POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT

POLA KERJASAMA
BPJS KESEHATAN – RUMAH SAKIT
DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes
Direktur Utama
Disampaikan dalam
Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI
Jakarta, 6 November 2013
Agenda
1
SJSN dan BPJS Kesehatan
2
Fasilitas Kesehatan Rujukan
3
Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
4
Tantangan dan Harapan
I
SJSN DAN BPJS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program
Jaminan
Kesehatan
9 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir
Miskin
Orang
Tidak
Mampu
Pekerja
Penerima
Upah
PT. Askes (Persero)
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Iuran
PBI
Pekerja
Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja
Dibayar oleh peserta yang
bersangkutan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer
Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat
❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta
❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
BPJS
• Penyempurnaan
• Pengembangan
Sistem Pelayanan Kesehatan
(Health Care Delivery System)
Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System)
Sistem Mutu Pel. Kesehatan
(Health Care Quality System)
Pelayanan efektif dan efisien
II
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
PT. Askes (Persero)
Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 35 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan fasilitas kesehatan
Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)
Kesehatan)
• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.
Pasal 42 (Kinerja Faskes
Faskes))
•
•
•
•
•
Memperhatikan mutu pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya
SELEKSI
Faskes
(credentialing)
PENILAIAN
KINERJA Faskes
(komponen
utama
recredentialing)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:
a. klinik utama;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.
Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.
Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.
PT. Askes (Persero)
Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Rumah Sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. Sertifikat akreditasi; dan
7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan Peralihan
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.
Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
PT. Askes (Persero)
Komitmen Kesediaan Provider
Sekunder & Tersier
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)
3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)
4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer
5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
PT. Askes (Persero)
ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES
IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
Peserta
Rujukan Elektronik
Penerbitan SEP
Validasi Pst
BPJS Centrer
P-Care
Verifikasi
Faskes Primer
Hasil Verif
Rekam Data
Validasi Pst
Pembayaran Klaim
Tarik Data Hasil Verif
Keuangan
Rumah Sakit
MANFAAT
DUKUNGAN SIM BPJS
Peserta
• Kecepatan
Dilayanani 
Kepuasan
Meningkat
Faskes Primer
• Kepastian
Peserta Yg
Dilayani
• Kemudahan
Pencatatan
&Pelaporan
• Rujukan
Elektronik
(Rayonisasi)
• Kecepatan
Melayani
PT. Askes (Persero)
Faskes Rujukan
• Kepastian
Asal &
Tujuan
Rujukan
Pasien
• Kecepatan
Melayani
• Kecepatan
Pengajuan &
Pembayaran
Klaim
III
PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN
TINGKAT LANJUTAN
PT. Askes (Persero)
Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran
BPJS Kesehatan
Cost
Penanganan
subspesialistik
DRG/INA
CBG’S
Tersier
Equity ↓↓
Biaya sangat mahal
Penanganan
spesialistik
DRG/INA
CBG’S
Sekunder
Equity ↓= tergantung income
Biaya mahal
Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
(Gatekeeper)
Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
Kapitasi
Pay for
Performance
Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBG’s).
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups
(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.
PT. Askes (Persero)
Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan
untuk Faskes tingkat Lanjutan
Tarif Askes
Permenkes 416/2011
BPJS Kesehatan
INA-CBG’s
Metode
Retrospective
Prospective
Dasar Pentarifan
Jenis Pelayanan
Episode Pelayanan
Kelebihan
Kewenangan Dokter
“Sangat Luas”
Efisiensi Biaya Pelkes
Risiko pada Provider
Administrasi Simple
Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi
Kekurangan
Potensi Moral Hazard
Kewenangan Dokter terbatas
Resiko pada Purchaser
Administrasi kompleks
Biaya Pelkes lebih sulit
diprediksi
PT. Askes (Persero)
PENGERTIAN CASEMIX
 Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan
beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang
sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang
sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
kedalam grup-grup.
 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum
pelayanan diberikan.
 Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan
meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.
 Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,
coding, clinical pathway dan teknologi informasi.
PT. Askes (Persero)
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
• Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS
BPJS dan
Asosiasi Faskes
BPJS dan
Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kontrak
Kerjasama
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran
pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
Verifikasi
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim
yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana
verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standar
penilaian klaim.
Verifikator adalah petugas yang melaksanakan
penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan
mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses
klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya
Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008
PT. Askes (Persero)
RUANG LINGKUP
VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s
1. Verifikasi administrasi Kepesertaan
Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim
dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy
yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode
diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit
sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung
yang dilampirkan
PT. Askes (Persero)
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013
Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali
biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis
Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan
sesuai kebutuhan
PT. Askes (Persero)
Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit
Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 38
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap.
PT. Askes (Persero)
Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit
Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara:
 Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi
 Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas
 Dukungan infrastruktur
 SDM yang memadai
Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan
Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
PT. Askes (Persero)
IV
TANTANGAN DAN HARAPAN
PT. Askes (Persero)
Tantangan
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di
Indonesia
Pengawasan kualitas pelayanan Provider
Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat  Updating
price
Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan
Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai
dengan kompetensi RS
Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:
– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS
– Tercapainya pembiayaan yang efektif
Pemanfaatan Tarif bagi RS
– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan
(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)
– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang
baik  sustainabilitas program Jamkes
PT. Askes (Persero)
Harapan pada Profesi
Dukungan profesi untuk secara konsisten
menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah
evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun
standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di
seluruh wilayah
PT. Askes (Persero)
JKN, untuk generasi yang lebih baik......
BPJS
BPJS
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik