anggaran 2007 – anggaran pendapatan dan belanja daerah kota

LEMBARAN DAERAH KOTA JAMBI
NOMOR 02 TAHUN 2009 SERI C NOMOR 01
PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI
NOMOR 02 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA JAMBI,
Menimbang
: a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat diperlukan adanya pelayanan
kesehatan
yang berkualitas,
pemerintah
menyediakan fasilitas jasa pelayanan kesehatan;
b. bahwa fasilitas jasa pelayanan kesehatan yang
diterima
masyarakat,
pembiayaannya
dibebankan kepada masyarakat melalui retribusi
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah H. Abdul Manap;
Mengingat
: 1. Undang undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kota Besar
1
Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Tengan Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
1956 Nomor 20)
2. Undang undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia 3495)
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas UndangUndang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 248, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4048);
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonsia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah
2
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844.);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001
tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 4139);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 5 Tahun
2008 tentang Nama Rumah Sakit Umum Daerah
H. Abdul Manap (Lembaran Daerah Kota Jambi
Tahun 2008 Nomor 5);
9. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Jambi (Lembaran Daerah Kota Jambi
Tahun 2008 Nomor 6);
10. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 tentang
Penetapan Urusan Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota Jambi (Lembaran
Daerah Kota Jambi Tahun 2008 Nomor 7).
3
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA JAMBI
dan
WALIKOTA JAMBI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN
DAERAH
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.
ABDUL MANAP
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kota Jambi;
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota, dan perangkat daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah;
3. Walikota adalah Walikota Jambi;
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul
Manap Kota Jambi yang selanjutnya disebut RSUD H.Abdul
Manap;
5. Direktur adalah Direktur RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi;
6. Retribusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang dibebankan
kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit;
4
7. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut
SKRD adalah surat keputusan yang menentukan jumlah retribusi
yang terhutang;
8. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi
administrasi berupa bunga dan atau denda;
9. Wajib retribusi adalah setiap orang pribadi atau badan yang
mendapat pelayanan kesehatan serta pendidikan dan latihan di
rumah sakit;
10. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan pelayanan medis dan non
medis;
11. Pelayanan medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang
diberikan oleh tenaga medis, dan paramedis berupa konsultasi,
pemeriksaan, dan tindakan medis;
12. Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan yang diberikan
kepada pasien dan pihak lain di Rumah Sakit yang secara
langsung berkaitan dengan pelayanan medis, meliputi pelayanan
laboratorium, farmasi, radiologi, fisioterapi, dan lain-lain
pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan;
13. Pelayanan penunjang non medis adalah pelayanan yang diberikan
kepada pasien dan pihak lain di rumah sakit yang secara tidak
langsung berkaitan dengan pelayanan medis, meliputi kegiatan
administrasi, laundry, keamanan, kebersihan, pemeliharaan,
pendidikan dan pelatihan, dan lain-lain pelayanan yang terkait
dengan pelayanan rumah sakit;
14. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;
5
15. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko
kematian atau cacat;
16. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat
tidur instalasi rawat inap;
17. Pelayanan rawat intensif (Intensive Care Unit/ICU) adalah
pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam keadaan kritis
yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan
khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil;
18. Pelayanan rawat isolasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien pada ruangan khusus yang merawat pasien dengan
penyakit infeksi menular atau yang memerlukan penatalaksanaan
khusus sehingga tidak dapat dirawat bersama pasien dengan
kasus lain;
19. Pelayanan rawat sehari (One Day Care/ODC) adalah pelayanan
kepada pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
perawatan, tindakan medis, rehabilitasi medis dan atau pelayanan
kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 jam
serta bukan merupakan kasus gawat darurat;
20. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi pasien dalam
rangka memperoleh, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis dari dan ke rumah sakit dengan menggunakan kendaraan
ambulans beserta segala fasilitasnya;
21. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan konsultasi yang
diberikan oleh tenaga profesional dan bukan merupakan
konsultasi medis biasa yang dilakukan dokter;
22. Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang
berkaitan dengan kepentingan hukum dan tertib administrasi;
6
23. Tindakan medis operatif adalah tindakan medis yang disertai
pembedahan tubuh;
24. Tindakan medis non operatif adalah tindakan medis tanpa
pembedahan tubuh;
25. Tindakan cito adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat
segera dan harus didahulukan untuk menghindari seseorang dari
kematian/cacat;
26. Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi
pemeriksaan, perawatan, pengawetan (konservasi) jenazah yang
dilakukan rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan,
pemakaman dan kepentingan proses peradilan;
27. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan
pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek retribusi
sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya;
28. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh
rumah sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka
pelayanan kesehatan;
29. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka
pemeriksaan, penegakan diagnosis, pengobatan, perawatan,
pemberian tindakan medis, rehabilitasi medis dan atau pelayanan
terkait lainnya;
30. Jasa konsultasi medis adalah imbalan yang diterima oleh dokter
atas jasa yang diberikan kepada pasien berupa konsultasi,
pemeriksaan, dan pengobatan;
31. Jasa visite adalah imbalan yang diterima oleh dokter atas jasa
yang diberikan kepada pasien rawat inap berupa kunjungan untuk
pemeriksaan, pengobatan atau pemberian tindakan medis;
7
32. Jasa asuhan keperawatan adalah imbalan yang diterima oleh
tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien berupa
pelaksanaan prosedur dan atau tindakan keperawatan;
33. Jasa tindakan medis adalah imbalan yang diterima oleh dokter
dalam melakukan tindakan medis tertentu;
34. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas
pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit selama pasien berada
di rumah sakit;
35. Penjamin adalah badan hukum atau perseorangan yang melalui
perjanjian atau ikatan kerja sama menjadi bertanggung jawab
atas pembayaran retribusi bagi sekelompok orang yang menjadi
tanggungannya bila memanfatkan pelayanan rumah sakit;
36. Akomodasi adalah seluruh fasilitas dalam ruang rawat inap
termasuk makanan dan minuman;
37. Orang miskin adalah mereka yang tidak atau kurang mampu
dengan membuktikan memiliki kartu Jamkesmas atau surat
keterangan miskin lainnya yang dikeluarkan oleh walikota;
38. Pendidikan adalah kegiatan praktek dan latihan bagi calon bidan,
calon perawat, calon dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
dilaksanakan di rumah sakit dalam jangka waktu tertentu.
39. Cost sharing adalah pembagian beban tanggungan pembayaran
retribusi rumah sakit antara pihak penjamin dengan orang yang
dijaminnya yang diatur dalam peraturan yang mengikat antara
kedua belah pihak.
BAB II
DASAR PENETAPAN TARIF RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
8
(1) Retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD H. Abdul Manap
dimaksudkan untuk menutupi dan memenuhi kebutuhan biaya
atas penyediaan jasa sarana dan jasa pelayanan;
(2) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh
pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan
keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat;
(3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan
retribusi dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.
Bagian Kedua
Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin
Pasal 3
(1) Tarif pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang
pembayarannya dijamin oleh penjamin perseorangan atau badan
swasta yang melakukan perjanjian kerja sama pelayanan
kesehatan dengan RSUD H. Abdul Manap ditambahkan
sekurang-kurangnya 25 % dari tarif yang terlampir.
(2) Tarif pelayanan untuk peserta jaminan PT Askes dan PT
Jamsostek disesuaikan dengan peraturan yang berlaku antara
pihak penjamin dan rumah sakit serta pesertanya dapat dikenakan
cost sharing.
(3) Tarif Jamkesmas atau jaminan sosial lainnya untuk masyarakat
miskin disesuaikan dengan peraturan yang berlaku antara pihak
penjamin dan rumah sakit.
Bagian Ketiga
Komponen Tarif
Pasal 4
(1) Tarif pelayanan kesehatan di rumah sakit meliputi komponen
jasa sarana dan jasa pelayanan,
9
(2) Dalam hal tindakan (segera) tarif retribusi dikenakan tambahan
sebesar 25%.
Bagian Keempat
Rawat Jalan
Pasal 5
(1) Tarif pendaftaran Rawat Jalan dinyatakan dalam karcis dan
besaran tarifnya berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan;
(2) Tarif pendaftaran Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) merupakan jasa sarana dan jasa pelayanan rumah sakit, belum
termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan yang berupa konsultasi
medis, tindakan medis, pemeriksaan penunjang diagnostik dan
penggunaan alat serta bahan habis pakai;
(3) Tarif fisioterapi besarnya sama dengan tarif pelayanan sejenis
untuk pasien Rawat Inap kelas I;
(4) Tarif rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(3) tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Bagian Kelima
Gawat Darurat
Pasal 6
(1) Besarnya tarif pendaftaran pelayanan Gawat Darurat ditetapkan 2
x (dua kali) tarif pendaftaran pasien rawat jalan;
(2) Retribusi tindakan Gawat Darurat adalah sesuai dengan daftar
tarif tindakan Gawat Darurat;
(3) Tindakan Gawat Darurat yang tidak terdapat pada daftar tarif
tindakan Gawat Darurat tetapi terdapat pada daftar tarif tindakan
di rawat inap atau rawat jalan, retribusinya disamakan dengan
tarif yang terdapat di Rawat Inap kelas II atau Rawat Jalan.
10
(4) Tarif pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Keenam
Rawat Inap
Pasal 7
(1) Tarif pelayanan Rawat Inap dibedakan menurut kelas
berdasarkan perbedaan fasilitas sarana dan akomodasi yang
diterima;
(2) Tarif Rawat Inap meliputi tarif ruangan, jasa visite, jasa
konsultasi, jasa asuhan keperawatan, jasa tindakan medis serta
penggunaan alat tertentu;
(3) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Bagian Ketujuh
Rawat Intensif
Pasal 8
(1) Pasien yang masuk layanan Rawat Intensif (ICU) baik dari
Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap atau transfer langsung
dari rumah sakit lain, tarif ruangannya adalah sama;
(2) Tarif ruang rawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
termasuk tarif jasa konsultasi, visite, asuhan keperawatan,
tindakan medis, pemeriksaan penunjang diagnostik, fisioterapi,
penggunaan alat, bahan habis pakai serta obat-obatan;
(3) Pasien Rawat Intensif yang mendapatkan tindakan medis atau
fisioterapi tertentu dikenakan retribusi yang tarifnya sama dengan
yang berlaku pada rawat inap kelas I;
11
(4) Tarif pelayanan Rawat Intensif sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Bagian Kedelapan
Rawat Satu Hari
Pasal 9
(1) Pelayanan Rawat Satu Hari (One Day Care) adalah pelayanan
rawat inap kurang dari 24 jam yang disertai tindakan medis
operatif atau non operatif tertentu;
(2) Tarif, visite, konsultasi dan tindakan medis pada pelayanan
Rawat Satu Hari sama dengan tarif pada rawat inap kelas I;
(3) Besarnya tarif pelayanan Rawat Satu Hari tercantum dalam
Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Bagian Kesembilan
Tindakan Medis Operatif
Pasal 10
(1) Tarif pelayanan Tindakan Medis Operatif dibedakan berdasarkan
jenis operasi dan kelas ruang rawat pasien;
(2) Tarif pelayanan Tindakan Medis Operatif sudah termasuk
komponen jasa tindakan medis, jasa asuhan keperawatan, jasa
kamar operasi, biaya alat, sebagian bahan habis pakai dan obatobat tertentu;
(3) Besarnya retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
12
Bagian Kesepuluh
Tindakan Medis Non Operatif
Pasal 11
(1) Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis Non Operatif
dibedakan berdasarkan kelas ruang rawat inap;
(2) Besarnya tarif Tindakan Medis Non Operatif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB III
KETENTUAN RETRIBUSI
Bagian Pertama
Nama, Obyek, Subyek dan Golongan Retribusi
Pasal 12
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi
sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan dan tindakan medis di
RSUD H. Abdul Manap.
Pasal 13
(1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit;
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
meliputi :
a. pelayanan rawat jalan (poliklinik);
b. pelayanan gawat darurat;
c. pelayanan rawat inap, meliputi :
1. pelayanan rawat inap di ruang biasa;
13
2. pelayanan rawat inap di ruang khusus;
3. pelayanan rawat satu hari;
4. pelayanan tindakan medis non operatif;
5. pelayanan tindakan medis operatif;
d. pelayanan pemeriksaaan penunjang diagnostik, meliputi :
1. pelayanan radiologi;
2. pelayanan laboratorium;
e. pelayanan fisioterapi;
f. pelayanan pendidikan dan latihan;
g. pelayanan ambulans;
h. pelayanan pemulasaraan jenazah dan forensik;
i. pelayanan farmasi;
j. pelayanan gizi;
(3) Rincian jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
tertera pada lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahakan dari peraturan daerah ini.
Pasal 14
Subyek retribusi adalah perseorangan dan/atau badan hukum yang
mendapat pelayanan kesehatan dari rumah sakit.
Retribusi
umum.
Pasal 15
pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
14
Pasal 16
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jangka waktu dan
pemanfaatan fasilitas pelayanan Rumah Sakit.
Bagian Ketiga
Prinsip Dalam Penetapan Tarif Retribusi
Pasal 17
Prinsip dalam penetapan besarnya tarif retribusi didasarkan pada
tujuan untuk memperoleh imbalan yang layak atas setiap pelayanan
kesehatan.
Bagian Keempat
Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 18
(1) Struktur tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jangka waktu dan
pemanfaatan fasilitas pelayanan Rumah Sakit;
(2) Besarnya tarif retribusi atas masing-masing pelayanan Rumah
Sakit ditetapkan sebagaimana tertera pada lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah
ini.
Bagian Kelima
Wilayah dan Tata Cara Pemungutan Retribusi
Pasal 19
(1) Pemungutan retribusi dilakukan dengan menggunakan SKRD
(2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disetorkan secara bruto ke kas daerah paling lama 1 x 24 jam
kecuali hari libur dapat dilakukan pada hari kerja pertama
berikutnya
15
(3) Instansi pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul
Manap.
Bagian Keenam
Tata Cara Pembayaran Retribusi
Pasal 20
(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan sekaligus atau lunas;
(2) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran
dan dicatat dalam buku penerimaan.
Pasal 21
(1) Pembayaran retribusi dilakukan melalui bendahara penerima
Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Manap;
(2) Bendahara penerima sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan keputusan walikota.
Bagian Ketujuh
Tata Cara Penagihan Tunggakan Retribusi
Pasal 22
(1) Apabila pada waktunya retribusi tidak dilunasi, maka pada wajib
retribusi diberikan surat teguran yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran
retribusi;
(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak surat teguran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diterima oleh wajib retribusi atau
kuasanya, maka tunggakan retribusi harus dilunasi;
(3) Tunggakan retribusi ditagih dengan menggunakan STRD.
16
Bagian Kedelapan
Keringanan, Pengurangan, dan Pembebasan Retribusi
Pasal 23
(1) Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan keringanan,
pengurangan, dan pembebasan retribusi kepada Walikota;
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara keringanan,
pengurangan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan peraturan Walikota.
BAB IV
KETENTUAN SANKSI
Pasal 24
Keterlambatan membayar atau melunasi retribusi sesuai dengan
jangka waktu sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat (2) dikenakan
sanksi administrasi berupa denda 2 % (dua persen) setiap satu bulan
dari jumlah retribusi terhutang.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 25
Pelaksanaan peraturan daerah ini akan diatur lebih lanjut dengan
peraturan Walikota.
Pasal 26
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
17
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam
Lembaran Daerah Kota Jambi.
Ditetapkan di Jambi
pada tanggal 24 Maret 2009
WALIKOTA JAMBI,
ttd
R. BAMBANG PRIYANTO
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Jambi
Nomor 02 Tahun 2009
Seri C
Tanggal 24 Maret 2009
SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI
KAILANI, SH. M.Hum
Pembina Utama Madya
NIP. 19601023 198903 1 002
18
LAMPIRAN :
PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI
NOMOR
TAHUN 2009
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.
ABDUL MANAP
I. PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
A.
NO
PENDAFTARAN DAN KONSULTASI
JENIS LAYANAN RAWAT
JALAN
Konsultasi dan Pemeriksaan
a. Konsultasi Dokter Umum /
Dokter Gigi
b. Konsultasi Dokter
Spesialis (langsung)
c. Konsultasi Lanjutan
Spesialis (dari dokter
umum/spesialis ke dokter
spesialis lain di rumah
sakit)
d. Konsultasi Lanjutan Sub
Spesialis (dari dokter
umum/spesialis ke dokter
subspesialis di rumah
sakit)
e. Konsultasi Khusus (Ahli
Gizi, Psikolog, Konselor,
Rohaniawan)
JUMLAH
TARIF
(Rp)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
4.000
6.000
10.000
8.000
12.000
20.000
4.000
6.000
10.000
6.000
9.000
15.000
4.000
6.000
10.000
19
B.
TINDAKAN RAWAT JALAN
1.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JENIS TINDAKAN
Pemasangan IUD
Angkat IUD
Pemasangan KB susuk
Angkat KB susuk
KB suntik
Inseminasi
Hidrotubasi
Biopsi
Pemeriksaan korban
perkosaan
Pap smear
Kauterisasi
Kolposkopi
Cryo surgery
Histeroskopi
Insisi bartolini
Pasang pesarium
Pasang tampon
2.
NO
1
2
3
4
TINDAKAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
24.000
24.000
72.000
36.000
6.400
52.000
52.000
24.000
36.000
36.000
108.000
54.000
9.600
78.000
78.000
36.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
60.000
60.000
180.000
90.000
16.000
130.000
130.000
60.000
24.000
36.000
60.000
24.000
28.000
28.000
124.000
96.000
48.000
10.000
12.000
36.000
42.000
42.000
186.000
144.000
72.000
15.000
18.000
60.000
70.000
70.000
310.000
240.000
120.000
25.000
30.000
TINDAKAN KLINIK KESEHATAN ANAK
JENIS TINDAKAN
Mantoux test
EKG
Nebulizer inhalation
Imunisasi
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
12.000
12.000
12.000
6.000
18.000
18.000
18.000
9.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
30.000
30.000
30.000
15.000
20
3.
TINDAKAN KLINIK PENYAKIT GIGI DAN MULUT
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
Cabut gigi anak
Cabut gigi dewasa
Cabut gigi dengan komplikasi
Ganti tampon (verband gigi)
Solux (paket)
Topical Aplication (seluruh)
Tambalan sementara tanpa
perawatan syaraf
Tambalan sementara dengan
perawatan syaraf/kunjungan
Tambalan tetap 1 bid
amalgam
Tambalan tetap 1 bid fuji
archatit
Pembersihan karang gigi 1/4
rahang
Fiksasi sederhana
Eksisi biopsi mucocele /
eksisi biopsi epulis
Enukleasi kista kecil sampai
sedang
Odontektomi
Dislokasi mandibula
Luka robek pada bibir, lidah,
gusi dengan tindakan hecting
Perawatan saluran akar (per
kunjungan)
Prothosa gigi (prothosa 1 plat
+ gigi)
Prothosa tambahan 1 gigi
berikutnya
Reparasi prothosa
sederhana / GTS
Reparasi prothosa
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
6.000
10.000
28.000
4.000
84.000
12.000
9.000
15.000
42.000
6.000
126.000
18.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
15.000
25.000
70.000
10.000
210.000
30.000
4.800
7.200
12.000
7.200
10.800
18.000
9.200
13.800
23.000
12.800
19.200
32.000
9.200
13.800
23.000
72.000
108.000
180.000
36.000
54.000
90.000
60.000
90.000
150.000
56.000
24.000
84.000
36.000
140.000
60.000
32.000
48.000
80.000
14.000
21.000
35.000
32.000
48.000
80.000
16.000
24.000
40.000
16.000
24.000
40.000
36.000
54.000
90.000
21
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
seluruhnya / sulit / GTS
Pembuatan mahkota 1 gigi
acrylic crown /jacket crown
Prothosa full RA / RB
Prothosa full 1 rahang
Perawatan orthodontia
sederhana dengan alat
acrylic (alat lepas) per
rahang
Insisi abses intra oral
Insisi abses ekstra oral
Perawatan abses dengan
drain
Operkulektomi
Operkulektomi per kuadran
Marsupi / ranula
Marsupi alias kista sedang
Amocektomi
Pembuatan obturator
Angkat jahitan / spooling
Eksisi biopsi mucocele/eksisi
biopsi epulis (besar)
Odontectoray (horizontal)
Luka robek pada bibir, lidah,
gusi dengan tindakan hecting
(3-4)
Luka robek pada bibir, lidah,
gusi dengan tindakan hecting
(>4)
Dry socket (dolor post
extractia)
Perawatan jacket crown / gigi
Kontrol post operasi
Pembersihan karang gigi
dengan ultrasonic scalier /
rahang
Alveolektomi
Apeks reseksi
60.000
90.000
150.000
220.000
176.000
330.000
264.000
550.000
440.000
160.000
240.000
400.000
28.000
48.000
42.000
72.000
70.000
120.000
16.000
24.000
40.000
20.000
36.000
96.000
64.000
64.000
64.000
10.000
30.000
54.000
144.000
96.000
96.000
96.000
15.000
50.000
90.000
240.000
160.000
160.000
160.000
25.000
72.000
108.000
180.000
96.000
144.000
240.000
48.000
72.000
120.000
60.000
90.000
150.000
10.000
15.000
25.000
44.000
28.000
66.000
42.000
110.000
70.000
56.000
84.000
140.000
28.000
36.800
42.000
55.200
70.000
92.000
22
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Biopsi lokal
Buka fiksasi
Cysta
Epulis
Fiksasi kompleks
Frenektomi
Gigi impacted
Insisi abses pipi
Mucocele
4.
NO
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
28.800
28.800
72.000
46.200
270.000
81.000
114.000
42.000
42.000
48.000
48.000
120.000
77.000
450.000
135.000
190.000
70.000
70.000
TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM
JENIS TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
12.000
12.000
220.000
260.000
18.000
18.000
330.000
390.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
88.000
40.000
40.000
60.000
48.000
32.000
56.000
40.000
40.000
24.000
132.000
60.000
60.000
90.000
72.000
48.000
84.000
60.000
60.000
36.000
EKG (Elektrokardiografi)
Nebulizer inhalation
Hemodialisa dengan reuse
Hemodialisa tanpa reuse
5.
NO
19.200
19.200
48.000
30.800
180.000
54.000
76.000
28.000
28.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
30.000
30.000
550.000
650.000
TINDAKAN KLINIK BEDAH
JENIS TINDAKAN
Sirkumsisi
Ekstirpasi kista aterom
Ekstirpasi lipoma sedang
Ekstirpasi lipoma besar
Ekstirpasi kuku
Insisi abses kecil
Insisi abses besar
Ekstraksi kuku/roser plasty
Sekunder hecting
Pemasangan kateter (tanpa
JUMLAH
TARIF
(Rp)
220.000
100.000
100.000
150.000
120.000
80.000
140.000
100.000
100.000
60.000
23
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
bahan)
Eksplorasi luka
Pemasangan gips (tanpa
bahan)
Buka gips
Nekrotomi
Angkat corpus alienum
Aspirasi abses
Angkat whire mulut/lokal
Biopsi
Businasi
Dilatasi fimosis
Eksisi Clavus
Eksisi Keloid < 5 cm
Ekstirpasi kista
aterom/lipoma/ganglion < 2
cm
Granuloma pyogenikum
Angkat jahitan
6.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
24.000
36.000
60.000
32.000
48.000
80.000
16.000
32.000
32.000
16.000
16.000
16.000
16.000
12.000
12.000
12.000
24.000
48.000
48.000
24.000
24.000
24.000
24.000
18.000
18.000
18.000
40.000
80.000
80.000
40.000
40.000
40.000
40.000
30.000
30.000
30.000
12.000
18.000
30.000
12.000
10.000
18.000
15.000
30.000
25.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
5.600
8.400
JUMLAH
TARIF
(Rp)
14.000
9.600
14.400
24.000
9.600
9.600
14.400
14.400
24.000
24.000
23.200
34.800
58.000
19.200
3.200
7.200
5.600
28.800
4.800
10.800
8.400
48.000
8.000
18.000
14.000
TINDAKAN KLINIK MATA
JENIS TINDAKAN
Campus visi
Sondage Canaliculi
Lacrimalis
Spooling bola mata
Streak retinoscopy
Hordeolum/Khalazion/
granuloma
Korpus Alienum
Tonometri
Tes anel
Epilasi bulu mata
24
10
11
12
13
14
15
Refraksi
Indirect Ophtalmoskop
Keur mata buta warna
Jahitan palpebra
Pterigium
USG Mata
7.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NO
1
2
3
5.400
14.400
4.800
28.800
45.000
54.000
9.000
24.000
8.000
48.000
75.000
90.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
88.000
40.000
88.000
28.000
10.000
40.000
20.000
132.000
60.000
132.000
42.000
15.000
60.000
30.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
220.000
100.000
220.000
70.000
25.000
100.000
50.000
88.000
132.000
220.000
10.000
88.000
88.000
28.000
10.000
15.000
132.000
132.000
42.000
15.000
25.000
220.000
220.000
70.000
25.000
JASA
SARANA
16.000
14.000
JASA
PELAYANAN
24.000
21.000
TARIF
(Rp)
40.000
35.000
4.000
6.000
10.000
TINDAKAN KLINIK THT
JENIS TINDAKAN
Belog Tampon
Corpus Alienum
Cuci Sinus (Perawatan)
Punksi Hematoma Telinga
Irigasi Telinga
Loboplasti 1 Telinga
Parasentese Telinga
Reposisi Trauma Hidung
Sederhana
Spooling Cerumen Telinga
Punksi Sinus
Operasi Kecil (Tumor)
Perichondritis
Tampon hidung
8.
3.600
9.600
3.200
19.200
30.000
36.000
TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN
JENIS TINDAKAN
Pembiakan jamur
Pemeriksaan Giemsa
Pemeriksaan Sinar Woode
Light
25
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengecatan Gram Stain
Pengecatan KOH 10%
(pemeriksaan jamur)
Pengecatan Metilen Blue
Prostase Masase
Ziil Nilsen
Bedah Kimia/Tutul
Bedah Listrik Lokasi Kecil
Bedah Listrik Lokasi Sedang
Bedah Listrik Lokasi Besar
Bedah Sayat Biopsi Kelenjar
Bedah Sayat Ekstirpasi
Bedah Sayat Insisi Besar
Enukleasi Kecil
Enukleasi Sedang
Enukleasi Besar
Ekstraksi Kuku/Roser Plasty
Tandur Kulit
12.000
18.000
30.000
30.000
45.000
75.000
9.200
3.200
14.000
14.000
20.000
30.000
64.000
30.000
40.000
132.000
16.000
24.000
32.000
12.000
84.000
13.800
4.800
21.000
21.000
30.000
45.000
96.000
45.000
60.000
198.000
24.000
36.000
48.000
18.000
126.000
23.000
8.000
35.000
35.000
50.000
75.000
160.000
75.000
100.000
330.000
40.000
60.000
80.000
30.000
210.000
II. PELAYANAN GAWAT DARURAT
A.
PENDAFTARAN, KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
NO
JENIS LAYANAN GAWAT
DARURAT
1
Pendaftaran
2
Konsultasi dan Pemeriksaan:
a. Konsultasi Dokter Umum /
Dokter Gigi
b. Konsultasi Lanjutan
Dokter Spesialis (atas
rujukan dokter umum)
c. Konsultasi Lanjutan
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
3.000
2.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
5.000
6.000
9.000
15.000
8.000
12.000
20.000
12.000
18.000
30.000
26
Dokter Sub Spesialis
(atas rujukan dokter
umum / dokter sub
spesialis)
3
B.
Asuhan Keperawatan
4.000
6.000
10.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
12.000
20.000
32.000
48.000
48.000
48.000
40.000
40.000
48.000
18.000
30.000
48.000
72.000
72.000
72.000
60.000
60.000
72.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
30.000
50.000
80.000
120.000
120.000
120.000
100.000
100.000
120.000
48.000
72.000
120.000
2.100
1.400
3.500
1.500
1.000
2.500
TINDAKAN GAWAT DARURAT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JENIS TINDAKAN
Menjahit Luka Ukuran 1-5 cm
Menjahit Luka Ukuran 6-10 cm
Menjahit Luka Ukuran 11-15 cm
Menjahit Otot/Tendon
Amputasi Jari
Supra Pubic Pungsi
Needle Thoracosentesis
Vena Seksi
Kumbah Lambung
RJP (Resusitasi Jantung
Paru)
Pemakaian Oksigen untuk
Dewasa per jam
Pemakaian Oksigen untuk
Anak per jam
Selain tindakan di atas, tarif
tindakan diambil dari tarif
tindakan klinik atau dari tarif
tindakan rawat inap kelas II
27
III. PELAYANAN RAWAT INAP
A.
PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG BIASA
1.
NO
TARIF RUANGAN
JENIS RUANGAN
1
2
3
4
5
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Rawat gabung bayi dan ibu
2.
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
TARIF
(Rp)
12.000
18.000
30.000
20.000
30.000
50.000
28.000
42.000
70.000
56.000
84.000
140.000
50% dari tarif kelas ruang rawat ibu
JASA
PELAYANAN
TARIF VISITE. KONSULTASI, ASUHAN KEPERAWATAN
DAN ADMINISTRASI RAWAT INAP
a.
NO
JASA
SARANA
KELAS III
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
2.000
3.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
perhari
5.000
6.000
9.000
10.000
2.000
3.000
5.000
4.000
6.000
10.000
4.000
6.000
10.000
1.600
2.400
4.000
28
b.
NO
1
2
3
4
5
6
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
c.
NO
1
2
3
4
5
6
1
2
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
4.000
6.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
10.000
6.000
9.000
15.000
4.000
6.000
10.000
6.000
9.000
15.000
6.000
9.000
15.000
3.600
5.400
9.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
6.000
9.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
15.000
8.000
12.000
20.000
6.000
9.000
15.000
8.000
12.000
20.000
8.000
12.000
20.000
4.800
7.200
12.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
12.000
18.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
30.000
16.000
24.000
40.000
KELAS I
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
d.
NO
KELAS II
KELAS VIP
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
29
3
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
4
5
6
B.
12.000
18.000
30.000
16.000
24.000
40.000
16.000
24.000
40.000
14.000
21.000
35.000
30.000
30.000
JASA
PELAYAN
AN
20.000
20.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
50.000
50.000
30.000
20.000
50.000
30.000
60.000
90.000
20.000
40.000
60.000
50.000
100.000
150.000
PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG KHUSUS
1.
TARIF RUANGAN
NO
JENIS RUANGAN
1
2
Perinatal
Isolasi
Ruang Pemulihan (Recovery
Room)
Ruang Bersalin / VK
High Care Unit / HCU
Rawat Intensif / ICU / ICCU
3
4
5
6
2.
TARIF VISITE KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
a.
NO
1
2
3
4
5
JASA
SARANA
RUANG PERINATAL, ISOLASI DAN HCU
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
8.000
12.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
20.000
12.000
18.000
30.000
8.000
12.000
20.000
12.000
18.000
30.000
12.000
18.000
30.000
30
6
Administrasi rawat inap (per
minggu)
b.
NO
1
2
3
4
5
6
NO
1
2
3
4
5
6
7.200
12.000
RUANG BERSALIN DAN RUANG PEMULIHAN
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
c.
4.800
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
6.000
9.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
15.000
8.000
12.000
20.000
6.000
9.000
15.000
8.000
12.000
20.000
8.000
12.000
20.000
Sesuai asal/pilihan kelas ruang rawat
RUANG ICU/ICCU
JENIS
Visite dokter umum / gigi
Visite dokter spesialis / sub
spesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter spesialis /
sub spesialis
Asuhan keperawatan
Administrasi rawat inap (per
minggu)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
12.000
18.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
30.000
20.000
30.000
50.000
12.000
18.000
30.000
20.000
30.000
50.000
20.000
30.000
50.000
8.000
12.000
20.000
31
3.
NO
TARIF TINDAKAN DAN PEMASANGAN ALAT DI RUANG
ICU/ICCU
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Intubasi
Extubasi
Arteri Line
Monitor Jantung
Monitor CVP
Monitor Arteri Line
Ventilator
DC Shock / kali
Kasur Decubitus
Warm Matress
Bronchial Washing / kali
12
Tarif tindakan selain di atas
disamakan dengan tarif
tindakan medis intervensi atau
tindakan medis lainnya di
ruang rawat kelas I
C.
NO
1
2
3
4
5
JUMLAH
TARIF
(Rp)
80.000
50.000
40.000
30.000
15.000
12.000
110.000
140.000
20.000
30.000
40.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
48.000
30.000
24.000
18.000
9.000
7.200
66.000
84.000
12.000
18.000
24.000
32.000
20.000
16.000
12.000
6.000
4.800
44.000
56.000
8.000
12.000
16.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
30.000
6.000
20.000
9.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
50.000
15.000
8.000
12.000
20.000
6.000
9.000
15.000
8.000
12.000
20.000
PELAYANAN RAWAT SATU HARI
JENIS
Tarif ruangan
Visite dokter umum/gigi
Visite dokter
spesialis/subspesialis
Konsultasi dokter gigi
Konsultasi dokter
spesialis/subspesialis
32
6
7
8
D.
Asuhan keperawatan
Administrasi perawatan
Tarif tindakan operatif,
tindakan non operatif,
pemeriksaan penunjang
diagnostik dan lain-lain
20.000
12.000
Sama dengan tarif rawat inap kelas I
TINDAKAN INTERVENSI MEDIS KECIL
NO
JENIS
1
2
3
4
Tindakan Intervensi Kelas III
Tindakan Intervensi Kelas II
Tindakan Intervensi Kelas I
Tindakan Intervensi Kelas VIP
Tindakan Intervensi Kelas
khusus
2.
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
3.200
4.800
6.400
11.200
4.800
7.200
9.600
16.800
JUMLAH
TARIF
(Rp)
8.000
12.000
16.000
28.000
Sama dengan tarif kelas I
TINDAKAN INTERVENSI MEDIS SEDANG
NO
JENIS
1
2
3
4
Tindakan Intervensi Kelas III
Tindakan Intervensi Kelas II
Tindakan Intervensi Kelas I
Tindakan Intervensi Kelas VIP
Tindakan Intervensi Kelas
khusus
5
12.000
7.200
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
1.
5
8.000
4.800
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
8.000
9.600
12.000
18.000
12.000
14.400
18.000
27.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
20.000
24.000
30.000
45.000
Sama dengan tarif kelas I
33
3.
TINDAKAN INTERVENSI MEDIS BESAR
NO
JENIS
1
2
3
4
Tindakan Intervensi Kelas III
Tindakan Intervensi Kelas II
Tindakan Intervensi Kelas I
Tindakan Intervensi Kelas VIP
Tindakan Intervensi Kelas
khusus
5
4.
JENIS
1
2
3
4
Tindakan Intervensi Kelas III
Tindakan Intervensi Kelas II
Tindakan Intervensi Kelas I
Tindakan Intervensi Kelas VIP
Tindakan Intervensi Kelas
khusus
5.
NO
1
2
JASA
PELAYANAN
30.000
38.000
50.000
100.000
45.000
57.000
75.000
150.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
75.000
95.000
125.000
250.000
Sama dengan tarif kelas I
TINDAKAN INTERVENSI MEDIS KHUSUS
NO
5
JASA
SARANA
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
40.000
54.000
68.000
150.000
60.000
81.000
102.000
225.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
100.000
135.000
170.000
375.000
Sama dengan tarif kelas I
TINDAKAN MEDIS PENYAKIT DALAM
JENIS
Kolonoskopi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Endoskopi
Kelas III
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
91.000
127.400
200.200
294.840
71.500
100.100
157.300
231.660
162.500
227.500
357.500
526.500
91.000
71.500
162.500
34
3
4
5
6
7
8
9
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Endoskopi / sklerosing
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Endoskopi / biopsi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Pungsi Sumsum Tulang
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Biopsi Hati / Ginjal
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Pemasangan SB Tube
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Punksi Perikardium
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Aspirasi / Biopsi Tophigul
127.400
200.200
294.840
100.100
157.300
231.660
227.500
357.500
526.500
98.280
138.320
236.600
418.600
77.200
108.000
185.900
328.900
175.500
247.000
422.500
747.500
98.280
138.320
236.600
418.600
77.200
108.000
185.900
328.900
175.500
247.000
422.500
747.500
69.160
105.560
145.600
291.200
54.340
82.940.
114.400
228.800
123.500
188.500
260.000
520.000
91.000
127.400
200.200
294.840
71.500
100.100
157.300
231.660
162.500
227.500
357.500
562.500
72.800
98.280
145.600
273.000
57.200
77.220
114.400
214.500
130.000
175.500
260.000
487.500
94.640
145.600
229.320
382.200
74.360
114.400
180.180
300.300
169.000
260.000
409.500
682.500
35
10
11
12
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
CVP
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Fungsi Thyroid
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kardioversi Elektif
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
6.
NO
1
2
58.240
94.640
145.600
291.200
45.760
74.360
114.400
228.800
104.000
169.000
260.000
520.000
72.800
109.200
182.000
276.640
57.200
85.800
143.000
217.360
130.000
195.000
325.000
494.000
91.000
127.400
200.200
294.840
71.500
100.100
157.300
231.660
162.500
227.500
357.500
526.500
72.800
109.200
182.000
276.640
57.200
85.800
143.000
217.360
130.000
195.000
325.000
494.000
TINDAKAN MEDIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
JENIS
Persalinan Normal tanpa
Penyulit
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Partus Spontan dengan
Penyulit
Kelas III
Kelas II
Kelas I
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
106.400
159.600
191.520
280.000
83.600
125.400
150.480
220.000
190.000
285.000
342.000
500.000
168.000
252.000
302.400
132.000
198.000
237.600
300.000
450.000
540.000
36
3
4
5
6
7
8
9
Kelas VIP
Vacum Ekstraksi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Letak Sungsang
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Embriotomi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Manual Plasenta
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Cervic Uteri
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kuretase biasa /
microcuretase
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kuretase molahidatidosa
Kelas III
Kelas II
Kelas I
436.800
343.200
780.000
252.000
378.000
453.600
672.000
198.000
297.000
356.400
528.000
450.000
675.000
810.000
1.200.000
252.000
378.000
453.600
672.000
198.000
297.000
356.400
528.000
450.000
675.000
810.000
1.200.000
252.000
378.000
453.600
672.000
198.000
297.000
356.400
528.000
450.000
675.000
810.000
1.200.000
84.000
126.000
151.200
218.400
66.000
99.000
118.800
171.600
150.000
225.000
270.000
390.000
112.000
168.000
201.600
291.200
88.000
132.000
158.400
228.800
200.000
300.000
360.000
520.000
112.000
168.000
201.600
291.200
88.000
132.000
158.400
228.800
200.000
300.000
360.000
520.000
123.200
184.800
201.600
96.800
145.200
158.400
220.000
330.000
360.000
37
10
11
12
13
14
Kelas VIP
Kolporafi ringan
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Biopsi Cancer Servix
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Marsupialisasi
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Sitostatika
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kuldosentesis
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
322.000
253.000
520.000
117.600
176.400
211.680
313.600
92.400
138.600
166.320
246.400
210.000
315.000
378.000
560.000
112.000
168.000
201.600
291.200
88.000
132.000
158.400
228.800
200.000
300.000
360.000
520.000
100.800
151.200
181.440
263.200
79.200
118.800
142.560
206.800
180.000
270.000
324.000
470.000
36.400
54.600
65.520
95.200
28.600
42.900
51.480
74.800
65.000
97.500
117.000
170.000
117.600
176.400
211.680
313.600
92.400
138.600
166.320
246.400
210.000
315.000
378.000
560.000
38
7. DAFTAR
TINDAKAN
INTERVENSI
BERDASARKAN PEMBAGIAN
TINDAKAN
SEDANG, BESAR DAN KHUSUS
NO
1
KECIL
GV untuk luka kecil
/ sedang
JENIS TINDAKAN
SEDANG
BESAR
1
Pasang maag slang
1
2
Irigasi telinga
2
SPP
2
3
Incisi Abses
3
Pasang catheter
3
4
Skin Traction
4
Nebulizer
4
5
Spoel WSD
5
Lumbal punctie
5
6
Necrotomi
6
BMP/ Fungsi tulang
6
7
Ranzel verband
7
7
8
Pasang inpus
8
9
Tampon hidung
Pasang Gips tanpa
narcose
9
Subdural TAP
Reposisi tertutup pg
gips
Aspirasi sendi
10
Blue light therapy
Anuscopy
10
Punctie asites,
pleura
2
RJP
3
4
Trachetomy
Cricotiroidectomi
Injeksi hemaroid/
varises
Injeksi
subkonjungtiva
11
12
Suction
12
13
14
Mantoux Test
Rendam bokong
Ganti botol WSD /3
hari
Perawatan inpus /3
hari
Ambil sampel darah
/hari
Scorstein/ hari
Irigasi mata
13
14
Perawatan luka bakar
20-40%
Cuci lambung
GV untuk luka besar
15
Infusion Pump
5
16
EKG
6
17
Parasentese telinga
18
19
EEG
Pemberian sitostatika
17
18
19
Exchange
Tranfusi
Shoder spice
Pelvic/ lumbal
punctie
Pasang
Endotraceal Tube
Perawatan luka
Bakar ≥40 %
Vena seksi
1
Clysma
16
EMG
KHUSUS
11
15
MEDIS
KECIL,
39
*) Tindakan Medikal Intervensi yang belum termasuk pada tabel
di atas dapat diusulkan oleh Bidang Perawatan dengan
persetujuan Direktur
E.
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF
1.
NO
1
2
3
4
JENIS
Tindakan Operasi Kelas III
Tindakan Operasi Kelas II
Tindakan Operasi Kelas I
Tindakan Operasi Kelas VIP
2.
NO
1
2
3
4
1
2
3
4
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
152.000
180.000
208.000
344.000
228.000
270.000
312.000
516.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
560.000
680.000
800.000
1.280.000
840.000
1.020.000
1.200.000
1.920.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
800.000
1.000.000
1.200.000
1.800.000
1.200.000
1.500.000
1.800.000
2.700.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
380.000
450.000
520.000
860.000
OPERASI SEDANG
JENIS
Tindakan Operasi Kelas III
Tindakan Operasi Kelas II
Tindakan Operasi Kelas I
Tindakan Operasi Kelas VIP
3.
NO
OPERASI KECIL
JUMLAH
TARIF
(Rp)
1.400.000
1.700.000
2.000.000
3.200.000
OPERASI BESAR
JENIS
Tindakan Operasi Kelas III
Tindakan Operasi Kelas II
Tindakan Operasi Kelas I
Tindakan Operasi Kelas VIP
JUMLAH
TARIF
(Rp)
2.000.000
2.500.000
3.000.000
4.500.000
40
4.
NO
1
2
3
4
OPERASI KHUSUS
JENIS
Tindakan Operasi Kelas III
Tindakan Operasi Kelas II
Tindakan Operasi Kelas I
Tindakan Operasi Kelas VIP
5.
JASA
SARANA
1.080.000
1.260.000
1.440.000
2.040.000
10
11
II
1
BAGIAN GIGI DAN MULUT
Mucocele
1
2
3
4
5
2
Operculectomi
6
3
4
5
Alveolectomi
Deepening Sulcus
Fistulectomi
7
IV
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
TARIF
(Rp)
2.700.000
3.150.000
3.600.000
5.100.000
DAFTAR TINDAKAN OPERASI KECIL DAN SEDANG
JENIS PELAYANAN
OPERASI KECIL
BAGIAN BEDAH
Ekstirpasi Fibroma
Enucleatie Kista D 42
Sistomi
Amputasi Jari
Injeksi Haemoroid (Termasuk
obat)
Injeksi Varises (Termasuk
obat)
Pemasangan WSD
Punksi/Irigasi Pleura
Reposisi dengan anestesi
lokal
Vasektomi
Vena Seksi
NO
JASA
PELAYANAN
1.620.000
1.890.000
2.160.000
3.060.000
I
1
2
II
1
2
JENIS PELAYANAN
OPERASI SEDANG
BAGIAN ANAK
Hernia tanpa komplikasi
Hydrokel
DIGESTIF
Apendektomi Akut
Fistulektomi
3
Hemoroidektomi
4
5
III
Herniatomi
Kolostomi
BAGIAN GIGI DAN MULUT
Enucleatie akut
Excochliasi
Extirpasi Tumor
Marsupialisasi Ranula
Odontectomy lebih dari 2
elemen
Reshaping untuk Torus /
Tumor tulang
Suquestractomi
KEBIDANAN / OBGYN
Eksisi / Konisasi
NO
41
6
7
8
9
10
Frenectomi
Gingivectomi
Odontectomi
Odontectomi dengan lokal
anastesi
Penutupan Oroantral Fistula
2
V
1
2
III
1
KEBIDANAN / OBGYN
Kuretase
2
Tubektomi
IV
1
MATA
Ekstirpasi kista / nevus
2
3
4
5
6
Ekstirpasi Pterigium
Blepharoplasti
Repair ruptur tanpa
rekonstruksi
Probing
Reposisi entro/ektopion
V
1
ORTHOPEDI
Eksisi Ganglion, Lipoma
2
3
Amputasi sederhana
Dekompresi selubung tendon
3
4
4
Eksisi / Artroplasi sendi
5
3
4
VI
1
2
VII
1
2
3
4
5
6
7
VIII
1
2
6
IX
1
2
3
X
Laparotomi Percobaan
MATA
Foto Koagulasi
ICCE/ECCE (tidak termasuk
IOL)
Repair Ruptur Kornea Dan
Sklera
Iridektomi
ONKOLOGY
Biopsi dalam Narkose
Umum
Fibro Adenoma Mammae
ORTHOPEDI
Angkat Pen / Screw
Debridement Fraktur
Terbuka
Fiksasi Externa sederhana
Fiksasi Interna sederhana
Ganglion Poplitea
Debridement Luka
Reduksi Terbuka dan Fiksasi
Sederhana
PLASTIK
Fraktur sederhana Os Nasal
Kelainan Jari / Ekstremitas
(Polidaktili, Sindaktili,
Contruction Hand)
sederhana
Labioplasti Unilateral
Repair Fistel Urethra pasca
uretroplasti
Repair luka robek sederhana
pada wajah
Terapi Sklerosing
SYARAF
Biopsi syaraf kutaneus / otot
Blok syaraf tepi
Punksi cairan Otak
THT
42
1
2
3
4
XI
1
2
3
4
5
6
Extirpasi Polip
Pembukaaan Hidung
Tonsilektomi
Turbinectomi
UROLOGY
Biopsi Prostat
Biopsi Testis
Meatotomi
Sirkumsisi dengan fimosis
Sistoscopi
Sistostomi
*) Tindakan Operasi Kecil dengan anestesi umum atau
lumbal ditambahkan biaya 25% dari total biaya di atas.
Tindakan operasi yang belum terdapat dalam daftar di atas
dapat diusulkan oleh bidang pelayanan dengan persetujuan
Direktur
6.
NO
I
1
2
II
1
2
III
1
2
3
4
5
DAFTAR TINDAKAN OPERASI BESAR
JENIS PELAYANAN
OPERASI BESAR
BAGIAN ANAK
VIII
PLASTIK
Debridement Pada Luka
Hernia dengan komplikasi
1
Bakar
Hipospadia
2
Fraktur Rahang Sederhana
DIGESTIF
3
Kontraktur
Apendektomi perforata
4
Labioplasti Bilateral
Hernia incarcerata
5
Operasi Mikrotia
ORTHOPEDI
6
Palatoplasti
Repair Luka Pada Wajah
Amputasi transmeduar
7
Kompleks
Disartrikulasi
8
Repair Tendon Jari
Fiksasi internal kompleks
9
Skingrafting yang tidak luas
(tidak termasuk alat )
Reposisi fraktur / dislokasi
IX
THT
dalam narkose
Reduksi terbuka dengan TBW
1
Antrostomi &
43
Adenoidektomi
6
Angkat implan pada
acetabulum / Vertebra (tulang
belakang)
2
7
Cangkok satu tendon plesor
3
IV
BAGIAN GIGI DAN MULUT
4
1
Blok resectie
5
2
3
4
V
1
Extirpatie Plunging Ranula
Fraktur rahang simple
Reposisi Fixsasi (complicated)
KEBIDANAN ATAU OBGYN
Adenolisis
Explorasi vagina
6
7
8
9
10
Eksplorasi Abses
Parafaringeal
Eksplorasi Kista Branchial
Eksplorasi Kista Ductus
Tiroglosus
Eksplorasi Kista Tiroid
Ethmoidektomi (Intranasal)
Pemasangan Pipa Shepard
Pemasangan T Tube
Regional Flap
11
Septum Reseksi
V
KEBIDANAN ATAU OBGYN
12
1
2
3
Adenolisis
Explorasi vagina
Histerektomi partial
Kehamilan ektopik terganggu
(KET)
13
14
15
Tonsilo Adenoidectomi &
Tonsilektomi
Tracheostomi
Polip Nasi Bilateral
Cald Well Luc Operasi
16
Palatoplasti
5
Kistektomy
17
6
Kolpodeksis
18
7
8
9
10
11
12
VI
1
2
3
4
5
Manchester Fortegil
Myomectomy
Repair fistel
Salpingofortektomi
Seksio sesaria
Laparatomi percobaan
MATA
Argon laser / Xenon
Congenital fornix plastik
Cyclodia Termi
Koresi Extropion / Entropion
Rekanalisasi ruptura /
X
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
2
4
Bronchoscopi Rigid
Reposisi & Fixasi Fraktur
Maxila
Reposisi & Fixasi Fraktur
Mandibula
UROLOGY
Orchidektomi Subkapsuler
Spermatocele
Open Renal Biopsi
Ureterolysis
Ureterostomi
Drainage Periureter
Torsio Testis
Koreksi Priapismus
Vasografi
Penektomi
Eksisi Chordee
44
6
7
8
9
VII
1
2
3
4
5
6
7
Transkanal
Synblepharon
Eviserasi
XI
1
Enukleasi
2
VASKULER
Cimino
Penyakit Pembuluh Darah
Perifer
Reposisi Strabismus
ONKOLOGY
Caldwell Luc Anthrostomi
Eksisi Kelenjar Liur
Submandibula
Eksisi Kista Tiroglosus
Mastektomi Subkutaneus
Potong Falp
Segmetektomi
Tracheostomi
*) Tindakan Operasi yang belum terdapat dalam daftar di atas
dapat diusulkan oleh Bidang Pelayanan dengan persetujuan
Direktur
7.
NO
I
1
II
1
2
3
4
5
6
III
1
2
DAFTAR TINDAKAN OPERASI KHUSUS
JENIS PELAYANAN
OPERASI KHUSUS
BAGIAN ANAK
VIII
PLASTIK
Atresia Ani
Eksisi Hemagioma
DIGESTIF
1
kompleks
Eksplorasi koledokus
2
Fraktur maksila/zygoma
Herniatomi Bilateral
3
Kontraktur kompleks
Kolesistektomi
4
Labiopalatoplasti bilateral
Rekontruksi defek/kelainan
Laparatomi Eksplorasi
5
tubuh kompleks
Reseksi Anastomosis
6
Salvaging Operasi mikro
Transeksi Esofagus
7
Skinggrafting yang luas
ORTHOPEDI
8
Uretroplasti
IX
THT
CTEV
Open reduksi Fraktur/
1
Angiofibroma Nasofaring
Dislokasi lama
45
IV
1
2
BAGIAN GIGI DAN MULUT
Orthogatie Surgery
Resecti Rahang
2
3
4
3
Athrosplasti
5
2
3
4
Fraktur Rahang Multiple /
kompleks
KEBIDANAN / OBGIN
Hysterectomi Total
Laparatomy VC
Operasi perineum
Operasi Tumor Jinak
Ovarium
Reseksi Adenomiosis
Salpingo ophorectomi
MATA
Anterior / poterior sklerotomi
Cyclodialysa
Exstraksi linear
Goniotomi
Keratoplasti lamelar
Strabismus
Trabekulektomi
Tridenelisis
Tumor ganas/ Adneksa luas
dgn rekonstruksi
Operasi Phaco
ONKOLOGI
Amputasi Eksisi Kista
Branchiogenik
Eksisi Mamma Aberans
Hemiglosektomi
Isthobektomi
5
Mandibulektomi marginalis
17
6
7
8
9
Mastektomi Partialis
Mastektomi Simpleks
Parotidektomi
Pembedahan
18
19
20
21
4
V
1
2
3
4
5
6
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VII
1
Dekompresia fasialis
Fare Head Flap
Faringotomi
Laringo Fisur/ Eksplorasi
Laring
6
Mastoidektomi radikal
7
8
9
10
12
X
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Myringoplasty
Eurektomi saraf vidian
Parotidektomi
Pharyngeal flap
Pronto etmoidektomi
(ekstranasal)
Rinotomi lateralis
UROLOGY
Divertikulektomi
Enukleasi kista ginjal
Fistula Uterovesika
Internal urethrotomi
Litrotipsi
Nefropexsie
Nefrostomi open
Operasi peyronie
Orchidektomi ligasi tinggi
10
Orchidopexi
11
12
Prostatektomi retropubik
Psoas Hiscth/ Boari Flap
13
Pyelolithotomi
14
15
16
Pyeloplasty
Rekonstruksi Blassemeck
Rekontruksi vesika
Reparasi fistulla Vesiko
Vagina
Reseksi partial vesika
Reseksi Urachus
Sistoplasti Reduksi
Uretero Sigmoidostomi
11
46
10
11
Kompartemental
Salpingo Ophorektomi
Bilateral
Tiroidektomi
22
Uretero Ureterostomi
23
24
25
XI
1
2
3
Ureterocutaneostomi
Ureterolitholomi
Urethrektomi
VASKULER
Simpatektomi
Solenektomi
Tumor Pembuluh Darah
Graf Vena membuat A
Vistula
4
*) Tindakan Operasi yang belum terdapat dalam daftar di atas
dapat diusulkan oleh Bidang Pelayanan dengan persetujuan
Direktur
IV. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK
A.
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PELAYANAN RADIOLOGI
JENIS PELAYANAN
NON KONTRAS
Kepala 2 posisi (AP/lat)
Kepala 1 posisi
SPN 2 posisi
SPN 3 posisi
Kepala 3 posisi
TMJ 1 posisi open-closed
mouth
TMJ 2 posisi open-closed
mouth
Mandibula AP/lat
Os Nasal AP/lat
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
(Rp)
40.000
32.000
40.000
56.000
56.000
10.000
8.000
10.000
14.000
14.000
50.000
40.000
50.000
70.000
70.000
40.000
10.000
50.000
64.000
16.000
80.000
40.000
40.000
10.000
10.000
50.000
50.000
47
10
11
12
13
14
15
16
17
32
33
34
35
Gigi 1 regio
Gigi 2 regio (kiri-kanan)
Thorax anak PA
Thorax anak 2 posisi
Thorax dewasa PA
Thorax dewasa 2 posisi
Baby gram
BNO / Polos Abdomen (anak)
BNO anak / Polos Abdomen (2
posisi)
BNO anak (3 posisi)
Invertogram (2 posisi)
BNO / Polos Abdomen
dewasa 1 posisi
BNO / Polos Abdomen
dewasa 2 posisi
BNO / Polos Abdomen
dewasa 3 posisi
Pelvis anak (AP)
Pelvis dewasa (AP)
Genu / Patella / Cubiti AP-lat
Manus / Pedis AP-lat
Ankle/wrist joint AP-lat
Clavicula / bahu 1 posisi
Bahu 2 posisi
Antebrachii / humerus / femur /
kruris AP-lat
Sakrum / Pelvis AP-lat
V. Cervical AP-lat (2 posisi)
V. Cervical 4 posisi
V. thorakal 4 posisi
B
1
2
3
4
KONTRAS
Colon in Loop
OMD
Esofagogram / Lopografi
Follow through
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32.000
40.000
36.000
52.000
36.000
52.000
40.000
36.000
8.000
10.000
9.000
13.000
9.000
13.000
10.000
9.000
40.000
50.000
45.000
65.000
45.000
65.000
50.000
45.000
52.000
13.000
65.000
60.000
52.000
15.000
13.000
75.000
65.000
36.000
9.000
45.000
52.000
13.000
65.000
64.000
16.000
80.000
36.000
36.000
44.000
44.000
44.000
40.000
44.000
9.000
9.000
11.000
11.000
11.000
10.000
11.000
45.000
45.000
55.000
55.000
55.000
50.000
55.000
60.000
15.000
75.000
48.000
40.000
60.000
80.000
12.000
10.000
15.000
20.000
60.000
50.000
75.000
100.000
224.000
224.000
224.000
80.000
56.000
56.000
56.000
20.000
280.000
280.000
280.000
100.000
48
5
6
7
22
23
24
25
26
27
Appendicogram
Esofagogram (non ionik)
Colon in loop anak (barium)
Colon in loop (kontras non
ionik)
BNO-IVP
Cystogram
Uretrogram
Uretrocystogram
Fistulografi
HSG
RPG
Sialografi
Myelografi
V. Thorakal 2 posisi
V. Lumbal Sakral 2 posisi
V. Lumbal Sakral 4 posisi
Scoliosis program (weight
bearing)
Bone survey
Bone age
Pelvimetrik
Panoramic
Panoramic + Tomografi
Dental (Periapical)
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
USG
Kebidanan
Kandungan
Abdomen
Intravagina
Mammae
Kepala
Testis
Leher
Thyroid
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
120.000
224.000
224.000
30.000
56.000
56.000
150.000
280.000
280.000
296.000
74.000
370.000
296.000
224.000
224.000
232.000
224.000
240.000
600.000
224.000
304.000
55.200
55.200
80.000
74.000
56.000
56.000
58.000
56.000
60.000
150.000
56.000
76.000
13.800
13.800
20.000
370.000
280.000
280.000
290.000
280.000
300.000
750.000
280.000
380.000
69.000
69.000
100.000
140.000
35.000
175.000
204.000
36.000
44.000
40.000
60.000
24.000
51.000
9.000
11.000
10.000
15.000
6.000
255.000
45.000
55.000
50.000
75.000
30.000
63.750
63.750
63.750
63.750
63.750
63.750
63.750
63.750
63.750
21.250
21.250
21.250
21.250
21.250
21.250
21.250
21.250
21.250
85.000
85.000
85.000
85.000
85.000
85.000
85.000
85.000
85.000
49
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Musculoskeletal (1 sisi)
Doppler carotis (1 sisi)
Doppler vena tungkai (1 sisi)
Doppler arteri (1 sisi)
Doppler abdomen (1 sisi)
TMJ dg panoramik (1 sisi)
TMJ dg panoramik (2 sisi)
Cephalometri
Mammografi
B.
NO
63.750
93.750
93.750
93.750
93.750
33.750
52.500
33.750
60.000
21.250
31.250
31.250
31.250
31.250
11.250
17.500
11.250
20.000
85.000
125.000
125.000
125.000
125.000
45.000
70.000
45.000
80.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
4.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
6.800
6.800
8.400
4.400
4.400
8.400
8.400
8.400
1.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
1.700
1.700
2.100
1.100
1.100
2.100
2.100
2.100
5.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
8.500
8.500
10.500
5.500
5.500
10.500
10.500
10.500
PELAYANAN LABORATORIUM
JENIS PELAYANAN
A
HEMATOLOGI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
LED
Hematokrit
Hemoglobin
Eritrosit
Retikulosit
Lekosit
VER/HER/KHER
Trombosit
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil
E Test Reaksi
Malaria
Filaria
Percobaan Pembendungan
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
Retraksi Bekuan
Recalsification Time
Clot lysis
50
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Hb Plasma
Sel LE
Masa protrombin plasma
Masa protrombin serum
Partial thrombine time
Sugar water test
Resistensi osmotik eritrosit
Euglobulin clotlysis
Ham’s test
SIA test
Cryo fibrinogen
Cryoglobulin
Gambaran darah tepi
Analyzer paket
Aspirasi sumsum tulang
Pembuatan preparat sel LE
Sumsum tulang pewarnaan
giemsa
Sumsum tulang pewarnaan
SBB
Sumsum tulang pewarnaan
lephen
Pembacaan gambaran darah
tepi
Pembacaan sumsum tulang
cat giemsa
Pembacaan sumsum tulang
cat SBB
Pembacaan sumsum tulang
cat lephen
Pembacaan sel LE
Pembacaan sel LPB
Thrombine time
Serial Thrombine time
Thrombo test
Agregasi trombosit
Interpretasi hasil agregasi
16.160
16.160
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
8.080
8.080
24.000
24.000
24.000
4.040
4.040
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
2.020
2.020
6.000
6.000
6.000
20.200
20.200
25.100
25.100
25.100
25.100
25.100
25.100
25.100
25.100
25.100
10.100
10.100
30.000
30.000
30.000
24.000
6.000
30.000
32.000
8.000
40.000
32.000
8.000
40.000
32.000
8.000
40.000
32.000
8.000
40.000
32.000
8.000
40.000
32.000
8.000
40.000
32.000
32.000
45.750
45.750
45.750
45.750
27.000
8.000
8.000
15.250
15.250
15.250
15.250
9.000
40.000
40.000
61.000
61.000
61.000
61.000
36.000
51
51
52
53
trombosit
Thromboplastin generation
time
Fibrinogen degradation (FDP)
Hb elektroforesis
G6PD
B
1
2
3
4
5
6
7
8
LCS
Berat Jenis
Jumlah Sel
Hitung Jenis
Nonne / Pandy
Protein
Glukosa
Klorida
Natrium
C
1
2
3
4
TRANSUDAT/EKSUDAT
Berat Jenis
Jumlah Sel
Hitung Jenis
Rivalta Test
8.400
8.400
8.400
8.400
2.100
2.100
2.100
2.100
10.500
10.500
10.500
10.500
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
URINE
pH
Chylus
Protein
Reduksi
Aseton
Esbach
Sedimen
Berat Jenis
As Diasetat
Urobilinogen
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
8.400
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
2.100
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
10.500
50
19.500
6.500
26.000
45.750
45.750
45.750
15.250
15.250
15.250
61.000
61.000
61.000
8.400
8.400
8.400
8.400
16.160
16.160
16.160
16.160
2.100
2.100
2.100
2.100
4.040
4.040
4.040
4.040
10.500
10.500
10.500
10.500
20.200
20.200
20.200
20.200
52
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Oval Fat Bodies
Protein Bence Jones
Bilirubin
Urobilin
Darah Samar
Urine 4 Porsi
Urine Curve Harian
Urine PSP
Urine Paket (otomatis)
HCG titer
Tes Narkoba Benzodiazepine
Tes Narkoba Amphetamine
Tes Narkoba Cocaine
Tes Narkoba Morphine
Tes Narkoba Mariyuana
Tes Narkoba Zat Organik
8.400
8.400
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
32.000
12.000
32.000
49.000
49.000
49.000
49.000
49.000
49.000
2.100
2.100
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
8.000
3.000
8.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
10.500
10.500
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
E
1
2
3
TINJA
Rutin
Darah Samar
Hitung Jumlah Telur Cacing
8.400
16.160
16.160
2.100
4.040
4.040
10.500
20.200
20.200
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KIMIA
Glukosa sewaktu
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam pp
Kreatinin darah
Kreatinin urin
Fosfatase asam
Fosfatase basa
Lipase darah
Bilirubin total
Protein total
Creatinin Clearance
Urea Clearance
11.360
11.360
11.360
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
16.160
2.840
2.840
2.840
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
4.040
14.200
14.200
14.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
20.200
53
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Albumin
SGOT
SGPT
LDH
Lipid Total
Beta Lipoprotein
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Magnesium
Natrium darah
Natrium urine
Kalsium darah
Kalsium urine
Cholesterol
Asam Urat
Elektrolit Na, K, Cl paket
Fibrinogen
CPK
Cholinesterase
Calsium ion
Fe-TIBC
Elektroforesa protein serum
Analisa batu
Trigliserida
CKMB
Gamma GT
HBDH
Troponin T
Fruktosamin
16.160
12.080
12.080
12.080
12.080
12.080
12.080
20.080
20.080
20.080
20.080
20.080
12.080
12.080
20.080
76.080
72.000
32.000
32.000
32.000
32.000
32.000
32.000
32.000
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
4.040
3.020
3.020
3.020
3.020
3.020
3.020
5.020
5.020
5.020
5.020
5.020
3.020
3.020
5.020
19.020
18.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
20.200
15.100
15.100
15.100
15.100
15.100
15.100
26.000
26.000
26.000
26.000
26.000
15.100
15.100
26.000
95.100
90.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
G
1
2
3
4
BAKTERIOLOGI
Batang Tahan Asam – slide
Nesseria – slide
Diphteria – slide
Mikroorganisme lain – slide
16.160
16.160
16.160
16.160
4.040
4.040
4.040
4.040
20.200
20.200
20.200
20.200
54
5
6
7
8
9
10
Batang tahan asam biakan
Nesseria biakan
Diphteria biakan
Salmonella/ghigilla biakan
Resistensi biakan
Resistensi anaerob
53.250
53.250
53.250
53.250
53.250
53.250
17.750
17.750
17.750
17.750
17.750
17.750
71.000
71.000
71.000
71.000
71.000
71.000
H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
SEROLOGI/IMUNOLOGI
Widal
Faktor Rheumatoid
Gravindex test
Analisa sperma
HBsAg / Anti HBs (RPHA)
ASTO
CRP
TPHA
ANF
FTA-ABS
Tb Cel
GE / Elisa
Anti HCV
HBV DNA
HIV
HbcAg
Glco Hb
Alfa Feto Protein (ELA)
Anti Thrombine
Serologi toxoplasma
Anti HBc IgM
Dengue blot
Ig M Typhy Dat
Analisa gas darah
Elektroforesis protein
20.080
20.080
16.080
16.080
32.000
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
75.750
45.750
60.750
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
45.750
75.750
45.750
105.750
60.750
5.020
5.020
4.020
4.020
8.000
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
25.250
15.250
20.250
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
15.250
25.250
15.250
35.250
20.250
25.100
25.100
20.100
20.100
40.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
101.000
61.000
81.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
61.000
101.000
61.000
141.000
81.000
J
BANK DARAH
55
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Whole blood
Pack red cell
Plebotomi
Titipan darah
Termos kecil
Termos besar
Cross match
Golongan darah (ABO)
Golongan darah (Rhesus)
Tes Silang Saline
Tes Coombs indirek
Tes Coombs direk
K
1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN NARKOBA
Amphetamine
Cocaine
Morphine
Mariyuana
Benzodiazepine
L
1
2
3
PATOLOGI ANATOMI
Sitologi Pap’s Smear
Sitologi Sputum 1x / 3x
Sitologi Ascites
Histopatologi kecil < 5 cm (510 cc)
Histopatologi sedang 6-10 cm
(10-30 cc)
Besar > 10 cm (>30 cc)
FNAB (pengambilan + baca
slide)
FNAB (baca slide)
VC / Potong Beku / Imprint
4
5
6
7
8
9
113.250
132.000
45.750
9.375
24.750
33.750
12.000
5.250
3.750
6.000
15.075
15.075
37.750
44.000
15.250
3.125
8.250
11.250
4.000
1.750
1.250
2.000
5.025
5.025
151.000
176.000
61.000
12.500
33.000
45.000
16.000
7.000
5.000
8.000
20.100
20.100
49.000
49.000
49.000
49.000
49.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
60.000
60.000
60.000
60.000
60.000
35.840
35.840
38.080
28.160
28.160
29.920
64.000
64.000
68.000
61.600
48.400
110.000
70.000
55.000
125.000
84.000
66.000
150.000
70.000
55.000
125.000
56.000
123.200
44.000
96.800
100.000
220.000
56
V. PELAYANAN FISIOTERAPI
A. RAWAT JALAN
NO
1
2
3
4
JENIS
Sederhana
(memakai satu alat/modalitas)
Sedang
(memakai lebih dari satu
alat/modalitas)
Latihan di tempat
Terapi wicara
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
8.800
13.200
22.000
13.600
20.400
34.000
9.600
8.800
14.400
13.200
24.000
22.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
4.000
6.000
10.000
6.800
10.200
17.000
4.400
4.000
6.600
6.000
11.000
10.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
5.600
8.400
14.000
10.800
16.200
27.000
B. KELAS III
NO
1
2
3
4
JENIS
Sederhana
(memakai satu alat/modalitas)
Sedang
(memakai lebih dari satu
alat/modalitas)
Latihan di tempat
Terapi wicara
C. KELAS II
NO
1
2
JENIS
Sederhana
(memakai satu alat/modalitas)
Sedang
57
3
4
(memakai lebih dari satu
alat/modalitas)
Latihan di tempat
Terapi wicara
6.000
5.600
9.000
8.400
15.000
14.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
8.800
13.200
22.000
13.600
20.400
34.000
9.600
8.800
14.400
13.200
24.000
22.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
16.000
24.000
40.000
22.000
33.000
55.000
18.000
16.000
27.000
24.000
45.000
40.000
D. KELAS I DAN KELAS KHUSUS
NO
1
2
3
4
JENIS
Sederhana
(memakai satu alat/modalitas)
Sedang
(memakai lebih dari satu
alat/modalitas)
Latihan di tempat
Terapi wicara
E. KELAS VIP
NO
1
2
3
4
JENIS
Sederhana
(memakai satu alat/modalitas)
Sedang
(memakai lebih dari satu
alat/modalitas)
Latihan di tempat
Terapi wicara
58
VI. PELAYANAN AMBULANS
NO
A
1
2
3
4
5
6
B
1
2
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
DALAM KOTA (SUDAH TERMASUK BBM)
60.000
Antar/jeput pasien < 10 km
75.000
Antar/jeput pasien > 10 km
Antar jenazah dari RS ke
36.000
rumah duka < 10 km
Antar jenazah dari RS ke
48.000
rumah duka > 10 km
Antar jenazah dari rumah
60.000
duka ke kuburan < 10 km
Antar jenazah dari rumah
75.000
duka ke kuburan > 10 km
LUAR KOTA (BELUM TERMASUK BBM)
Antar Jenazah dari RS ke
2.400
rumah duka (per km)
Antar Jenazah dari rumah
2.400
duka ke kuburan (per km)
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
(Rp)
40.000
50.000
100.000
125.000
24.000
60.000
32.000
80.000
40.000
100.000
50.000
125.000
1.600
4.000
1.600
4.000
VII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH DAN
FORENSIK
NO
1
2
3
4
5
JENIS PELAYANAN
Pemulasaraan Jenazah
Dewasa / Anak (>3 tahun)
Pemulasaraan Jenazah Bayi /
Balita (<3 tahun)
Konversi Jenazah
Penyimpanan Jenazah / hari
(tanpa pendingin)
Penyimpanan Jenazah / hari
JUMLAH
TARIF
(Rp)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
48.000
72.000
120.000
32.000
48.000
80.000
48.000
72.000
120.000
12.000
84.000
8.000
56.000
20.000
140.000
59
6
7
8
9
10
11
12
13
(dengan pendingin)
Penyelenggaraan dan
Perawatan Jenazah tanpa
formalin
Penyelenggaraan Jenazah
dengan formalin
Ruang jenazah / hari
Otopsi luar
Otopsi luar dan dalam
Visum luka, kecelakaan atau
tindak kekerasan
Visum untuk kepentingan
penyidikan
Visum untuk kepentingan
asuransi
36.000
54.000
90.000
216.000
324.000
540.000
14.400
36.000
136.000
9.600
54.000
204.000
24.000
90.000
340.000
16.000
24.000
40.000
16.000
24.000
40.000
28.000
42.000
70.000
VIII. PELAYANAN FARMASI
NO
1
2
3
4
5
PELAYANAN
KONSULTASI OBAT
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kelas Khusus
JASA
SARANA
1.200
2.000
2.800
6.000
2.800
JASA
PELAYANAN
1.800
3.000
4.200
9.000
4.200
JUMLAH
TARIF
(Rp)
3.000
5.000
7.000
15.000
7.000
60
IX. PELAYANAN GIZI
NO
1
2
3
4
5
PELAYANAN KONSULTASI
GIZI RAWAT INAP
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas VIP
Kelas Khusus
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
2.000
4.000
8.000
12.000
8.000
3.000
6.000
12.000
18.000
12.000
JUMLAH
TARIF
(Rp)
5.000
10.000
20.000
30.000
20.000
WALIKOTA JAMBI,
Rd. BAMBANG PRIYANTO
61
62