FORMULIR PENDAFTARAN

國際大乘佛教僧伽會
SANGHA MAHAYANA BUDDHIS INTERNASIONAL
(Terdaftar di Ditjen Bimas Buddha Depag RI No. DJ.VI/I/BA.01.1/12/28/2007 & Member of World Buddhist Sangha Council No. OM 0077)
• Jl. Pakin No. 1, Komp.Mitra Bahari, Blok B-17-18-19, Jakarta 14440 • Telp. (62 21) 6670226 - 662 5155 • Fax. (62 21) 6670258
• [email protected] • www.mahayanabuddhist.org
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM ASTANANGASILA VIVEKA IX/2011
DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP)
 Pria  Wanita
Nama Trisarana
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
--
Alamat Lengkap
No. Telepon
No. Handphone
Tinggi Badan
 cm
Berat Badan
Pekerjaan
Status
 kg
Ukuran Sepatu

 Belum Menikah  Menikah  Duda  Janda
 SD  SMP/sederajat  SMA/sederajat  S1  S2  S3
Kondisi Jiwa  Normal
 Abnormal (sebutkan)
Kondisi Raga  Sehat
 Tidak Sehat (sebutkan)
PendidikanTerakhir
DATA ORANG TUA/SUAMI/ISTRI/WALI
Nama
Hubungan
 Ayah  Ibu  Suami  Istri  Wali
Alamat Lengkap
No. Telepon
Orang yang harus dihubungi dalam keadaan darurat/Emergency
No. Telepon/Handphone
Motivasi mengikuti program Astanangasila Viveka
No. Handphone
Hubungan
Dana Sukarela
Rp
Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenarnya, atas sepengetahuan dan persetujuan Orang tua/Suami/Istri/Wali*) dan bersedia
untuk menaati tata tertib selama mengikuti Astanangasila Viveka.
……………………………, …………………………………… 2011
Peserta Astanangasila Viveka
Persetujuan Orang tua/Suami/Istri/Wali *)
Pasfoto
berwarna
3 x 4 cm
( …………………………………… )
Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
( ………….……………………….. )
Nama jelas
3 lembar
 tandai salah satu
Catatan:

Formulir peserta Astanangasila Viveka harus diisi dengan lengkap, jujur, dan benar serta menyertakan pasfoto dan fotokopi KTP untuk
mendapatkan sertifikat.

Bagi peserta dari luar Jakarta, formulir pendaftaran dapat dikirim melalui fax ke: (021) 667 0258, tetapi formulir pendaftaran yang asli harus
dibawa saat dimulainya pelaksanaan Program Astanangasila Viveka.
Untuk keterangan lebih lanjut, silakan hubungi: • Irwan 0856 189 4466

Pendaftaran Astanangasila Viveka terbuka untuk pria & wanita.

Formulir ini dapat difotokopi/diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.