BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kortikosteroid

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kortikosteroid adalah obat yang memiliki efek sangat luas sehingga banyak
digunakan untuk mengobati berbagai penyakit. Glukokortikoid merupakan salah
satu kortikosteroid yang luas penggunaannya, salah satunya untuk palliative care.
Glukokortikoid banyak digunakan untuk mengurangi peritumoral edema yang
berkaitan dengan tumor otak, obstruksi lambung, kompresi sumsum tulang
belakang, sindrom vena cava superior dan obstruksi uterik. Glukokortikoid juga
digunakan untuk mengatasi simptom seperti mual dan dypsnea, anorexia,
kehilangan berat badan, fatigue, dan meningkatkan kenyamanan pasien (Pilkey et
al., 2012). Di bidang pediatri terutama pada kegawatan, kortikosteroid digunakan
pada krisis adrenal, sindroma gagal nafas, acute respiratory distress syndrome
(ARDS), syok septik, dan lain-lain (Azis, 2011).
Glukokortikoid juga digunakan dalam pengobatan kanker. Glukokortikoid
yang
sering
digunakan
dalam
pengobatan
kanker
adalah
prednisolon,
deksametason, dan metilprednisolon. Alasan pemakaian glukokortikoid pada
pengobatan kanker antara lain adalah mengatasi kanker itu sendiri, mengurangi
inflamasi, mengurangi mual akibat kemoterapi, meningkatkan nafsu makan
(Cancer Research UK, 2013). Mual dan muntah merupakan efek samping yang
umum terjadi berkaitan dengan kemoterapi. Agen kemoterapi dan juga
neurotransmiternya dapat menstimulasi reseptor dopamin atau serotonin pada
1
gastrointestinal, chemoreceptor trigger zone (CTZ), atau pada sistem saraf pusat,
yang berperan sebagai pusat mual (Koda-Kimble, 2009). Diperkirakan
glukokortikoid bekerja menekan CINV (Chemoteraphy induced nausea vomitting)
dan mengurangi peradangan dengan pembatasan produksi prostaglandin
peritumoral. Kortikosteroid (glukokortikoid) adalah salah satu antiemetik paling
sering digunakan dan sering diberikan bersama dengan 5-HT 3 antagonis reseptor
(Navari, 2007).
Deksametason (kortikosteroid) diberikan bersama dengan antagonis
reseptor 5-HT3 yang digunakan pada kemoterapi. Terdapat beberapa alasan
mengapa kombinasi ini efektif dalam pengontrolan mual muntah akibat kemoterapi.
Pertama, kortikosteroid mengurangi level 5-hidroksitriptofan pada jaringan syaraf
dengan menekan prekusor triptofan. Kedua, efek antiinflamasi dari kortikosteroid
meghambat pelepasan serotoinin pada saluran cerna. Ketiga, deksametason
meningkatkan potensi dari efek antiemetik obat lain secara farmakologis dengan
meningkatkan sensitifitas reseptor. Dengan demikian kombinasi penggunaan
deksametason dengan antagonis reseptor 5-HT3 menjadi sangat logis untuk
mengontrol mual muntah akibat kemoterapi (Henzi, 2000)
Regimen kemoterapi kanker yang banyak menggunakan kortikosteroid
adalah pada pengobatan mieloma multipel dan limpoma. Kemoterapi kanker
biasanya menggunakan kombinasi agen kemoterapi dengan kortikosteroid
(deksametason). Salah satu contoh terapi menggunakan steroid adalah kombinasi
bortezomib – doksorubisin - deksametason, bortezomib - deksametason,
lenalidomid - deksametason, fludarabin – mitoksantron - deksametason - rituzimab,
2
siklofosfamid – vincristin – doksorubisin - deksametason, dan lain-lain (Lexicomp,
2013). Pada DiPiro dkk. (2008) juga disebutkan bahwa kemoterapi untuk kanker
limpoma menggunakan kortikosteroid (prednison) dalam regimen kemoterapi.
Meskipun kortikosteroid mempunyai efek terapi yang luas, tetapi
penggunaannya dalam jangka panjang menimbulkan berbagai efek samping yang
dapat merugikan pasien. Efek samping yang muncul akibat penggunaan
kortikosteroid diantaranya gangguan keseimbangan cairan elektrolit, ulkus
pepticum, infeksi / penurunan sistem imun, miopati, osteoporosis, osteonekrosis,
gangguan pertumbuhan (Azis, 2011). Hiperglikemia diketahui sebagai salah satu
komplikasi dari pemberian kortikosteroid dan dapat menjadi faktor prognosis
negatif pada pasien diabetes mellitus tipe 2 (DM tipe 2) (Davenport dkk., 2010).
Peningkatan glukosa darah akan terjadi setelah beberapa hari menggunakan oral
kortikosteroid dan akan berubah tergantung waktu, dosis dan tipe kortikosteroid
yang digunakan (Territary Organitations of Diabetes Australia, 2009).
Glukokortikoid meningkatkan kadar glukosa darah dan menghambat ambilan
glukosa oleh sel-sel otot. Peningkatan kadar glukosa darah memacu sekresi insulin
yang menstimulasi lipogenesis, menyebabkan peningkatan deposisi lemak yang
disertai dengan peningkatan sekresi asam lemak dan gliserol ke dalam sirkulasi.
Pasokan glukosa yang didapatkan dari glukoneogenesis, sekresi asam amino dari
katabolisme otot, dan hambatan ambilan glukosa perifer, semuanya berperan dalam
pengaturan glukosa darah (Katzung, 2003).
Hiperglikemia menjadi efek samping potensial yang perlu diperhatikan bila
menggunakan
glukokortikoid.
Glukokortikoid mempengaruhi metabolisme
3
glukosa dengan dua mekanisme, yaitu dengan mengurangi penggunaan glukosa
oleh sel dan juga meningkatkan produksi glukosa oleh hepar (Jerrold dan Goerge,
1976). Glukokortikoid mengacaukan metabolisme glukosa di hati dengan
meningkatkan produksi glukosa basal, serta pada jaringan adiposa dan tulang
dengan
resistensi
insulin
sehingga
menurunkan
penggunaan
glukosa.
Glukokortikoid mengurangi sensitivitas insulin, dan menyebabkan kerusakan sel β
pankreas melalui reseptor glukokortikoid pada sel β pankreas. Glukokortikoid juga
menyebabkan gangguan pengambilan dan metabolisme glukosa di sel β melalui
aksi genomik yang menyebabkan penurunan efikasi ion Ca2+ sitoplasma pada
proses eksositosis insulin (Dalmazi dkk., 2012).
Pengobatan yang menyebabkan hiperglikemia menjadi perhatian utama
pada pasien dengan DM (Davenport dkk., 2010). Pasien dengan DM tipe 2 dan
menggunakan glukokortikoid akan susah untuk mengontrol glukosa darahnya
karena meningkatnya kadar glukosa darah akibat efek samping dari glukokortikoid.
Apabila ada peningkatan glukosa darah, maka sebaiknya ada penyesuaian dosis
insulin atau obat antidiabetik oral lainnya (Territary Organitations of Diabetes
Australia, 2009). Peningkatan kadar glukosa yang tidak diikuti dengan penanganan
yang baik akan memperparah kondisi pasien. Oleh karena itu diperlukan suatu
penelitian yang dapat memberikan gambaran bagaimana gambaran kadar glukosa
darah pasien dengan DM tipe 2 jika mendapatkan glukokortikoid dalam regimen
kemoterapinya. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan dasar untuk
memberikan interfensi dan penanganan yang tepat bagi pasien DM tipe 2 yang
mendapat glukokortikoid .
4
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah pengaruh pemberian glukokortikoid pada regimen kemoterapi
terhadap kadar glukosa darah pasien kanker dengan DM tipe 2 yang
menggunakan obat antidiabetik dalam pengontrolan glukosa darah?
2. Bagaimanakah pengaruh dosis pemberian glukokortikoid terhadap kadar
glukosa darah pasien kanker dengan DM tipe 2 yang menggunakan obat
antidiabetik dalam pengontrolan glukosa darah?
C. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang peningkatan kadar glukosa darah pasien akibat
pemakaian glukokortikoid sudah banyak dilakukan, seperti penelitian yang
dilakukan oleh (Pilkey dkk., 2012). Penelitiannya berjudul “Corticosteroid-Induced
Diabetes in Palliative Care”. Penelitian ini dilakukan di Kanada dengan metode
retrospektif pada pasien dengan terapi paliatif yang mendapat steroid. Hasilnya
diabetes akibat pemakaian steroid tingkat kejadiannya lebih tinggi dari yang
diperkirakan. Hasil penelitian juga menunjukkan adanya peningkatan glukosa
darah akibat peningkatan dosis deksametason (Pilkey dkk., 2012).
Penelitian lain yang juga meneliti peningkatan kadar glukosa darah akibat
deksametason juga dilakukan di negara maju dengan menerapkan teknik TDM
(therapeutic drug monitoring), seperti penelitian yang dilakukan oleh (Hans dkk.,
2006). Penelitiannya berjudul “Blood glucose concentration profile after 10 mg
dexamethasone in non-diabetic and type 2 diabetic patients undergoing abdominal
5
surgery” yang dilakukan di Inggris pada pasien bedah dengan diabetes dan nondiabetes yang mendapatkan deksametason iv sebagai antiemetik. Kadar glukosa
darah diukur pada saat sebelum mendapatkan injeksi deksametason, lalu 60, 120,
180, dan 240 menit setelah mendapatkan injeksi deksametason. Hasilnya, setelah
pemberian 10 mg deksametason i.v kadar glukosa darah pasien terus meningkat
baik pada pasien non-DM maupun pasien DM yang menjalani operasi abdomen
(perut). Kontrol diabetes yang buruk dan obesitas berat mempengaruhi
hiperglikemia yang terjadi (Hans dkk, 2006).
Penelitian serupa dilakukan oleh (Kim dkk, 2011). Penelitiannya berjudul
“Incidence and Risk Factors of Steroid-induced Diabetes in Patients with
Respiratory Disease“. Penelitian ini dilakukan di Korea pada pasien non-DM
dengan gangguan respirasi yang mendapatkan terapi menggunakan prednisolon
dengan dosis melebihi 20mg/hari selama minimal 4 minggu. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa DM akibat pemakaian glukokortikoid pada pasien dengan
gangguan respirasi sering terjadi. Klinisi harus lebih waspada terhadap
kemungkinan terjadinya DM akibat pemakaian steroid, terutama pada pasien usia
lanjut (Kim dkk, 2011). Tabel 1 berikut merupakan ringkasan penelitian –
penelitian sebelumnya dengan penelitian yang akan dilakukan
6
•
•
•
•
Tabel 1. Ringkasan Penelitian Sebelumnya dengan Penelitian yang Akan Dilakukan
Hans dkk., 2006
Kim dkk., 2011
Pilkey dkk., 2012
Penelitian yang
dilakukan
Penelitian
• Penelitian
• Penelitian dilakukan • Penelitian dilakukan
dilakukan
secara
dilakukan
untuk
secara
retrospektif
untuk
melihat
prospektif
untuk
melihat
tingkat
untuk melihat tingkat
seberapa
besar
melihat profil kadar
kejadian dan faktor
kejadian DM akibat
peningkatan
kadar
glukosa
darah
risiko
terjadinya
glukokortikoid
glukosa darah pasien
setelah pemberian
steroid-induced
setelah menggunakan
• Subyek
penelitian
glukokortikoid
diabetes
adalah pasien yang
glukokortikoid dan
apakah
dosis
Subyek penelitian • Subyek penelitian
mendapat
terapi
glukokortikoid
adalah pasien bedah
adalah pasien yang
paliatif yang tidak
abdomen
yang
mengalami
memiliki
riwayat
berbanding
lurus
tidak dan atau
gangguan
diabetes sebelumnya
dengan peninkatan
memiliki riwayat
pernapasan
yang • Pengukuran glukosa
glukosa darah pasien
diabetes
tidak
memiliki
darah
dilakukan • Subyek
penelitian
sebelumnya
riwayat
diabetes
seminggu dua kali
adalah pasien yang
sebelumnya
sedang
mendapat
Pengukuran
• Penelitian dilakukan
kemoterapi
yang
glukosa
darah • Penelitian
di Kanada
sebelumnya
sudah
sebelum
dilakukan di Korea
mendapatkan
didiagnosis
atau
injeksi
memiliki
riwayat
deksametason, lalu
diabetes
60, 120, 180, dan
• Pengukuran glukosa
240 menit setelah
darah
dilakukan
mendapatkan
setiap hari tanpa
injeksi
memperhatikan
deksametason
selang waktu atau
jam tertentu
Penelitian
dilakukan di Inggris
• Penelitian dikakukan
di Yogyakarta
Penelitian tentang peningkatan kadar glukosa darah akibat pemakaian
steroid di Indonesia masih belum banyak dilakukan. Oleh karena itu perlu
dilakukan penelitian tentang efek penggunaan steroid terkait kadar glukosa darah
pada pasien di Indonesia. Peneliti meneliti peningkatan kadar glukosa darah pasien
yang mendapatkan kemoterapi dengan regimen steroid sebagai antiemetik dan juga
untuk meningkatkan efektivitas obat kemo dengan penyulit DM tipe 2 secara
retrospektif.
7
D. Tujuan Penelitian
1. Mengkaji pengaruh pemberian glukokortikoid pada regimen kemoterapi
terhadap kadar glukosa darah pasien kanker dengan penyulit DM tipe 2 yang
menggunakan obat antidiabetik dalam pengontrolan glukosa darah.
2. Mengkaji pengaruh dosis pemberian glukokortikoid terhadap kadar glukosa darah pasien
kanker dengan penyulit DM tipe 2 yang menggunakan obat antidiabetik dalam pengontrolan
glukosa darah.
E. Manfaat Penelitian
1. Bagi Keilmuan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar untuk
menentukan tindakan atau standar pengobatan bagi pasien kemoterapi yang
menggunakan kortikosteroid dengan penyulit DM tipe 2 untuk mengontrol
kadar glukosa darah.
2. Bagi Pasien
Hasil penelitian menunjukkan gambaran kadar glukosa darah pasien selama
menggunakan kortikosteroid pada masa kemoterapi, sehingga dapat dijadikan
dasar untuk regiment terapi pasien berikutnya apabila terjadi perubahan kadar
glukosa darah akibat pemakaian kortikosteroid. Hal ini tentu akan menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup
pasien.
8
3. Bagi Penelitian
Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi untuk penelitian serupa di
tempat dan waktu yang berbeda serta dapat dijadikan dasar untuk menentukan
tindakan atau penanganan dan interfensi yang tepat untuk pasien DM tipe 2
dalam mengontrol kadar glukosa darah selama mendapatkan glukokortikoid.
9