DUGeM - Unpad Repository

(DUGeM)
PR0GHlllltG
B00l(
UPDATEIN GASTROENTERO-HEPATOLOGYPATIENT'S MANAGEMENT!
FROMBENGHTO CLINICALPRACTICE
t
&' r @q;
{b
- * e, * S*
*
4i-f,"i,#
wt
Saann?fu
30 S@-
Sore(,Dry,
"h6e
| O6fro4&
2Oll
Peranan Sucralfate pada Gastropati OAINS
Muhammad Begawan Bestari
Divisi Gastroenterohepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Padjadjaran – RS dr. Hasan Sadikin Bandung
Abstrak
Sucralfate adalah suatu obat penyembuhan ulkus yang bersifat protektif-tempat
disertai dengan kisaran luas mekanisme kerjanya. Penelitian memperlihatkan
kapasitas sucralfate mengikat basic fibroblast growth factor (bFGF) dan
menghantarkannya dalam konsentrasi tinggi ke ulkus. bFGF menstimulasi produksi
jaringan granulasi, angiogenesis dan reepitelisasi, sehingga memperbaiki
penyembuhan luka. Efek sucralfate dalam menurunkan sensitivitas sel parietal dapat
merupakan faktor penting lain dalam menurunkan tingkat kekambuhan yang
diperlihatkan sesudah penyembuhan ulkus duodenal. Sucralfate efektif dalam
penyembuhan ulkus duodenal, gastrik dan esofagitis ringan. Sucralfate aman untuk
penggunaan maupun pemeliharaan jangka pendek. Keuntungan potensial sucralfate
terletak pada kualitas penyembuhan luka yang terkait dengan durasi remisi yang lebih
lama.
PENDAHULUAN
Sucralfate, yaitu suatu suatu garam aluminium basa sukrosa oktasulfat, merupakan
suatu obat penyembuhan luka unik yang aktif secara lokal. Obat ini mempunyai
kisaran nukleus kerja luas. Sucralfate adalah salah satu dari sedikit obat yang
memperlihatkan baik bersifat gastroptrotektif maupun sifat penyembuhan luka kronis
pada pasien-pasien dan pada hewan-hewan eksperimental tanpa supresi asam
lambung.
MEKANISME KERJA
Mekanisme kerjanya bersifat multifaktorial, tetapi tidak semua efeknya sama penting
untuk perlindungan mukosa akut dan untuk percepatan penyembuhan ulkus duodenal
kronis.
Konsep awal modus kerja sucralfate mencakup pengikatan langsung pada permukaan
luka maupun stimulasi produksi endogen prostaglandin di dalam mukosa lambung,
sehingga menghasilkan perbaikan perlindungan lokal. Modus kerja ini juga
mempunyai peran dalam mengabsorpsi ke mukosa lambung, meningkatkan efek
protektif barrier mukosa fosfolipid permukaan-aktif dan mukusnya diperlukan untuk
menstabilkannya.
Konsep ini telah diperluas untuk meliputi peran faktor pertumbuhan. Epidermal
growth factors (EGF) disekresikan oleh kelenjar ludah dan kelenjar Brunner.
Sucralfate adalah suatu obat protektif lambung yang poten yang menstimulasi
1
proliferasi sel-sel epitel, dan sampai batas tertentu, beberapa komponen seluler
jaringan granulasi. Pada penelitian eksperimental diperlihatkan peningkatan
pengikatan EGF pada tikus yang diberi perlakuan dengan sucralfate, yang
mengindikasikan bahwa peningkatan kadar EGF lokal dapat berperan dalam
mekanisme gastroprotektif akut oleh sucralfate. Namun, EGF tidak berikatan
langsung dengan sucralfate dan kontribusinya terhadap penyembuhan ulkus yang
terkait dengan sucralfate bersifat tidak pasti.
Sucralfate berikatan baik dengan bFGF karena aktivitas pengikatannya serupaheparin yang mencolok. bFGF mempunyai sifat-sifat menyembuhkan ulkus yang
sangat poten yang terkait dengan stimulasinya pada produksi jaringan granulasi,
angiogenesis dan proliferasi sel-sel otot polos. Sesungguhnya, sucralfate dan derivat
kalium sukrose oktasulfate larut dalam air mengikat bFGF dengan baik in vitro dan in
vivo, yang menghantarkannya dalam konsentrasi besar ke permukaan ulkus.
Selanjutnya, sucralfate dan bFGF secara sinergistik mempercepat penyembuhan
gastritis erosif kronis (diinduksi secara kimiawi). Yang penting, penyembuhan ulkus
dengan menggunakan sucralfate dan/atau tercapai tanpa ada penurunan sekresi asam.
Dengan demikian, faktor-faktor pertumbuhan, terutama bFGF, mempunyai peran
penting dalam mekanisme kerja sucralfate. Sucralfate mengikat bFGF secara
sinergistik, memberikan perlindungan terhadap gaster dengan cara mempertahankan
aliran darah, meminimalkan kerusakan vaskuler (diinduksi secara kimiawi) dan
memungkinkan sel-sel epitel tetap hidup untuk memperbaiki defek. Pada ulkus
kronis, sucralfate mengikat dan mengkonsentrasikan bFGF pada permukaan ulkus,
mempercepat produksi jaringan granulasi, angiogenesis dan reepitelisasi – yaitu
dasar-dasar kualitas penyembuhan ulkus.
ACID REBOUND DAN H.pylori
Terdapat bukti yang baik bahwa senyawa-senyawa protektif-tempat, termasuk
sucralfate, menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah sesudah
penyembuhan ulkus duodenal, dibandingkan dengan antagonis reseptor H2
(histamin). Terdapat sejumlah penjelasan yang diusulkan, yang meliputi angiogenesis
yang lebih baik dan peradangan yang lebih sedikit, perubahan kadar gastrin,
perubahan regulasi reseptor H2, sensitivitas H.pylori dan sel parietal. Pada satu
penelitian diperlihatkan penurunan sensitivitas sel parietal yang signifikan pada
penyembuhan ulkus yang diinduksi oleh sucralfate dibandingkan dengan ranitidin.
Suatu penelitian besar Hongkong memperlihatkan korelasi antara penurunan
organisme H.pylori dan penurunan derajat gastritis yang signifikan. Terdapat
sejumlah bukti yang pasti yang menyatakan bahwa sucralfate dapat mempunyai efek
terhadap H.pylori. Suatu penelitian memperlihatkan eradikasi H.pylori yang sama
pada pasien ulkus duodenal yang diobati dengan dua antibiotika (metronidazol dan
tetrasiklin) plus sucralfate atau bismut.
2
Penelitian-penelitian mekanistik menyatakan bahwa terdapat efek akut dari sucralfate
terhadap H.pylori. Sucralfate, sebagian, dapat mencegah pemecahan mukus oleh
protease dan lipase yang dihasilkan oleh H.pylori, dan juga dapat menghambat
kolonisasi bakteri oleh H.pylori, yang mengganggu reseptor-reseptor laminin mukosa
oleh aktivitas fosfolipasenya. Secara keseluruhan, hasil-hasil ini dapat menjelaskan
perbedaan-perbedaan peradangan dan respon sekresi yang teramati sesudah
pengobatan dengan antagonis reseptor H2 atau sucralfate. Hal ini tetap merupakan
tantangan riset dan secara bersama-sama membawa topik yang menarik sekali dalam
hal penyakit ulkus peptik, terutama mekanisme peradangan pada mukosa gaster dan
duodenum.
HASIL-HASIL KLINIK PADA ULKUS PEPTIK DAN REFLUKS
ESOFAGITIS
Sucralfate adalah suatu obat yang aman dan efektif dalam manajemen jangka pendek
dan jangka panjang untuk pasien-pasien penderita penyakit ulkus peptik dan pasienpasien yang mengalami refluks esofagitis derajat ringan sampai moderat.
Efikasi pada penyembuhan ulkus
Sucralfate yang diberikan dalam dosis 4 g/hari (1 g 3 kali per hari 30 menit sebelum
makan dan 1 g pada malam hari), telah terlihat signifikan lebih baik dibandingkan
dengan plasebo dan sama efektif seperti simetidin (0,8-1,2 g/hari) atau ranitidin (150
mg dua kali sehari), dalam menyembuhkan ulkus duodenal dan ulkus gastrik (14).
Tingkat penyembuhan sesudah 4 minggu terapi sucralfate berkisar dari 60 sampai 92
% pada pasien-pasien ulkus duodenal dan 47-62% pada pasien-pasien ulkus lambung.
Tingkat penyembuhan ulkus lambung sesudah 8 minggu terapi adalah 75-83%.
Kombinasi penggunaan sucralfate dan simetidin untuk ulkus duodenal aktif tidak
lebih efektif dibandingkan dengan hanya satu obat saja.
Regimen dosis lebih baru
Penelitian-penelitian buta-ganda dan buta-tunggal telah memperlihatkan bahwa
sucralfate yang diberikan dalam dosis 2 g dua kali sehari (saat bangun dan sebelum
tidur) sama efektif seperti dosis konvensional 4 kali sehari pada penyembuhan ulkus
duodenal dan ulkus lambung.
Preparat yang lebih baru
Sucralfate tersedia dalam bentuk tablet(1 gram), dalam bentuk granula (sachet 1
gram) dan dalam suspensi yang palatable. Yang disebut terakhir mengandung 1 gram
sucralfate per 5 ml atau 1 gram per 10 ml. suspensi merupakan formulasi yang lebih
disukai dalam pengobatan refluks esofagitis, di ICU, dan pada pasien-pasien
okasional yang dapat mengalami kesulitan menelan tablet 1 gram.
3
Tindakan pemeliharaan
Ulkus duodenal
Efikasi sucralfate dalam terapi pemeliharaan telah dikonfirmasi secara kuat pada
sejumlah penelitian plasebo dan penelitian yang dikontrol dengan simetidin.
Penelitian-penelitian ini memperlihatkan sucralfate lebih baik secara signifikan
dibandingkan dengan plasebo dan paling tidak sama efektifnya dengan simetidin atau
ranitidin. Dosis sucralfate pada penelitian-penelitian ini yaitu 2-2,5 g per hari dan
pada semuanya kecuali satu obat diberikan dalam dosis terbagi.
Ulkus lambung
Efikasi sucralfate yang diberikan dalam dosis 1 g dua kali sehari atau dua gram pada
malam hari, sebagai terapi pemeliharaan juga telah diperlihatkan pada sejumlah
penelitian plasebo dan penelitian yang dikontrol dengan simetidin. Obat tersebut telah
terlihat signifikan lebih baik dibandingkan dengan plasebo dan paling tidak sama
efektif seperti simetidin.
Tingkat kekambuhan sesudah terapi sucralfate
Sesudah penyembuhan ulkus
Suatu penelitian sebelumnya telah memperlihatkan bahwa ulkus yang disembuhkan
dengan sucralfate mempunyai durasi remisi yang lebih lama dibandingkan dengan
ulkus sesudah pengobatan jangka pendek dengan simetidin. Tiga penelitian
selanjutnya hanya memperlihatkan keuntungan marginal dari sucralfate dibandingkan
dengan simetidin, tapi penelitian ulkus duodenal pada 238 pasien oleh Lam dkk
memperlihatkan periode remisi sesudah penyembuhan sucralfate sebanyak dua kali
lipat dari simetidin. Penelitian ulkus duodenal yang dikontrol dengan ranitidin
memperlihatkan keuntungan yang sama dengan sucralfate dalam hal kekambuhan
dini.
Sesudah terapi pemeliharaan
Data-data sesudah penghentian terapi pemeliharaan mungkin lebih kontroversial, tapi
sebagian besar penelitian juga telah memperlihatkan sucralfate mempunyai
keuntungan lebih besar dibandingkan dengan antagonis reseptor H2 dalam konteks
ini.
Alasan untuk perbedaan tingkat kekambuhan tersebut tidak jelas. Acid rebound
sesudah pengobatan antagonis reseptor H2 dapat bersifat relevan, tapi perbedaanperbedaan dalam derajat peradangan dan kualitas penyembuhan dan mungkin efek
sucralfate terhadap H.pylori tidak dapat dikesampingkan.
Refluks esofagitis
Sucralfate yang diberikan dalam dosis 4-6 g/hari telah diperlihatkan bersifat superior
dibandingkan dengan plasebo dan sama efektifnya dengan antagonis reseptor H2 dan
preparat2 antacid/alginate dalam pengobatan jangka pendek refluks esofagitis dalam
penelitian-penelitian yang dilakukan pada lebih dari 700 pasien penderita esofagitis
4
grade 0-2. Tingkat penyembuhan 50-65%, dengan perbaikan selanjutnya 20-30%
telah terlihat pada sebagian besar penelitian 8 minggu, dengan variasi terutama
disebabkan oleh keparahan penyakit dan jadwal pendosisan yang tepat. Tingkat
penyembuhan tertinggi terjadi pada penelitian-penelitian yang mempunyai proporsi
pasien penderita esofagitis derajat 0-2 terbesar. Pasien2 penderita penyakit lebih
lanjut berespon kurang memuaskan.
Profil keamanan pada praktek klinik rutin
Klinik
Sucralfate ditoleransi baik. Konstipasi terjadi pada lebih kurang 3% pasien dan
nausea dan sakit kepala ringan jarang ditemukan. Komplikasi yang jarang berupa
pembentukan bezoar pada esofagus.
Aluminium
Total beban aluminium pada pasien-pasien yang sedang menerima terapi sucralfate
dosis penuh (4 g/hari) yaitu 800 mg/hari. Namun, sucralfate hanya diabsorpsi
minimal, dan kecilnya jumlah aluminium yang diabsorpsi mudah diekskresikan pada
pasien-pasien yang mempunyai fungsi ginjal normal, sedangkan obat ini harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang jelek. Suatu
penelitian maintenan 12 bulan memperlihatkan tidak ada perubahan kadar aluminium
dan fosfat dalam serum.
Pengikatan Fosfat dan vitamin B12
Sucralfate mengurangi hiperfosfatemia pada uremia kronis, meskipun berisiko
mengalami peningkatan kadar aluminium darah, tapi tidak ada efek yang terukur
terhadap kadar fosfat normal pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal normal.
Sucralfate tidak mempunyai efek terhadap absorpsi vitamin B12.
Interaksi obat
Bioavailabilitas fenitoin, antibiotika fluorokuinolon dan L=tiroksin dapat terganggu
oleh pendosisan bersamaan dengan sucralfate, tapi kinetika normal membaik oleh
pemberian obat tersebut 2 jam sebelum sucralfate. Apakah sucralfate menghambat
absorpsi antagonis reseptor H2 masih belum pasti.
Daftar Pustaka
Caldwell JR, et al. Sucralfate Treatment of Nonsteroidal Anti-Inflammatory DrugInduced Gastrointestinal Symptoms and Mucosal Damage. Am J Med.
1984;83: 74-82
Korman MG, et al. Sucralfate: The Bangkok review. J Gastroenterol Hep.
1994;9:412-415
Miglioli M, et al. Prevention with sucralfate gel of NSAID-induced gastroduodenal
damage in arthritic patients. Am J Gastroenterol. 1996;91:2367-71
5