Kuisioner Keuangan Penerima Hibah DGM

Lampiran 3
Kuesioner Keuangan Penerima Hibah DGM (Formulir #3)
(meminta hibah sebesar $****)
Tujuan dari kuesioner ini adalah memberikan informasi kepada [Nama NEA, sebagai lembaga pelaksana
DGM di negara….]untuk menilai apakah sistem keuangan dan pembukuan dari calon penerima hibah
sudah memadai dan juga menilai bantuan yang dibutuhkannya agar akuntabilitas dapat terjamin ketika
hibah diberikan. Setiap pertanyaan hendaknya dijawab selengkap mungkin. Pada bagian akhir dari
formulir ini, anda akan menemukan daftar istilah yang dapat membantu anda memahami beberapa istilah
keuangan. Anda harus menandatangani kuesioner ini (lihat bagian G) karena [Nama NEA, sebagai
lembaga pelaksana DGM di negara….] tidak dapat menerima kuesioner yang belum lengkap dan belum
ditandatangani. Jika anda ingin menyerahkan kuesioner ini secara elektronik maka sertakan salinan
halaman tanda tangan yang dipindai atau faks halaman tanda tangan.
DAFTAR PERIKSA
Bersama kuesioner ini, tolong lampirkan salinan dokumen berikut ini:
1.
Materi yang menguraikan latar belakang anda atau misi dan riwayat organisasi anda
2.
Struktur Organisasi, jika ada
3.
Akta pendirian atau pendaftaran
4.
Laporan pengeluaran terbaru (dalam 3 bulan terakhir)





5. Laporan Audit Terbaru (Opini Audit) dan Surat Manajemen
6. Jika tidak ada Laporan Audit, Laporan Neraca dan Laporan Pendapatan dan Beban yang telah disahkan
selama tahun anggaran atau kalendar sebelumnya

INFORMASI KONTAK
Nama Resmi Individu/Organisasi (yang akan menandatangani perjanjian dan bertanggung jawab atas
Hibah DGM, setelah hibah diberikan:
Alamat:
Rincian Kontak
Nama/Gelar:
Tel #:
Faks#:
Alamat Email:
Diterima tanggal:
Diperiksa oleh:
Page 1 of 13
Nama Proyek
Title:
Usulan Nilai Hibah:
Mulai Tanggal:
Berakhir Tanggal:
Sebutkan nama-nama anggota Direksi dan jabatan mereka (Ketua, Sekretaris, Bendahara, anggota biasa,
dan lain-lain) dan berikan struktur organisasi, jika ada:
JabatanNama
Cantumkan nama semua staf yang bertugas di bagian akunting termasuk di bagian penganggaran dan
perbankan. Jika salah satu posisi tidak tersedia di organisasi anda, kosongkan.
Presiden: _________________________________
___________________________________________
posisi digaji: _________
posisi sukarela position:
Sekretaris Jenderal: ________________________
posisi digaji: _________
___________________________________________
posisi sukarela: _______
Direktur Eksekutif: _________________________
posisi digaji: _________
___________________________________________
posisi sukarela: _______
Chief Financial Officer: _____________________
___________________________________________
posisi digaji: _________
posisi sukarela: _______
Akuntan: _________________________________
___________________________________________
posisi digaji: _________
posisi sukarela: _______
Petugas Pembukuan: _______________________
___________________________________________
posisi digaji: _________
posisi sukarela: _______
Jasa Akuntan: _____________________________
posisi digaji: _________
___________________________________________
posisi sukarela: _______
Lain-lain (sebutkan posisinya): _______________
posisi digaji: _________
___________________________________________
posisi sukarela: _______
Page 2 of 13
Lain-lain (sebutkan posisinya): _______________
___________________________________________
posisi digaji: __________
posisi sukarela: _______
Page 3 of 13
BAGIAN A: Informasi Umum
Lengkapi bagian ini untuk memberikan informasi umum mengenai organisasi anda.
1. Apa jenis organisasi anda (lembaga nirlaba, amal, dan sebagainya)?
2. apakah organisasi anda berbadan hukum atau terdaftar secara
resmi?
Ya: 
Tidak: (jelaskan)
2a. Kapan dan di mana organisasi anda berbadan hukum atau terdaftar secara resmi?
2b. Lampirkan salinan akta pendirian atau pendaftaran organisasi anda. Dilampirkan: 
Tidak Dilampirkan (jelaskan): 
3. Lampirkan salinan surat manajemen organisasi anda. Terlampir: 
Tidak Dilampirkan (jelaskan): 
4. Apakah organisasi anda diwajibkan membayar pajak penghasilan atau bebas pajak?
5. Lampirkan materi yang menguraikan organisasi anda, misi dan riwayatnya. Dilampirkan: Tidak
Dilampirkan: (jelaskan)
6. Apakah organisasi anda berafiliasi dengan organisasi lain?
Ya: 
Tidak: 
Jika ya, sebutkan perinciannya:
8. Sebutkan jumlah karyawan di organisasi anda:
Karyawan Purna Waktu:Karyawan Paruh Waktu:
Konsultan:
Relawan:
9. Tuliskan tanggal awal dan akhir tahun anggaran (buku) organisasi anda:
Dari: (Tanggal, Bulan )
Sampai:
(Tanggal, Bulan )
Page 4 of 13
BAGIAN B: Pengawasan Internal
Pengawasan internal adalah prosedur yang memastikan: 1) transaksi keuangan disetujui oleh
petugas yang berwenang dan memenuhi peraturan perundang-undangan dan kebijakan
organisasi, 2) aset disimpan dengan aman, dan 3) catatan akuntansi lengkap, akurat dan
disimpan secara teratur. Silahkan jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini sehubungan dengan
pengawasan internal di organisasi anda:
1. Tuliskan nama, jabatan/gelar dan nomor telepon (jika berbeda dengan nomor pada halaman 1)
untuk penanggungjawab berikut ini:
1a. Penanggungjawab:
Kas:
Rekening Bank:
Peralatan:
1b. Penanggung jawab pemeriksaan pengeluaran untuk memastikan pengeluaran dapat diperhitungkan:
1c. Penanggung jawab penyimpanan semua tanda terima dan dokumen beban lain untuk hibah ini:
1d.Penangggung jawab penandatanganan cek:
1e. Penanggung jawab penyelenggaraancatatan akuntansi:
1f. Penanggung jawab rekonsiliasi rekening bank dengan catatan akuntansi:
1g. Penanggung jawab penyusunan Laporan pengeluaran:
1h. Penanggung jawab penyusunan laporan narasi:
2. Apakah kartu absen dari setiap karyawan yang menerima gaji disimpan?
Ya: 
Tidak: 
3. Apakah anda menyelenggarakan surat atau kontrak kerja yang mencantumkan gaji karyawan?
Ya: 
Tidak: 
4. Apakah anda menyelenggarakan catatan inventaris peralatan?
Ya: 
Tidak: (jika tidak, jelaskan)
5. Seberapa sering anda mencocokkan catatan inventaris dengan jumlah peralatan yang sebenarnya?
6. Apakah anda telah menetapkan prosedur agar mendapatkan persetujuan sebelumnya sebelum
melakukan pembelian bernilai besar?
Ya: 
Tidak: (jika tidak, jelaskan)
Page 5 of 13
Page 6 of 13
BAGIAN C: Sistem Akuntansi
Tujuan sistem akuntansi adalah: (1) secara akurat mencatat semua transaksi keuangan, dan (2)
memastikan agar semua transaksi keuangan didukung oleh faktur tagihan, kartu absen dan dokumen
lain. Jenis sistem akuntansi seringkali bergantung pada ukuran organisasi. Beberapa
organisasi mempunyai sistem akuntansi komputerisasi sedangkan organisasi lainnya
menggunakan sistem manual untuk mencatat setiap transaksi dalam buku besar. Apapun
keadaannya, dana hibah DGM harus diotorisasi secara benar, digunakan untuk
peruntukkannya dan dicatat secara tertib dan teratur.
1. Secara ringkas uraikan sistem akuntansi di organisasi anda, termasuk: (a) buku besar manual yang
digunakan untuk mencatat transaksi (buku besar umum, buku besar pencairan kas, dan sebagainya); (b)
sistem akuntansi komputerisasi yang digunakan (sebutkan namanya); dan (c) bagaimana transaksi
diringkaskan dalam Laporan pengeluaran.
2. Apakah organisasi anda menyusun kebijakan dan prosedur akuntansi?
Ya: Tidak: 
Apakah organisasi anda menetapkan prosedur persetujuan transaksi?
Ya: Tidak: 
a. Jika ya, secara ringkas uraikan prosedur tersebut.
Berbasis kas: 
Berbasis akrual: 
3.
Apakah Laporan pengeluaran anda disusun:
4.
Apakah pencatatan akuntansi anda dapat memisahkan penerimaan dan pembayaran hibah IUCN
dengan penerimaan dan pembayaran kegiatan lain di organisasi anda?
Ya: Tidak: 
5.
Apakah pencatatan akuntansi anda dapat meringkaskan pengeluaran dari hibah DGM menurut
kategori-kategori anggaran yang berbeda seperti gaji, sewa, perlengkapan dan peralatan?
Ya: Tidak: 
6.
Berapa sering Laporan pengeluaran disusun?
Bulanan: Triwulan: Tahunan: Tidak Disusun: (jelaskan)
7.
Bagaimana organisasi anda dapat memastikan bahwa setiap kategori anggaran dan batas anggaran
keseluruhan untuk dana hibah DGM tidak terlampaui?
Page 7 of 13
8. Apakah anda menyimpan faktur dan bon untuk semua pembayaran dari
dana hibah? Ya:
Tidak: 
9. Apakah ada keadaan di mana faktur, bon dan kartu absen tidak dapat atau tidak akan diperoleh
oleh XYZ?
10. Secara ringkas, uraikan sistem pengarsipan dan penyimpanan dokumen pendukung di organisasi
anda.
11. Apakah organisasi anda dapat menyimpan catatan akuntansi termasuk faktur, bon dan kartu absen
selama paling sedikit tiga tahun setelah Laporan pengeluaran terakhir diserahkan?
Ya:
Tidak: 
Page 8 of 13
BAGIAN D: Pengawasan Dana
Penerima dana hibah DGM yang mendapatkan pembayaran awal (advances) dana hibah dapat
menyetorkannya ke rekening bank yang diselenggarakan dalam mata uang lokal atau dolar AS.
XYZ biasanya membayar penerima hibah secara berkala melalui wire transfer *** kepada
rekening bank penerima hibah. Akses ke rekening bank harus dibatasi hanya bagi pejabat
yang berwenang. Saldo bank harus dicocokkan setiap bulan dengan catatan akuntansi anda.
Jika uang tunai tidak dapat disetorkan ke bank, maka sangat penting untuk menyimpan uang
tersebut dalam brankas yang kuat dan untuk menjalankan pengawasan yang ketat atas
penyimpanan dan pengeluaran tunai.
1.
Apakah dana dalam rekening bank dalam mata uang :
Lokal: 
2.
Dolar AS: 
Apakah pejabat yang menandatangani semua rekening bank dan cek telah diberikan wewenang
oleh Dewan Direksi atau Dewan Pengawas (Trustees) organisasi?
Ya: Tidak (Jelaskan): 
3. Apakah ada uang tunai dari dana hibah DGM yang diadakan di luar rekening bank (kas kecil,
dan sebagainya)?
Ya: T i d a k : 
Jika ya, sebutkan jumlahnya serta nama dan posisi/gelar dari penanggung jawabnya.
4.
Jika organisasi anda tidak mempunyai rekening bank, bagaimana dana tunai disimpan?
5.
Jika dana hibah DGM akan disimpan pada bank non-AS, silahkan jawab pertanyaan 5a sampai 5e.
5a. Apakah dana simpanan di bank dijamin oleh pemerintah?
Ya: Tidak: 
5b. Apakah bank secara otomatis mengkonversikan dolar AS?
Ya: Tidak: 
5c. Bagaimana pembayaran beban atas hibah dilakukan (beri tanda semua yang berlaku):
 Cek dibayar kepada penjual melalui pemindahbukuan antar rekening bank.
 Transfer bank kepada penjual.
 Penarikan tunai dari rekening bank, diikuti dengan pembayaran tunai kepada penjual
 Lain-lain (uraikan):
5d. Apakah ada pajak atau pungutan dari pemerintah yang dibebankan atas rekening bank?
Ya: T i d a k :

5 e . Ap a k a h a d a k e te n t u a n , p e mb a t a s a n a ta u b eb an - b e b a n l a i n ya n g h a r u s a n d a b a ya r
k e t i k a me n g k o n v e r s i D o l a r AS k e ma t a u a n g l o k a l , at a u me n g k o n v e r s i m a t a u a n g l o k a l
k e mb a l i k e Do l a r AS ?
Ya: T i d a k :

Page 9 of 13
BAGIAN E: Audit Independen
XYZ dapat meminta diadakannya audit terhadap catatan akuntansi di organisasi anda. Audit
adalah pemeriksaan catatan akutansi anda oleh seorang akuntan independen yang bekerja
untuk sebuah perusahaan jasa akuntan. Laporan audit berisi laporan keuangan anda maupun
opini akuntan bahwa laporan keuangan anda benar. Berikan informasi berikut ini mengenai
audit sebelumnya terhadap organisasi anda.
1. Apakah organisasi anda mengadakan audit secara teratur, yang anda kontrak dan bayar?
Ya: (lampirkan salinan terbaru)
Tidakada audit dilaksanakan:
1a.Jika ya, siapa yang melaksanakan audit?
1b. Berapa sering audit dilaksanakan?
Triwulan: 
Tahunan: 
Setiap 2 tahun: 
Lain-lain: (jelaskan)
1 c. Apa jenis audit yang dilakukan?
Keuangan: Program: 
Lain-lain: 
1d. Jika organisasi anda mendapatkan hibah DGM, apakah dana hibah DGM akan termasuk dalam audit
tersebut?
Ya: Tidak: 
1e. Jika ada audit, apakah hibah DGM akan menjadi pos tersendiri?
Ya: 
........................ Tidak: 
1f. Apakah laporan disusun dalam, atau diterjemahkan ke dalam Bahasa Inggris? Ya: 
Tidak: 
2. Jika organisasi anda tidak mengaudit laporan keuangannya saat ini, berikan salinan informasi keuangan di
bawah ini, bila ada:
a. “Neraca" untuk tahun anggaran atau kalendar sebelumnya; dan
b. “Laporan Pendapatan dan Beban” untuk tahun anggaran atau kalendar sebelumnya.
3. Apakah ada alasan (kondisi lokal, undang-undang atau keadaan lembaga) yang menghalagi akuntan
independen untuk melakukan audit terhadap organisasi anda?
Ya: T i d a k : 
Jika ya, jelaskan:
Page 10 of 13
BAGIANG: PERNYATAAN
Kuesioner Akuntansi ini harus dibubuhi tanda tangan dan tanggal oleh pejabat berwenang
yang telah melengkapi atau memeriksa formulir.
Saya menyatakan sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya bahwa informasi yang diberikan dalam kuesioner
ini dan data pendukungnya adalah benar.
Dinyatakan oleh:
Nama Jelas
Jabatan
Organisasi
Tanda Tangan
Tanggal
Page 11 of 13
DAFTAR ISTILAH KEUANGAN
Sistem akuntansi berbasis akrual: Sebuah sistem akuntansi di mana Laporan pengeluaran anda
memperlihatkan pembayaran yang telah dilakukan maupun faktur tagihan yang telah diterima namun belum
dibayar.
Biaya nyata: Setiap jenis beban yang telah dibayar.
Biaya yang dapat diperhitungkan (Allowable costs): Biaya yang digunakan untuk kegiatan hibah, wajar dan sah.
Neraca: Laporan yang mencantumkan aktiva/aset anda (penerimaan yang akan diperoleh, kas dan
peralatan) dan kewajiban (pembayaran yang harus dilakukan).
Sistem akuntansi berbasis kas: Sebuah sistem akuntansi di mana Laporan pengeluaran anda
hanyamemperlihatkan pembayaran yang telah dilakukan.
Beban: Biaya yang dibebankan atas hibah.
Pengeluaran: Sebutan lain untuk beban atau biaya.
Laporan keuangan: Sebuah laporan yang terdiri dari neraca dan laporan pendapatan dan beban.
Laporan pengeluaran: Sebuah laporan yang memperlihatkan uang yang dikeluarkan suatu organisasi untuk
hibah selama periode berjalan, biasanya tiga bulanan. XYZ mewajibkan laporan pengeluaran dibuat setiap
enam bulan (dua kali setahun).
Tahun anggaran: Tahun buku organisasi anda. Kebanyakan tahun anggaran berlangsung dari 1 Januari sampai
31 Desember. Tahun anggaran lainnya berakhir pada tanggal 31 Maret, 30 Juni atau 30 September.
Dana: Uang.
Hibah: Pemberian kepada suatu organisasi untuk menyelesaikan suatu proyek. Hibah IUCN biasanya
berlangsung untuk satu sampai dua tahun.
Penerima Hibah: Organisasi yang menerima hibah.
Biaya yang terjadi: Jenis biaya yang telah diadakan tetapi belum dibayar.
Pengawasan internal: Suatu sistem yang ditetapkan oleh suatu organisasi untuk memastikan agar uang diterima
dan dikeluarkan secara benar.
Buku besar manual: Catatan akuntansi yang diselenggarakan secara manual (tanpa komputer) dan
mencatat transaksi-transaksi serupa seperti penerimaan tunai, pembayaran tunai, gaji, inventaris, dan
sebagainya.
Laporan narasi: Sebuah laporan tertulis yang dikembangkan oleh suatu organisasi untuk menceritakan
kegiatan-kegiatan hibah selama periode berjalan, biasanya tiga bulan. XYZ mewajibkan laporan narasi dibuat
setiap enam bulan (dua kali setahun).
Kas kecil: Uang tunai dalam jumlah kecil yang digunakan untuk membayar beban-beban kecil (taksi, bus,
perlengkapan kantor).
Penerima hibah primer: Sebuah organisasi yang menerima hibah dan kemudian memberikan sebagian dari
dana tersebut kepada organisasi lain untuk membantu melaksanakan hibah. Penerima hibah primer
Page 12 of 13
bertanggung jawab untuk memantau sub-penerima hibah.
Laporan pendapatan dan beban: sebuah laporan yang memperlihatkan uang yang telah diterima oleh
organisasi anda (pendapatan) dan bagaimana uang tersebut dikeluarkan (beban).
Sub-Penerima Hibah (Sub-recipient/Sub-awardee): Suatu organisasi yang menerima sebagian dari hibah yang
diberikan kepada organisasi lain. Juga disebut penerima penerusan hibah (sub-grantee).
Pemantauan sub-penerima hibah: Apa yang dilakukan oleh penerima hibah primer untuk memastikan
bahwa penerima penerusan hibah melaksanakan hibah secara benar.
Rekening bank terpisah: sebuah rekening bank atas nama organisasi anda yang dibuka untuk menampung
hibah DGM anda. Hanya dana DGM yang disetorkan ke rekening ini dan hanya beban program DGM yang
dibayar dari rekening ini.
Biaya yang tidak dapat diperhitungkan (Unallowable costs): Beban-beban yang tidak berkaitan
dengan hibah DGM, tidak wajar dan tidak dibenarkan oleh hukum. Biaya ini termasuk tetapi tidak
terbatas pada alkohol (bir, anggur, koktail), rokok, denda, parkir, suap, dan sebagainya, dan segala beban
yang tidak disetujui dalam anggaran hibah DGM.
TRANSLATOR’S STATEMENT:
This document is translated accurately and consistently from English into Indonesian.
Tangerang, April 08, 2013
TJENG GOAN HALIM
Sworn Translator
Page 13 of 13