Visio-DRAFT-Form Perubahan Investasi-POS

FORMULIR PERUBAHAN INVESTASI
SINGLE PREMIUM-UL
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis
:
Nama Pemegang Polis :
:
Alamat
No. Telp.
HP
Jalan
:
Kelurahan
:
Kota
:
:
RT/RW
Kecamatan :
E-mail
-
Kantor
WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
Kode Pos :
:
Rumah
-
-
PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder ?
Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex /
Email Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat ?
2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ;
(iii) Perusahaan Amerika Serikat ?
DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
/
:
Ya
Tidak
Ya
Tidak
PADA KOTAK YANG TERSEDIA, APABILA TIDAK DIBERI TANDA √ MAKA BERLAKU KEADAAN YANG ADA SEKARANG
1. Setiap transaksi yang lebih dari satu transaksi, maka transaksi ke-2 (dua) dan berikutnya akan diproses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya
mendapatkan Harga Unit.
2. Transaksi diproses berdasarkan urutan yang tertera di Formulir Perubahan Investasi atau yang dikehendaki oleh Pemegang Polis dengan mencantumkan prioritas yang
diinginkan pada kolom transaksi.
PERUBAHAN
FASILITAS
INVESTASI
ARMS
( AUTO
RISKAuto
MANAGEMENT
SYSTEM
) dan Auto Re-Entry, maka pengajuan transaksi ini akan diproses setelah transaksi
3.1.Jika
saat pengajuan
transaksi
ini bersamaan
dengan
proses
Balancing, Auto
Trading
Auto Balancing, Auto Trading dan Auto Re-Entry mendapatkan Harga Unit dan setelah itu akan diproses mengikuti point 1 dan 2.
4. Setiap 1 (satu) transaksi akan diproses dalam 3 (tiga) hari kerja untuk mendapatkan Harga Unit dan transaksi berikutnya akan diproses pada hari kerja ke-4 (empat) dan begitu
seterusnya.
1. PERUBAHAN FASILITAS INVESTASI ARMS ( AUTO RISK MANAGEMENT SYSTEM )
A. Auto Trading:
Aktifasi
i.
Target Return * : +
Non Aktifasi
% **
ii.
% ** iii.
Profit Climbing * : +
Target Loss
:
-
% **
C. Auto Re-Entry:
B. Auto Balancing:
Aktifasi***
+
% **
Toleransi :
(Wajib diisi % di bawah ini)
Dengan persentase alokasi:***
Jenis Fund
Persentase
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Non Aktifasi
Aktifasi*****
Non Aktifasi
Automatic re-Entry :
-
% **
1.A. Jika Anda mengaktifkan Auto Trading, maka pilihan yang dapat dipilih adalah point i & iii, point ii & iii atau salah satu dari point i, ii, atau iii. (apabila tidak dipilih,diisi dengan angka 0 (nol))
1.A.i. Jika target tercapai, maka 100% dana investasi akan dialokasikan ke Generali Money Market.
1.A.ii. Jika target tercapai, maka 100% dana investasi tidak akan dialokasikan ke Generali Money Market namun tetap berada pada Jenis Dana Investasi yang Anda pilih untuk perhitungan Target selanjutnya.
1.A.iii. Jika target tercapai, maka 100% dana investasi akan dialokasikan ke Generali Money Market.
*)
Pilih salah satu antara Target Return atau Profit Climbing.
**)
Persentase sesuai dengan ketentuan pada masing-masing produk.
***) Dengan diaktifkannya fasilitas Auto Balancing, maka fasilitas Self Management tidak berlaku.
Auto Balancing akan bekerja saat aktifasi serta Penempatan Alokasi dan Jenis Dana Investasi Polis Anda terdiri dari minimal 2 (dua) Jenis Dana Investasi atau lebih.
****) Apabila persentase di Formulir ini berbeda dengan yang tercatat di Generali, maka secara tidak langsung akan dilakukan perubahan penempatan Alokasi dan pengalihan Jenis Dana Investasi sesuai
yang tertera dalam Formulir ini.
Total persentase adalah 100% dan mata uang Fund sama dengan mata uang Polis.
*****) Fasilitas ini akan mengembalikan Dana Investasi dari proses saat 1.A.i atau 1.A.iii ke Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir
2. TRANSAKSI DENGAN FASILITAS ARMS ( AUTO RISK MANAGEMENT SYSTEM )
A.
PREMI TOP-UP SEKALIGUS*
Minimal Premi Top-Up Sekaligus sesuai ketentuan masing-masing produk
Sebesar: Rp.
Pertanyaan dibawah ini WAJIB diisi
Sumber Dana:
Hasil Usaha
Gaji
Lain-lain, jelaskan:
Hibah
Warisan
Tabungan / Deposito
Pekerjaan / bidang usaha :
Sebutkan nominal penghasilan kotor per Tahun :
*) Seluruh dana Premi Top-Up Sekaligus akan dialokasikan ke dana investasi yang terakhir tercatat di Generali saat Formulir dan kelengkapannya diterima dengan kondisi sebagai berikut:
1. Jika Sebelum TARGET: maka akan dialokasikan sesuai Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir.
2. Jika Setelah TARGET: maka akan dialokasikan ke Jenis Dana Investasi di Money Market.
B.
PREMI TOP-UP TERJADWAL*
Aktifasi
Perubahan menjadi sebesar: Rp.
Non Aktifasi
Minimal Premi Top-Up Terjadwal sesuai ketentuan masing-masing produk
Untuk aktifasi Premi Top-Up Terjadwal, Pemegang Polis diwajibkan mengisi frekuensi penjadwalan dan data rekening pembayaran Premi pada transaksi
nomor 4 (empat) di Formulir ini (hal.3)
*) Hanya berlaku untuk produk Single Premium Unit Link dengan fasilitas Top-Up Terjadwal
Nomor Polis
C.
PENGALIHAN DANA INVESTASI DAN PERUBAHAN PENEMPATAN ALOKASI JENIS DANA INVESTASI (SWITCHING & PREMIUM
REDIRECTION ) *
untuk Polis dengan fasilitas ARMS
Jenis Dana Investasi
Persentase**
Dari Fund
Ke Fund
Persentase**
Generali Equity
%
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Generali Money Market
%
*) Definisi: Pengalihan Dana Investasi yang diikuti dengan perubahan Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir yang dipilih Pemegang Polis.
Minimal dana yang dialihkan sesuai dengan ketentuan masing-masing produk.
**) Kelipatan 1 % dengan total 100 % , Tidak diperbolehkan beda mata uang Polis dan Fund.
3. TRANSAKSI TANPA FASILITAS ARMS ( SELF MANAGEMENT )
A.
PREMI TOP-UP SEKALIGUS*
Minimal Premi Top-Up Sekaligus sesuai dengan ketentuan masing-masing produk
Sebesar: Rp.
*) Wajib mengisi persentase di bawah ini.
Alokasi Top-Up Sekaligus dengan komposisi sebagai berikut:
Jenis Dana Investasi
Persentase
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Total
100%
Pertanyaan dibawah ini WAJIB diisi
Sumber Dana:
Gaji
Hasil Usaha
Tabungan / Deposito
Warisan
Hibah
Lain-lain, jelaskan:
Pekerjaan / bidang usaha :
Sebutkan nominal penghasilan kotor per Tahun :
B.
PREMI TOP-UP TERJADWAL*
Non Aktifasi
Aktifasi
Minimal Premi Top-Up Terjadwal sesuai dengan ketentuan masing-masing produk
Perubahan menjadi sebesar: Rp.
Untuk aktifasi Premi Top-Up Terjadwal, Pemegang Polis diwajibkan mengisi frekuensi penjadwalan dan data rekening pembayaran Premi pada transaksi
nomor 4 (empat) di Formulir ini (hal.3)
*) Hanya berlaku untuk produk Single Premium Unit Link dengan fasilitas Top-Up Terjadwal
C.
PERUBAHAN PENEMPATAN ALOKASI JENIS DANA INVESTASI ( PREMIUM REDIRECTION )*
Persentase**
Jenis Dana Investasi
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Total
100%
*) Definisi: Perubahan Penempatan Alokasi Jenis Dana Investasi terakhir yang dipilih Pemegang Polis untuk pembayaran Premi Selanjutnya.
**) Kelipatan 1 % dengan total 100 %, Tidak diperbolehkan beda mata uang Polis dan Fund
D.
PENGALIHAN DANA INVESTASI ( SWITCHING ) *
Jenis Dana Investasi
Dari Fund
Unit**
Persentase**
Ke Fund
Persentase***
Generali Equity
%
Generali Equity
%
Generali Fixed Income
%
Generali Fixed Income
%
Generali Money Market
%
Generali Money Market
%
*)
Definisi: Pengalihan sebagian dana atau seluruh dana investasi dari satu Jenis Dana Investasi lain ke Jenis Dana Investasi lainnya.
Minimal dana yang dialihkan sesuai dengan ketentuan masing-masing produk.
**) Pilih salah satu.
***) Total adalah 100%, tidak diperbolehkan beda mata uang Polis dan Fund.
Penting !!!
Dengan dipilihnya transaksi no.3 (tiga) ini, maka semua fasilitas ARMS yang Anda miliki sebelumnya menjadi tidak berlaku, jika ingin
menggunakan kembali fasilitas ARMS tersebut, maka Anda harus mengisi pilihan pada no. 1 (satu)
Nomor Polis
4. PERUBAHAN FREKUENSI DAN DATA REKENING PENDEBETAN PREMI TOP-UP TERJADWAL*
Periode pembayaran
:
Bulanan
Metode Pendebetan melalui
:
Rekening Tabungan
Nama Bank
:
Pemilik Rekening Tabungan
:
Nomor Rekening Tabungan
:
Mata uang
:
Tiga Bulanan
Enam Bulanan
Tahunan
Cabang:
Rupiah
Hubungan Pemilik Rekening dengan Pemegang Polis:
Diri sendiri
Suami/Istri
Anak
Orang Tua
Saudara Kandung
Pekerja
Lainnya, jelaskan:
*) Wajib mengisi form Surat Kuasa Pendebetan Rekening
5. PENARIKAN DANA SEBAGIAN ( PARTIAL WITHDRAWAL )*
Penarikan dengan pembagian secara prorata pada masing-masing Jenis Dana Investasi (pilih salah satu, dalam UNIT atau RUPIAH )
*) - Minimal penarikan dana investasi : sesuai dengan ketentuan masing – masing produk
Total:
UNIT *
RUPIAH *
- Minimal yang disisakan : sesuai dengan ketentuan masing-masing produk
- Wajib mengisi no. 7 mengenai data rekening
6. PENEBUSAN POLIS ( SURRENDER ) *
Penebusan Polis (diisi bila Anda ingin membatalkan Polis dengan menyerahkan Buku Polis Asli ke PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia)
Alasan melakukan penebusan polis:
*)Wajib mengisi no. 7 mengenai data rekening
7. PEMBAYARAN PENARIKAN DANA SEBAGIAN atau PENEBUSAN POLIS
Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut:
Nama Bank
:
Nomor Rekening
:
Cabang/Unit :
Kota :
Mata Uang Rekening:
Rupiah
Nama Pemilik Rekening* :
( Sesuai nama di data Bank )
*)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk. Mohon untuk menyertakan copy halaman depan buku rekening.
SYARAT DAN KETENTUAN
1.
Transaksi-transaksi tersebut di atas hanya dapat diproses oleh PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia (selanjutnya disebut “Penanggung”) bila:
a. Polis dalam keadaan aktif (inforce), kecuali untuk transaksi Penebusan Polis.
b. Kartu Identitas Pemegang Polis yang masih berlaku.
c. Premi untuk Top-Up Sekaligus harus sudah diterima di rekening Penanggung.
d. Formulir ini dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap.
Kelengkapan berkas transaksi tersebut di atas yang diterima Penanggung sampai dengan pukul 12.00 WIB akan memperoleh Harga Unit pada satu hari kerja berikutnya.
Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dana Penarikan atau Penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk yang tertera di Polis. Khusus untuk Pemegang Polis non-perorangan, dana
Penarikan atau Penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis.
Dana Penebusan Polis akan dibayarkan setelah dokumen asli dan Polis asli sudah diterima oleh Penanggung. Keterlambatan penyerahan dokumen tersebut yang menyebabkan keterlambatan pembayaran
dana, maka Penanggung hanya akan membayarkan sejumlah dana sesuai ketentuan pada point. 1 di atas tanpa memberikan selisih Harga Unit atau bunga apapun.
Penanggung tidak bertanggung jawab apabila nasabah memberikan informasi yang salah, sehingga mengakibatkan keterlambatan pentransferan dana atau kesalahan transfer ke
nomor rekening lain karena data yang diberikan oleh nasabah tidak benar.
Pengajuan yang telah diterima oleh Penanggung tidak dapat dibatalkan atau ditarik kembali.
Apabila formulir yang diterima oleh Penanggung dalam bentuk salinan (scan email/fax) untuk semua proses di atas,(kecuali pengajuan Penebusan Polis,formulir dan buku Polis Asli dikirim ke Penanggung)
maka:
a. Formulir dalam bentuk salinan (scan email/fax) tersebut berkekuatan hukum yang sama dengan aslinya.
b. Pemegang Polis menjamin dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia termasuk Pemegang saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang
mungkin timbul dari siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas.
PERNYATAAN DAN KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.
2. Saya mengerti dan menyetujui akan dikenakan biaya-biaya (jika ada) pada saat pengajuan transaksi di atas sesuai dengan Ketentuan yang berlaku di Penanggung.
3.
4.
5.
6.
Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong Pajak yang menjadi kewajiban Saya dan menyetorkan ke Kas Negara.
Memahami, menerima dan menyetujui bahwa nilai persentase pada fasilitas yang saya pilih adalah acuan untuk menerbitkan perintah transaksi pada fasilitas tersebut.
Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email sesuai dengan data yang tercatat pada PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia.
Menjamin dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia termasuk Pemegang saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari
siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas.
Ditandatangani di
/
,
Tgl
…………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis
/
Bln
2 0
Thn
……………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Agent
…………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung
Kolom catatan ini diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
Catatan:
Diproses oleh:
Diperiksa oleh:
Paraf/nama/tanggal
Paraf/nama/tanggal