Lampiran - PT Elnusa Tbk

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LELANG
PT. Elnusa Tbk mengundang Perusahaan Konstruksi untuk mengikuti Prakualifikasi Pelelangan Umum “Jasa
Perbaikan Struktur Gedung Graha Elnusa 17 Lantai”.
No
Judul lelang
No. Lelang
Kualifikasi
1
JASA PERBAIKAN STRUKTUR GEDUNG GRAHA
ELNUSA
L9.023G2014.003
Bukan Usaha
Kecil / Grade
5
Lingkup
Pekerjaan
Jasa Perbaikan
Struktur Gedung
Bertingkat Tinggi
Persyaratan Teknis:
1. Pernah melaksanakan jasa pemborongan di bidang perbaikan dan peningkatan kekuatan struktur
gedung bertingkat menengah sampai dengan tinggi dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
(Melampirkan experience list, copy PO dan copy Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan untuk project
terkait). *
2. Peserta harus menyediakan tenaga ahli struktur yang memiliki kualifikasi yang bersertifikat dari
asosiasi ahli struktur bangunan (Melampirkan CV tenaga ahli struktur dilengkapi copy sertifikat dari
asosiasi yang dimaksud) *
Persyaratan Administrasi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Company Profile*
Surat Pernyataan berminat untuk mengikuti Prakualifikasi yang ditandatangani pimpinan
Perusahaan dan diberi stempel Perusahaan, bersedia mentaati peraturan tentang Pedoman
Pengadaan Barang dan atau Jasa di lingkungan PT Elnusa Tbk, dan peraturan perundangundangan yang terkait dengan pengadaan. (Format Terlampir) *
Formulir isian Penilaian Kualitas (Format Terlampir) *
Surat Pernyataan Pakta Integritas (Format Terlampir) *
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Format Terlampir) *
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan Pengadilan (Format Terlampir)*
Copy Surat Ijin Tempat Usaha*
Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan*
Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)*
Copy Surat Izin Usaha Perdagangan/Kontruksi (SIUP/SIUJK)*
Copy Sertifikat Badan Usaha dari Asosiasi yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh asosiasi
perusahaan yang telah memperoleh registrasi dari Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK).
Copy Surat Tanda Terdaftar di asosiasi jasa konstruksi*
Copy Surat Sertifikat Tenaga Ahli yang ditunjuk oleh Perusahaan*
Copy Akte Pendirian dan Anggaran Dasar yang telah mendapatkan pengesahan dari
Departemen Kehakiman untuk Perseroan Terbatas (PT), Jika ada
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Copy NPWP yang masih berlaku dari Dirjen Pajak dan/atau merupakan PKP (Pengusaha Kena
Pajak)*
Daftar susunan Pengurus & Kepemilikan Modal (Pemegang Saham)*
Copy Kartu Tanda Pengenal Pengurus Perusahaan*
Bukti penyelesaian kewajiban pajak:
a.
Copy bukti pembayaran pajak tahun terakhir. Untuk Wajib Pajak dalam Negeri/BUT
(Badan Usaha Tetap) berupa surat pemberitahuan Tahunan (SPT) dan Surat Setoran Pajak
(SSP) pasal 25 dan 29*
b.
Copy laporan bulanan PPh Pasal 25 atau pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya
3 (tiga) bulan terakhir*
Bukti rekening giro perusahaan (surat referensi dari bank penerbit rekening)*
Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik (2010, 2011,
dan 2012)*
Rekening Koran 3 bulan terakhir*
Surat Referensi dan Dukungan Bank untuk pengadaan terkait*
CSMS
1.
2.
Melampirkan Copy sertifikat ISO 9001, OHSAS 18001:2007*
Sertifikat lulus Contractor Safety Management System (CSMS) PT. Elnusa Tbk.
Bagi yang belum memiliki Sertifikat CSMS PT Elnusa Tbk, harap mengisi Form Prakualifikasi
CSMS Terlampir dan Penilaian dilakukan secara parallel hingga sebelum pengumuman
Pemenang*
Format surat dan CSMS dapat di Download di Website www.elnusa.co.id bagian Quick Links.
* Dokumen Mandatory yang harus dikirim
Mohon seluruh salinan dokumen pendukung tersebut diatas diserahkan dalam bentuk :
a. Softcopy / scan dalam format pdf dan di simpan pada compact disc (CD) 1 Copy.
b. Hardcopy di jilid pada odner RING INSERT 5225 FC 2D-52MM 8553/RING INSERT WHITE SIZE F4.
Waktu Pemasukan Dokumen Prakualifikasi :
Tanggal/waktu
Tempat
Attn.
Telepon
Fax
: Paling lambat 27 Januari 2014 jam 17.00 WIB
: Department of Procurement, Graha Elnusa lantai 7
PT. Elnusa Tbk. Jl. TB.Simatupang Kav. 1B,Cilandak – Jakarta 12560
: Soni Gandani
: 021-78830850; ext. 7076
: 021-78839452
Pengiriman dokumen melalui jasa kurir/pos harus sudah diterima oleh Tim Lelang paling lambat pada tanggal
27 Januari 2014 pada jam kerja (Paling lambat 17.00 WIB).
Bagi yang sudah mengirim dokumen Prakualifikasi berdasarkan pengumuman sebelumnya tidak perlu
mengirim lagi dan akan diikutsertakan dalam proses Prakualifikasi.
PT Elnusa Tbk memberikan kesempatan kepada rekanan untuk melengkapi dokumen prakualifikasi (apabila
terdapat kekurangan) sampai dengan batas waktu yang disebutkan diatas. PT Elnusa Tbk berhak untuk
melakukan inspeksi dan klarifikasi atas fasilitas rekanan. PT Elnusa Tbk juga berhak untuk membatalkan proses
pra kualifikasi ini dan keputusan PT Elnusa Tbk bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
Lampiran 1: Contoh Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Pra Kualifikasi
LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRA KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan
: (Jabatan)
Perusahaan
: (Nama Perusahaan)
Alamat
: Jl. ...
Dengan ini menyatakan berminat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses Pra Kualifikasi ”JASA PERBAIKAN
STRUKTUR GEDUNG GRAHA ELNUSA”, yang dilaksanakan di PT. ELNUSA Tbk. Jakarta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)
(Materai, stempel & tanda tangan)
(Nama & Jabatan)
Lampiran 2: Isian Penilaian Kualitas
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALITAS
(FORM OF QUALITY ASSESSMENT)
1. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
a. Nama (PT)
b. Status (PT)
c. Alamat (PT)
:
: Pusat atau Cabang
:
No. Telpon
:
No. Fax
:
d. Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan
perusahaan pusatnya)
No. Telpon
:
No. Fax
:
2. Ijin Usaha
No. IUJK/ SIUP/ SIUI/ TDP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: ............................ Tanggal ...........................
: ......................................................................
: ......................................................................
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian PTI
a. Nomor Akte
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
No. Fax
:
b. Akte Perusahaan Terakhir
a. Nomor Akte
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
4. Pengurus
a. Komisaris (Untuk PT) :
No
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan
No
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV)
NO
Nama
No. KTP
Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir
:
c.
Laporan bulanan PPH/ PPn tiga bulan
terakhir Nomor/ Tanggal
:
%
3. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal .................. Bulan .............. Tahun ......... (hanya untuk jasa
pemborongan)
I
-
II
-
III -
AKTIVA
Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang *)
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam
proses
Jumlah (a)
Aktiva tetap
Peralatan & mesin
Inventaris
Gedung-Gedung
Jumlah (b)
Aktiva Lain
(c)
IV
-
PASIVA
Utang jangka panjang
Utang dagang
Utang pajak
Utang lainnya
Jumlah (b)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
V
Utang jangka panjang (e)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Kekayaan bersih
= (a +b + c) – (d + e)
Rp.
Rp.
Jumlah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)
: Rp. ..................
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
: Rp. ..................
Jumlah
Rp. ..................
...................,.. tanggal ......................... 20 .....
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
C. Data Personalia
Tenaga ahli/ teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan)
No
Nama
Tgl/ bln/
thn lahir
1
2
3
Pendidikan
Jabatan
dalam
“proyek”
Pengalaman
Kerja (tahun)
4
5
6
Profesi/
Kerja
keahlian/
Sertifikat
7
Setatus
Pegawai
(Tetap/
Kontrak)
8
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
D. Data Peralatan/ Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)
No
Nama
Jumlah
1
2
3
Kapasitas
Merek
(output)
& Tipe
saat ini
4
5
Tahun
Pembuatan
6
Kondisi
baik/
rusak
7
Lokasi
sekarang
8
Bukti
kepemilik
an
9
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
E. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di penawaran/ sub-penawaran yang sesuai)
Pemberi Tugas/
Penanggung
jawab
Tanggal selesai
Kontrak
menurut
Quotation/
Nama
SubNo
Paket
Lokasi
Berita
Quotation
Pekerjaan
Alamat/ Nomor/
Acara
pekerjaan
Nama
Nilai Kontrak
telepon tanggal
Serah
Terima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)
Nama
No
Paket
Pekerjaan
1
2
Pemberi Tugas/
Penanggung
jawab
QUOTATION/
SubQuotation
Pekerjaan
Lokasi
3
4
Tanggal selesai
menurut
Kontrak
Alamat/ Nomor/
Nama
Nilai Kontrak
telepon tanggal
5
6
7
8
9
Berita
Acara
Serah
Terima
10
G. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank
:
Nilai
:
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..................., ................. 20 .....
................................................
(
______ )
..........................................
Lampiran 3: Format Pakta Integritas
LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa berupa ”JASA PERBAIKAN STRUKTUR
GEDUNG GRAHA ELNUSA”, pada PT. Elnusa Tbk., dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN
2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas (dan kewajiban) secara bersih, transparan dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia untuk
dikenakan sanksi baik sanksi moral maupun administratif sesuai aturan yang berlaku.
Jakarta,....(tanggal/bulan/tahun)
(stempel, materai & tanda tangan)
(Nama & Jabatan)
Lampiran 4: Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan
:
Perusahaan
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Perusahaan kami akan tunduk kepada keputusan Panitia Pengadaan ”JASA PERBAIKAN STRUKTUR GEDUNG
GRAHA ELNUSA”
2. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar
dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)
(Materai, stempel & tanda tangan)
(Nama & Jabatan)
Lampiran 5: Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan
LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan
:
Perusahaan
:
Alamat
:
Telepon/Fax :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ijin usaha jasa konstruksi
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)
(Materai, stempel & tanda tangan)
(Nama & Jabatan)