BAB I - Informatika Unsyiah

USUL PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT (IbM)
TAHUN
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)
JUDUL
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Oleh:
Nama, NIP Ketua Tim Pengusul
Nama, NIP Anggota Tim Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Nama Departemen, Fakultas
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)
*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai
HALAMAN PENGESAHAN
Judul:
*Keterangan: Tulis Judul Disini, Alignment: Justify, Timew New Roman 12pt, 1 Spasi
1. Mitra Program:
2. a. Nama
b. NIP
c. Jabatan/Golongan
d. Jurusan/Fakultas
e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail
3.
No.
Nama Anggota
:
:
:
:
:
:
:
:
Tugas/
Bidang Ahli
NIP/NPM
4. Lokasi Kegiatan/Mitra
1)
Wilayah Mitra
(Desa/Kecamatan)
2)
Kabupaten/Kota
3)
Propinsi
4)
Jarak PT ke lokasi mitra (km)
Luaran yang dihasilkan
Jangka waktu Pelaksanaan
Biaya Total
UI
Sumber lain
(sebutkan jika ada per baris)
Jumlah alokasi
Waktu/Minggu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Rp.
Rp.
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua Tim Pengusul
Nama jelas, NIP
Menyetujui,
Dekan
Mengetahui,
Manajer RPM Fakultas
*Keterangan: wajib dicap stempel
Nama jelas, NIP
Nama jelas, NIP
i
Judul
*Keterangan:
Judul yang efektif perlu mencantumkan sasaran program, metode yang digunakan dan luaran yang
diharapkan, misal:
Penggunaan Biskuit Tempe Kurma untuk Meningkatkan Status Gizi Balita di Kota Depok.
Format Penulisan: Alignment: Center, Times New Roman 12pt, 1 Spasi (berlaku untuk semua point)
A. Analisis Situasi
*Keterangan:
1. Uraikan secara ringkas, jelas dan selengkap mungkin kondisi mitra saat ini
2. Tampilkan data baik secara kualitatif maupun kuantitatif yang mendukung informasi kondisi mitra
3. Jelaskan makna eksistensi mitra terhadap lingkungannya (dampak keberadaannya)
1
B. Masalah Mitra
*Keterangan:
1. Identifikasi masalah yang dihadapi mitra,
2. Tuliskan secara jelas justifikasi Anda bersama mitra dalam menentukan masalah prioritas yang
harus ditangani
3. Usahakan masalaha bersifat spesifik, konkret serta benar-benar merupakan masalah mitra
2
C. Solusi yang ditawarkan
*Keterangan:
1. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk mendukung realisasi program I bM
2. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-langkah solusi atas persoalan yang
disepakati bersama,
3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
3
D. Target Luaran
*Keterangan:
1. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan rencana kegiatan
2. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya,nyatakan juga spesifikasinya.
4
E. Kelayakan Program yang Diusulkan (Tim Pelaksana)
*Keterangan:
1. Jelaskan Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim dan Pengalaman
Kemasyarakatan, khususnya bagi Ketua Tim Pengusul
2. Jadwal Kegiatan.
5
F. Rencana Kerja dan Jadwal Pelaksanaan
Bulan
Uraian Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Keterangan:
1. Jelaskan secara rinci mengenai persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan I bM
6
G. Rancangan Anggaran Biaya
Penyusunan mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan
tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012
Nomor 84/PMK.02/2011 tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2012
*Rekapitulasi Biaya
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian
Honorarium
Bahan Habis Pakai
Seminar/Perjalanan
Belanja Lain-lain
Biaya Operasional dan Utilitas UI
Jumlah Biaya
Jumlah (Rp)
Persentase
1. Honorarium (Mak s.30% )
Pelaksana
No.
Kegiatan
1. Pengabdi
Masyarakat Utama
2. Pengabdi
Masyarakat
AnggotaPendukung
3. Tenaga
4.
Jumlah
Jumlah
Personil
Jumlah
Jam/Bulan
2. Bahan Habis Pakai (Maks.60%)
No.
Uraian
Volume
1.
2.
Jumlah
Upah
Jumlah
(Rp)/jam Bulan
Biaya Satuan (Rp)
Total Biaya
(Rp)
Biaya (Rp)
3. Belanja Perjalanan (Maks.20%)
No.
Uraian
Volume
BiayaSatuan (Rp)
Biaya (Rp)
1.
2.
Jumlah
4. Belanja lain-lain (Mak s.10 % )
No.
Uraian
Volume
1.
2.
Jumlah Biaya
Biaya
Satuan (Rp)
Biaya (Rp)
5. Biaya Operasional dan Utilitas UI (5 %)
No.
Uraian
Jumlah (Rp)
1.
Biaya untuk proses
review dan evaluasi
7
*keterangan:
Penyusunan Rencana Anggaran Belanja harus dibuat secara rinci, tidak dibenarkan dibuat
dalam bentuk PAKET. Penyusunannya dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan
tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012, seperti diuraikan di bawah ini:
Komponen RAB
Gaji/Upah
Bahan habis Pakai
Belanja Perjalanan
Belanja Lain-lain
Biaya untuk proses
review dan evaluasi
Ketentuan
meliputi belanja untuk honor pengabdi utama, pengabdi anggota,
pembantu pengabdi, sekretariat, dan koordinator kegiatan
(maksimal 30 %)
meliputi belanja untuk keperluan sehari-hari di antaranya alat tulis
kantor, computer supplies (bukan computer hardwares), dan
bahan-bahan pelaksanaan program pengabdian masyarakat. Bahan
pengabdian masyarakat berupa material dasar untuk mendukung
program pengabdian kepada masyarakat
(maksimal 60%)
meliputi biaya untuk perjalanan ke lokasi pengabdian masyarakat
yang secara langsung berkaitan dengan objek kegiatan
(maksimal 20%)
meliputi belanja untuk jamuan rapat, biaya nara-sumber, seminar,
sosialisasi/promosi, pencetakan laporan, dan operasional
pendukung pelaksanaan penelitian (maksimal 10%)
5% dari total biaya
Agar perhitungan lebih akurat, DRPM UI menyarankan untuk menggunakan Microsoft
Excel yang telah disediakan dalam penyusunan rincian anggaran
*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai
8
Lampiran-Lampiran
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (SIPEG)
1. KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama Lengkap
NIP
Tanggal Lahir / Umur
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
No. Telepon
No. HP
E-mail
Foto
2. PENDIDIKAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI
No.
Nama Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda
Tempat
Lulus/Ijazah Tahun
1
3. PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
No.
Sifat /
Peranan
Kegiatan
Keterangan
1
4. PUBLIKASI (JURNAL INTERNASIONAL,
BUKU, HKI, SEMINAR dll)
No.
Judul
Peran
(Jumlah
Anggota)
Tahun
JURNAL
NASIONAL,
Keterangan
1
2
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Jakarta,
Yang membuat,
TTD
( Nama Pengabdi Masyarakat)
*Format dapat langsung diunduh di sipeg
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
PENGABDI MASYARAKAT UTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tempat/Tanggal lahir NIP
Unit Kerja
:
:
:
:
dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal IbM Tahun 2012
dengan
judul…………………………………………………………………...dan
proposal
tersebut
belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain.
Saya bersedia menjadi pengabdi masyarakat utama dan meluangkan waktu selama
........ ................................................................................................................ jam/minggu
dalam program pengabdian masyarakat yang saya usulkan dengan judul tersebut .
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat
Universitas Indonesia.
Dibuat di
:
Pada tanggal :
............................. ..
..................... 2012
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
Nama dan Gelar
NIP.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PARA ANGGOTA
PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM
PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut s erta sebagai anggota
pengabdi
masyarakat/tenaga
pendukung dan meluangkan waktu
selama…………………………………………jam/minggu
dalam
program
pengabdian
masyarakat
yang
diusulkan
oleh…………...……………………………………dengan
judul…………………………………………………………………………………
……
Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah
disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari
kegiatan pengabdian masyarakat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian
Masyarakat Universitas Indonesia.
Dibuat di
: ................................
Pada tanggal : ……………
2012
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000,00
(Nama Jelas dan Tandatangan)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN MITRA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal lahir
NIP
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
......
.......
......
.......
.......
dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai mitra dan
meluangkan waktu selama…………………………………………jam/minggu
dalam
program
pengabdian
masyarakat
yang
diusulkan
oleh…………...………………………………………………………………..…d
engan
judul…………………………………………………………………………………
……
Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah
disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari
kegiatan pengabdian masyarakat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian
Masyarakat Universitas Indonesia.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal : …………….
2012
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000,00
(Nama Jelas dan Tandatangan)