Perihal : Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah

Perihal : Permohonan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) Re-Packing
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
Di –
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama pemilik/penanggungjawab
: ………………………………………………………………..
Alamat (tempat tinggal)
: ………………………………………………………………..
Alamat tempat re-packing
: ………………………………………………………………..
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………………...
Jenis makanan/minuman yang
: …………………………………………………………………
dire-packing
…………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri
Rumah Tangga (SPP-IRT).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP;
b. Pas foto berwarna ukuran 4x6 = 4 lembar, ukuran 3x4 = 2 lembar;
c. Contoh label;
d. Biodata perusahaan;
e. Daftar produk makanan/minuman yang akan dire-packing;
f.
Fotokopi SPP-IRT produk yang akan dire-packing;
g. Denah lokasi sarana.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Boyolali,....................................
Pemohon ,
(….......................................)
DATA PERUSAHAAN INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRTP)
NAMA PERUSAHAAN
:
………………………………………………………………..
NAMA PEMILIK
:
…………………………………………………………………
NAMA PENANGGUNG JAWAB
:
…………………………………………………………………
ALAMAT SARANA
:
Dukuh ………………….RT……..RW………………………
Kel./Desa……………………..Kec. ………………………..
Kab. Boyolali. No.Telp/HP. …………………………………
DATA KARYAWAN
JUMLAH KARYAWAN
:
………………..orang
PENDIDIKAN KARYAWAN
:
Tdk sekolah : ……….orang
SD : ……….orang
SMP :………………..orang
SMA : ………..orang
D3 : ………..orang
Sarjana : …….orang
PEMERIKSAAN KESEHATAN
:
1. Dilakukan berkala ……kali/tahun.
2. Dilakukan jika sakit.
3. Belum dilakukan.
DATA SARANA
LOKASI
:
1. Daerah industri
2. Daerah pertanian
3. Pemukiman
4. Lain-lain
RUANG PACKING
a. Lantai
:
1. Tanah
2. Ubin
3. Kayu
4. Keramik
5. Semen
6. Lain2………...
b. Dinding
:
1. Bambu
2. Semi permanen
3. Papan
4. Tembok
5. Lain2 ……..
c.
:
1. Bambu
2. Beton
3. Papan
4. Eternit
5. Lain2 …..
d. Toilet
:
1. Jumlah
2. Jarak ke ruang kerja
: ……………………….(buah)
: ……………………….(meter)
e. Suplai air
:
1. PDAM
2. Air hujan
3. Sumur terbuka
4. Sumur pompa
:
1. Ada
2. Tidak ada
f.
Langit-langit
Saluran
limbah
pembuangan
air
5. Lain2 ………..
Boyolali, …………………………….
Pemilik / Penanggungjawab
(……………………………………………)
Beri tanda X pada nomor yang sesuai
DAFTAR PRODUK YANG AKAN DIRE-PACKING
NO.
NAMA PRODUK
MERK
DAGANG
NAMA
PRODUSEN
ALAMAT
PRODUSEN
NO. P-IRT
Pemilik/Penanggungjawab
(…………………………………….)