aNalISIS KeleNGKaPaN PeNGISIaN data forMulIr aNaMNeSIS daN

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DATA FORMULIR
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK KASUS BEDAH
Rd. Irda Melinda Febriyanti1, Ida Sugiarti2
1
Alumni Program Studi D III PIKES Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya, 2Dosen Program Studi D III
PIKES Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Email : [email protected]
Abstract
Quantitative analysis has conducted in dr. Slamet Garut General Hospital, but there are still anamnesis and
physical examination forms are incomplete both clinical data and demographic data. Based on the highest
preliminary survey of incompleteness on the register component is 83.34%. The aim of this research is to
know the fulfilment procedure, completeness and incompleteness data fulfilment of anamnesis and physical
examination forms. The method that used in this research is observation quantitative analysis, using instrument
observation sheet. The population in this research are 1008 medical record documents on semester I in 2013.
The magnitude of the sample uses Slovin formula is 90 documents. Slovin formula is used because it refers
to large samples which are 90 documents. The result of research showed that complete form anamnesis and
physical examination of the patient identification component is 20%, important report is 31.12%, authentication
is 83.33% dan the register is 3.34%. Refers to the minimum standard of completeness which is submitted by
the department of health (2006), the completeness document must be 100%. It can be conclusion that the
anamnesis and physical examination data fulfilment in dr. Slamet Garut General Hospital is not complete.
Preferably, socialization is needed in fulfilment medical record document which is adapted to the Standard
Operational Procedure (SOP) or The Fixed Procedure (PROTAP) which is adapted to all units related personal
health such as doctors, nurses, dan medical record officer.
Key words : Completeness, Filling up data, Anamnesis and physical examination.
Abstrak
Di RSUD dr. Slamet Garut sudah dilakukan analisis kuantitatif tetapi masih terdapat formulir anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang kurang lengkap baik data demografi maupun data klinis. Berdasarkan survey
pendahuluan ketidaklengkapan yang tertinggi pada komponen pencatatan 83,34%. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui prosedur pengisian, kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian data formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Penelitian ini menggunakan metode analisis kuantitatif yaitu observasi, dengan menggunakan
instrumen lembar observasi. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 1008 dokumen rekam medis pada
semester I tahun 2013. Besarnya sampel menggunakan rumus Slovin sebanyak 90 dokumen. Hasil penelitian
menunjukan kelengkapan formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik komponen identifikasi pasien sebanyak
20%, laporan penting 31,12%, authentikasi 83,33% dan pencatatan 3,34% . Mengacu pada standar minimal
kelengkapan dokumen yang diajukan departemen kesehatan (2006) kelengkapan dokumen harus 100%.
Maka dapat disimpulkan pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik di RSUD dr. Slamet Garut
tidak lengkap. Sebaiknya, diadakan sosialisasi dalam pengisian dokumen rekam medis disesuaikan dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) atau Prosedur Tetap (PROTAP) yang telah ditetapakan pada semua unit
pelayanan kepada tenaga kesehatan terkait seperti : dokter, perawat dan petugas rekam medis.
Kata Kunci: Kelengkapan, Pengisian data, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
31
31
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
PENDAHULUAN
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman, apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
(Undang – Undang RI No 44 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran pasal 46). Karena rekam medis
merupakan catatan dan dokumen semua tindakan
serta pelayanan yang diberikan kepada pasien maka
pengisian rekam medis harus lengkap agar informasi
menjadi akurat.
Ketidaklengkapan dalam pengisian data rekam
medis akan memberikan dampak yang tidak baik
pada proses pelayanan kesehatan. Setiap tenaga
kesehatan, baik itu dokter maupun tenaga kesehatan
lainnya berkewajiban untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan yang optimal.
Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukkan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan
penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan
(Depkes, 2006). Analisis kuantitatif terdiri dari
4 komponen yaitu review identifikasi, review
pelaporan penting, review authentikasi dan review
pencatatan. Kelengkapan dokumen rekam medis
sangat penting agar informasi yang dihasilkan dapat
berkesinambungan.
Kelengkapan dokumen rekam medis dibutuhkan
pada pelayanan di Rumah Sakit, terutama kasus
yang beresiko seperti tindakan-tindakan invasif di
Ruang bedah. Ruang bedah atau kamar operasi adalah
bagian dari sebuah pelayanan rumah sakit yang
32
diperlukan untuk memberikan sarana dan prasarana
tindakan bedah. Karena kasus bedah merupakan
kasus yang beresiko tinggi maka akan memerlukan
data yang lengkap agar tidak terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan misalnya kasus malpraktik yang
bisa masuk ke ranah hukum.
Formulir yang ada di ruang bedah terdiri dari formulir
anamnesis dan pemeriksaan fisik, surat pernyataan
persetujuan tindakan/anestesi,surat pernyataan
pulang paksa, surat persetujuan tindakan medis,
follow-up dokter, pengkajian data keperawatan
bedah, laporan operasi, resume keperawatan,
rekaman asuhan keperawatan, grafik suhu – nadi,
surat kontrol, resume diagnosa akhir, tindakan
keperawatan dan catatan perkembangan.
Salah satu formulir yang ada di ruang bedah
adalah formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis adalah salah satu teknik pemeriksaan
yang dilakukan lewat suatu percakapan antara
seorang dokter atau perawat dengan pasiennya sevara
langsung atau dengan orang lain yang mengetahui
tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data
pasien beserta permaslahan medisnya. Pemeriksaan
fisik merupakan bagian integral dari pengkajian
keperawatan. Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan
setelah riwayat kesehatan dikumpulkan (Waluyo,
2001). Pencatatan riwayat kesehatan pasien pada
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik harus
dicatat dengan lengkap karena formulir tersebut
untuk menetapkan diagonis selanjutnya.
Berdasrakan survey pendahuluan yang peneliti
lakukan pada tanggal 11 Februari 2014 di RSUD
dr. Slamet Garut ditemukan formulir anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang belum lengkap. Peneliti
mengambil 30 dokumen pada kasus bedah umum
untuk dianalisis kelengkapannya, setelah dokumen
tersebut dianalisis masih terdapat formulir anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang kurang lengkap baik
itu dari data demografi maupun data klinis. Setelah
dipresentasikan pada 30 formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk identifikasi pasien pada item
jenis kelamin yang lengkap sebesar 16.6% dan tidak
lengkap sebesar 83.3%, laporan penting pada item
status lokasi yang lengkap sebesar 40% dan tidak
lengkap sebesar 60%, authentikasi pada item nama
dokter yang lengkap sebesar 73.3% dan tidak lengkap
26.6% dan pencatatan pada item jam yang lengkap
sebesar 16.6% dan tidak lengkap 83.3%. Dilihat dari
data laporan jumlah tindakan operasi di RSUD dr.
Slamet Garut tahun 2013 menunjukan bahwa angka
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
kasus bedah semester I sebanyak 1008 dibandingkan
dengan semester II sebanyak 977.
Tabel 1. Tabel Jumlah tindakan operasi RSUD dr.
Slamet Garut
No
SMF
Semester I
Semester II
1008
977
1
Bedah
2
Orthopedi
336
335
3
Obgyn
1734
1885
4
Mata
133
110
5
THT
95
93
Berdasarkan uraian diatas, peneliti mengambil
penelitian dengan judul “ Analisis Kelengkapan
Pengisian Data Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik Kasus Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Slamet Garut Semester I tahun 2013”
METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian
deskriptif (Azwar, 2001 dalam Siswanto, 2013)
yaitu melakukan analisis hanya sampai pada taraf
deskripsi, yaitu menganalisa dan menyajikan fakta
secara sistematik sehingga dapat lebih mudah untuk
dipahami dan disimpulkan. Penelitian deskriptif
bertujuan menggambarkan secara sistematik dan
akurat fakta dan karakteristik mengenai populasi
atau mengenai bidang tertentu.
Desain penelitian yang digunakan adalah kuantitatif
yaitu penelitian dengan menekankan analisisnya pada
data-data numerikal (angka) yang diolah dengan
metoda statistika (Azwar, 2001 dalam Siswanto,
2011) yaitu analisis kelengkapan pengisian data
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus
bedah.
Penelitian dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis
RSUD dr. Slamet Garut tanggal 7 Mei – 13 Juni 2014.
Pada penelitian ini populasi yang digunakan
sebanyak 1008 dokumen rekam medis pada semester
I tahun 2013. Penentuan besarnya sampel (Sample
Size) dalam penelitian ini menggunakan rumus
perhitungan dari Slovin (Siswanto, dkk. 2013) :
Keterangan :
n = Jumlah Sampel
N = Jumlah Populasi
d2 = Presisi (ditetapkan 10% dengan tingkat
kepercayaan 95%).
Teknik pengambilan sampling menggunakan cara
pengambilan sampel secara acak sederhana, dengan
cara mengundi anggota populasi atau teknik undian.
Teknik undian ini dilakukan dengan menggunakan
bantuan perangkat lunak komputer yaitu microsoft
excel (Subasman, 2012).
Kriteria inklusi adalah kriteria atau ciri-ciri yang
perlu dipenuhi oleh setiap anggota populasi yang
dapat diambil sebagai sampel sedangkan kriteria
eksklusi adalah ciri-ciri anggota populasi yang tidak
dapat diambil sebagai sampel (Notoatmodjo, 2010).
1. Kriteria Inklusi
a.Identifikasi
b. Pelaporan yang penting
c.Otentikasi
d.Pencatatan
2. Kriteria Ekslusi
a. Cara pencatatan berdasarkan kebenaran
penulisan
Penelitian ini bersifat univariat yang
berarti terdapat satu variabel yang diteliti
yaitu analisis kelengkapan pengisian data
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Instrumen yang digunakan adalah lembar
observasi dengan melihat secara langsung
rekam medis pasien terutama formulir
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
tidak lengkap dalam pengisiannya.
Observasi adalah suatu prosedur yang
berencana, yang antara lain meliputi
melihat, mendengar, dan mencatat
sejumlah taraf aktivitas tertentu atau situasi
tertentu yang ada hubungannya dengan
masalah yang diteliti. Alat observasi yang
digunakan adalah lembar observasi yaitu
suatu daftar untuk men”cek” yang berisi
nama subjek dan beberapa gejala serta
identitas lainnya dari sasaran pengamatan
(Notoatmodjo, 2012).
33
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
HASIL
Berdasarkan data yang diperoleh dari hasil penelitian
pada dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
bedah pada semester 1 tahun 2013 untuk kelengkapan
pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan
fisik dengan jumlah dokumen yang diteliti sebanyak
99 dapat disajikan pada tabel berikut :
Berdasarkan tabel 3 di atas menunjukan kelengkapan
authentikasi pada formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik dengan item nama dokter dan tanda
tangan dokter di dapatkan hasil bahwa kelengkapan
pengisian data authentikasi yaitu 75 formulir
(83,33%). Sedangkan persentase ketidaklengkapan
pengisian data laporan penting yaitu 15 formulir
(16,67%).
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Identitas Pasien pada
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah
di RSUD dr. Slamet Garut semester 1 tahun 2013
Tabel 4. Distribusi Frekuensi pencatatan pada formulir
anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah di RSUD
dr. Slamet Garut semester 1 tahun 2013
Pengisian kelengkapan
F
%
Lengkap
18
20
Tidak lengkap
72
80
Jumlah
90
100
Berdasarkan tabel 1 diatas menunjukan kelengkapan
identifikasi pasien pada formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik dengan item nama pasien,
nomor rekam medis, umur pasien dan jenis kelamin
di dapatkan hasil bahwa kelengkapan pengisian
data identifikasi pasien yaitu 18 formulir (20%).
Sedangkan persentase ketidaklengkapan pengisian
data identifikasi pasien yaitu 72 formulir (80%).
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Laporan Penting Pada
Formulir Anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah
di rsud dr. Slamet garut semester 1 tahun 2013.
Pengisian kelengkapan
F
%
28
31,12
Tidak lengkap
62
68,88
Jumlah
90
100
Lengkap
Berdasarkan tabel 2 di atas menunjukan kelengkapan
laporan penting pada formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik dengan item keluhan utama,
keadaan, kesadaran, kepala, thorax, abdomen, status
lokasi dan diagnosa kerja di dapatkan hasil bahwa
kelengkapan pengisian data laporan penting pasien
yaitu 28 formulir (31,12%). Sedangkan persentase
ketidaklengkapan pengisian data laporan penting
yaitu 62 formulir (68,88%).
Tabel 3. Distribusi Frekuensi authentikasi pada
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah
di RSUD dr. Slamet Garut semester 1 tahun 2013
Pengisian kelengkapan
F
%
Lengkap
75
83,33
Tidak lengkap
15
16,67
Jumlah
90
100
34
Pengisian kelengkapan
Lengkap
Tidak lengkap
Jumlah
F
3
87
90
%
3,34
96,66
100
Berdasarkan tabel 4 di atas menunjukan kelengkapan
pencatatan pada formulir anamnesis dan pemeriksaan
fisik dengan item tanggal, jam dan gedung di
dapatkan hasil bahwa kelengkapan pengisian data
pencatatan yaitu 3 formulir (3,34%). Sedangkan
persentase ketidaklengkapan pengisian data laporan
penting yaitu 87 formulir (96,66%).
PEMBAHASAN
Pengertian dokumen rekam medis menurut
PerMenKes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal
1 adalah catatan dokter, dokter gigi, dan tenaga
kesehatan tertentu berisi formulir ringkasan masuk
dan keluar, anamnesis, laporan operasi, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi
dan pengobatan harian dan semua rekaman baik
berupa foto radiologi. Dokumen rekam medis berisi
data individual yang bersifat rahasia. Maka setiap
dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara
memasukan ke dalam map dan disimpan.
Formulir Rekam Medis yaitu sebagai suatu bentuk
lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya
yang harus diisi dengan angka-angka, jawabanjawaban, ataupun keterangan-keterangan yang sesuai
dengan pertanyaan atau instruksi yang ada. Terdapat
bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang
dipakai oleh rumah sakit, namun semuanya harus
memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar.
Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak
memberikan jaminan pencatatan data medik yang
tepat dan benar, apabila para dokter maupun
staf mediknya tidak secara seksama melengkapi
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran
rekam medis dengan baik dan benar.
Di Rumah Sakit Umum dr Slamet Garut sudah
dilakukan analisis kuantitatif dokumen rekam medis,
jika ada dokumen rekam medis yang tidak lengkap
akan dikembalikan lagi ke ruangan untuk dilengkapi
oleh dokter atau perawat yang mengisi dokumen
rekam medis tersebut, tetapi pengembalian dokumen
rekam medis yang belum lengkap dari ruangan
perawatan sangat lama, sehingga pihak dari rekam
medis tidak lagi mengembalikan dokumen yang
tidak lengkap ke ruangan perawatan, dan langsung
di simpan ke tempat penyimpanan dokumen rekam
medis. Untuk pengisian kelengkapan identifikasi
dokumen rekam medis, petugas rekam medis
melengkapi identitas dokumen rekam medis yang
belum lengkap. Di RSUD dr. Slamet Garut tidak
dibuat standar operasional prosedur (SOP) tentang
pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan
fisik secara khusus tetapi prosedur pengisian data
yang ada hanya secara umum/ keseluruhan untuk
setiap formulir yang ada pada dokumen rekam medis.
Pada umumnya prosedur pengisian data dokumen
rekam medis harus ada untuk setiap formulir
yang ada di dalam dokumen rekam medis agar
memudahkan petugas dalam pengisian data formulir.
Berdasarkan hasil penelitian analisis kelengkapan
pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang meliputi 4 komponen yaitu identifikasi
pasien, laporan penting, authentikasi dan pencatatan
dokumen rekam medis dapat dilihat kelengkapan
pada pengisian data diantaranya :
1. Kelengkapan Identifikasi pasien
Hasil penelitian menunjukan bahwa masih
terdapat formulir rekam medis anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang terisi tidak lengkap.
kelengkapan identifikasi pasien pada formulir
anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan
item nama pasien, nomor rekam medis,
umur pasien dan jenis kelamin diantaranya
sebanyak 18 formulir yang terisi dengan lengkap
dengan persentase (20%) sedangkan untuk
ketidaklengkapan atau formulir yang terisi
tidak lengkap sebanyak 72 formulir dengan
persentase (80%). Angka ketidaklengkapan ini
dianggap sebagai masalah yang serius.
Kelengkapan pengisian identifikasi ini belum
sesuai dengan SOP yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut. Salah
satunya pada item jenis kelamin tidak terisi
dengan lengkap. Jenis kelamin ini berpengaruh
terhadap diagnosa. Dokumen rekam medis
dikatakan lengkap apabila semua data yang
ada di dalamnya terisi dengan lengkap dan
benar sesuai dengan prosedur pengisian yang
telah ditetapkan oleh rumah sakit. Khususnya
kelengkapan identitifikasi pasien yang bertujuan
untuk memastikan apakah dokumen rekam
medis milik pasien yang bersangkutan (Hatta,
2006).
2. Kelengkapan Laporan Penting
Hasil kelengkapan laporan penting pada
formulir anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan
item keluhan utama, keadaan, kesadaran,
kepala, thorax, abdomen, status lokasi, diagnosa
kerja diantaranya formulir yang terisi lengkap
sebanyak 28 formulir dengan persentase 31,12%
sedangkan formulir yang terisi tidak lengkap
sebanyak 62 formulir dengan persentase
68,88%.
Pengisian laporan penting ini harus terisi dengan
lengkap karena laporan penting ini diperlukan
terhadap perjalanan penyakit pasien dan untuk
menentukan diagnosis selanjutnya. Pengisian
yang terisi tidak lengkap paling tinggi yaitu
pada item status lokasi. Ketidaklengkapan
pada item status lokasi ini sebesar 56,66%.
Apabila laporan ini tidak terisi lengkap maka
tidak akan ada pengobatan dan tindakan
selanjutnya sedangkan ini pada kasus bedah
yang beresiko tinggi. Informasi pemeriksaan
fisik yang objektif ini harus tersedia dalam
rekam kesehatan pasien dalam waktu 24 jam
sejak pasien terdaftar sebagai pasien masuk.
Tanpa informasi pemebedahan tidak dapat
terlaksana (McCain, 2002).
3. Kelengkapan Authentikasi
Kelengkapan authentikasi pada formulir
anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan
item nama dokter dan tanda tangan dokter
diantaranya formulir yang terisi lengkap
sebanyak 75 formulir dengan persentase
83,33%% sedangkan formulir yang terisi
tidak lengkap sebanyak 15 formulir dengan
35
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
persentase 16,67%. Pengisian authentikasi harus
di isi dengan lengkap, terutama pada kasus atau
tindakan yang beresiko tinggi, harus terdapat
tanda tangan dari pihak dokter maupun pemberi
persetujuan lainnya. Apabila dalam pengisian
authentikasi tidak lengkap ini merupakan salah
satu ketidakdisiplinan dan tanggung jawab
pihak dokter.
Sedangkan ketidaklengkapan yang tertinggi
terdapat pada komponen pencatatan dengan
persentase 96,66% dan ketidaklengkapan yang
terendah terdapat pada komponen authentikasi
dengan persentase 16,67%.
Sehingga dengan ketidaklengkapan tersebut
dapat mempengaruhi terhadap kepemilikan
dokumen rekam medis dan jika ada formulir
yang tercecer atau terlepas dari mapnya akan
menyulitkan petugas rekam medis untuk
menggabungkan, Jika suatu saat formulir
tersebut dibutuhkan. Ini terjadi diakibatkan
banyak faktor, namun secara keseluruhan faktor
kesadaran dan kedisiplinan petugas penanggung
jawab pengisian data formulir sangat
mendominasi tidak terisinya formulir tersebut.
Menurut Huffman tahun 1994, authentikasi
dapat berupa tanda tangan, stempel milik
pribadi, initial (singkatan nama) atau kode
akses komputer. Sehingga dapat memudahkan
identifikasi dalam rekam medis. Tidak boleh
ditandatangani oleh orang lain selain penulis,
kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa. Maka dari itu, apabila dokumen
belum ditandatangani khususnya formulir
anamnesis dan pemeriksaan fisik, petugas rekam
medis harus segera mengembalikan ke ruangan
agar dokter untuk melengkapi formulir tersebut.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang
telah disampaikan pada bab sebelumnya, maka
simpulan yang dapat penulis sampaikan yaitu
pengisian data dokumen rekam medis di RSUD
dr. Slamet Garut masih belum sesuai dengan SOP
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit khususnya
yang meliputi 4 komponen yaitu identifikasi pasien,
laporan penting, authentikasi dan pencatatan.
4. Kelengkapan pencatatan
Pencatatan yang baik ataupun jelas sangat
diperlukan, untuk memudahkan para pembaca
peneliti kelengkapan dokumen rekam medis.
Pencatatan kegiatan pelayanan medis tentang
ketentuan pengisian rekam medis. Bahwa
penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan (Depkes, 2006).
1.Kelengkapan Identifikasi Pasien
Kelengkapan pengisian data identifikasi pasien
yaitu 18 formulir (20%). Sedangkan presentase
ketidaklengkapan pengisian data identifikasi
pasien yaitu 72 formulir (80%).
Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan
pencatatan pada formulir anamnesa dan
pemeriksaan fisik dengan item tanggal, jam dan
gedung diantaranya formulir yang terisi lengkap
sebanyak 3 formulir dengan persentase 3,34%
sedangkan formulir yang terisi tidak lengkap
sebanyak 87 formulir dengan persentase
96,66%. Ketidaklengkapan tersebut terutama
pada item tanggal dapat mempengaruhi untuk
menentukan biaya hari perawatan di rumah
sakit.
2. Kelengkapan Laporan Penting
Kelengkapan pengisian data laporan penting
pasien yaitu 28 formulir (31,12%). Sedangkan
presentase ketidaklengkapan pengisian data
laporan penting yaitu 62 formulir (68,88%).
3. Kelengkapan Authentikasi
Kelengkapan pengisian data authentikasi yaitu
75 formulir (83,33%). Sedangkan presentase
ketidaklengkapan pengisian data authentikasi
yaitu 15 formulir (16,67%).
Berdasarkan hasil penelitian analisis kuantitatif
untuk pengisian data formulir anamnesis
dan pemeriksaan fisik dari ke 4 komponen
tersebut bahwa kelengkapan yang tertinggi
atau terisi lengkap terdapat pada komponen
authentikasi dengan persentase 83,33% dan
kelengkapan yang terendah terdapat pada
komponen pencatatan dengan persentase 3,34%.
36
DAFTAR PUSTAKA
Astutik, D, I. (2011). Teknik Pemeriksaan Fisik.
Diakses tanggal 11 Maret 2014. http://
ismaiyahdwiastutik.blogspot.com/p/teknikpemeriksaan-fisik.html
36
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
Cinta. Kamar Operasi. Diakses pada tanggal 11
Maret 2014. http://cinta bedah.weebly.com/
kamar-operasi.html
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik. (1994). Pedoman Sistem
Pencatatan Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat
Jenderal Bina Yanmed.
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik. (2006). Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi
II.Jakarta : Direktorat Jenderal Bina Yanmed.
Hatta, G. (2010). Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta : Universitas Indonesia.
Huffman, Edna K. (1994). Health Information
Management. Berwyn Illinois: Physicians
Record Company.
Kumala, P. Et. Al (edt). (1998). Kamus Saku
Kedokteran Dorlan Edisi Bahasa Indonesia.
Jakarta : EGC.
Maulana, R. (2008). Anamnesis. Dipublikasikan
2 Desember 2008. Diakses pada tanggal 4
Maret 2014.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan RI.
Subasman, Iman. (2012). Membuat Tabel Acak
dengan Excel. [Online]. Tersedia di http://
imansubasman.blogspot.com/2012/11/
membuat-tabel-acak-dengan-excel.html.[31
Maret 2014]
Shofari, Bambang. 2002. Modul Pembelajaran
Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi
rekam medis. Semarang: PORMIKI
Siswanto, Susila, & Suyanto. (2013). Metodologi
Penelitian Kesehatan dan Kedokteran.
Yogyakarta : Bursa Ilmu.
Sugiyono. (2008). Statistika Untuk Penelitian.
Bandung: CV Alfabeta.
Sugiyono. (2009). Metodologi Penelitian Kuantitatif
Kualitatif dan R & D. Bandung : CV Alfabeta.
Waluyo, A. Et. Al (Edt). (2001). Keperawatan
Medical-bedah Brunner Suddarth Edisi
Bahasa Indonesia. Jakarta : EGC.
Undang – Undang Praktik Kedokteran . (2011).
Undang-Undang Kedokteran. Bandung :
Fokuskindo Mandiri.
Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan. Jakarta
: Salemba Medika.
37