Uji diagnostik auditory steady-state response dalam - perhati-kl

Laporan Penelitian
Uji diagnostik auditory steady-state response
dalam mendeteksi gangguan pendengaran pada anak
Adeline Eva, Ronny Suwento, Semiramis Zizlavsky*, Wresti Indriatmi**
*Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
**Medical Research Unit (MRU) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta - Indonesia
ABSTRAK
Latar belakang: Auditory steady-state response (ASSR) sebagai sebuah pemeriksaan pendengaran
objektif makin berkembang dengan pesat dekade terakhir ini. Tujuan: Untuk menentukan tingkat ketepatan
ASSR dalam mendeteksi gangguan pendengaran pada anak. Metode: Dilakukan penelitian terhadap 35
pasien anak (21 laki-laki, 14 perempuan), berusia 9 sampai 67 bulan (rerata 36,69 + 19,17 bulan) dengan
fungsi telinga tengah normal. Setelah anak diberikan sedasi (kloral hidrat 50–75 mg/kgBB per oral) dan
tidur, dilakukan pemeriksaan auditory brainstem response (ABR) dan dilanjutkan dengan ASSR. Dilakukan
uji diagnostik ASSR dengan click ABR dan tone burst ABR 500 Hz sebagai baku emas. Hasil: Uji diagnostik
ASSR pada frekuensi rendah memberikan hasil sensitivitas 81,1%, spesifisitas 66,7%, nilai prediksi positif
75,9%, nilai prediksi negatif 82,8%, rasio kemungkinan positif 2,4 dan rasio kemungkinan negatif 0,3. Untuk
uji diagnostik ASSR pada frekuensi tinggi didapatkan sensitivitas 96,7%, spesifisitas 67,5%, nilai prediksi
positif 69%, nilai prediksi negatif 96,4%, rasio kemungkinan positif 3, dan rasio kemungkinan negatif 0,05.
Kesimpulan: ASSR memiliki tingkat ketepatan yang baik dalam mendeteksi gangguan pendengaran pada
anak, terutama untuk menentukan sisa pendengaran dan untuk memberikan informasi frekuensi spesifik.
Kata kunci: auditory steady-state response (ASSR), auditory brainstem response (ABR), sensitivitas,
spesifisitas.
ABSTRACT
Background: Nowadays, auditory steady-state response (ASSR) has been reported as objective
technique for threshold estimation in difficult-to-test population. Purpose: To determine the accuracy of
ASSR in pediatric patients. Methods: Thirty-five children (21 boys, 14 girls) ages 9 to 67 months (mean of
age 36.69 + 19.17 months) with normal middle ear function, were included in the study. They were
evaluated (after being sedated using chloral hydrate 50–75 mg/kg p.o) with multiple auditory steady-state
response (MASTER) after ABR completion. The test accuracy of MASTER was analyzed compared to click
ABR and tone burst ABR 500 Hz. Results: When MASTER were compared to ABR, the assessment of low
frequency gave 81.1% sensitivity, 66.7% specificity, 75.9% positive predictive value, and 82.8% negative
predictive value. The outcome of high frequency yielded 96.7% sensitivity, 67.5% specificity, 69% positive
predictive value, and 96.4% negative predictive value. Conclusion: ASSR have high sensitivity for detecting
hearing impairment, which is more advantageous in determining the residual hearing and in specific
frequency.
Key words: auditory steady-state response (ASSR), auditory brainstem response (ABR), sensitivity,
specificity
Alamat korespondensi: Adeline Eva, Departemen THT FKUI-RSCM. Jl. Diponegoro 71, Jakarta. E-mail:
[email protected]
pendengaran unilateral juga dimasukkan,
PENDAHULUAN
Gangguan pendengaran (hearing loss) dan
maka prevalensi ini meningkat menjadi 35–
ketulian (deafness) dapat terjadi pada semua
48%.8,9 Di Indonesia, berdasarkan survei
usia sejak lahir sampai usia lanjut, namun
kesehatan indra pendengaran di tujuh provinsi
kadang-kadang tidak disadari, apalagi jika
tahun 1994–1996, sebesar 0,1% penduduk
terjadi
menderita
pada
bayi.
Dampak
gangguan
tuli
kongenital.
Hasil
survei
hanya
tersebut juga menunjukkan bahwa prevalensi
berakibat pada terganggunya perkembangan
gangguan pendengaran pada anak kelompok
wicara dan bahasa, namun pada tahap
usia 0–4 tahun, 5–6 tahun dan 7–18 tahun
selanjutnya akan menyebabkan hambatan
berturut-turut
perkembangan akademik, ketidakmampuan
10,4%.10
bersosialisasi,
perilaku
dan
poliklinik Departemen THT FKUI/RSCM
berkurangnya
kesempatan
memperoleh
tahun 2005, didapatkan prevalensi gangguan
pekerjaan.1,2,3 Diagnosis dini sangat besar
pendengaran pada anak usia 6 bulan hingga 6
pengaruhnya dalam hal mengurangi dampak
tahun sebesar 36,92%.11
pendengaran
dan
ketulian
tidak
emosional
kecacatan yang lebih besar di kemudian hari,
sebesar
Berdasarkan
Telah
banyak
8,3%,
data
9,5%
dan
kunjungan
dibuat
pedoman
terutama pada bayi, karena erat kaitannya
pemeriksaan pendengaran pada anak yang
dengan perkembangan bicara dan bahasa.4
teridentifikasi
Prevalensi gangguan pendengaran sedang
menderita
gangguan
pendengaran, baik melalui program penapisan
hingga sangat berat bilateral pada bayi baru
atau
dirujuk
untuk
penilaian
lahir adalah 1–3 per 1000 kelahiran.2,5-7
pendengaran. American Speech Language
Kezirian7 menuliskan prevalensi gangguan
Hearing
pendengaran kongenital sebesar 1,5–6 per
merekomendasikan pemeriksaan pendengaran
1000 bayi. Jika anak dengan gangguan
anak secara komprehensif yang mencakup
Association
fungsi
(ASHA)
penilaian
tingkah
elektrofisiologis,
laku
serta
(behavioral),
secara simultan memeriksa empat frekuensi
perkembangan
masing-masing pada kedua telinga. ASSR
motorik, wicara dan bahasa.12 Terdapat
dapat
berbagai macam pemeriksaan yang saling
spesifik dibandingkan click ABR yang telah
melengkapi
lebih
satu
dengan
lainnya
untuk
menentukan adanya gangguan pendengaran.
Pemeriksaan elektrofisiologis berperan
memberikan
dulu
informasi
luas.18,19
dikenal
frekuensi
Dengan
pemeriksaan ASSR intensitas dapat diberikan
sampai
127,8
dB,
sehingga
dapat
dalam memberikan data objektif mengenai
mengidentifikasi ambang dengar pada subjek
ambang dengar pada anak atau pasien yang
dengan gangguan pendengaran sangat berat
sulit
atau dengan kata lain dapat menentukan sisa
diperiksa
(difficult-to-test)
dengan
konvensional.12-14
audiometri
ABR
pendengaran.20 Pemeriksaan
ASSR
tidak
merupakan pemeriksaan yang andal dalam
dipengaruhi oleh soundfield speaker atau
menentukan fungsi pendengaran pada bayi
hearing aid amplifier karena respons pada
dan anak kecil.15,16 Selain itu juga dapat
ASSR sifatnya steady-state dan stimulusnya
memperkirakan lokasi lesi. Terdapat dua jenis
simultan, sehingga ASSR dapat digunakan
stimulus
pada
untuk memperkirakan ambang dengar pada
pemeriksaan ABR, yaitu click (bunyi klik)
pasien implan koklea atau untuk kepentingan
dan tone burst (bunyi nada). Kekurangan
pemasangan alat bantu dengar.21
yang
sering
dipakai
click ABR adalah tidak spesifik untuk
Kelemahan pemeriksaan ASSR ini adalah
frekuensi tertentu, dan untuk mendapatkannya
tidak dapat menentukan lokasi lesi dan belum
digunakan tone burst ABR, namun teknik ini
banyak data yang dipublikasikan mengenai
membutuhkan waktu yang lebih lama.17
pemeriksaan hantaran tulang. Sampai saat ini
Dalam beberapa tahun terakhir telah
berkembang
sebuah
teknik
pemeriksaan
penelitian mengenai ASSR masih banyak
dilakukan
di
sentra-sentra
pendengaran
pendengaran objektif yang dapat menentukan
terkemuka, namun belum ada data mengenai
ambang dengar pada frekuensi tertentu secara
sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini.
spesifik, yaitu auditory steady-state response
(ASSR).13,14,18,19
merupakan
Pemeriksaan
pemeriksaan
tersebut
Pada
diagnostik
penelitian
terhadap
ini
ASSR
dilakukan
uji
dibandingkan
elektrofisiologis
dengan pemeriksaan click ABR dan tone
terhadap respons sistem pendengaran berupa
burst ABR 0,5 kHz sebagai baku emas.
gelombang di otak yang dibangkitkan oleh
Banyak ahli menyatakan bahwa click ABR
stimulasi suara. Waktu yang dibutuhkan
sensitif pada frekuensi 2–4 kHz.6,22-24 ABR
untuk mendapatkan ambang dengar dengan
memiliki keterbatasan pada frekuensi nada
teknik ASSR ini lebih cepat karena dapat
rendah.25 Oleh karena itu, pada penelitian ini
untuk mendapatkan informasi frekuensi yang
normal, maka pemeriksaan pendengaran akan
spesifik, maka dilakukan pemeriksaan tone
dilanjutkan ke langkah berikutnya. Dikatakan
burst ABR 0,5 kHz selain pemeriksaan click
normal jika timpanogram menunjukkan tipe
ABR. Dari hasil penelitian ini diharapkan
A sesuai klasifikasi Jerger-Liden,
akan didapatkan data mengenai sensitivitas
puncak Ytm antara 0,2 hingga 0,9 mmho,
dan spesifisitas pemeriksaan ASSR dalam
volume liang telinga 0,4 sampai 0,9 cm3 dan
mendeteksi
puncak kurva pada atau sekitar tekanan
gangguan
pendengaran
pada
yaitu
atmosfer (0 daPa). Jika hasil menunjukkan
anak.
tidak
METODE
normal,
maka
dikeluarkan
dari
penelitian.
Penelitian dilakukan di Departemen THT
Setelah pasien dalam keadaan tidur
FKUI/RSCM Jakarta, mulai bulan Agustus
dengan
2006 hingga November 2006. Percontoh
mg/kgBB per oral, dilakukan pemeriksaan
diambil dengan cara consecutive sampling
click ABR menggunakan alat buatan Bio-
dan
maupun
logic® System Corp., yang dijalankan pada
eksklusi. Kriteria inklusi penelitian adalah
komputer dengan sistem kerja Microsoft
pasien anak usia 6 bulan sampai 6 tahun yang
Windows® 98 dengan spesifikasi sebagai
dicurigai menderita gangguan pendengaran
berikut:
dan
mengikut-
27,7/detik, gain 100.000, filter 100–1500 Hz,
sertakan anaknya dalam penelitian dengan
2000 sweep. Ambang respons dicari dengan
menandatangani
menurunkan stimulus sebesar 10 dB dari titik
memenuhi
orang
kriteria
tua/wali
inklusi
bersedia
formulir
persetujuan
pemberian
stimulus
click
ambang
monoaural,
respons
50–75
rate
(informed concent). Kriteria eksklusi adalah
awal
pasien anak dengan kelainan telinga luar
ditentukan. Ambang respons didefinisikan
(misalnya malformasi telinga luar) atau
sebagai ambang terendah di mana gelombang
dengan kelainan telinga tengah atau pasien
V terdeteksi. Setelah pemeriksaan click ABR
sedang menderita pilek, batuk, demam tinggi
selesai, dilanjutkan dengan tone burst ABR
atau terdapat defisiensi G6PD (glucose 6-
500 Hz dengan spesifikasi sebagai berikut:
phosphate dehydrogenase).
stimulus tone burst monoaural 0,5 kHz, rate
Dilakukan penelitian terhadap 35 pasien
hingga
kloralhidrat
dapat
27,7/detik, gain 100.000, filter 30–1500 Hz,
dan
2000 sweep. Ambang respons dicari dengan
tenggorok dikerjakan pada setiap percontoh,
menurunkan stimulus sebesar 10 dB dari titik
diikuti dengan pemeriksaan timpanometri.
awal
Jika didapatkan keadaan telinga tengah
ditentukan. Ambang respons didefinisikan
anak.
Pemeriksaan
telinga,
hidung
hingga
ambang
respons
dapat
Telah dilakukan penelitian terhadap 35
sebagai ambang terendah di mana gelombang
percontoh berusia 9 bulan hingga 67 bulan
V terdeteksi.
Pemeriksaan ASSR dilakukan setelah
(rerata 36,69 + 19,17 bulan). Pada penelitian
ABR selesai, dengan menggunakan program
ini
MASTER, buatan Bio-logic® System Corp.,
terbanyak
yang dijalankan pada komputer dengan sistem
dijumpai 48,57% percontoh yang merupakan
kerja
anak pertama dalam keluarga.
Microsoft
Windows®
98
dengan
didapatkan
jenis
adalah
kelamin
laki-laki
percontoh
(60%)
dan
spesifikasi sebagai berikut: carrier frequency
Terdapat 12 dari 35 percontoh yang
0,5, 1, 2, 4 kHz, mixed modulation (100%
dibawa berobat dengan alasan utama tidak
AM dan 20% FM), modulation rate berkisar
dapat mendengar. Kelompok ini menempati
antara 82 hingga 99 Hz, noise average kurang
urutan tertinggi (34,29%). Sebagian besar
dari 20. Diberikan stimulus simultan pada
percontoh (51,43%) dibawa berobat karena
kedua telinga sekaligus dimulai dengan 60 dB
dirujuk. Berdasarkan faktor risiko terjadinya
atau disesuaikan dengan hasil pemeriksaan
ketulian, tidak ditemukan adanya faktor risiko
audiologis sebelumnya dengan 10-dB step
pranatal, perinatal maupun pascanatal pada
control. Untuk intensitas lebih dari 80 dB,
sebagian
maka diberikan stimulus tunggal. Ambang
74,29%, 51,43% dan 80% untuk faktor risiko
respons
dan
pranatal, perinatal dan pascanatal). Riwayat
otomatis oleh komputer, dan didefinisikan
keluarga tuli sejak lahir merupakan faktor
sebagai ambang terendah yang memberikan
risiko pranatal yang cukup sering ditemukan,
nilai kemaknaan kurang dari 0,05 (p<0,05).
sedangkan untuk faktor risiko perinatal yang
ditentukan
secara
statistik
Dilakukan uji diagnostik ASSR dengan
click ABR dan tone Burst ABR 500Hz sebagai
besar
percontoh
(berturut-turut
cukup sering ditemukan, yaitu bayi tidak
langsung menangis saat lahir.
baku emasnya, yang mencakup perhitungan
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif
Hasil pemeriksaan ABR
(positive predictive value), nilai prediksi
Setelah dilakukan analisis terhadap hasil
negatif (negative predictive value), rasio
pemeriksaan click ABR, ditemukan pada
kemungkinan
sebagian besar telinga percontoh (42,9%)
ratio),
dan
positif
rasio
(positive
likelihood
kemungkinan
(negative likelihood ratio).
negatif
tidak terdeteksi adanya respons hingga 90 dB.
Sebanyak 52,9% telinga percontoh juga tidak
menunjukkan respons hingga 90 dB pada
HASIL
pemeriksaan tone burst ABR 0,5 kHz.
Hasil pemeriksaan ASSR
Hasil analisis data pemeriksaan ASSR
sebesar 58,6%, 58,6%, 51,4% dan 62,9%.
pada frekuensi 0,5, 1, 2 dan 4 kHz
Demikian juga pada ASSR rerata 1–4 kHz
menunjukkan
respons
dan rerata 2–4 kHz, telinga percontoh
telinga
terbanyak menunjukkan ambang respons
percontoh lebih dari 90 dB, berturut-turut
lebih dari 90 dB sebesar masing-masing 60%.
elektrofisiologis
ambang
sebagian
besar
Uji diagnostik ASSR dibandingkan dengan ABR
Tabel 1. Uji diagnostik ASSR 0,5 kHz dibandingkan dengan tone burst ABR 0,5 kHz
ASSR
0,5 kHz
Respons > 90 dB
Respons < 90 dB
Total
Tone burst ABR 0,5 kHz
Respons >90 dB
Respons < 90 dB
30
11
7
22
37
33
Total
41
29
70
Tabel 2. Hasil uji diagnostik ASSR 0,5 kHz dengan tone burst ABR 0,5 kHz
Deskripsi
Nilai (IK 95%)
Sensitivitas
81,1% (70,5% ; 89,1%)
Spesifisitas
66,7% (63,7% ; 80,4%)
Nilai prediksi positif (Positive predictive value / PPV)
75,9% (62,4% ; 86%)
Nilai prediksi negatif (Negative predictive value / NPV)
82,8% (69,5% ; 91,7%)
Rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio / LR +)
2,432 (1,562 ; 3,650)
Rasio kemungkinan negatif (negative likelihood ratio / LR -)
0,284 (0,145 ; 0,537)
Gambar 1. ROC Curve ASSR dibandingkan dengan tone burst ABR 0,5 kHz
Tabel 3. Uji diagnostik ASSR rerata 1–4 kHz dan rerata 2–4 kHz
dibandingkan dengan click ABR
Hasil
Tes
ASSR rerata 1–4 kHz
Respons > 90 dB
Respons < 90 dB
click ABR
Respons > 90 dB
Respons < 90 dB
ASSR rerata 2–4 kHz
Respons > 90 dB
Respons < 90 dB
Total
Total
29
1
13
27
42
28
29
1
13
27
42
28
30
40
70
Tabel 4. Hasil uji diagnostik ASSR rerata 1–4 kHz & rerata 2–4 kHz dibandingkan dengan click ABR
Deskripsi
ASSR rerata 1–4 kHz dan rerata 2–4 kHz
Sensitivitas
96,7% (86,1% ; 99,4%)
Spesifisitas
67,5% (59,6% ; 69,9%)
PPV
69,0% (61,5% ; 71,0%)
NPV
96,4% (86,1% ; 99,4%)
LR (+)
2,974 (2,130 ; 3,264)
LR (-)
0,049 (0,009 ; 0,233)
Gambar 2. ROC Curve ASSR rerata 1–4 kHz dan rerata 2–4 kHz
dibandingkan dengan click ABR
Hal
DISKUSI
Dari
hasil
penelitian
ini
didapatkan
kelompok usia 49–60 bulan merupakan
kelompok yang terbanyak ditemukan (20%).
ini
menyebabkan
terjadinya
keterlambatan diagnosis. Diagnosis terhadap
ketulian hendaknya sudah dipastikan sebelum
usia tiga bulan agar proses intervensi sudah
dimulai sejak usia 6 bulan. Penelitian yang
pertama
dilakukan oleh Yoshinaga–Itano seperti yang
(48,57%).
dikutip oleh Suwento,1 membuktikan bahwa
gangguan perkembangan wicara sering kali
bayi yang mengalami ketulian sejak lahir dan
juga mengalami gangguan pendengaran. Oleh
telah
habilitasi
karena itu penting sekali untuk mengevaluasi
pendengaran sejak usia 6 bulan, pada saat usia
sistem pendengaran yang mungkin memberi
3 tahun dapat memiliki kemampuan bicara
sumbangan terhadap keterlambatan bicara.13
yang mendekati anak normal.
Suwento26 dalam tulisannya pada tahun 2003,
menerima
Pengamatan
program
pernah
dilakukan
kali
karena
Anak
yang
kemauan
sendiri
dirujuk
dengan
di
melaporkan dari 808 anak yang datang
Subdepartemen THT Komunitas Departemen
dengan masalah gangguan wicara di PKTGK
THT FKUI/RSCM antara tahun 1992–2003
Departemen THT FKUI/RSCM sebanyak
terhadap 2.579 anak yang menderita tuli saraf
82,79% disebabkan gangguan pendengaran.
berat bilateral, paling banyak untuk pertama
Identifikasi
faktor
risiko
terjadinya
kali diketahui pada usia 1–3 tahun (45,29%),
ketulian merupakan hal yang sangat penting.
sementara 24,42% diketahui setelah usia 5
Berdasarkan analisis data penelitian, pada
tahun.
yang
sebagian besar percontoh tidak dijumpai
terdiagnosis pada usia kurang dari satu
faktor risiko tersebut baik faktor risiko
tahun.1 Jika dibandingkan dengan hasil
pranatal,
penelitian kami, kelompok usia kurang dari
Yoshikawa dkk.27 melaporkan persentase bayi
satu
sementara
yang menderita gangguan pendengaran tanpa
kelompok usia 1–3 tahun sebesar 31,43% dan
ditemukan faktor risiko, bisa mencapai 50%.
kelompok 5–6 tahun sebesar 14,29%. Hal ini
Kemungkinan disebabkan oleh gen pembawa
dapat dipakai sebagai indikator keberhasilan
ketulian
upaya deteksi dini.
cenderung meningkat pada bayi-bayi baru
Hanya
tahun
6,13%
sebesar
penderita
17,14%,
Terdapat 34,29% percontoh yang dibawa
perinatal
yang
maupun
secara
pascanatal.
autosomal
resesif
lahir yang tidak memiliki faktor risiko, namun
berobat dengan alasan utama tidak dapat
kemudian
mendengar.
dengan
pendengaran. Riwayat keluarga tuli sejak
gangguan wicara (34,28%) sebagai alasan
lahir menempati peringkat kedua terbanyak
utama berobat, maka kelompok dengan
ditemukan sebagai faktor risiko pranatal pada
gangguan pendengaran (65,72%) jauh lebih
penelitian ini. Terdapat satu hipotesis yang
banyak dijumpai. Sebanyak 18 dari 35
menyatakan bahwa defek pada gen connexin-
percontoh (51,43%) dibawa berobat karena
26 dijumpai pada 70% gangguan pendengaran
rujukan dari luar, hal ini tidak jauh berbeda
yang diturunkan.27
dengan
Jika
jumlah
dibandingkan
percontoh
yang
datang
terbukti
menderita
gangguan
Faktor risiko perinatal yang cukup sering
Dengan pemeriksaan tone burst ABR 0,5
ditemukan pada penelitian ini adalah bayi
kHz
yang tidak langsung menangis saat lahir.
mengalami gangguan pendengaran sangat
52,9%
telinga
percontoh
obat
berat. Stapells16 melakukan studi meta-
ototoksik sebagai faktor risiko terjadinya
analisis terhadap penentuan ambang respons
ketulian yang paling banyak (31,54%), diikuti
yang menggunakan tone burst ABR. Terdapat
nilai APGAR kurang dari lima pada saat
32 penelitian yang berhasil dikumpulkan,
lahir. Yoshikawa dkk.27 menyatakan bahwa
mencakup 1203 subjek (524 dewasa, 679 bayi
nilai APGAR berhubungan dengan status
dan anak). Sebanyak 815 dari 1203 subjek ini
neurologis dan respiratoris sesaat setelah bayi
memiliki pendengaran normal, sedangkan 388
lahir. Hipoksia koklea jangka pendek yang
menderita
menyebabkan pergeseran ambang dengar
sensorineural.
dapat membaik jika segera diberi tindakan,
menunjukkan penentuan ambang di antara 32
sehingga oksigenasi normal kembali. Jika
penelitian tersebut konsisten. Ambang tone
terjadi
dapat
burst ABR pada subjek dengan pendengaran
29
normal berkisar 10–20 dB nHL. Sebagian
melaporkan penurunan nilai APGAR pada
besar bayi dan anak dengan gangguan
menit ke-5 dan atau menit ke-10 merupakan
pendengaran sensorineural memiliki ambang
indikator yang dapat dihubungkan dengan
respons yang berada 10 dB di sekitar ambang
gangguan pendengaran pada neonatus.
tingkah laku (behavioral threshold).16
Savio
28
dijumpai
menemukan
hipoksia
menyebabkan
penggunaan
sistemik,
kerusakan
maka
koklea.
Jiang
gangguan
pendengaran
Hasil
meta-analisis
Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan
tone burst ABR pada frekuensi 0,5 kHz agar
Hasil pemeriksaan ABR
Sejak beberapa dekade terakhir, hasil
didapatkan
informasi
ambang
respons
penelitian klinis menunjukkan bahwa click
frekuensi rendah yang tidak tersedia dengan
ABR
yang
pemeriksaan click ABR. Hal ini sesuai
terpercaya dan telah banyak digunakan secara
dengan yang dianjurkan oleh Stapells bahwa
luas untuk menentukan ambang pendengaran.
informasi minimal yang diperlukan untuk
Pada
kelompok
mengevaluasi sistem pendengaran mencakup
terbanyak adalah telinga percontoh dengan
penentuan ambang tone burst ABR 0,5 kHz,
ambang respons lebih dari 90 dB (42,9%).
selain tone burst ABR 2 kHz.16
merupakan
penelitian
ini
pemeriksaan
dijumpai
Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar
percontoh yang diteliti menderita gangguan
pendengaran sangat berat.
Hasil pemeriksaan ASSR
Pemeriksaan ASSR dilakukan terhadap
empat frekuensi baku (frekuensi 0,5, 1, 2 dan
4 kHz), seperti pada audiometri konvensional.
5)
Dari hasil analisis data pada frekuensi 0,5
membangkitkan respons yang menunjukkan
kHz, 1 kHz, 2 kHz, serta 4 kHz, maka
ambang secara spesifik pada frekuensi yang
sebagian besar percontoh memiliki ambang
berbeda. Terdapat kriteria tambahan yang
respons lebih dari 90 dB, berturut-turut
disebutkan di banyak literatur tetapi belum
sebesar 58,6%, 58,6%, 51,4% dan 62,9%.
diajukan oleh Picton, yaitu mengenai waktu
Demikian juga pada ASSR rerata 1–4 kHz
yang dibutuhkan untuk perekaman. Prosedur
dan rerata 2–4 kHz, telinga percontoh
pemeriksaan
terbanyak menunjukkan ambang respons
secepat mungkin, terutama pada populasi
lebih dari 90 dB, sebesar masing-masing
anak.30
60%. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian
stimulus
yang
sebaiknya
Setelah
dilakukan
diberikan
dapat
uji
harus
dikerjakan
diagnostik,
besar telinga percontoh menderita gangguan
didapatkan sensitivitas ASSR dibandingkan
pendengaran sangat berat.
dengan tone burst ABR untuk mendeteksi
gangguan pendengaran pada 0,5 kHz sebesar
Uji diagnostik ASSR dibandingkan dengan
81,1% (70,5% ; 89,1%). Spesifisitas uji
ABR
diagnostiknya
sebesar
66,7%
(54,8%
;
Pertanyaan yang timbul adalah teknik
75,6%), Nilai prediksi positif 75,9% (62,4% ;
pemeriksaan evoked potential mana yang
86%), Nilai prediksi negatif 82,8% (69,5% ;
lebih baik, yang dapat menyediakan semua
91,7). Pusponegoro dkk.31 menyatakan bahwa
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan
nilai prediksi sangat berfluktuasi, tergantung
profil pendengaran seseorang. Picton seperti
pada prevalensi penyakit. Oleh karena itu,
dikutip oleh Swanepoel mengajukan lima
nilai prediksi disebut sebagai bagian yang
kriteria
tidak stabil dari uji diagnostik.
dalam
menentukan
pemeriksaan
evoked potential yang sempurna, yaitu: 1)
Sejumlah
respons yang timbul harus menggambarkan
kemungkinan
ambang pendengaran dengan tepat; 2) respons
merupakan
harus dapat dengan mudah direkam pada
ketepatan alat. Interpretasi LR: 1) >10 atau
setiap keadaan yang berbeda dan dapat dilihat
<0,1 berarti prediktor kuat, bahkan sering
adanya perubahan respons pada keadaan
penyakit sudah dapat disimpulkan; 2) 5–10
pasien terjaga; 3) respons mudah dikenali
dan 0,1–0,2 berarti prediktor sedang; 3) 2–5
pada segala usia; 4) respons timbul pada
dan 0,5–0,2 berarti prediktor lemah tetapi
semua frekuensi, minimal pada frekuensi
kadang-kadang penting; dan 4) 1–2 dan 0,5–1
yang
audiogram
berarti prediktor lemah dan tidak penting.32-34
konvensional (yaitu antara 0,5 sampai 4 kHz);
Pusponegoro dkk.31 menyatakan hasil uji
diperiksa
menggunakan
ahli
menyatakan
(likelihood
alternatif
untuk
rasio
ratio/LR)
menentukan
diagnostik yang positif kuat memberikan nilai
Penelitian kami juga membandingkan
LR yang jauh lebih besar dari satu, hasil uji
ambang respons ASSR frekuensi rerata 1–4
yang negatif kuat memberikan nilai LR
kHz, serta rerata 2–4 kHz dengan ambang
mendekati nol. LR positif ASSR pada
respons click ABR. Nilai sensitivitas yang
penelitian kami sebesar 2,432 (1,562 ; 3,650)
tinggi (96,7%) didapatkan pada uji diagnostik
dan LR negatif 0,284 (0,145 ; 0,537). Dilihat
ASSR rerata 1–4 kHz dan rerata 2–4 kHz. Hal
dari ROC Curve ASSR 0,5 kHz dibandingkan
ini dapat menyokong teori yang menyatakan
dengan tone burst ABR 0,5 kHz, didapatkan
bahwa click ABR sensitif pada frekuensi
area di bawah ROC Curve 0,81. Hal ini
tinggi.
(akurasi)
Nilai prediksi positif dan nilai prediksi
pemeriksaan ASSR tergolong bagus. Tingkat
negatif pada uji diagnostik ASSR frekuensi
ketepatan alat yang diuji ditentukan oleh area
tinggi masing-masing sebesar 69% (61,5% ;
di bawah ROC Curve. Klasifikasi tingkat
71%) dan 96,4% (86,1% ; 99,4%).
berarti
tingkat
ketepatan
ketepatan alat berdasarkan uji diagnostik: 1)
Rasio kemungkinan positif dan rasio
sangat bagus (A) jika area 0,91–1; 2) bagus
kemungkinan negatif ASSR pada frekuensi
(B) jika area 0,81–0,90; 3) sedang (C) jika
tinggi masing-masing sebesar 2,974 (2,130 ;
area 0,71–0,80; 4) kurang (D) jika area 0,61–
3,264) dan 0,049 (0,009 ; 0,233).
0,70; dan 5) gagal (E) jika area kurang dari
0,60.32
Dilihat dari ROC Curve, didapatkan area
di bawah ROC Curve ASSR rerata 1–4 kHz
segi
lamanya
adalah 0,83. Pada penelitian kami didapatkan
pemeriksaan,
Cone-Wesson
dalam
tingkat ketepatan ASSR pada frekuensi tinggi
penelitiannya
menunjukkan
bahwa
lebih
Jika
ditinjau
dari
baik
daripada
dkk.30
frekuensi
rendah.
ABR
Swanepoel
lama
mendapatkan ambang ASSR frekuensi rendah
dibandingkan dengan ASSR.35 Demikian juga
pada subjek dengan pendengaran normal,
hal yang sama dinyatakan oleh Attias dkk.36
berada sekitar 20 dB dari ambang tingkah
pemeriksaan
dengan
membutuhkan
Vander dkk.
38
waktu
tone
burst
lebih
pada
penelitiannya
menyatakan gelombang tone
laku, sementara untuk frekuensi tinggi sekitar
burst ABR, terutama untuk frekuensi rendah,
14–18 dB dari ambang tingkah laku. Pada
cenderung sulit dibedakan dan agak sulit
frekuensi rendah, sinyal ASSR kadang sulit
identifikasinya dibandingkan dengan click
terekam akibat tingginya noise pada saat
ABR.
perekaman. ASSR memang baik untuk
Hal-hal
inilah
yang
mungkin
membatasi penggunaan tone burst ABR di
mendeteksi
banyak sentra kesehatan.
anak, terutama gangguan pendengaran berat
hingga
gangguan
sangat
berat,
pendengaran
namun
pada
diperlukan
kombinasi pemeriksaan agar didapatkan profil
7. Kezirian EJ, White KR, Yueh B, Sullivan SD.
Cost and cost-effectiveness of universal
pendengaran yang lengkap.
Dari penelitian yang telah dilakukan ini
screening for hearing loss in newborns.
dapat disimpulkan bahwa ASSR memiliki
Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:359-
tingkat ketepatan yang baik dalam mendeteksi
gangguan pendengaran pada anak, terutama
untuk menentukan sisa pendengaran dan
untuk
memberikan
informasi
frekuensi
spesifik.
67.
8. Utah Collaborative Medical Home Project.
Diagnoses
conditions:
impairment
hearing
module,
description/prevalence/authors [homepage on
the internet]. c2006 [updated Mar 8; cited
2006
DAFTAR PUSTAKA
Jun
15].
Available
from:
http://www.medhomeportal.org/diag/
1. Suwento R. Skrining pendengaran bayi baru
diagnosis.cfm?diag_id=82&.
9. Brookhouser PE, Worthington DW, Kelly
lahir. Buletin IDAI 2004; 35:35-7.
2. Bilgen H, Akman I, Ozek E, Kulekci S, Ors
R, Carman KB, et al. Auditory brainstem
response screening for hearing loss in high
risk neonates. Turk J Med Sci 2000; 30:479-
WJ. Unilateral hearing loss in children.
Laryngoscope 1991; 101:1264-72.
10. Sirlan F, Suwento R. Hasil survei kesehatan
indera penglihatan dan pendengaran 19931996. DEPKES RI, 1998.
82.
3. Diefendorf AO. Detection and assessment of
hearing loss in infants and children. In: Katz
J, Burkard RF, Medwetsky L, editors.
Handbook of clinical audiology. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
4. Hendarmin H, Hendarto SK. Brainstem
evoked response audiometry-BERA pada
anak dengan gangguan perkembangan bicara
5. US Preventive services task force. Guide to
preventive
services.
2nd
ed.
Washington, DC: US. Department of Health
and Human Services; 1996. p. 393-402.
J,
Hyde
FKUI/RSCM, Jakarta, 2005.
12. American
Speech-Language
Hearing
Association. Guidelines for the audiologic
assessment of children from birth to 5 years
M.
Hearing screening.
Pediatrics Rev 2002; 23:155-62.
[updated 2005 Jul 17; cited 2006 Feb 25].
Available
from:
http://www.asha.org/members/deskrefjournals/deskref/default.
dan bahasa. ORLI 1990; 21(1):15-27.
clinical
11. Data kunjungan poliklinik Departemen THT
of age [homepage on the internet]. c2004
2002. p. 469-79.
6. Sokol
and
13. Roberson JB, O’Rourke C, Stidham KR.
Auditory steady-state response testing in
children: evaluation of a new technology.
Otolaryngol
Head
Neck
Surg
2003;
129(1):107-13.
14. John MS, Brown DK, Muir PJ, Picton TW.
Recording auditory steady-state responses in
young infants. Ear Hearing 2004; 25:539-53.
15. Schoonhoven R, Lamore PJJ, De Laat JAPM,
cited
2006
Feb
26].
Available
from:
Grote JJ. Long-term audiometric follow up of
http://www.phonak.com/com_1998proceedin
click-evoked auditory brainstem response in
gs_4.pdf.
hearing-impaired
infants.
Audiol
2000;
23. Stapells
DR.
Frequency-specific
evoked
potential audiometry in infants [homepage on
39:135-45.
16. Stapells DR. The tone-evoked ABR: why it’s
the internet]. c2005 [updated 2005 Nov 15;
the measure of choice for young infants?
cited
Hearing J 2002; 55(11):14-8.
http://www.phonak.com/com_1998proceedin
17. Luts H, Wouters J. Hearing assessment by
recording
multiple
auditory
2006
Feb
26].
Available
from:
gs_2.pdf.
steady-state
24. Schwartz DM, Morris MD, Jacobson JT. The
responses: the influence of test duration. Intl J
normal auditory brainstem response and its
Audiol 2003: 5:1-32.
variants. In: Jacobson JT, editor. Principles
18. Herdman AT, Picton TW, Stapells DR. Place
and
applications
in
auditory
evoked
specificity of multiple auditory steady-state
potentials. Massachusetts: Allyn and Bacon;
responses.
1994. p. 123-54.
J
Acoust
Soc
Am
2002;
25. Stapells DR. Threshold estimation by the
112(4):1569-82.
T,
tone-evoked auditory brainstem response: a
Bernardino M, Porras-Kattz E, Fernandez-
literature meta-analysis. J Speech-Lang Path
Bouzas A, Fernandez T, et al. Auditory
Audiol 2000; 24(2):74-83.
19. Santiago-Rodriguez
steady-state
E,
responses
Harmony
in
infants
with
26. Suwento R. Anak belum dapat berbicara,
perinatal brain injury. Pediatr Neurol 2005;
apakah dikarenakan tuli? Medicinal 2003;
32:236-40.
4(2):16-8.
20. Tonini R, Ballay C, Manolidis S. Auditory
27. Yoshikawa S, Ikeda K, Kudo T, Kobayashi T.
steady-state response audiometry in profound
The effects of hypoxia, premature birth,
SNHL: the impact of abnormal middle ear
infection, ototoxic drugs, circulatory system
function. ENT J 2005; 84(5):282-6.
and congenital disease on neonatal hearing
21. Picton TW, Dimitrijevic A, van Roon P, John
MS, Reed M, Finkelstein H. Possible roles for
loss. Auris Nasus Larynx 2004; 31:361-8.
28. Savio
G,
Perez-Abalo
MC,
Gaya
J,
the auditory steady-state responses in fitting
Hernandez O, Mijares E. Test accuracy and
hearing aids [homepage on the internet].
prognostic validity of multiple auditory
c2005 [updated 2005 Nov 3; cited 2006 Feb
steady-state responses for targeted hearing
26]. Available from: http://www.phonak.com/
screening. Intl J Audiol 2006; 45:109-20.
com_1998proceedings_5.pdf.
22. Gorga MP, Neely ST. Some factors that may
29. Jiang ZD, Wilkinson AR. Neonatal auditory
function
and
depressed
Apgar
score:
influence the accuracy of auditory brainstem
correlation of brainstem auditory response
response estimates of hearing loss [homepage
with Apgar score. Acta Paediatr 2006; 1: 1-5.
on the internet]. c2005 [updated 2005 Dec 15;
30. Swanepoel D, Schmulian D, Hugo R.
35. Cone-Wesson B, Dowell RC, Tomlin D,
Establishing normal hearing with dichotic
Rance G, Ming WJ. The auditory steady-state
multiple
steady-state
response: comparisons with the auditory
response compared to an auditory brainstem
brainstem response. J Am Acad Audiol 2002;
response protocol. Acta Otolaryngol 2004;
13:173-87.
frequency
auditory
36. Attias J, Buller N, Rubel Y, Raveh E.
124:62-8.
31. Pusponegoro HD, Wirya IGN, Pudjiadi AH,
Multiple auditory steady-state responses in
Bisanto J, Zulkarnain SZ. Uji diagnostik.
children and adults with normal hearing,
Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, eds. Dasar-
sensorineural
dasar metodologi klinis. Jakarta: Binarupa
neuropathy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;
Aksara; 1995. h. 126-42.
115(4):268-76.
hearing
loss,
or
auditory
RB.
37. Mills JH, Adkins WY, Weber PC. Anatomy
Diagnostic testing: an emergency medicine
and physiology of hearing. In: Bailey BJ,
perspective. Can J Emerg Med 2002; 4(5):32-
editor.
32. Worster
A,
Innes
G,
Abu-Laban
Otolaryngology.
5.
33. Guyatt G, Sackett D, Haynes B. Evaluating
diagnostic tests. In: Haynes B, Sacket D,
Guyatt
Head
G,
Tugwell
P,
eds.
and
2
nd
neck
ed.
surgery
-
Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 186988.
Clinical
38. Vander Werff KR, Brown CJ, Gienapp BA,
epidemiology: how to do clinical practice
Clay KMS. Comparison of auditory steady-
research? Philadelphia: Lippincott Williams
state
& Wilkins, 2006. p. 273-322.
response thresholds in children. J Am Acad
34. Chu K. An introduction to sensitivity,
specificity, predictive values and likelihood
ratios. Emerg Med 1999; 11:175-81.
response
and
Audiol 2002; 13:227-35.
auditory
brainstem