PERANAN ZINC DAN RETINOL TERHADAP AKTIFITAS SELULER

PERANAN ZINC DAN RETINOL TERHADAP AKTIFITAS SELULER LMFOSIT T
DAN IGG PADA ANAK TUBERKULOSIS DAN NON TUBERKULOSIS
Eva Inayatul Faiza1)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes
Jl R.Panji Suroso No 6 Malang
Email : 1)[email protected]
ABSTRACT
Zinc plays an important role in the human immune system, from the skin barrier up to the the
regulation system in the lympocytes. Zinc is required to the normal development of nonspecific immunity system which is mediated by netropyhil, the natural killer cells and the
specific development of immune itself called the growth and development function of Tlympocytes. Vitamin A has an affection on the humans’ immune body function which is
certainty specific unknown mechanism yet. Basically, Vitamin A plays on the forming process
of immune system. This study used an observational analytic. The model used in this study
was comparision study with applying cross sectional design. The sampling technique of this
study was simple random sampling technique. This study was conducted at RSUD Sidoarjo
by taking the sample of 11 tubercular children and 11 non-tubercular children. Based on the
study above, this was obtained that the average level of zinc with the significance value was
0.000. The significance value was less than α=0.000. The level of T-limphocytes was
obtained t-amount -7.481 and the significance value was 0.000. meanwhile, the significance
value was less than α=0.05, the level of retinol was obtained t-amount 4.013 and the
significance level was 0.002. then, the level of significance was less than α=0.05, the level of
IgG was obtained t-amount 3.506 with the level of significance was 0.005. The level of
significance was less than α=0.05.
Key words: Zinc Serum, Retinol, T-lyphocytes, Imunoglobulin G, Tubercolosis
ABSTRAK.
Zinc berperan dalam sistem imun, dari barier kulit hingga pengaturan dalam limfosit. Zinc
dibutuhkan untuk perkembangan normal fungsi fungsi imunitas non spesifik yang
diperantarai sel seperti netrofil, sel pembunuh alami serta perkembangan imunitas spesifik
yaitu pertumbuhan dan perkembangan fungsi Limfosit T. Vitamin A berpengaruh terhadap
fungsi kekebalan tubuh pada manusia dimana mekanismenya belum diketahui secara pasti.
Vitamin A secara luas berperan pada fungsi imunitas.
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik . Rancang bangun yang digunakan pada
penelitian ini adalah studi komparasi dengan desain Cross sectional. Teknik pengambilan
sampel dilakukan dengan Metode Simple Random Sampling.
Penelitian dilakukan di RSUD Sidoarjo dengan jumlah sampel 11 anak yang tuberculosis dan
11 anak yang non tuberculosis. Berdasarkan hasil penelitian didapatkan rata-rata kadar zinc
signifikansi sebesar 0,000. Nilai signifikansi kurang dari α = 0,05. Kadar limfosit T
didapatkan t-hitung sebesar -7,481 dan signifikansi sebesar 0,000. Nilai signifikansi kurang
dari α = 0,05, Kadar retinol didapatkan t-hitung sebesar 4,013 dan signifikansi sebesar 0,002.
Nilai signifikansi kurang dari α = 0,05. Kadar Ig G didapatkan t-hitung sebesar 3,506 dan
signifikansi sebesar 0,005. Nilai signifikansi kurang dari α = 0,05.
Kata Kunci : Serum Zinc, Retinol, Limfosit T, Imunoglobulin G, tuberkulosis
Page 22 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
Maternity
175
Pendahuluan
orangper
hari
sedangkan
angka
Tuberkulosis (TB) masih merupakan
insidensi kasus baru TB Paru BTA positif
masalah kesehatan di dunia dan merupakan
pada tahun 2010 tidak tersedia. Bila
salah satu penyebab kematian terbanyak
dibandingkan dengan tahun 1990 (base line
terutama di negara sedang berkembang.
data) capaian insidensi semua tipe sebesar
Indonesia menempati urutan ketiga dalam
44,9%, prevalensi semua tipe TB sebesar
jumlah insidens TB di dunia setelah India
34,8% dan angka kematian TB sebesar
dan Cina. TBC masih merupakan penyakit
70,6%.
kematian. Penyakit ini disebabkan oleh
Secara umum diterima bahwa gizi
Mycobakterium Tuberculosis yang sebagian
merupakan salah satu determinan penting
besar menyerang masyarakat dengan kelas
respons imunitas. Penelitian epidemiologi
ekonomi
umumnya
dan klinis menunjukkan bahwa kekurangan
masyarakat ini mengalami gangguan nutrisi
gizi menghambat respons imunitas dan
sehingga daya tahan tubuh rendah dan
meningkatkan
tinggal di pemukiman yang padat dan tidak
Sanitasi dan hygiene perorangan yang
sehat sehingga mudah terjadi penularan
buruk, kepadatan penduduk yang tinggi,
penyakit (Supartini, 2004).
kontaminasi
rendah
karena
resiko
penyakit
pangan
dan
infeksi.
air,
dan
Di dunia tercatat ada 22 negara
pengetahuan gizi yang tidak memadai
dengan jumlah kasus tuberculosis (TB)
berkontribusi terhadap penyakit infeksi.
terbanyak di dunia, dan ke 22 negara ini
Berbagai penelitian yang dilakukan selama
disebut sebagai “High Burden Countries”.
kurun
Indonesia bukan hanya termasuk dalam
membuktikan bahwa gangguan imunitas
“High Burden Countries”
di bidang TB,
adalah suatu faktor antara (ntermediate
tetapi bahkan sudah sejak sekitar 19 tahun
factor) kaitan gizi dengan penyakit infeksi
terakhir sampai tahun 2006, Indonesia
(Chandra, 1997).
waktu
35
tahun
yang
lalu
tercatat sebagai negara penyumbang TB
Kekurangan zat gizi tunggal, seperti
menular ketiga terbesar di dunia, setelah
Zinc, Vitamin A, selenium, besi, tembaga,
India dan China (Adiama, 2006).
vitamin C, vitamin E, vitamin B6 dan asam
Pada tahun 2010, angka insidensi
folat juga dapat memperburuk respons
semua tipe TB, 450.000 kasus atau189 per
imunitas. Selain itu kelebihan zat gizi atau
100.000 penduduk, angka prevalensi semua
obesitas
tipe
(Chandra, 1997).
TB,
690.000
atau
289
per
100.000penduduk dan angka kematian TB,
64.000 atau 27 per 100.000 penduduk atau
Page 23 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
juga
menurunkan
Berbagai penelitian
Asia
dan
Amerika
imunitas
pada bayi di
Latin
secara
Maternity
bahwa
mempunyai rantai berat γ1,γ2, γ3 dan γ4.
intervensi gizi dapat menurunkan angka
Perbedaan antar subkelas lebih sedikit dari
kematian
pada perbedaan antar kelas (Arwin AP Akib,
menyakinkan
membuktikan
bayi
dan
anak-anak
akibat
penyakit infeksi. Pada kurun waktu April
1968-Mei
1973,
dari
Menurut Arwin AP (2007) IgG
Departemen Kesehatan Internasional, The
mempunyai struktur dasar immunoglobulin
John
yang terdiri dari 2 rantai berat H dan 2 rantai
Hopkins
para
peneliti
2007).
University
melakukan
penelitian di negara Punjab India (The
ringan L.
Narangwal Nutrition Study), yang meneliti
kelas immunoglobulin, Ig G terdiri dari 2
kaitan antara kekurangan gizi dan infeksi
rantai ringan yang identik dan dua rantai
dan dampaknya pada morbiditas, mortalitas,
berat yang idendik diikat oleh ikatan
dan pertumbuhan anak prasekolah. Melalui
disulfide dan tekanan non kovalen. Ig G
penelitian tersebut, Kielmann dan kawan-
merupakan
kawan
jumlahnya, 75 % dari imunoglobulin serum
menunjukkan
menurun
dengan
Penurunan
ini
bahwa
mortalitas
suplementasi
berkaitan
gizi.
dengan
Mekanisme yang melaluinya zat gizi
kelas
yang
paling
banyak
Ig G bertindak sebagai suatu model bagi
kelas-kelas yang lain.
meningkatnya daya tahan tubuh terhadap
penyakit infeksi (Kielmann et al., 1978).
Pada manusia ditemukan lima
Zinc berperan dalam sistem imun,
dari barier kulit hingga pengaturan dalam
limfosit.
Zinc
dibutuhkan
mencegah atau mengurangi beban penyakit
perkembangan
infeksi adalah
imunitas non spesifik yang diperantarai sel
peningkatan daya tahan
tidak hanya melalui produksi antibody
(Natural Killer Cel = NK Cell) serta
humoral dan kapasitas fagosit terhadap
perkembangan
bakteri, tetapi juga antara lain melalui
pertumbuhan dan perkembangan fungsi
sekresi
imunitas
Limfosit T. Penurunan kadar seng dalam
berperantara sel, pembentukan komplemen,
tubuh dapat dipengaruhi oleh beberapa
T-lymphocytes,dan T-cells (Scrimshaw and
factor dari dalam maupun luar tubuh
San Giovanni, 1997).
neonates serta diasumsikan berdampak pada
Klasifikasi
pembunuh
fungsi
seperti
mucosal,
sel
fungsi
tubuh. Peningkatan daya tahan tubuh ini
antibody
netrofil,
normal
untuk
imunitas
spesifik
alami
yaitu
imunologlobulin
kerentanan terhadap infeksi dan perburukan
berdasarkan kelas rantai H. Tiap kelas
pada keluaran sepsis. Kadar seng serum
mempunyai berat molekul, masa paruh, dan
menurun pada awal demam atau mulai
aktivitas biologik
bereaksinya endotoksin bakteri yang dikenal
yang berbeda. Pada
manusia dikenal 4 sub kelas IgG yang
Page 24 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
Maternity
dengan respon fase akut (2-4 hari) (Prasad
Material/Subyek
AS, 2008).
(Materials/Subjects and Method)
Penurunan kadar Zinc dapat terjadi
Jenis
dan
Metode
penelitian
ini
adalah
analitik
yaitu
tidak
secara cepat akibat respon fase akut saat
observasional
demam, sebagai respon metabolik terhadap
memerlukan perlakuan. Rancang bangun
infeksi yang berhubungan dengan penurunan
yang digunakan pada penelitian ini adalah
kadar besi dalam darah, peningkatan kadar
studi
tembaga dalam darah, dan pengingkatan
menggunakan desain Cross sectional yaitu
kadar
dan
pengumpulan data dilakukan pada waktu
selektif,
bersamaan dalam satu waktu tertentu.
dimediasi oleh sitokin yang merupakan
Penelitian yang dilakukan terhadap 22 anak
sekresi monosit dan makrofag reaktivasi
yang terbagi menjadi 11 anak yang sakit
akibat respon infeksi.
tuberculosis dan 11 anak non tuberculosis
tembaga
peningkatan
dalam
protein
darah,
plasma
komparasi.
Penelitian
inin
Vitamin A berpengaruh terhadap
yang berada di RS Daerah Sidoarjo. kriteria
fungsi kekebalan tubuh pada manusia
inklusi antara lain berumur 6-12 tahun pada
dimana mekanismenya belum diketahui
saat penelitian dilakukan yang dicurigai TB
secara pasti. Retinol tampaknya berpengaruh
berdasarkan
terhadap
diferensiasi
pemeriksaan fisik serta hasil laborat, pasien
limfosit B (leukosit yang berperan dalam
yang bersedia menjadi sampel dan bersedia
proses kekebalan humoral. Kekurangan
diukur Kadar Zinc, Kadar Vitamin A, kadar
vitamin A menurunkan respon antibodi yang
Limfosit T dan Kadar Ig G nya, tidak ada
bergantung sel-T (limfosit yang berperan
trauma sedang sampai berat atau mengalami
pada kekebalan selular). Vitamin A secara
pembedahan beberapa bulan terakhir serta
luas berperan pada fungsi imunitas. Vitamin
bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini
A
memelihara
dengan menandatangani Informed consent.
integritas epitel, termasuk epitel usus. Hal
Penelitian ini juga sudah disetujui komite
ini
etik
pertumbuhan
sangat
penting
berkaitan
dan
untuk
dengan
hambatan
fisik
terhadap pathogen dan imunitas mukosal.
Tujuan
Penelitian
ini
bertujuan
Fakultas
anamnesis
dan
Kesehatan
hasil
Masyarakat
Universitas airlangga Surabaya.
untuk
Hipotesa penelitian ini adalah ada
menganalisis Peranan Zinc dan Retinol
perbedaan peranan zinc dan retinol terhadap
Terhadap Aktifitas Seluler Lmfosit T dan
aktifitas seluler limfosit T dan IgG pada
IgG Pada Anak Tuberkulosis dan Non
anak tuberkulosis dan non tuberkulosis
Tuberkulosis.
hipotesa tersebut dianalisis secara statistic
dengan
Page 25 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
menggunakan
metode
regresi
Maternity
logistik untuk mencari peranan zinc dan
1,27 dan rata-rata kadar limfosit T pada
retinol terhadap aktifitas seluler limfosit T
kelompok pasien TB sebesar 2,00. Dari hasil
dan IgG pada anak tuberkulosis dan non
pengujian dengan menggunakan uji t,
tuberculosis di RS Daerah Sidoarjo.
didapatkan nilai p value < 0,05 (0,000)
Hasil
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan
Umur rerata responden pada anak
kadar limfosit T yang signifikan antara
non tuberkulosis sebagian besar adalah usia
kedua kelompok dimana rata-rata kadar
10-12 tahun yaitu sebanyak 10 anak (90,91
limfosit T pada kelompok non TB lebih
%) dan usia 6-9 tahun sebanyak 1 anak
rendah daripada pasien TB. Rata-rata kadar
(9,09%), sedangkan pada anak dengan
Ig G pada kelompok non TB sebesar 1,363
Tuberkulosis sebagian besar adalah usia 10-
dan rata-rata kadar Ig G pada kelompok
12 tahun sebanyak 6 anak (54,55%) dan usia
pasien
6-9 tahun sebanyak 5 anak (45,45%).
pengujian dengan menggunakan uji t,
TB
sebesar
1,909.
Dari
hasil
Berdasarkan hasil didapatkan rata-
didapatkan nilai p value < 0,05 (0,006)
rata kadar zinc pada kelompok non TB
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan
sebesar 1,36 dan rata-rata kadar zinc pada
kadar Ig G yang signifikan antara kedua
kelompok pasien TB sebesar 2,55. Dari hasil
kelompok dimana rata-rata kadar Ig G pada
pengujian dengan menggunakan uji t,
kelompok non TB lebih tinggi daripada
didapatkan nilai p value < 0,05 (0,000)
pasien TB.
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan
Pembahasan (Conclusions)
kadar zinc yang signifikan antara kedua
Dalam penelitian ini menunjukkan
kelompok dimana rata-rata kadar zinc pada
kadar seng pada penderita TB lebih rendah
kelompok non TB lebih tinggi daripada
dibandingkan kelompok yang anak non TB.
pasien TB. Rata-rata kadar retinol pada
Anak dengan status nutrisi yang baik tidak
kelompok non TB sebesar 2,00 dan rata-rata
selalu identik dengan status mikronutrien
kadar retinol pada kelompok pasien TB
yang normal sehingga gangguan imunitas
sebesar 1,36. Dari hasil pengujian dengan
akibat defisiensi mikronutrien tetap dapat
menggunakan uji t, didapatkan nilai p value
terjadi.
< 0,05 (0,000) menunjukkan bahwa terdapat
Kekurangan
zinc
perbedaan kadar retinol yang signifikan
timbulnya
antara kedua kelompok dimana rata-rata
hambatan pertumbuhan dan perkembangan
kadar retinol pada kelompok non TB lebih
fisik dan organ reproduksi, anemia, kurang
tinggi daripada pasien TB. Rata-rata kadar
selera makan dan daya tahan tubuh tehadap
limfosit T pada kelompok non TB sebesar
infeksi rendah. Sedangkan kelebihan zinc
Page 26 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
kekurangan
mengakibatkan
tembaga
(Cu),
Maternity
menurut Muchtadi (2009) menimbulkan
benar-benar menurun. Konsentrasi serum
gejala mirip dengan kekurangan zin yaitu
retinol juga dipengaruhi oleh faktor-faktor
menurunnya status tembaga (Cu), anemia
yang mempengaruhi pengeluaran holo-RBP.
dan menurunnya imunitas, selain itu dapat
Faktor yang berpengaruh pada kadar
menyebabkan
gangguan
syaraf
dan
kelemahan pada otot.
serum retinol antara lain
umur, jenis
kelamin dan ras. Diperlukan kriteria khusus
Zinc berperan dalam sistem imun,
umur
untuk
menginterpretasikan
kadar
dari barier kulit hingga pengaturan dalam
serum retinol. Faktor lain adalah asupan
limfosit.
untuk
lemak
fungsi
misalnya asupan < 5-10 g/hari, akan
imunitas non spesifik yang diperantarai sel
mengganggu absorpsi dari provitamin A
seperti
karoten
Zinc
perkembangan
netrofil,
dibutuhkan
normal
sel
fungsi
pembunuh
alami
yang
dan
rendah
pada
dalam
makanan,
jangka
panjang
(Natural Killer Cel = NK Cell) serta
menurunkan konsentrasi plasma retinol.
perkembangan
yaitu
Selain dari asupan lemak faktor gizi lainnya
pertumbuhan dan perkembangan fungsi
adalah defisiensi zat gizi lain. Kurang energi
Limfosit T. Penurunan kadar seng dalam
protein menurunkan apo-RBP, kurang zinc
tubuh dapat dipengaruhi oleh beberapa
menurunkan kadar retinol karena perannya
factor dari dalam maupun luar tubuh
dalam sintesa hepatik atau sekresi RBP.
neonates serta diasumsikan berdampak pada
Penyakit mungkin berpengaruh pada kadar
kerentanan terhadap infeksi dan perburukan
serum
pada keluaran sepsis.
meningkatkan
imunitas
spesifik
Kadar serum retinol menggambarkan
status vitamin A hanya ketika cadangan
retinol,
penyakit
ginjal
konsentrasi
kronis
retinol,
sedangkan penyakit hati menurunkan kadar
serum retinol.
vitamin A dalam hati kekurangan dalam
Sel limfosit mempunyai peran pada
tingkat berat (<0,07 µmol/g hati) atau
kekebalan terutama terhadap infeksi yang
berlebihan sekali (>1,05 µmol/g hati). Bila
menyerang ke dalam sel tubuh. Sel limfosit
konsentrasi cadangan vitamin A dalam hati
T4 (CD4) atau sering disebut sebagai sel
berada
limfosit T helper mempunyai peran utama
dalam
menggambarkan
batas
total
ini,
tidak
cadangan
tubuh,
menggambarkan konsenstrasi status vitamin
dalam mengatur reaksi kekebalan tubuh.
Sel
T
adalah
mediator
utama
A perseorangan terutama ketika cadangan
pertahanan imun melawan Tuberkulosis
vitamin A tubuh terbatas, karena konsentrasi
Secara imunofenotipik sel T terdiri dari
serum retinol terkontrol secara homeostasis
limfosit T helper, disebut juga clusters of
dan tidak akan turun hingga cadangan tubuh
differentiation 4 (CD4) karena mempunyai
Page 27 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
Maternity
molekul
CD4+
pada
permukaannya,
Imunoglobulin
dapat
jumlahnya 65% dari limfosit T darah tepi.
darah,
dan
Di negara Cina dan India untuk batas nilai
meningkat secara lambat selama respons
CD4 normal antara 865 cell/μL (40,2%)
primer
pada negara Cina sedangkan
552
meningkat secara cepat dengan kekuatan
cell/microl (31,3%) pada negara India.
yang lebih besar pada paparan kedua
Perbedaan nilai ini terjadi karena perbedaan
(Corwin
secara klasik dengan perbedaan budaya,
menunjukkan aktifitas yang dominan selama
kondisi kehidupan yang buruk seperti
terjadi
kepadatan, urbanisasi dan ketiadaan tempat
tersebut menunjukkan bahwa IgG adalah
tinggal, pengguna obat-obatan terlarang dan
merupakan respon antibodi yang telah
minuman keras, tingkat sosial ekonomi
matang yang merupakan kontak antibodi
rendah, pendapatan perbulan yang rendah,
yang kedua dengan antigen. Antibodi IgG
pengangguran, tingkat pendidikan yang
ini lebih kuat untuk melawan kuman
rendah, akses kesehatan yang buruk, nutrisi
patogen karena ukurannya yang kecil,
yang jelek dan status imun yang lemah.
sehingga ia dapat berpenetrasi kedalam
Tingginya angka morbiditas dan
mortalitas anak merupakan akibat panjang
dan
rendahnya
imunitas
yang
dapat
limpa,
terhadap
usus.
suatu
2001).
respon
ditemukan
Kadar
antigen,
Antibodi
antibodi
dalam
IgG
tetapi
dari
IgG
sekunder.
Hal
jaringan pada tempat yang penting.
Simpulan
Pada
anak
dengan
tuberkulosis
disebabkan karena kurangnya pembentukan
kadar zinc serum, kadar retinol dan kadar
Ig G. Daya tahan tubuh juga dapat
Imunoglobulin G menurun
mempengaruhi status penyakit tuberculosis
limfosit T nya lebih tinggi dibandingkan
yang dimaksud adalah penentuan untuk
dengan anak yang non tuberkulosis.
pengukuran
dalam
tubuh
menderita
tuberculosis
anak
yang
berdasarkan
pemeriksaan specimen, parameter
sedangkan
DAFTAR PUSTAKA
yang
Anik Maryunani, Ilmu Kesehatan Anak
digunakan adalah kadar Ig G. Kadar IgG
Dalam Kebidanan, CV. Trans Info
diperiksa dengan menggunakan metode
Media, Jakarta, 2010 hal 6.
Elisa. Kadar IgG yang naik menunjukkan
Arminda
S.
Alisjahbana,
Peta
adanya daya tahan tubuh yang semakin
Percepatan
Pencapaian
bagus.
Pembangunan
Millineum
IgG adalah antibodi yang paling
banyak ditemukan dan mencakup sekitar
80% dari semua imunoglobulin dalam darah.
Page 28 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
Jalan
Tujuan
Mdgs
di
Indonesia, BAPPENAS, Jakarta, 2010.
Armin SA. Zat Gizi Mikro Zink, Dari Aspek
Molekuler
Sampai
Pada
Program
Maternity
Kesehatan Masyarakat. Jakarta 2005;
26:h, 29-33.
Supariasa IDN, dkk. 2002. Penilaian Status
Gizi. Penerbit Buku Kedokteran
Arwin AP Akib, Alergi Imunologi Anak,
EGC, Jakarta.
Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta,
2007.
Gibson RS, 2005. Principle of Nutritional
Assessment. Second Edition. Oxford
University Press. New York.
Hardiansyah dan Tambunan
V. 2004.
WNPG VIII. Ketahanan Pangan dan
Gizi di Era Otonomi Daerah dan
Globalisasi.
Angka
Kecukupan
Energi, Protein, Lemak dan Serat
Makanan. Prosiding. Jakarta. p .325.
Moehji
S,
2003.
Ilmu
Gizi
2
Penanggulangan Gizi Buruk. Bharata
Papas Sinar Sinanti, Jakarta.
Notoatmodjo S, 2007. Promosi Kesehatan
dan Ilmu Perilaku. Rieneka Cipta,
Jakarta.
Prasad AS. Zinc In Human Health : Effect of
Zinc on Immune Cells. Mol Med. 2008
Rohsiswatmo R. Kontroversi Diagnosis
Sepsis Neonatorum. Dalam Update in
Neonatal
Infection.
Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan IKA XL VIII.
Jakarta, 2005.
Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS,
Kartasasmita CB, penyunting. Pedoman
nasional tuberkulosis anak. Edisi ke-2.
Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2007.h.4-34.
Subowo. Imunologi Klinik, CV Sagung
Seto, Jakarta, 2010.
Page 29 | V o l . 2 N o . 1 A p r i l 2 0 1 5
Maternity