medicare essential - AXA General Insurance Indonesia

Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel
: 1500 733
Fax
: +62 21 3005 9008
Email
: [email protected]
MEDICARE ESSENTIAL
FORMULIR KETERANGAN DOKTER
1.
Tanggal pertama kali peserta konsultasi kepada dokter sehubungan dengan penyakit / kecelakaan yang diderita :
/
2.
/
a. Keluhan :
b. Sudah berapa lama keluhan tersebut diderita pasien:
3.
Diagnosa Penyakit :
(Kode ICD X ________)
Diagnosa Penyerta :
(G061 12/12)
4.
5.
Tindakan Pembedahan :
PT Asuransi AXA Indonesia
Head Office
AXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500 733 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ; [email protected] I Website : www.axa-insurance.co.id
Halaman 1 dari 3
6.
Pemeriksaan Fisik :
7.
Pemeriksaan Penunjang:
8.
Apakah diagnosa pada point 3 diatas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Merupakan kelainan bawaan
Disebabkan kehamilan
Merupakan komplikasi penyakit lain
Gangguan mental dan kejiwaan
Terinfeksi virus HIV, AIDS, ARC
Jika ya, Sebutkan nama penyakit dan sejak kapan diderita:
Pemeriksaan fisik secara rutin
9.
Pengobatan:
10.
Saran Dokter:
11.
Prognosa:
Halaman 2 dari 3
12.
Apakah pasien ini adalah rujukan dari dokter atau rumah sakit lain:
Ya
Tidak
Tanggal Konsultasi/Perawatan
/
/
Nama dokter/rumah sakit dan alamat dokter/rumah sakit tempat konsultasi tersebut
Demikian saya menyatakan bahwa seluruh jawaban di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya.
Nama & Tanda Tangan Dokter & Stempel RS
Tempat
Tanggal / Bulan / Tahun
Halaman 3 dari 3