pengukuran tekanan darah di rumah sebagai prediktor nilai indeks
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA PENGUKURAN TEKANAN DARAH DI RUMAH SEBAGAI PREDIKTOR NILAI INDEKS RESISTENSI RENALIS PADA PASIEN HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN TESIS Edrian 0806360720 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH JAKARTA 2013 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 UNIVERSITAS INDONESIA PENGUKURAN TEKANAN DARAH DI RUMAH SEBAGAI PREDIKTOR NILAI INDEKS RESISTENSI RENALIS PADA PASIEN HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Edrian 0806360720 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH JAKARTA 2013 ii Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur kepada Allah SWT akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Saya sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, tesis ini tidak mungkin dapat saya selesaikan dengan baik. Maka pada kesempatan ini izinkanlah saya dengan segala kerendahan hati untuk menyampaikan terima kasih, rasa hormat dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada : 1. Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K), selaku Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI atas bimbingan dan dukungan yang telah beliau berikan selama saya menjalani pendidikan spesialis ini. Ilmu dan nasehat yang beliau berikan merupakan modal berharga untuk dapat memberikan yang terbaik bagi tempat saya bekerja nanti sekaligus menjaga nama baik kardiologi yang di amanahkan kepada saya. 2. Para Guru Besar, Prof. dr. Asikin Hanafiah, SpJP(K), SpA, Prof.dr. Lily I Rilantono,SpJP(K), SpA, Alm. Prof.dr. Syukri Karim, SpJP(K), Prof. DR. dr. Idris Idham, SpJP(K), Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K), MPH, Prof. DR. dr. Dede Kusmana, SpJP(K), Prof. DR. dr. Budhi Setianto, SpJP(K), sebagai tauladan kehidupan dan pembuka wawasan dalam hal keilmuan kardiologi dan cara berpikir untuk menjadi seorang dokter spesialis jantung yang baik. 3. DR. dr. Nani Hersunarti, SpJP(K) dan dr. Nur Haryono, SpJP(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan segala perhatian, waktu dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga selama pendidikan, serta kepada Dr.dr. Barita Sitompul, SpJP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk membaca dan mengoreksi tata bahasa dan penulisan tesis ini. 4. dr. Poppy S. Roebiono, SpJP(K), ketua program studi saat ini, dr. Sunarya Soerianata, SpJP(K), ketua program studi terdahulu dan DR. dr. Amiliana v Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Mardiani, SpJP(K) sekretaris program studi yang telah membantu dan menfasilitasi saya selama pendidikan sampai dengan selesai. 5. Dr.dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K), sebagai koordinator penelitian yang banyak memberikan dukungan, saran dan kritik dalam penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini. 6. Dr. Hananto Andriantoro, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK saat ini, Dr.dr. Faisal Baraas, SpJP(K) dan Dr.dr. Anwar Santoso, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta jajaran Direksinya, atas segala kesempatan dan fasilitas yang diberikan selama menjalani pendidikan. 7. Seluruh Staf Pengajar, dan para perawat di Divisi Vaskular dan Divisi Non Invasif atas segala bantuannya dalam pengambilan sampel penelitian. Terima kasih juga kepada Hidayat (Dayat) sebagai teknisi vaskular yang banyak membantu saya dalam penelitian ini. 8. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI, para pahlawan tanpa tanda jasa, yang bertindak selaku guru sekaligus orang tua saya selama menjalani pendidikan, terima kasih atas segala imu yang diberikan, tidak hanya sebatas keilmuan dalam bidang Kardiologi tetapi juga pembelajaran tentang kehidupan dan cara berpikir, dan atas segala perhatian dan kesabarannya dalam membimbing saya selama mengikuti program pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis jantung dan manusia yang lebih baik. 9. Prof. dr. Pandu Riono, Phd sebagai pembimbing statistik yang telah membantu dalam membuka wawasan tentang penelitian dan melakukan analisis statistik dalam penelitian ini. 10. Seluruh rekan-rekan dan pengurus Keluarga Asisten Kardiologi (KELAKAR) terutama teman-teman angkatan Juli 2008 : dr. Ika Komar, dr. F.X Erwin Mulia, dr. Bimo Bintoro, dr. Yansen, dr. Hendra Ginting, dr. Victor Joseph, dr. Celly Anantaria, dr. Eka Fitrah, dr. Badai Tiksnadi, dr Yandi A, dr. Wiena Tarigan, dr. Debby M, dr. Novi Anggriyani dan dr. Pipin Ardhianto , untuk kebersamaan, persahabatan, dukungan, kerja sama dan segala cerita suka vi Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 dan duka yang telah kita bagi bersama dalam 5 tahun ini dan di tahun-tahun mendatang. 11. Bapak Herman, Ibu Rini Sukaman, Ibu Linda, Mbak Rita, Mbak Pipin, Mbak Ita, Mas Budi, Mbak Nurul, Syuaib, Arry dan mas Endra, terima kasih untuk segala bantuan selama menjalani proses pendidikan ini. 12. Seluruh karyawan medis maupun non-medis di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik selama saya menjalani proses pendidikan. 13. Secara khusus saya haturkan segala rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada orang tua tercinta Zulkarnain Laura dan Suharni atas panutan dan inspirasi dalam kehidupan, atas segala kasih sayang, didikan, kesabaran, kepercayaan, dorongan semangat dan untaian doa yang tidak henti-hentinya mengalir kepada saya. Tidak ada suatupun hal yang dapat membalas segala sesuatu yang telah papa dan mama berikan. 14. Kepada istriku tercinta, Thirtawati, terima kasih untuk semua dorongan, semangat dan kesabaran yang diberikan selama pendidikan, di saat-saat jaga malam dan selama penyelesaian penelitian ini. Terima kasih juga untuk kedua putriku, Maydia Aqila Edrian, Mutia Gebrina Edrian, kalian selalu menjadi penyemangat dan penghibur di saat lelah. Akhirnya dengan segala kerendahan hati saya ucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, yang telah membantu selama pendidikan serta dalam menyelesaikan penelitian ini. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua. Jakarta, Juni 2013 Edrian vii Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 ABSTRAK Nama Program Studi Judul : Edrian : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah : Pengukuran Tekanan Darah di Rumah sebagai Prediktor Nilai Indeks Resistensi Renalis pada Pasien Hipertensi dalam Pengobatan Latar belakang. Pengukuran tekanan darah di klinik (TDK) saat ini masih dianggap sebagai metoda referensi dalam mendiagnosis dan follow-up pasien hipertensi,tetapi disebabkan adanya fenomena white-coat hypertension dan masked hypertension terlihat semakin jelas informasi yang diberikan seringkali tidak adekuat tentang status tekanan darah pasien yang sebenarnya. Hipertensi sendiri dikaitkan dengan kerusakan target organ dan salah satu diantaranya ke organ ginjal. Pemeriksaan indeks resistensi renalis (RRI) dapat menjadi prediktor disfungsi ginjal dan dapat mencerminkan tingkat aterosklerosis sistemik. Khususnya pada kasus hipertensi, peningkatan RRI dihubungkan dengan berat dan lama nya durasi hipertensi esensial. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat nilai pengukuran tekanan darah di rumah (TDR) dibandingkan TDK dalam memprediksi nilai RRI Metode. Tujuh puluh dua pasien hipertensi dalam terapi obat antihipertensi diambil secara konsekutif untuk studi potong lintang ini, mulai bulan Maret hingga Mei 2013 di poli rawat jalan Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Pasien menjalani pemeriksaan TDK saat kontrol dan TDR dilakukan selama 4 hari dimana keduanya memakai alat osilometri yang tervalidasi. Pemeriksaan Doppler renal dilakukan pada semua pasien untuk mendapatkan nilai RRI. Hasil. Uji korelasi antara nilai TDR dan TDK mempunyai korelasi yang baik untuk sistolik maupun diastolik (r = 0,48/0,45 , p < 0,001). Pada uji korelasi regresi didapatkan korelasi yang bermakna antara nilai sistolik TDR dengan nilai RRI (r=0,118 dengan p=0,032), dan korelasi ini tidak signifikan baik untuk sistolik TDK, dan diastolik baik TDK dan TDR. Dari uji multipel regresi melihat prediktor independen terhadap nilai RRI didapatkan nilai sistolik TDR merupakan prediktor independen. Kesimpulan. Penelitian ini menunjukkan bahwa TDR merupakan prediktor yang baik dari nilai RRI sebagai penilaian kerusakan target organ, dan metode ini lebih superior dibandingkan TDK. Kata kunci : hipertensi, home blood pressure monitoring, nefropati hipertensi, renal resisitive indeks ix Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Abstract Name Program Studi Title : Edrian : Cardiology and Vascular Medicine : Role of Home Blood Pressure Monitoring as a Predictor of Renal Resistive Index in Hypertension Patient on Medication Introduction. Office blood pressure monitoring still considered as method of reference for diagnosing an follow up hypertension patients, but due to white coat hypertension and masked hypertension it seems the information inadequate for the real blood pressure status. Hypertension itself was related to target organ damage and one of them is renal damage. Renal Resistive index (RRI) can be a predictor of renal dysfunction and it reflect sistemic atherosclerosis. Especially for hypertension, increase of RRI is related to severity and duration of essential hypertension. Our objective was to assess the value of home blood pressure (HBP) monitoring in comparison to office blood pressure in predicting renal resistive index value(RRI). Methods. Seventy two hypertension patients on medication was consecutively included in our cross sectional study, starting from March to Mei 2013 at National Cardiac Centre Harapan Kita Hospital Outpatient clinic. Office Blood pressure was measured when patients controlled to the clinic and HBP was measured for 4 workdays with the same validated electronic device. Renal Doppler was performed to measured RRI value. Results. Correlation test between HBP and OBP showed a good correlation for systolic and diastolic (r=0,48/0,45, p<0,001). The correlation regretion test showed a good correlation between systolic HBP with renal resistive index (r=0,118 with p=0,032), and this correlation was not significant for systolic OBP, and diastolic OBP and HBP. In multiple regression analysis assessing independent predictor for RRI, systolic HBP was seen as the only independent predictor. Conclusions. This result suggest that home BP was a better predictor of RRI as assessment for target organ damage, and this method was superior compared to the blood pressure measurement at the clinic. Keywords : hypertension, home blood pressure monitoring, nephropathy hypertension, renal resisitive indeks x Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL………………………………………………………………... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS……………………..………….... HALAMAN PENGESAHAN ..…………………………………………………… UCAPAN TERIMA KASIH ..…………………………………………………….. HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..…………………. ABSTRAK ………………………………………………………………………… ABSTRACT ……………………………………………………………………….. DAFTAR ISI ………………………………………………………………………. DAFTAR TABEL………………………………………………………………….. DAFTAR GAMBAR………………………………………………………………. DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………...……. BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang…………………………………………………………….. 1.2 Rumusan masalah…………………………………………………………. 1.3 Pertanyaan penelitian…………………………………………………….. 1.4 Hipotesis…………………………………………………………............. 1.5 Tujuan Penelitian………………………………………………………... 1.6 Manfaat penelitian………………………………………………………… 1.6.1 Bagi bidang akademik………………………………..…………….. 1.6.2 Bagi bidang klinik .………………………………………………… 1.6.3 Bagi bidang penelitian ....................................................................... 1.6.4 Bagi bidang masyarakat ……………………………………………. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 White coat hypertension…………………………..................................... 2.2 Masked hypertension ………………………….. ..................................... 2.3 Patofisiologi kerusakan renal akibat hipertensi …………………………. 2.4 Indeks Resistensi Renalis………............................................................... 2.5 Pengukuran tekanan darah di rumah…………………………….............. 2.6 Pengukuran tekanan darah di rumah Vs pengukuran tekanan darah di klinik 2.7 Pengukuran tekanan darah di rumah, kerusakan target organ dan prognosis BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN ALUR PENELITIAN 3.1 Kerangka teori ...………………………………………………………….. 3.2 Kerangka konsep …………………………………………………………. 3.3 Alur penelitian…………………………………………………………….. BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain penelitian……………………………………………………...…... 4.2 Tempat penelitian…………………………………………......................... 4.3 Waktu penelitian……………………………………………………..……. 4.4 Populasi dan sampel………………………………………………………. xi Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 i ii iii iv vii viii ix x xii xiii xiv 1 2 3 3 Hipotesis……… 3 3 3 3 4 4 5 6 6 9 12 14 17 20 21 22 23 23 23 23 4.4.1 Populasi penelitian …………………...…………………………….. 4.4.1.1 Populasi target ………………………………………...……… 4.4.1.2 Populasi terjangkau…………………………………………… 4.4.2 Sampel penelitian ………………………………..…………………. 4.5 Besar sampel ............................................................................................... 4.6 Kriteria inklusi dan eksklusi………………………………………………. 4.6.1 Kriteria inklusi ……………………………………………………… 4.6.2 Kriteria eksklusi ………………......................................................... 4.7 Identifikasi variabel………………..…………………...…………………. 4.7.1 Variabel dependen ………………………………………………….. 4.7.2 Variabel independen ………………………………...……………… 4.8 Cara kerja…………………………………………………...…………...... 4.9 Definisi operasional…………………………………………………….…. 4.10 Analisa statistik ........................................................................................... BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik pasien penelitian …………………………………………… 5.2 Hasil penelitian …………………………………………………………… BAB 6 DISKUSI 6.1 Pembahasan hasil ………………………………………………………… BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan ....................................................................................... …….. 7.2 Saran ....................................................................................................... … KEPUSTAKAAN ................................................................................................... . xii Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 25 25 26 28 29 29 34 37 37 38 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Keuntungan dan keterbatasan TDR…………………..……………...13 Tabel 2.2 Perbandingan berbagai modalitas pengukuran……….…………..….14 Tabel 2.3 TDR dan outcome ………..……………..……………….…….……19 Tabel 5.1 Karakteristik partisipan…………………. ..………………….......…30 Tabel 5.2 Uji regresi linear antara nilai TDR dan TDK terhadap RRI …….….31 Tabel 5.3 Uji multipel regresi variabel independen yang mempengaruhi nilai RRI………………………………………………………………...…33 Tabel 5.4 Uji korelasi antara nilai TDR dan TDK terhadap eCcr……..…..……33 Tabel 5.4 Nilai mean RRI dari empat kategori setelah TDK dan TDR………..34 xiii Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Model skematik perjalanan alamiah hipertensi yang tidak diobati ….6 Gambar 2.2 Nofrosklerosis jinak dan ganas ………………….…………………...7 Gambar 2.3 Doppler vaskulatur intrarenal………….. …………………………….8 Gambar 2.4 Gambar renal resistif indeks normal…………….. ………………….10 Gambar 2.5 Klasifikasi tekanan darah berdasarkan TDK dan ABP ……..……….16 Gambar 3.1 Kerangka teori ……………………………………………...……… 20 Gambar 3.2 Kerangka konsep …………………………………………..….…….21 Gambar 3.3 Alur penelitian ………………………………………..……….…….22 Gambar 4.1 Cara pengukuran PSV-EDV dan anatomi pembuluh darah ginjal…..24 Gambar 5.1 Scatter-plot hubungan nilai TDR dan TDK …………………………31 Gambar 5.2 Scatter plot hubungan linear tekanan darah TDK dan TDR terhadap nilai RRI…………………………………………………….…….…32 Gambar 5.3 Scatter plot antara nilai RRI dengan nilai eCcr ….. …………………33 Gambar 5.4 Diagram distribusi responden setelah TDK dan TDR…………..…..34 Gambar 6.1 Korelasi perubahan LVMI dan perubahan tekanan darah setelah satu tahun terapi : SAMPLE study………………………………………38 xiv Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 DAFTAR SINGKATAN ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring AER Albumin Excretion Ratio CIN Contrast Induced Nephropathy ESH European Society of Hypertension eCcr Estimated creatinin clearence GFR Glomerulus Filtration Rate GGK Gagal ginjal kronik HBPM Home blood pressure monitoring LVH Left Ventricle Hypertrophy LVMI Left Ventricle Mass Index OBPM Office blood pressure monitoring WCE White coat effect WCH White coat hypertension xv Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Hipertensi adalah penyakit yang paling banyak menyebabkan kematian diseluruh dunia dibandingkan faktor resiko lainnya.1,2 Data dari Badan Pusat Statistik (BPS) Departemen Kesehatan dalam laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007 mendapatkan prevalensi sebesar 31.7%.3 Dari penelitian yang dilakukan Rohman terhadap 330 pasien kontrol secara rutin di poliklinik Pusat Jantung Nasional Harapan Kita didapatkan prevalensi hipertensi sebesar 65.8%, dengan hipertensi tidak terkontrol sebesar 60.7%. 4 Hubungan antara tekanan darah dengan resiko kejadian penyakit kardioserebrovaskular bersifat kontinu, konsisten dan independen dengan faktor resiko lainnya. Semakin tinggi tekanan darah, semakin besar kemungkinan kejadian infark miokard, gagal jantung, stroke dan gagal ginjal. Untuk individu berusia 40-70 tahun, setiap kenaikan 20 mmHg tekanan darah sistolik atau 10 mmHg tekanan darah diastolik memiliki resiko dua kali lipat untuk mengalami penyakit kardiovaskular.5 Angka prevalensi hipertensi pada populasi jumlahnya cukup besar. Hal ini membuat hipertensi menjadi penyebab kedua terbanyak dari penyakit ginjal stadium akhir.6 Aplikasi klinis dari pemeriksaan Doppler renal saat ini semakin meningkat. Pemeriksaan yang handal dan tidak invasif ini dapat mengukur beberapa parameter baik intra maupun ekstra parenkim. Parameter ini tidak dipengaruhi dari sudut maupun posisi probe yang digunakan sehingga memberikan pengukuran yang akurat dan reproducible dari tahanan vaskular.7 Terdapat laporan indeks resistensi renalis (RRI) dapat menjadi prediktor disfungsi ginjal, mencerminkan tingkat aterosklerosis sistemik dan menjadi penanda yang berguna untuk mendeteksi dan mengevaluasi penyakit arterosklerotik.8-10 Khususnya pada kasus hipertensi, peningkatan RRI yang 1 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 diukur pada level arteri interlobar telah dihubungkan dengan berat dan lama nya durasi hipertensi esensial.7 Pengukuran tekanan darah di klinik atau rumah sakit (TDK) saat ini masih dianggap sebagai metoda dalam mendiagnosis dan follow-up pasien hipertensi. Walau pengukuran ini tetap merupakan garis terdepan untuk diagnosis dan menajemen dari hipertensi, tetapi terlihat semakin jelas informasi yang diberikan seringkali tidak adekuat tentang status tekanan darah pasien yang sebenarnya. Hal ini disebabkan adanya fenomena white-coat hypertension dan masked hypertension (1520% dan 10-15% dari populasi). Oleh sebab itu, saat ini pengukuran tekanan darah diluar klinik atau rumah sakit menggunakan tekanan darah ambulatoar (TDA) atau tekanan darah di rumah (TDR) merupakan metode yang dipilih untuk mengurangi efek ini.11 Pengukuran tekanan darah rumah, dapat menghindari beberapa kelemahan dari pengukuran tekanan darah di klinik karena menyebabkan pengukuran dalam lingkungan yang lebih representatif. lebih banyak Belakangan ini, penggunaannya semakin mendapatkan penekanan penting dalam diagnosis maupun pengobatan hipertensi. Penggunaan TDR dalam tatalaksana hipertensi kini telah diakui oleh berbagai panduan hipertensi, baik oleh Joint National Committee/JNC 7, maupun dari European Society of Hypertension/ESH.2 Penelitian yang terkini telah menunjukan pengukuran tekanan darah di rumah sama baiknya dengan pengukuran tekanan darah ambulatoar sebagai prediktor kerusakan target organ yang disebabkan oleh hipertensi dibandingkan pengukuran tekanan darah di klinik.12 I.1. Rumusan Masalah Pengukuran tekanan darah di klinik memiliki kekurangan untuk manajemen tekanan darah pada pasien hipertensi dalam pengobatan Pengukuran tekanan darah di rumah mempunyai nilai prediktor yang baik bagi kerusakan target organ 2 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Data yang menghubungkan langsung antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat indeks resistensi renalis sebagai indikator dini kerusakan target organ akibat hipertensi masih sangat terbatas I.2. Pertanyaan Penelitian Apakah nilai dari pengukuran tekanan darah di rumah memiliki hubungan dengan indeks resistensi renalis pada penderita hipertensi dalam pengobatan? Apakah hubungan antara pengukuran tekanan darah di rumah lebih baik dari pengukuran tekanan darah di klinik terhadap indeks resistensi renalis pada penderita hipertensi dalam pengobatan? I.3. Hipotesis Pengukuran tekanan darah di rumah memiliki hubungan dengan indeks resistensi renalis pada pasien hipertensi dalam pengobatan. I.4. Tujuan Penelitian Mengetahui hubungan nilai pengukuran tekanan darah di rumah dengan nilai indeks resistensi renalis pada pasien hipertensi dalam pengobatan. I.5. Manfaat Penelitian I.5.1. Akademik Memberikan data tentang kuatnya hubungan antara status kontrol hipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah rumah terhadap indeks resistensi renalis I.5.2. Klinik Memberikan bukti manfaat dari pengukuran tekanan darah rumah dalam manajemen tekanan darah pada penderita hipertensi dalam pengobatan klinik rawat jalan 3 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 I.5.3. Masyarakat Melibatkan penderita hipertensi lebih aktif dalam menjaga tekanan darah di rumah sehingga memperbaiki kontrol tekanan darah agar dapat mencegah terjadinya kerusakan target organ yang lebih lanjut I.5.4. Bidang Penelitian Hasil dari penelitian ini dapat memberikan tambahan informasi dan data tentang manfaat pengukuran tekanan darah rumah, memberikan dasar untuk penelitian lanjutan dengan disain penelitian yang lebih baik dalam jumlah sampel yang lebih besar. 4 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. White Coat Hypertension (WCH) Reaksi kewaspadaan terhadap kunjungan dokter telah diketahui menginduksi peningkatan tekanan darah yang diberi terminologi “white coat effect” (WCE). Fenomena ini telah dihubungkan dengan kondisi klinis tekanan darah yang secara persisten tinggi di ruang kerja dokter dan secara persisten normal di waktu yang lain, kondisi yang umumnya disebut sebagai “isolated office hypertension” atau “white coat hypertension”. 13 Peningkatan tekanan darah di lingkungan rumah sakit pertama kali digambarkan oleh Riva-Rocci di tahun 1897 dengan menggunakan sphygnomanometer.13 Hampir 50 tahun kemudian, Ayman dan Goldshine mengamati bahwa nilai tekanan darah diukur oleh pasien di rumah secara seragam lebih rendah dibandingkan yang diukur oleh dokter di ruang kerja mereka, dan perbedaan ini bertahan sampai dengan rata-rata masa observasi 104 minggu.13 Pemeriksaan kuantitatif dari fenomena ini pertama kali dilakukan oleh Mancia dan kawan-kawan di tahun 1983 dengan menggunakan pengukuran tekanan darah ambulatoar intraarterial secara kontinu. Dari hasil observasi didapatkan bahwa tekanan darah meningkat selama kunjungan dokter : 1) dimulai dari awal kunjungan bahkan sebelum waktu pengukuran tekanan darah yang sebenarnya dilakukan; 2) bertahan sampai 10-15 menit (selama waktu kunjungan); 3) diikuti dengan peningkatan yang serupa pada denyut jantung; 4) terdapat peningkatan maksimal tekanan darah intraarterial sistolik dan diastolik selama 2-4 menit pertama dari kunjungan dengan ratarata +27/+14 mmHg; dan 5) mempunyai karakter variabilitas antar subjek yang jelas, membuat prediksi respon tekanan antar individu sulit dilakukan. 14 5 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 II.2. Masked Hypertension Istilah Masked hypertension pertama kali diperkenalkan oleh Pickering dkk untuk menggambarkan tekanan darah di rumah yang lebih tinggi dibandingkan di klinik. Walaupun entitas ini tidak banyak diketahui tetapi mempunyai nilai prognosis yang lebih serius. Pada awalnya prevalensi kelompok ini dianggap jarang, tetapi saat ini ditemukan pada hampir sepertiga pasien hipertensi. 15 Faktor Resiko untuk untuk masked hypertension antara lain konsumsi alkohol, merokok, konsumsi kafein dan juga inaktifitas fisik pada saat di rumah.15 Pada penelitian PAMELA, pasien dengan masked hypertension mempunyai hipertropi ventrikel kiri lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan normotensi. Kerusakan target organ yang tidak sesuai (tidak sesuai dengan nilai tekanan darah di klinik) dapat memicu kecurigaan adanya masked hypertension dan memotivasi dokter untuk menyarankan pengukuran tekanan darah di rumah dengan TDR atau TDA. 15,16 Kecurigaan adanya WCH lebih mudah diduga, dimana pasien umumnya mengatakan tekanan darah yang rendah saat mengukur di rumah. Sebaliknya, masked hypertension kasusnya keberadaannya. 15,17 terdapat sedikit sekali klinis yang menunjukkan Tekanan darah yang normal di seting klinis tidak berarti pasien tidak mempunyai resiko untuk tekanan darah yang meningkat, dimana peningkatan ini dapat terjadi di hari yang lain. Ini terutama pada pasien yang diberikan obat anti hipertensi yang tidak mencangkup 24 jam. Pada pasien yang biasanya mengkonsumsi obat di pagi hari, maka tekanan darah di ruang kerja dokter seringkali normal tetapi dapat naik dengan jelas saat akhir dari interval dosis (selama malam hari atau dini hari). 17 II.3. Patofisiologi kerusakan renal akibat hipertensi Salah satu pencapaian terbesar dari kedokteran preventif dalam 120 tahun terakhir adalah kesadaran peningkatan tekanan darah sebagai faktor resiko yang kuat, untuk terjadinya luaran yang buruk termasuk penyakit jantung koroner, stroke, gagal 6 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 ginjal dan kematian (gambar 2.1). Hal ini diikuti dengan penemuan obat-obatan yang bertujuan menurunkan resiko ini.18 Gambar 2.1. Model skematik dari perjalanan alamiah hipertensi yang tidak diobati, menunjukkan perkembangan dari prehipertensi sampai hipertensi sampai kepada kerusakan target organ sampai kepada kejadian klinis dan akhirnya kematian.18 Insiden dan prevalensi hipertensi cukup tinggi, dan kondisi ini menjadi penyebab kedua terbanyak untuk penyakit ginjal stadium akhir. Dari data pasien dengan gagal ginjal kronik (GGK) di Amerika Serikat, 50-75% diantaranya juga mempunyai hipertensi primer. Pada hampir 40% pasien dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) 60-90 ml/min/1.73m2 (GGK stadium 2) mempunyai hipertensi dan hampir seluruh pasien dengan GFR <30 ml/min/1.73m2 (GGK stadium 4 atau 5) mempunyai hipertensi.19 Terjadinya GGK pada hipertensi primer meningkatkan resiko kardiovaskular yang sebelumnya sudah tinggi.19 Nefropati hipertensi adalah kondisi medis yang diakibatkan kerusakan pada ginjal yang diakibatkan tekanan darah tinggi yang kronis. Hal ini harus dibedakan 7 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 dengan hipertensi renovaskular yang merupakan bentuk lain dari hipertensi sekunder.20 Menurut sejarahnya kerusakan ginjal yang diinduksi oleh hipertensi telah dibagi menjadi dua pola klinis dan histologis yang berbeda yaitu nefrosklerosis “jinak” dan “ganas”. Nefrosklerosis yang jinak adalah pola yang paling sering ditemui pada sebagian besar pasien dengan hipertensi tanpa penyulit yang lain. Lesi vaskular yang tidak spesifik berupa arterosklerosis hyalinisasi yang terbentuk secara perlahan tanpa disertai proteinuria. Sebaliknya, nefrosklerosis “ganas” yang diamati pada level hipertensi yang sangat berat (fase maligna dari hipertensi primer) mempunyai karakteristik fenotip ginjal vaskular yang terganggu dan kerusakan glomerulus dengan nekrosis fibroid dan thrombosis (gambar 2.2).1 Nefrosklerosis ganas Nefrosklerosis jinak Gambar 2.2. A. arteri intralobar dengan gambaran proliferasi myointimal (gambar bintang) pada pasien dengan nefrosklerosis maligna. B. Arterosklerosis hyalinisasi dengan tubular atropi, fibrosis interstitial dan iskemia glomerular (gambar bintang) pada pasien dengan nefrosklerosis jinak.1 Konsekuensi langsung hipertensi pada pembuluh darah ditentukan oleh besarnya jaringan terekspos tekanan yang meningkat. Determinan patogenik 8 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 kerusakan ginjal karena hipertensi dapat dibagi menjadi tiga kategori : (1) beban tekanan darah sistemik (2) besarnya beban ditransmisikan kepada jaringan pembuluh darah (3) keretanan jaringan lokal terhadap barotrauma.1 Fase awal lesi patologis ginjal yang dihubungkan dengan hipertensi primer adalah nefrosklerosis (hipertropi dan fibrosis dari tunika media arteriole pre-glomerular) yang ditandai secara hemodinamik dengan hipoperfusi renal dengan preservasi laju filtrasi glomerulus (GFR) di fase awal. Aliran total ke ginjal perlahan berkurang, tetapi fraksi filtrasi meningkat, menyebabkan preservasi sementara dari GFR. Stadium ini juga ditandai dengan terganggunya natriuresis yang diinduksi tekanan, dimana dibutuhkan tekanan perfusi ginjal yang lebih tinggi untuk mengekskresikan garam yang dikonsumsi. Ini menyebabkan terjadinya sensitivitas garam fase awal, dimana sedikit garam yang dieksresikan dan terjadi retensi garam yang akan diikuti kenaikan tekanan darah. Dengan kondisi hipertensi yang menetap atau memberat, penurunan progresif dari aliran darah ginjal diikuti dengan penurunan GFR secara paralel. Albuminuria secara klinis menjadi lebih jelas, diikuti ganguan eksresi garam dan air yang menunjukkan glomerulosklerosis (kerusakan progresif area permukaan kapiler glomerulus dan fibrosis peritubular). Glomerulosklerosis sendiri kemudian diikuti peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan permeabilitas membran basal glomerular terhadap albumin dan protein lainnya.19 II.4. Indeks Resistensi Renalis Perubahan pada gelombang arteri intrarenal telah ditunjukkan berhubungan dengan obstruksi urinal, beberapa tipe kelainan renal intrinsik, dan penyakit vaskular renalis. Indeks resistensi renalis ([peak systolic velocity – end diastolic velocity}/peak systolic velocity) merupakan parameter yang berguna untuk mengukur perubahan aliran darah renal yang dapat terjadi pada penyakit renal. 21 Probe dengan frekuensi tertinggi untuk memberikan gambaran yang baik harus dipilih ditambah dengan penggunaan sonografi Doppler warna untuk lokalisasi dari pembuluh darah. Arteri segmental atau arteri intralobaris dipilih untuk 9 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 mendapatkan gambaran sinyal yang lebih kuat dengan nilai repitisi yang baik. Hal ini disebabkan jalannya pembuluh darah ini tegak lurus terhadap probe Doppler (Gambar 2.3).21 Interlobular Arcuata Interlobar Segmental Gambar 2.3. Gambar Doppler warna menunjukkan vaskulatur intrarenal yang normal. Arteri terlihat dengan warna merah dan vena dengan warna biru.21 Tiga sampai lima gelombang yang serupa untuk tiap ginjal diambil, dan RRI dari gelombang ini di rata-ratakan untuk mendapatkan nilai mean RRI (gambar 6).21 Pada ginjal kanan dan kiri orang dewasa yang sehat, Ansarin dkk menemukan bahwa RRI dan sebagian besar parameter dopler ultrasonografi ginjal lainnya adalah simetris satu sama lain.22 Gambar 2.4. Gambar nilai resistif indeks normal. Sonografi Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi arteri interlobar (panah); gelombang di maksimalkan menggunakan frekuensi pulse terendah.21 10 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Telah dilaporkan bahwa RRI dapat menjadi prediktor disfungsi ginjal dan dapat memberikan informasi diagnostik yang berguna untuk berbagai penyakit ginjal. Nilai RI yang lebih tinggi dikaitkan dengan kelangsungan hidup allograft buruk setelah tranplantasi ginjal dan RRI dapat diprediksi untuk meningkatkan fungsi ginjal atau pengurangan tekanan darah setelah angioplasti di pada pasien dengan stenosis arteri ginjal. 23-26 Di RS Harapan Kita, penelitian Tondas dkk, menyimpulkan peran RRI sebagai metode prediksi contrast induced nephropathy (CIN) pada pasien yang akan menjalani angiografi koroner.27 RRI juga telah dilaporkan berkorelasi secara signifikan dengan kerusakan organ. Penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa pengukuran RRI di samping albuminuria berguna untuk sasaran skrining kerusakan organ pada pasien dengan hipertensi resisten dan RRI secara independen berkorelasi dengan karotid intima media pada pasien dengan hipertensi esensial yang tidak diterapi dan sindroma metabolik.9,10 Pada penelitian yang dilakukan oleh Boddi dkk memperlihatkan bahwa RRI memungkinkan identifikasi dini dari pasien dengan nefritis tubulointerstitial kronis dan lesi ini mempunyai korelasi histologis baik untuk fungsi ginjal dan prognosis jangka panjang.8 Hasil ini menunjukkan bahwa resistensi pembuluh darah ginjal yang ditunjukkan oleh RRI dapat mencerminkan tingkat aterosklerosis sistemik dan bahwa RRI dapat menjadi penanda yang berguna untuk mendeteksi dan mengevaluasi penyakit aterosklerotik akibat CVD dengan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dislipidemia dan sindrom metabolik. II.5. Pengukuran tekanan darah rumah (TDR) Saat ini terdapat dua tehnik independen untuk mengukur tekanan darah pada praktek sehari-hari yaitu pengukuran konvensional di klinik dan diluar rumah sakit. Untuk yang terakhir, pengukuran tekanan darah ambulatoar saat ini merupakan standar baku. Kita dapat mendefinisikan hipertensi secara independen dengan kedua metode, dimana akan membagi menjadi keempat kelompok pasien: 1) normotensi dengan kedua metode (true normotensive); 2) hipertensi dengan kedua metode 11 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 (sustained hypertension); 3) hipertensi dengan TDK dan normotensi dengan ABP (white coat hypertension); dan 4) normotensi dengan TDK dan hipertensi ABP (masked hypertension) (gambar 2.5). 15 Clinic Pressure 140/90 135/85 Ambulatory Pressure 15 Gambar 2.5. Klasifikasi status tekanan darah berdasarkan TDK dan TDA. Pengukuran tekanan darah di rumah memiliki keuntungan teoritis yang mampu untuk mengatasi dua keterbatasan utama pembacaan klinik yaitu jumlah pemeriksaan yang rendah dan white coat effect. Teknik ini sederhana dan hemat biaya untuk dapat mendapatkan sejumlah besar pengukuran yang mewakili kehidupan sehari-hari pasien.(Tabel 2.1)18 Tabel 2.1. Keuntungan dan keterbatasan dari TDR 18 Keuntungan Menghilangkan efek “white coat” Meningkatkan jumlah pengukuran Evaluasi respon terhadap terapi Biaya rendah Meningkatak kepatuhan untuk terapi Prediktor luaran klinis Kerugian Kemungkinan “underestimation” tekanan darah siang hari Kemungkinan pasien salah melaporkan hasil pengukuran Kemungkinan peningkatan level kecemasan 12 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Ketika awal perkembangannya, penelitian TDR banyak menggunakan alat sphygnomanometer aneroid ataupun air raksa. Namun beberapa tahun terakhir, perkembangan teknologi dalam alat pengukuran tekanan darah telah menghasilkan alat osilometrik digital yang akurat, praktis dan mempermudah pasien dalam mengukur sendiri tekanan darahnya.28 Keuntungan dari pengukuran tekanan darah menggunakan alat ukur osilometrik otomatis adalah menghilangkan bias dan kesalahan pemeriksa dan menghindari bias dari angka digit.29 Pasien disarankan memakai alat yang telah tervalidasi untuk akurasi dan realibilitas berdasarkan protocol standar internasional seperti Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) dan British Hypertension Society (BHS).18,28 Monitor tekanan darah di arteri brachialis pada cuff yang diletakkan di lengan atas akan tetap menjadi metode yang dipakai. Hal ini dikarenakan metode pengukuran ini merupakan metode yang telah digunakan di hampir seluruh penelitian epidemiologi mengenai hipertensi dan konsekuensinya. Dan secara umum, pengukuran tensi di lengan menempatkan alat tensimeter satu level dengan jantung, dimana pengaturan kembali dibutuhkan jika pengukuran di pergelangan tangan atau jari.18 II.6. Pengukuran tekanan darah di rumah (TDR) Vs pengukuran tekanan darah ambulatoar (TDA) Pada dekade terakhir ini, dua tehnik pengukuran tekanan darah diluar rumah sakit atau klinik yaitu TDR dan TDA telah mendapatkan perhatian yang cukup besar untuk pendekatan klinis pasien dengan hipertensi yang keduanya disarankan oleh tatalaksana hipertensi internasional yang terbaru. Aplikasinya dalam praktek seharihari semakin meningkat dikarenakan kemajuan dari tehnik pengukuran, ketersediaan 13 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 alat TDR dan TDA yang akurat, dan kesadaran akan keterbatasan dari TDK (Tabel 2.2).5 Tabel 2.2. Berbagai modalitas pengukuran tekanan darah yang digunakan saat ini dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya masing-masing5 Fitur TDK TDA TDR rendah tinggi sedang White coat effect Iya No No Dependen pada operator Iya No No Membutuhkan validasi No Yes Yes Daytime BP + +++ ++ Nighttime BP dan dipping - +++ - Morning BP + ++ + Variabilitas TD 24 jam - ++ + Diagnosis WCH dan MH - ++ ++ ++ - - rendah Tinggi (nilai rata-rata Tinggi (rerata dari 24 jam) beberapa Jumlah pengukuran Efek plasebo Reprodusibilitas pengukuran Nilai prognostik + +++ ++ Keterlibatan pasien - - ++ Keterlibatan medis +++ ++ + Monitor efek terapi Informasi sedikit Inforasi ekstensif akan Baik untuk monitor profil TD, tidak bisa jangka panjang, sering diualang informasi profil TD terbatas Perbaikan control hipertensi + ++ +++ Biaya rendah Tinggi Rendah ketersediaan Banyak Sedikit Banyak - + ++ Latihan buat pasien Nilai pengukuran yang didapatkan baik dari tekanan darah di rumah dan tekanan darah ambulatoar didapatkan dari lingkungan sehari-hari sehingga secara 14 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 mendasar menghilangkan white coat effect yang ditimbulkan oleh pengukuran tekanan darah di klinik. Berdasarkan rekomendasi yang terkini, kedua pemeriksaan ini menggunakan alat osilometrik yang tervalidasi yang dan nilai tekanan darah yang didapatkan bebas dari bias operator. Aplikasi kedua tehnik ini dapat digunakan pada sebagian besar pasien dengan dua pengecualian termasuk aritmia yang penting seperti ekstrasistole yang frekuen dan atrial fibrilasi, dimana pengukuran osilometrik kurang dapat diandalkan, dan pasien obese dengan lingkar lengan yang sangat besar.18 Keuntungan yang terbesar dari pengukuran tekanan darah di rumah dan pengukuran tekanan darah ambulatoar adalah memberikan nilai pengukuran tekanan darah dengan jumlah yang besar dibandingkan pengukuran tekanan darah di klinik. Hal ini memberikan estimasi tekanan darah yang lebih stabil yang menggambarkan beban tekanan darah sebenarnya pada organ jantung dan pembuluh darah secara lebih tepat dibandingkan pengukuran di klinik. 5 Biarpun terdapat persamaan beberapa persamaan antara pengukuran tekanan darah di rumah dengan pengukuran tekanan darah ambulatoar, terdapat perbedaan besar yang penting yang mempengaruhi penggunaannya pada klinis dan penelitian. Salah satu diantaranya adalah aspek ekonomi, dimana walaupun harga pengukur tekanan darah ambulatoar yang tervalidasi telah turun dalam beberapa tahun terakhir tetapi harga dari sistem ini dan pemeliharaannya jauh lebih mahal dibandingkan pengukuran tekanan darah di rumah. Maka, walaupun keduanya memberikan informasi klinis yang ekuivalen, pemakaian TDR lebih dianjurkan pada sumber daya yang terbatas sehingga dapat menurunkan biaya manajemen terapi pasien.5 Walaupun demikian salah satu keunggulan yang jelas dari pengukuran tekanan darah ambulatoar yang tidak bisa didapatkan secara langsung dari pengukuran tekanan darah di rumah adalah kemampuannya untuk memberikan serial pengukuran tekanan darah yang sering dan rutin selama 24 jam sehingga mampu untuk secara dinamis melihat perubahan tekanan darah dalam jangka waktu yang pendek. ABPM dapat melihat gambaran sepesifik variabilitas tekanan darah slama 24 15 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 jam, termasuk penurunan tekanan darah nokturnal yang tidak adekuat (non dipper), peningkatan variabilitas tekanan darah dalam waktu singkat, dan kemungkinan melihat peningkatan tekanan darah di pagi hari yang berlebihan. 5 Tetapi harus ditekankan juga bahwa informasi perubahan dinamis dari tekanan darah setidaknya sebagian dapat dijelaskan dengan pengukuran tekanan darah di rumah. Telah ditunjukkan berdasarkan penelitian yang terakhir bahwa derajat variabilitas tekanan darah dan denyut nadi hari ke hari dengan menggunakan pengukuran tekanan darah di rumah mempunyai nilai prognostik dalam memprediksi resiko untuk kejadian kardiovaskular (gambar 2.6). 30 Pengukur tekanan darah ambulatoar dapat mengukur tekanan darah di waktu pengukur tekanan darah di rumah tidak dapat digunakan sama sekali (contohnya, malam hari saat istirahat) atau dengan keterbatasan penggunaan (seperti saat bekerja, pagi dini hari, atau pada aktivitas tertentu). Kemampuan tenik ini mempunyai nilai klinis dalam melihat kapasitas pengobatan antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah secara adekuat selama 24 jam, sehingga dapat melihat indikasi kebutuhan pemberian dengan waktu atau jenis yang berbeda. 5 Gambar 2.6. Resiko absolut 10 tahun mortalitas kardiovaskular dengan hubungannya dengan SD TD sistolik dan SD denyut nadi yang didapatkan dengan tekanan darah rumah.30 16 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 II.7. Pengukuran tekanan darah di rumah, kerusakan target organ dan prognosis Salah satu faktor yang membatasi penerimaan pengukuran tekanan darah di rumah sebagai dasar penentuan arah pengobatan disebabkan kurangnya data prognostik. Tetapi saat ini telah terdapat bukti nilai pengukuran tekanan darah di rumah sebagai prediktor morbiditas kardiovaskular yang lebih baik dibandingkan tekanan darah di klinis. Lebih jauh lagi terdapat banyak bukti menunjukkan pengukuran tekanan darah di rumah berkorelasi lebih baik dibandingkan pengukuran tekanan darah di klinik terhadap kerusakan target organ, dimana dapat dikatakan sebagai surrogate terhadap morbiditas. Penelitian yang pertama menggunakan pengukuran tekanan darah di rumah adalah evaluasi hipertropi ventrikel kiri (LVH) dengan menggunakan elektrokardiografi (EKG) yang berkorelasi lebih baik dengan perubahan tekanan darah di rumah dibandingkan tekanan darah di klinik setelah dimulainya pemberian obat antihipretensi. 31 Sejak itu beberapa penelitian mengindikasikan hubungan antara LVH berdasarkan ekokardiografi dan pengukuran tekanan darah di rumah yang lebih baik dibandingkan pengukuran tekanan darah di klinik. 32,33 Pada suatu penelitian pasien hipertensi yang mendapat terapi dan tidak mendapat terapi, pengukuran tekanan darah di rumah berkorelasi kuat dengan indeks massa ventrikel kiri (LVMI) dibandingkan tekanan darah di klinik atau tekanan darah ambulatoar.34 pengukuran tekanan darah di rumah juga telah dihubungkan dengan pengukuran kerusakan target organ yang lain. Pengukuran dengan metode ini telah dilaporkan mempunyai korelasi yang baik dibandingkan tekanan darah di rumah terhadap mikroalbuminuria dan ketebalan intima-media arteri carotis.34,35 Penelitian terdahulu telah melaporkan keunggulan kekuatan prognostik pengukuran tekanan darah di rumah terhadap pengukuran pengukuran tekanan darah di klinik. Penelitian Ohasama yang merupakan penelitian prospektif untuk 10 tahun, 17 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 menjelaskan prediksi akan resiko menjadi lebih kuat dengan semakin banyaknya pengukuran tekanan darah yang dilakukan sampai dengan 25 kali pengukuran.16 Penelitian yang dilakukan di Perancis terhadap 4939 pasien hipertensi usia tua menunjukkan pengukuran dasar pengukuran tekanan darah di rumah memprediksi morbiditas kardiovaskular yang tidak terlihat dengan pengukuran tekanan darah di klinik. 36 Dan yang paling menarik dari penelitian ini adalah meningkatnya resiko pasien dengan tekanan darah di klinik yang normal tetapi tekanan darah di rumah yang tinggi, atau masked hypertension. Berbagai penelitian lainnya menunjukkan nilai prognostik pengukuran tekanan darah di rumah (Tabel 2.3). 5 Penelitian nilai pengukuran tekanan darah di rumah sebagai prediktor fungsi ginjal pada pasien hipertensi sendiri masih sangat terbatas. Rave dkk menunjukkan superioritas dari nilai pengukuran tekanan darh di rumah sebagai prediktor kerusakan fungsi ginjal pada pasien diabetes type 1 jika dibandingkan dengan pengukuran tekanan darah di klinik. 37 Tabel 2.3. Pengukuran tekanan darah rumah dan Outcome5 Nama Penelitian Populasi Outcome Ohasama Populasi dengan dan tanpa terapi >40 thn Kardiovaskular, nonkardiovaskular, dan all-cause mortality Ohasama Populasi dengan dan tanpa terapi >40 thn Morbiditas stroke total Ohasama Populasi dengan dan tanpa terapi >40 thn Morbiditastotal stroke hemoragik dan non hemoragik Kahoku Populasi dengan dan tanpa terapi > 65 Kardiovaskular, thn nonkardiovaskular, dan all-cause mortality Kahoku Populasi dengan dan tanpa terapi >70 thn Disabilitas, kardiovaskular, nonkardiovaskular, dan all-cause mortality SHEAF Pasien hipertensi on terapi >60 thn Kardiovaskular, nonkardiovaskular, dan all-cause mortality PAMELA Populasi dengan dan tanpa terapi >40 thn 18 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Kardiovaskular dan all-cause mortality CKD veterans Veteran yang diterapi dengan GGK Morbiditas renal stadium akhir, all cause mortality Didima Populasi umum dengan dan tanpa terapi Total mortalitas dan morbiditas usia >18 thn kardiovaskular 19 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN ALUR PENELITIAN 3.1. Kerangka Teori Gambar 3.1. Kerangka teori. Pasien dengan hipertensi, dievaluasi dengan pemeriksaan pengukuran tekanan darah di rumah dan di klinik. Pada tekanan darah yang tidak terkontrol, maka perfusi ke renal akan menurun dan terjadi arterosklerosis renal. Hal ini akan menyebabkan peningkatan resistensi vaskular dan lebih lanjut penurunan GFR. 19 20 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 3.2 Kerangka Konsep Variabel Bebas Variabel Terikat Nilai pengukuran TDR Nilai pengukuran TDK Nilai RRI Faktor Perancu Demografi pasien Usia Diabetes Dyslipidemia Indeks massa tubuh Gambar 3.2. Kerangka Konsep. Hubungan nilai RRI dengan tekanan darah yang dapat dipengaruhi oleh usia, diabetes, dislipdemia dan indeks massa tubuh 21 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 22 3.3. Alur Penelitian Kriteria inklusi : Dx Hipertensi dalam 18 bulan terakhir Berobat rutin > 3 bulan terakhir Kriteria ekslusi Tidak bersedia berpartisipasi Usia > 65 thn Gagal jantung fc III-IV Bukti adanya HT sekunder Irama Atrial Fibrilasi Pemeriksaan Laboratorium, Doppler Renal Gambar 3.3. Alur penelitian. Pasien hipertensi yang kontrol dan minum obat teratur dievaluasi tekanan darah untuk TDR dan TDK. Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan doppler renalis. Universitas Indonesia Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Penelitian adalah penelitian potong lintang (cross sectional). 4.2 Tempat Penelitian Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. 4.3 Waktu Penelitian a. Persiapan : Desember 2012 -Februari 2013 b. Pelaksanaan : Maret 2013 - Mei 2013 c. Analisis/penyajian : Juni 2013 4.4 Populasi dan Sampel 4.4.1 Populasi penelitian 4.4.1.1 Populasi target : Pasien hipertensi yang medapat terapi rutin 4.4.1.2 Populasi terjangkau: Pasien hipertensi yang mendapatkan terapi rutin dan kontrol di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta 4.4.2 Sampel Penelitian Sampel penelitian diambil secara konsekutif dan merupakan bagian subyek dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan. 23 Universitas Indonesia Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Besar Sampel 4.5 Besar sampel (N) ditentukan dengan rumus n = Besar sampel Zα = Devriat baku alfa (kesalahan tipe I ditetapkan 5% sehingga Zα=1,96) Zβ = Derivat baku beta (bera 20%,Zβ= 0.842) r = korelasi yang dianggap bermakna adalah 0,4 Jumlah sample (N) yang didapat adalah 54 sampel. Untuk estimasi drop out atau data tidak lengkap sebanyak 10% maka jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 59 orang. 4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.6.1 Kriteria Inklusi 1. Pasien penderita Hipertensi di poliklinik rawat jalan Pusat Jantung Nasional Harapan Kita 2. Telah berobat rutin setidaknya dalam 3 bulan terakhir 4.6.2 Kriteria Eksklusi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pasien tidak bersedia berpartisipasi dalam penelitian Pasien dengan usia > 65 thn Pasien dengan gagal jantung (fc III-IV) Serum kreatinin >1.5 mg/dl Terdokumentasi adanya hipertensi sekunder Irama atrial fibrilasi 4.7 Identifikasi Variabel 4.7.1 Variabel dependen 1. 2. Nilai indeks resistensi renalis Estimated creatinin Clearence (eCcr) 24 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Universitas Indonesia 4.7.2 Variabel independen 1. Data demografis: usia, jenis kelamin, BMI 2. Faktor risiko (diabetes melitus, hipertensi, merokok, dislipidemia), terapi yang diterima, serum kreatinin dasar 4.8 Cara Kerja 1. Sampel diambil secara konsekutif dari pasien-pasien hipertensi yang kontrol rutin di PJNHK yang memenuhi kriteria serta setuju untuk mengikuti penelitian. 2. Data dasar, karakteristik pasien dan pemeriksaan lab dicatat lengkap. Tekanan darah diukur di rumah sakit oleh tenaga medis terlatih dengan tensimeter digital yang tervalidasi dan telah dikalibrasi untuk mendapatkan angka TDK setelah sebelumnya pasien duduk istirahat selama lima menit. Pengukuran dilakukan sebanyak dua kali dengan jarak antara pengukuran satu menit. Nilai TDK sistolik dan diastolik didapatkan dengan mengambil rata-rata dari kedua pengukuran.38 3. Pengukuran tekanan darah di rumah dilakukan sendiri oleh pasien dengan menggunakan alat yang sama untuk mendapatkan nilai TDK. Pasien sebelumnya sudah dilatih cara pengukuran TDR yang baik dengan dua kali pengukuran di pagi hari dan malam hari setelah sebelumya duduk istirahat lima menit dengan jarak antar pengukuran satu menit selama 4 hari. Untuk tiap individu, baik untuk TDK maupun TDR, semua pengukuran dilakukan di tangan yang sama (non-dominan).29 4. Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi Doppler ginjal keadaan puasa oleh sonografer ahli dengan menggunakan probe 5 MHz dari alat ultrasonografi portabel Logiq-e, dimulai dengan skrining stenosis arteri renalis. Stenosis dianggap penting apabila >60% dimana sudah terjadi penurunan bermakna 25 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Universitas Indonesia dari aliran darah ginjal.39 Bila ini ditemukan maka pasien dikeluarkan dari penelitian. Ginjal yang diperiksa adalah ginjal kanan, kecuali terdapat kesulitan teknis, sama seperti yang telah dikerjakan pada penelitian terdahulu.27,40 5. Dengan mempertahankan sudut insonasi <60%, diambil 3 sampel sinyal Doppler pulse wave pada arteri interlobaris atau segmental sehingga didapatkan parameter peak systolic velocity (PSV) dan end diastolic velocity (EDV). Kedua lokasi tersebut reproduksinya baik karena mengarah ke tranduser. Sedangkan sinyal lemah dari arteri perifer (arkuata) dihindari. Nilai RRI dihitung dengan menggunakan rerata nilai PSV dan EDV tersebut. (gambar 4.1).27,40 PSV EDV Gambar 4.1 Cara pengukuran PSV-EDV dan anatomi pembuluh darah ginjal. 4.9. Definisi Operasional 1. Hipertensi didefinisikan sebagai pasien dengan riwayat tekanan darah tinggi dan sedang mendapat terapi anti hipertensi rutin selama 3 bulan terakhir. 2. Office BP monitoring dinilai dengan mengukur tekanan darah di klinik sebanyak dua kali, kemudian diambil nilai rata-rata. 3. Home BP monitoring dinilai dengan mengukur tekanan darah di rumah oleh pasien, sehingga didapatkan 4 kategori pasien : - Normal (TDK <140/90 mmHg dan tekanan darah rumah <135/85 mmHg) 26 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Universitas Indonesia - White Coat Hypertension (TDK >140/90 mmHg dan TDR<135/85 mmHg) - Masked Hypertension (TDK <140/90 mmHg dan TDR >135/85 mmHg) - Sustained hypertension (TDK >140/90 mmHg dan TDR >135/85 mmHg) 4. Peak systolic velocity (PSV) adalah kecepatan tertinggi pada fase sistolik arteri renalis dari rekaman pulse wave dopler ultrasonografi ginjal dalam cm/ dtk 5. End diastolic velocity (EDV) adalah kecepatan pada akhir fase diastolik dari rekaman pulse wave dopler ultrasonografi ginjal dalam cm/dtk 6. Indeks Resistif Renalis (RRI) adalah parameter impedans arteri intrarenal dengan nilai dimensionless quantity dan dikalkulasi dengan formula berikut : RRI = PSV- EDV x100 PSV Nilai PS dan EDV yang digunakan dalam perhitungan adalah nilai rerata dopler pulse wave yang diambil pada 3 denyutan jantung.41 7. Stenosis arteri renalis dapat terlihat dari gambaran mosaik (turbulensi) pada color Doppler. Diagnosis stenosis arteri renalis yang bermakna (>60%) ditegakkan apabila didapatkan nilai PSV >180 cm/detik dan RAR >3.5. bila sudah terjadi oklusi total dari arteri renalis maka distal dari oklusi tidak akan mendapatkan sinyal dopler. 8. Renal/Aortic Ratio (RAR) adalah perbandingan antara PSV di arteri renalis dengan PSV di aorta abdominalis pra-renal 9. Diabetes militus didefinisikan subjek dengan gula darah puasa >126 mg/dl atau gula darah dua jam post prandial >200 mg/dl atau mendapat terapi anti diabetes. 10. Estimetated creatinin clearence rate (eCcr) dihitung dengan menggunaan Cockcroft-Gault formula : 27 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Universitas Indonesia 4.10. Analisis Statistik Pengukuran TDK dan TDR dibandingkan menggunakan uji korelasi pearson. Perbedaan diantara keduanya nya di uji t-test untuk beda dua mean. Normalitas data dilihat dengan menggunakan test of normality Kolmogorov-Smirnov. Uji regresi korelasi digunakan untuk mencari hubungan antara metode pengukuran tekanan darah dan Renal Resistif Indeks dan eCcr. Multiple-regresion model digunakan untuk mencari faktor independen prediktor dari RRI termasuk usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, diabetes, TDK dan TDR, terpisah untuk sistolik dan diastolik. Batas kemaknaan p<0.05. Analisa statistik menggunakan Stata versi 12.0. 28 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Universitas Indonesia BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Pasien Penelitian Selama bulan Maret 2013 sampai dengan Mei 2013 diperoleh 82 subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia mengikuti mengikuti dan menandatangani persetujuan penelitian, namun satu pasien mempunyai nilai serum kreatinin >1,5 mg/dl, empat pasien tidak datang untuk evaluasi hasil TDR, dan empat pasien tidak melanjutkan ke pemeriksaan Renal Resistif Indeks (RRI). Akhirnya kami dapat mengumpulkan partisipan sebanyak 72 pasien. 5.2 Hasil Penelitian Tujuh puluh dua pasien yang ikut dalam penelitian ini, terdiri dari 30 orang laki-laki (41.1%) dan dan sisanya perempuan, berusia antara 24-64 tahun. Nilai mean usia adalah 51.7 + 8.2 (SD) tahun, dan indeks massa tubuh 25,986 + 3,15 (SD) kg/m2. Nilai rata-rata kolesterol total adalah 193 + 48 (SD) mg/dl, HDL 46 + 13 (SD) mg/dl, LDL 122 + 36,9 (SD) mg/dl, dan TG 125 + 70 (SD) mg/dl. Tiga puluh lima koma enam persen pasien dengan diabetes militus, 23,3% dengan toleransi glukosa terganggu, dan 41.1% tidak diabetes. Karakteristik pasien dan rata-rata tekanan darah yang didapatkan oleh tiap metode pengukuran disajikan di tabel 5.1. Dari hasil mean terlihat nilai pengukuran tekanan darah di rumah sistolik (127.20 + 15.97) dan diastolik (78.12 + 12.061) yang lebih rendah dibandingkan nilai tekanan darah di klinik sistolik (140.60 + 17.11) dan diastolik (81.61 + 11.60). Perbedaan nilai kedua metode pengukuran ini diuji dengan uji t-test untuk beda dua mean dan didapatkan perbedaan yang cukup signifikan (beda mean sistolik 12,8242, dengan p< 0,001 dan CI 9,010-16,638; beda mean diastolik 4,063, dengan p=0,003 dan CI 1,42 – 6,1 ). dengan Nilai denyut nadi juga ditemukan lebih rendah di rumah (74,69 + 10,01) dibandingkan saat diukur di klinik (78,19 + 11,75 ). Terhadap semua subjek, pengukuran RRI dilakukan pada ginjal kanan dan tidak ditemukan satupun stenosis arteri renalis yang bermakna. Nilai mean Renal Resistif Indeks (RRI) adalah 69,68 + 7.5 (SD) (arbitrary unit) dengan 54,8% dari partisipan mempunyai nilai dibawah <70 (arbitrary unit). 29 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Tabel 5.1 Karakteristik partisipan (n= 72, mean + SD) Karakteristik Mean + SD Usia 52.07 + 7.688 Laki-laki(%) 30 (41.1) Berat badan 67,3 + 8,18 Tinggi badan 161 + 5,82 IMT 25,98 + 3,15 Merokok (%) 12 (16,4) Dyslipidemia (%) 34 (46,6) DM(%) 26(35,6) Sistolik TDK 140.60 + 17.11 Diastolik TDK 81.61 + 11.610 Denyut jantung di klinik(Avg) 78,19 + 11,75 Sistolik TDR 127.20 + 15.97 Diastolik TDR 78.12 + 12.81 Denyut jantung di rumah(Avg) 74,69 + 10,01 Renal resistif indeks (arbitrary unit) 69,68 + 7.5 Uji korelasi antara nilai TDR dan TDK mempunyai korelasi yang sedang untuk sistolik maupun diastolik (r = 0,48 dengan p<0,001 dan r=0,45 dengan p < 0,001, secara berturutan) (Gambar 5.1). 30 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 a) b) Gambar 5.1 Grafik scatter-plot menunjukkan hubungan linear dari nilai a)nilai tekanan darah sistolik di rumah dan klinik ; b) nilai tekanan darah diastolik di rumah dan di klinik Hubungan dari metode pengukuran baik tekanan darah di klinik maupun di rumah dengan nilai Renal Resistif Indeks (RRI) menggunakan uji regresi linear ditunjukkan di tabel 5.2. Pada uji korelasi regresi pada nilai sistolik dan diastolik untuk TDK dan TDR didapatkan korelasi yang bermakna antara nilai sistolik TDR dengan nilai renal Resistif Indeks. Sedangkan dengan menggunakan korelasi regresi antara nilai sistolik TDK dengan nilai RRI tidak ditemukan adanya hubungan. Tabel 5.2. Uji regresi linear antara nilai TDR dan TDK terhadap RRI Coeffisien P [95% CI] Sistolik TDK 0.037 0.556 -0.064 - 0.139 Diastolik TDK -0.047 0.414 -0.193 - 0.099 Sistolik TDR 0,118 0.032 0.010 - 0.225 Diastolik TDR -0.063 0.362 -0.201 - 0.074 Dengan menggunakan kurva korelasi plot, terlihat hubungan peningkatan tekanan sistolik TDR diikuti dengan peningkatan nilai RRI. Hal ini tidak terlihat di kurva sistolik dan diastolik untuk TDK (gambar 5.2) . 31 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Renal Resistive Index (AU) a) Renal Resistive Index (AU) b) Gambar 5.2. Menggambarkan scatter plot antara a) sistolik TDR dan diastolik TDR terhadap nilai RRI dan b) sistolik TDK dan diatolik TDK terhadap RRI. Dilakukan uji multipel regresi dengan variable usia, jenis kelamin, body mass index, diabetes militus, dislipidemia, dan sistolik TDR sebagai variable independen dan nilai RRI sebagai variable dependen (Tabel 5.3). Dari uji ini dapat dilihat korelasi sistolik TDR terhadap nilai RRI yang masih signifikan. 32 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Tabel 5.3 Uji multiple regresi dari variabel independen yang mempengaruhi nilai RRI Koefisien P [95% Conf. Interval] Sistolik TDR 0.112 0.042 0,042 - 0,220 Usia 0.204 0.070 -0.017 - 0,427 Jenis kelamin 1.26 0.481 -2.30 - 4.83 Dislipidemia -0.350 0.849 -1.191 - 7.256 Diabetes 3.03 0.156 -1.191 - 7.256 BMI 0.007 0.980 -0.561 - 0.575 Untuk melihat peran pengukuran tekanan darah di rumah dan klinik kepada fungsi ginjal lebih lanjut, dilakukan uji regresi linear dengan estimated creatinin clearance rate (eCcr). Didapatkan tidak terdapat korelasi yang bermakna diantara kedua metode pengukuran terhadap nilai eCcr (tabel 5.4). Tabel 5.4. Uji regresi linear antara nilai TDR dan TDK terhadap eCcr Coeffisien P [95% CI] Sistolik TDK 0.156 0.272 -0.064 - 0.139 Diastolik TDK 0.400 0.054 -0.07 - 0.807 Sistolik TDR 0,070 0.661 -0.390 - 0.249 Diastolik TDR 0.410 0.052 -0.002 - 0.822 Berdasarkan nilai RRI yang sudah didapat, dilakukan uji korelasi untuk melihat hubungan antara anatar RRI dengan eCcr sebagai prediktor fungsi ginjal. Didapatkan hubungan yang bermakna dengan korelasi yang sedang diantara keduanya (r=-0.388 dengan p<0.001)(gambar 5.3) 33 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Gambar 5.3. Menggambarkan scatter plot antara nilai RRI dengan nilai eCcr Berdasarkan tekanan darah TDR dan TDK pasien dibagi ke dalam empat kelompok besar yaitu normotension, white coat hypertension, masked hypertension dan sustained hypertension (Gambar 5.3). Ketika dihitung nilai mean Renal Resistive Indeks dari keempat kelompok ini didapatkan nilai mean tertinggi pada kelompok dengan masked hypertension (tabel 5.4). 17,8% 39,7% 16,4% 26% Gambar 5.4. Diagram distribusi responden setelah TDK dan TDR 34 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Tabel 5.5. Nilai mean RRI dari empat kategori setelah TDK dan TDR Mean + SD Normotension 67,45 + 7,2 White coat hypertension 68,16 + 6,8 Masked hypertension 76,57 + 7,19 Sustained hypertension 70,53 + 5,9 35 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB 6 DISKUSI 6.1 Pembahasan Hasil Penelitian ini membandingkan tekanan darah di rumah dengan tekanan darah di klinik dalam hubungannya terhadap nilai indeks esistensi Renalis sebagai kerusakan target organ. Penemuan utama dari penelitian ini adalah didapatkan korelasi yang baik antara pengukuran tekanan darah di rumah dengan di klinik, metode pengukuran di rumah berkorelasi secara linear dengan nilai renal resistif indeks, dan setelah dilakukan multiple regresi didapatkan sistolik TDR merupakan prediktor independen dari kerusakan target organ ginjal yang dinilai dari RRI. Beberapa usaha telah dilakukan oleh peneliti untuk meningkatkan reabilitas pengukuran pengukuran. Pasien dilakukan pengukuran tekanan darah setelah istirahat lima menit dengan posisi dan cara pengukuran yang baik, pengukuran diulang sampai dengan dua kali dan menggunakan alat osilometrik otomastis yang telah tervalidasi dan nilai pengukuran di klinik didapatkan setelah merata-ratakan hasil kedua pengukuran . Pendekatan ini dilakukan untuk mencegah bias observer dan bertujuan mengurangi white-coat effect. Hal ini tercermin dari korelasi yang sedang antara antara TDK dengan TDR baik sistolik maupun diastolik (r=0,48 dengan p<0.001, r=0,45 dengan p<0.001 secara berturutan). Hasil ini berbeda dengan yang ditemukan oleh Stergiou dkk, yang menemukan korelasi yang kuat antara nilai pengkukuran di klinik dan di rumah (r=0,79/0,83 untuk sistolik/distolik).12 Perbedaan kekuatan korelasi ini dapat disebabkan perbedaan dalam pengambilan nilai TDK. Pada penelitian Stergiou, pengukuran tekanan darah di klinik dilakukan enam kali dalam dua kali kunjungan. Pada penelitian ini pengukuran tekanan darah di klinik disandarkan pada prinsip “casual” TDK dengan cara yang telah terstandarisasi.38 Pada penelitian ini, 48 responden (65,7%) mempunyai tekanan darah yang terkontrol berdasarkan nilai tekanan darah di rumah (tekanan darah sistolik <135 mmHg dan tekanan darah diastolik BP<85 mmHg). Penelitian Ohasama dan penelitian Japan Home versus Office Blood Pressure Measurement Evaluation (J-HOME) menunjukkan 40-55% dari pasien dengan hipertensi essensial terkontrol,42 . Ini dapat disebabkannya adalah populasi baik pada penelitian Ohasama dan J-HOME merupakan penelitian yang berbasis di populasi sedangkan penelitian ini sendiri merupakan penelitian berbasis rumah sakit khusus jantung dengan salah satu kriteria 36 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 inklusi adalah pasien kontrol dan minum obat anti hipertensi secara rutin sehingga memberikan kontrol tekanan darah yang lebih baik saat di rumah. Pada penelitian yang dilakukan oleh Pontremoli dkk menunjukan peningkatan RRI berhubungan dengan kerusakan target organ dini seperti microalbuminuria, penebalan intima carotis dan LVH pada pasien dengan hipertensi esensial. Walaupun patogenesisnya masih belum banyak diketahui, beberapa penelitian menunjukkan hal ini dapat disebabkan vasokontriksi sekunder disebabkan status hipertensi atau lesi aterosklerotik pada ginjal atau keduanya. 7 Bukti-bukti akan peran TDR sebagai prediktor kerusakan target organ terutama renal terbatas. Mule dkk membandingkan pengukuran TDK, TDR dan ABP dan hubungannya dengan kerusakan target organ pada 38 pasien hipertensi yang tidak diterapi dan TDR berhubungan dengan baik dengan indeks massa ventrikel kiri (LVMI) (r=0.43/0.41 untuk sistolik dan diatolik) dan albumin excretion rate (AER) (0.40/0.33).35 Pada penelitian SAMPLE, 184 pasien hipertensi dengan hipertropi ventrikel kiri yang dievaluasi dengan TDK, TDR dan ABP. Pemeriksaan echo dilakukan di awal dan dilakukan 12 bulan kemudian. Ditemukan rata-rata TDR juga prediktif terhadap perubahan LVMI (r sekitar 0,40; p<0.05), dimana tidak dengan TDK (gambar 6.1).43 Penelitian-penelitian prognostik ini dan beberapa penelitian lainnya kemudian menjadi landasan rekomendasi untuk pengukuran tekanan darah di rumah oleh 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.44 Pada penelitian yang kita lakukan, nilai TDR sistolik merupakan nilai satu-satunya yang mempunyai korelasi dengan nilai renal resistif indeks dibandingkan dengan nilai TDK. Hal ini tetap konsisten setelah dilakukan multipel regresi dengan faktor-faktor perancu lainnya (usia, jenis kelamin, diabetes, BMI). Hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah di rumah sendiri saat dihubungkan dengan nilai eCcr sebagai prediksi dari nilai GFR tidak menunjukkan korelasi yang signifikan. Hal ini disebabkan pada fase awal kerusakan ginjal dikarenakan hipertensi, renal tetap meningkatkan fraksi filtrasi sehingga dapat mempertahankan GFR. Pada saat ini telah terjadi peningkatan resistensi diakibatkan hipertropi dari dinding arteri renalis yang dapat dilihat dari peningkatan nilai RRI. Pada penelitian ini, RRI terlihat berkorelasi dengan baik dengan nilai eCcr. Korelasi antara nilai pengukuran TDR dengan fungsi renal pada penelitian ini tidak sekuat pada penelitian yang dilakukan oleh Pontremoli dkk untuk mikroalbuminuria.7 Kesenjangan nilai korelasi ini dapat disebabkan pasien pada penelitian ini sudah mendapat terapi rutin sehingga 37 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 menumpulkan kekuatan korelasi dibandingkan penelitian sebelumnya pada pasien yang “naif” terapi. Gambar 6.1. Korelasi perubahan left ventricular mass index dan perubahan dalam tekanan darah setelah satu tahun terapi : SAMPLE study.43 Pada penelitian ini tidak ditemukan korelasi yang signifikan antara nilai diastolik TDR dengan nilai RRI. Pada populasi umum peningkatan dari tekanan darah sistolik merupakan faktor penting berhubungan dengan resiko penurunan dari fungsi ginjal dibandingkan nilai diastolik, sehingga peningkatan dari tekanan diastolik tidak memberi korelasi sebaik sistolik pada penelitian ini.45 Penelitian besar pasien hipertensi essensial yang mendapat terapi yang dilakukan di Jepang (J-HOME study) dan beberapa penelitian yang lebih kecil lainnya menunjukkan prevalensi dari masked hypertension antara 9- 25% dan white coat hypertension 18-33%. Hal ini sesuai seperti yang ditemukan pada penelitian ini dimana prevalensi masked hypertension sebesar 16,4% dan white coat hypertension 26%. Angka white coat hypertension yang ditemukan cukup tinggi pada penelitian ini dapat disebabkan penelitian dilakukan di rumah sakit tersier seperti yang ditemukan di penelitian sebelumnya.46 6.2. Keterbatasan penelitian Pada penelitian ini jumlah obat, dosis, golongan atau waktu pemberian tidak seragam. Sebagai tambahan, durasi dari antihipertensi dapat berbeda diantara asing-masing obat. Walaupun tujuan dari penelitian ini tidak untuk mencari efek dari pengobatan antihipertensi, 38 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 tetapi efek antihipertensi yang tidak adekuat dapat mempengaruhi hasil TDR pada sebagian pasien. Penilaian durasi dari hipertensi pada sebagian besar responden sulit untuk divaluasi dengan baik. Umumnya responden tidak melakukan pengukuran tekanan darah sebelum terdiagnosa hipertensi. 39 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan 1. Pada penelitian ini didapatkan adanya korelasi antara nilai sistolik TDR dengan nilai RRI dimana peningkatan 1 mmHg nilai TDR dihubungkan dengan peningkatan nilai RRI 0,12 arbitrary unit, dan hubungan ini bersifat independen. 2. Pada penelitian ini terdapat korelasi yang sedang antara tekanan darah TDR dengan tekanan darah di klinik. 3. Pada penelitian ini terdapat korelasi yang sedang antara nilai RRI dengan eCcr. 7.2 Saran 1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk melihat secara prospektif hasil dari pengukuran tekanan darah di rumah dengan penurunan fungsi ginjal di kemudian hari. 2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk melihat pengaruh dari empat kelompok hipertensi (normotension, white coat hypertension, masked hypertension, dan sustained hypertension) terhadap nilai RRI. 40 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 Daftar Pustaka 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Bidani AK, Griffin KA. Pathophysiology of hypertensive renal damage: implications for therapy. Hypertension 2004;44:595-601. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA : the journal of the American Medical Association 2003;289:2560-72. BPS. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKEDAS). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik indonesia; 2007. Rohman S. Achievement blood pressure target in outpatient clinic. Jakarta: InaSH; 2009. Parati G, Omboni S, Bilo G. Why Is Out-of-Office Blood Pressure Measurement Needed? Home Blood Pressure Measurements Will Increasingly Replace Ambulatory Blood Pressure Monitoring in the Diagnosis and Management of Hypertension. Hypertension 2009. Lopez-Novoa JM, Martinez-Salgado C, Rodriguez-Pena AB, Lopez-Hernandez FJ. Common pathophysiological mechanisms of chronic kidney disease: therapeutic perspectives. Pharmacology & therapeutics 2010;128:61-81. Pontremoli R, Viazzi F, Martinoli C, Ravera M, Nicolella C, Berruti V, et al. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1999;14:360-5. Boddi M, Cecioni I, Poggesi L, Fiorentino F, Olianti K, Berardino S, et al. Renal resistive index early detects chronic tubulointerstitial nephropathy in normo- and hypertensive patients. American journal of nephrology 2006;26:16-21. Buscemi S, Verga S, Batsis JA, Cottone S, Mattina A, Re A, et al. Intra-renal hemodynamics and carotid intima-media thickness in the metabolic syndrome. Diabetes research and clinical practice 2009;86:177-85. Raff U, Schmidt BM, Schwab J, Schwarz TK, Achenbach S, Bar I, et al. Renal resistive index in addition to low-grade albuminuria complements screening for target organ damage in therapyresistant hypertension. Journal of hypertension 2010;28:608-14. Parati G, Bilo G. Home Blood Pressure Measurements Will or Will Not Replace 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Measurement. Hypertension 2009. Stergiou GS, Argyraki KK, Moyssakis I, Mastorantonakis SE, Achimastos AD, Karamanos VG, et al. Home blood pressure is as reliable as ambulatory blood pressure in predicting target-organ damage in hypertension. American journal of hypertension 2007;20:616-21. Parati G, Mancia G. White coat effect: semantics, assessment and pathophysiological implications. Journal of hypertension 2003;21:481-6. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patient's blood pressure and heart rate. Lancet 1983;2:695-8. Pickering TG, Eguchi K, Kario K. Masked hypertension: a review. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension 2007;30:479-88. Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Metoki H, Hoshi H, Hashimoto J, et al. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study. Journal of hypertension 2004;22:1099-104. Messerli FH, Cotiga D. Masked hypertension and white-coat hypertension: therapeutic navigation between scylla and charybdis. Journal of the American College of Cardiology 2005;46:516-7. 41 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Campbell PT, White WB. Home Monitoring of Blood Pressure. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension : a companion to Braunwald’s heart disease. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2013:465:45-56. Rosario RF, Wesson DE. Primary hypertension and nephropathy. Current opinion in nephrology and hypertension 2006;15:130-4. Luke RG. Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence. Essential hypertension is an important cause of end-stage renal disease. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1999;14:2271-8. Tublin ME, Bude RO, Platt JF. Review. The resistive index in renal Doppler sonography: where do we stand? AJR American journal of roentgenology 2003;180:885-92. Ansarin K, Bavil AS, Ghabili K, Shoja MM, Khosroshahi HT, Hajipour B, et al. Are Doppler ultrasonography parameters symmetric between the right and left kidney? International journal of general medicine 2010;3:371-3. Petersen LJ, Petersen JR, Talleruphuus U, Ladefoged SD, Mehlsen J, Jensen HA. The pulsatility index and the resistive index in renal arteries. Associations with long-term progression in chronic renal failure. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1997;12:1376-80. Platt JF, Ellis JH, Rubin JM, Merion RM, Lucey MR. Renal duplex Doppler ultrasonography: a noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994;20:362-9. Radermacher J, Ellis S, Haller H. Renal resistance index and progression of renal disease. Hypertension 2002;39:699-703. Splendiani G, Parolini C, Fortunato L, Sturniolo A, Costanzi S. Resistive index in chronic nephropathies: predictive value of renal outcome. Clinical nephrology 2002;57:45-50. Tondas A. Indeks Resistif Ginjal sebagai Prediktor Gangguan Ginjal Akut pada pasien yang akan menjalani Angioplasti Koroner. Jakarta: Indonesia University; 2012. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT, Goff D, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. The Journal of cardiovascular nursing 2008;23:299-323. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of hypertension 2008;26:1505-26. Parati G, Bilo G. Clinical relevance of day-by-day blood pressure and heart rate variability: new information from home self-measurements. Hypertension 2008;52:1006-8. Ibrahim MM, Tarazi RC, Dustan HP, Gifford RW, Jr. Electrocardiogram in evaluation of resistance to antihypertensive therapy. Archives of internal medicine 1977;137:1125-9. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Karanko H, Reunanen A. Home-measured blood pressure is more strongly associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy than is clinic blood pressure: the Finn-HOME study. Journal of human hypertension 2007;21:788-94. Shibamiya T, Obara T, Ohkubo T, Shinki T, Ishikura K, Yoshida M, et al. Electrocardiographic abnormalities and home blood pressure in treated elderly hypertensive patients: Japan home versus office blood pressure measurement evaluation in the elderly (J-HOME-Elderly) study. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension 2010;33:670-7. 42 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring versus selfmeasurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. Journal of hypertension 2008;26:1919-27. Mule G, Caimi G, Cottone S, Nardi E, Andronico G, Piazza G, et al. Value of home blood pressures as predictor of target organ damage in mild arterial hypertension. Journal of cardiovascular risk 2002;9:123-9. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA : the journal of the American Medical Association 2004;291:13429. Rave K, Bender R, Heise T, Sawicki PT. Value of blood pressure self-monitoring as a predictor of progression of diabetic nephropathy. Journal of hypertension 1999;17:597-601. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111:697-716. Granata A, Fiorini F, Andrulli S, Logias F, Gallieni M, Romano G, et al. Doppler ultrasound and renal artery stenosis: An overview. Journal of ultrasound 2009;12:133-43. Bossard G, Bourgoin P, Corbeau JJ, Huntzinger J, Beydon L. Early detection of postoperative acute kidney injury by Doppler renal resistive index in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. British journal of anaesthesia 2011;107:891-8. Raff U, Schwarz TK, Schmidt BM, Schneider MP, Schmieder RE. Renal resistive index--a valid tool to assess renal endothelial function in humans? Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2010;25:1869-74. Ohkubo T, Obara T, Funahashi J, Kikuya M, Asayama K, Metoki H, et al. Control of blood pressure as measured at home and office, and comparison with physicians' assessment of control among treated hypertensive patients in Japan: First Report of the Japan Home versus Office Blood Pressure Measurement Evaluation (J-HOME) study. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension 2004;27:755-63. Meredith PA. ACE inhibition and AT(1) receptor blockers: efficacy and duration in hypertension. Heart 2000;84 Suppl 1:i39-41; discussion i50. Authors/Task Force M, Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2013. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, van Dijk DJ, et al. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Archives of internal medicine 2003;163:1555-65. Myers MG, Oh PI, Reeves RA, Joyner CD. Prevalence of white coat effect in treated hypertensive patients in the community. American journal of hypertension 1995;8:591-7. 43 Pengukuran tekanan.., Edrian, FK UI, 2013
