studi deskriptif risiko kanker payudara pada kelompok berisiko dan

STUDI DESKRIPTIF RISIKO KANKER PAYUDARA PADA
KELOMPOK BERISIKO DAN TIDAK BERISIKO DI RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH 21 – 26 NOVEMBER 2013
I Gusti Putu Benediktus Bosman Ariesta1, Ida Bagus Tjakra Wibawa Manuaba2
1
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2
Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
ABSTRAK
Penelitian bertujuan untuk mengetahui risiko seumur hidup dan risiko mutasi genetik
BRCA1 dan BRCA2 antara wanita berisiko (yang memiliki kerabat terdiagnosa kanker
payudara) maupun wanita yang tidak berisiko. Desain penelitian yang digunakan adalah
studi deskriptif. Total 100 responden yang sesuai kriteria inklusi diikutkan dalam
penelitian. Data diambil melalui wawancara tentang identitas diri dan variabel
penelitian. Perhitungan dilakukan sesuai model perhitungan risiko yang ada dan
dianalisis lebih lanjut dengan SPSS 16 versi Windows. Risiko seumur hidup pada
wanita berisiko, dengan menggunakan model Gail, Claus, Claus Extended, dan CuzickTyrer didapatkan rata-rata sebesar 7,85%, 12,82%, 13,13%, dan 14,76% berurut-urut.
Risiko seumur hidup pada wanita tidak berisiko dengan model Gail dan Cuzick-Tyrer
didapatkan rata-rata sebesar 4,15% dan 7,92% berurut-urut. Rata-rata risiko mutasi
BRCA1 dan BRCA2 pada kelompok berisiko adalah 0,43% dan 0,61% berurut-urut,
sedangkan pada kelompok tidak berisiko sebesar 0,07% dan 0,13% berurut-urut. Risiko
mutasi BRCA1 dan BRCA2 pada populasi adalah 0,12% dan 0,2%. Risiko seumur
hidup antara wanita berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan wanita tidak berisiko.
Risiko mutasi BRCA1 dan BRCA2 pada wanita berisiko lebih tinggi dibandingkan
risiko populasi. Sedangkan risiko mutasi BRCA1 dan BRCA2 pada wanita tidak
berisiko lebih rendah dibandingkan risiko populasi.
Kata kunci: kanker payudara, risiko seumur hidup, risiko mutasi.
DESCRPTIVE STUDY: BREAST CANCER RISK AMONG RISK
GROUP AND NON RISK GROUP IN SANGLAH HOSPITAL
NOVEMBER 21st – 26th 2013
I Gusti Putu Benediktus Bosman Ariesta1, Ida Bagus Tjakra Wibawa Manuaba2
1
Medical Education Program, Faculty of Medicine Udayana University
2
Department of Surgery, Faculty of Medicine Udayana University
ABSTRACT
This study evaluates the lifetime risk and BRCA1 and BRCA2 genes mutation risk
between risk group and non-risk group. This is a descriptive study. Total 100
respondents according to inclusion criteria are included in this study. The data is
obtained from the interview about personal identity and research variable. The
calculation of the risk is based on each validated model and analyzed by SPSS 16 for
Windows. Average of lifetime risk for risk woman, based on Gail, Claus, Claus
Extended, and Cuzick-Tyrer model are 7,85%, 12,82%, 13,13%, dan 14,76%
respectively. Average of lifetime risk for non-risk woman based on Gail and CuzickTyrer model are 4,15% and 7,92% respectively. Average mutation risk of BRCA1 and
BRCA2 in risk woman are 0,43% dan 0,61% respectively, meanwhile in non-risk
woman are 0,07% dan 0,13% respectively. Mutation risk of population are 0,12% and
0,2% respectively. This study suggest higher average of lifetime risk between risk
woman and non-risk woman. The risk group have higher mutation risk than population
risk, and the non-risk group have lower mutation risk than population risk both BRCA1
and BRCA2.
Keywords: breast cancer, lifetime risk, mutation risk.
aspek, termasuk ekonomi, psikologi,
PENDAHULUAN
Kanker
payudara
merupakan
suatu
dan relasi sosial.4
penyakit yang ditandai dengan adanya
pembelahan
sel-sel
payudara
Beberapa faktor risiko berkontribusi
secara abnormal tanpa terkontrol yang
pada perkembangan kanker payudara.
dapat menginvasi jaringan lainnya.
Faktor tersebut adalah umur saat ini,
Kanker
umur saat haid pertama5,6, kehamilan,
mulai
pada
berkembang
karena
dan
dimulai
penyebab
riwayat penggunaan kontrasepsi oral10,
misalnya rokok/tembakau, virus, faktor
faktor diet dan gaya hidup, faktor
diet, obesitas, aktivitas fisik, sampai
lingkungan,
peran inflamasi dan sindroma terkait.1
lainnya.
Sel yang abnormal memiliki aksi yang
kanker payudara juga turut berperan.5
unik yang bisa disebut hallmark of
Studi lain tentag kanker payudara
cancer. Dengan demikian sel abnormal
multipel
memiliki
untuk
menunjukkan adanya peningkatan risiko
menghindarkan diri dari kematian sel,
sebesar 2 kali lipat.11,12 Risiko tersebut
mempertahankan
meningkat 5 sampai 20 kali jika ada
dari
melakukan
beberapa
kemampuan
sinyal
secaara
saat
hamil
dan
berbagai
faktor
Riwayat
keluarga
dengan
atau
pada
usia
muda
aktif,
wanita yang membawa mutasi gen
dan
BRCA1 dan BRCA2, dengan risiko
metastasis.2 Jika abnormalitas sel ini
seumur hidup sebesar 45% sampai 65%
terjadi pada sel-sel payudara, istilah ini
untuk kanker payudara.13,14
menginduksi
replikasi
proliferasi,
umur
pertama7,8,9,
adanya mutasi genetik. Mutasi ini
angiogenesis
menjadi kanker payudara.3
Karena
adanya
peningkatan
risiko
Kanker payudara merupakan kanker
diantara wanita yang memiliki keluarga
terdiagnosis terbanyak kedua (11% dari
dengan kanker payudara, banyak model
total kanker) dan merupakan kanker
perhitungan yang dikembangkan untuk
penyebab kematian terbanyak kelima
memperkirakan risiko kanker payudara
(6% dari total kematian akibat kanker).
seumur hidup. Model perhitungan ini
Beban akibat kesakitan dari kanker
menggunakan
payudara sangat tinggi dari beberapa
sebagai
beberapa
dasarnya
memperkirakan baik
jawaban
dan
dapat
risiko
seumur
hidup untuk terkena kanker payudara
BAHAN DAN METODE
maupun kemungkinan mutasi pada gen
Desain penelitian menggunakan studi
BRCA1 dan BRCA2. Beberapa model
deskriptif untuk mengetahui gambaran
perhitungan
divalidasi
umum risiko seumur hidup dan risiko
adalah model Gail15-18, Claus19-20, dan
mutasi gen BRCA pada wanita yang
Cuzick-Tyrer.17
memiliki
yang
sudah
kerabat
penderita
kanker
payudara. Penelitian ini dilakukan di
Walaupun kanker payudara biasanya
klinik Onkologi bagian Ilmu Bedah dan
terjadi pada negara maju, namun hampir
ruang rawat inap Angsoka Rumah Sakit
50% dari kasus kanker payudara dan
Umum Pusat Sanglah dari tanggal 21
58% kematian terjadi pada negara
sampai 26 November 2013.
berkembang. Pada beberapa negara
berkembang,
angka
insiden
terjadi
Sampel
penelitian
adalah
kerabat
dibawah 40 per 100.000 penduduk.21
maupun keluarga dari pasien kanker
Indonesia termasuk kategori negara
payudara yang masuk di klinik onkologi
berkembang dan masih mempunyai
dan ruang rawat inap pasien onkologi di
masalah
kanker
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.
payudara. RSUP Sanglah merupakan
Jumlah sampel pada kelompok berisiko
salah satu pusat rujukan untuk berbagai
sebanyak 50 responden, dan jumlah
kasus kanker payudara di Indonesia.
sampel
Namun informasi mengenai risiko pada
sebanyak 50 responden. Sampel dipilih
wanita baik yang memiliki kerabat
sesuai dengan kriteria inklusi yakni
maupun tidak masih sangat kurang.
responden harus memiliki kerabat atau
Dengan
keluarga
kesehatan
terkait
demikian,
penelitian
ini
kelompok
yang
tidak
berisiko
terdiagnosa
dilakukan untuk mengetahui gambaran
payudara,
tidak
pernah
risiko seumur hidup dari wanita yang
didiagnosa kanker payudara
sesuai
memiliki
kerabat
diagnosa
payudara
dan
memiliki
kerabat
dengan
risiko
wanita
kanker
responden
kanker
dokter
dan
konfirmasi
yang
histopatologis, responden tidak pernah
kanker
melakukan mamografi, dan responden
payudara untuk mengalami mutasi gen
tidak pernah melakukan tes genetika
BRCA.
untuk
dengan
pemeriksaan
mutasi
genetik
kanker payudara. Sedangkan kriteria
eksklusi adalah responden menolak
HASIL
untuk ikut dalam penelitian dan secara
Data
mental
karakteristik responden penelitian. Pada
tidak
mampu
menjawab
pertanyaan pada kuisioner.
pada
tabel
1
menunjukkan
kelompok berisiko, responden rata-rata
berumur 37 tahun, sedangkan pada
Penelitian ini menggunakan variabel
kelompok
penelitian yaitu umur responden saat
berumur 36 tahun. Pada kelompok
mengisi kuisioner, umur kerabat saat
berisiko, 46 wanita (92%) memiliki
terdiagnosa kanker payudara, umur
kerabat derajat satu (first degree) yang
menarche, etnis, umur pertama kali
memiliki kanker payudara, dan 4 wanita
melahirkan, adanya kanker payudara
memiliki kerabat derajat dua (second
pada kerabat tingkat pertama maupun
degree)
kedua, riwayat biopsi tumor payudara,
payudara.
adanya kerabat laki-laki dengan kanker
memiliki
payudara, riwayat minum alkohol dan
kanker payudara saat berumur kurang
riwayat merokok. Data yang sudah
dari 50 tahun. Berdasarkan dari riwayat
didapatkan kemudian diolah dengan
menarche, wanita pada kedua kelompok
menggunakan model hitung risiko dari
mengalami menarche saat berumur
model Gail, Claus, Claus Extended, dan
lebih dari 14 tahun. Sebagian besar
Cuzick
perhitungan
melahirkan anak pertama saat berusia
dengan
20 – 29 tahun. Tidak ada responden
menggunakan SPSS 16 for Windows.
yang memiliki riwayat minum alkohol,
Hasil analisis disajikan dalam bentuk
merokok, ataupun melakukan biopsi
tabel.
payudara sebelumnya.
Tyrer.
kemudian
Hasil
dianalisis
tidak
yang
berisiko
memiliki
Sebanyak
kerabat
62%
yang
rata-rata
kanker
wanita
terdiagnosa
Tabel 1. Karakteristik responden berdasarkan variabel.
VARIABEL
Total (n, %)
Jenis Kelamin (n, %)
o Lelaki
o Perempuan
Umur Saat ini
o Rata-rata (SD)
o < 30 tahun
KELOMPOK KELOMPOK TIDAK
RISIKO
BERISIKO
50 (100%)
50 (100%)
0 (0%)
50 (100%)
0 (0%)
50 (100%)
37.02 (SD 1.28)
16 (32%)
36.42 (SD 1.32)
20 (40%)
o 30 – 39 tahun
o 40 – 49 tahun
o ≥ 50 tahun
Etnis
o Kulit Putih
o Kulit Hitam
o Asia/Kepulauan Pasifik
o Amerika India/Alaskan Natif
o Hispanik
o Yahudi Ashkenazi
Kerabat wanita yang terdiagnosa
kanker payudara
o First degree
o Second degree
o Kanker payudara pada lakilaki
o Terdiagnosa kanker < 50
tahun
Jumlah kerabat yang terdiagnosa
kanker payudara
o 1 kerabat
o > 1 kerabat
Umur menarche
o < 12 tahun
o 12 – 13 tahun
o ≥ 14 tahun
Status paritas
o Nullipara
o Para
o Umur saat melahirkan anak
pertama
 Umur < 20 tahun
 Umur 20 – 29 tahun
 ≥ 30 tahun
Gaya hidup
o Minum alkohol
o Merokok
Riwayat biopsi kanker payudara
13 (26%)
10 (20%)
11 (22%)
11 (22%)
7 (14%)
12 (24%)
0 (0%)
0 (0%)
50 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
50 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
46 (92%)
4 (8%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
31 (62%)
0 (0%)
50 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
11 (22%)
39 (78%)
0 (0%)
19 (38%)
31 (62%)
7 (14%)
43 (86%)
15 (30%)
35 (72%)
4 (8%)
38 (76%)
1 (2%)
1 (2%)
32 (64%)
2 (4%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Terdapat peningkatan risiko lebih dari
Cuzick-Tyrer
50%
dibandingkan,
pada
kelompok
berisiko
sebesar
86.3%.
kelompok
Jika
berisiko
dibandingkan kelompok tidak berisiko.
memiliki risiko individu lebih tinggi
Berdasarkan
dibandingkan
model
Gail,
terjadi
dengan
risiko
pada
peningkatan risiko individu sebesar
populasi. Peningkatan angka kejadian
89.1% sedangkan berdasarkan model
kanker
payudara
pada
usia
muda
menunjukkan
kemungkinan
adanya
terkena kanker payudara (0.43% vs.
kanker payudara familial. Berdasarkan
0.07% pada mutasi BRCA1 dan 0.61%
model
vs
Cuzick-Tyrer,
rata-rata
0.13%
pada
mutasi
BRCA2).
kemungkinan risiko mutasi BRCA1 dan
Kelompok berisiko memiliki risiko
BRCA2 pada kelompok berisiko mutasi
lebih tinggi bila dibandingkan dengan
sebesar 0.43% dan 0.61% berurut-urut.
risiko populasi, sebaliknya kelompok
tidak berisiko memiliki risiko lebih
Terdapat peningkatan probabilitas gen
rendah dari risiko populasi
BRCA pada wanita yang memiliki
BRCA1 maupun BRCA2.
baik gen
riwayat keluarga atau kerabat yang
Tabel 2. Risiko seumur hidup wanita yang memiliki kerabat terkena kanker payudara
sesuai perhitungan masing-masing model.
Gail
Claus Claus Extended
Cuzick-Tyrer
Rerata (SD) Rerata (SD)
Rerata (SD)
Rerata (SD)
Risiko
7.85 (2.09)
12.82 (3.13)
13.13 (1.25)
14.76 (5.08)
Tidak berisiko
4.15 (0.89)
*
*
7.92 (2.28)
Keterangan: * = Claus dan claus extended hanya memperkirakan risiko seumur hidup
pada wanita yang memiliki risiko.
Tabel 3. Perbandingan risiko dalam 10 tahun dan risiko seumur hidup antara risiko
personal dan risiko populasi.
Gail
Gail Cuzick-Tyrer Cuzick-Tyrer Cuzick-Tyrer
Personal
Populasi
Personal
Populasi
10-year risk
Rerata (SD) Rerata (SD)
Rerata (SD)
Rerata (SD)
Rerata (SD)
Risiko
7.85 (2.09)
4.97 (0.77)
14.76 (5.08)
12.40 (1.41)
2.55 (3.00)
Tidak
4.15 (0.89)
4.94 (0.85)
7.92 (2.28)
12.41 (1.43)
1.17 (1.43)
berisiko
Tabel 4. Kemungkinan mutasi gen BRCA antara masing-masing kelompok dan
populasi berdasarkan model Cuzick-Tyrer.
Bukan Mutasi
BRCA1
Rerata
BRCA2
Rerata
BRCA 1
Personal Populasi
Personal Populasi
Rerata (SD)
Rerata
BRCA1
Rerata
BRCA2
(SD)
(SD)
Risk
98.95 (0.48) 0.43 (0.25)
0.12 0.61 (0.23)
0.2
Non-Risk
99.80 (0.03) 0.07 (0.04)
0.12 0.13 (0.01)
0.2
DISKUSI
Data diatas menunjukkan informasi
ke pelayanan tingkat dua. Jika diketahui
secara umum tentang risiko wanita yang
memiliki risiko mutasi gen BRCA
memiliki
kanker
diatas 20%, wanita tersebut harus segera
payudara. Penelitian lainnya pernah
dirujuk ke spesialis genetika pada
dilakukan dengan tujuan yang sama
pelayanan tersier. Riwayat keluarga
namun
model
yang memiliki 20% kemungkinan untuk
perhitungan yang digunakan dan sampel
berkembang menjadi mutasi BRCA
yang digunakan baik dari segi skala
merupakan kandidat yang cocok untuk
maupun etnis.21 Penelitian lainnya pada
melakukan tes genetika. Pemeriksaan
populasi
juga
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
memprediksi jumlah kasus yang akan
setiap tahun ditawarkan kepada wanita
muncul berdasarkan perkiraan model
yang diperkirakan memiliki mutasi
Gail dan diikuti secara prospektif untuk
BRCA,
mengetahui jumlah kasus yang akan
mendatang lebih tinggi dari 8% pada
terdeteksi.22
umur 30 – 39 tahun, 20% pada umur
kerabat
dengan
bervariasi
Asia
dari
Tenggara
memiliki
risiko
10
tahun
40-49 tahun, atau 12% pada umur
Berdasarkan perhitungan risiko seumur
berapapun.24
hidup, risiko 10 tahun kedepan, dan
risiko mutasi gen BRCA, penanganan
SIMPULAN
lebih lanjut pada wanita yang memiliki
Risiko seumur hidup pada wanita yang
kerabat terdiagnosa kanker payudara
memiliki
dapat
Ada
payudara yang masuk di Rumah Sakit
beberapa panduan yang digunakan dari
Umum Pusat Sanglah dari tanggal 21 –
beberapa negara
26 November 2013 sesuai model Gail,
dilakukan
sejak
dini.
yang memberikan
tatalaksana
terhadap
memiliki
risiko
wanita
kerabat
dengan
kanker
yang
Claus, Claus Extended, dan Cuzick-
untuk
Tyrer adalah 7,85%, 12,82%, 13,13%
berkembang menjadi kanker payudara.
dan 14,76% berurut-urut. Kemungkinan
Panduan dari NICE23, yang merupakan
wanita yang memiliki kerabat dengan
panduan di negara Inggris, menyatakan
kanker payudara untuk memiliki mutasi
bahwa wanita dengan risiko seumur
gen BRCA1 adalah 0,43% dan BRCA2
hidup diatas 17% harus segera dirujuk
sebesar 0,61%. Risiko wanita yang
tinggi
memiliki
kerabat
dengan
kanker
Cancer Research. 2005;7(3):131–
payudara lebih tinggi dibandingkan
dengan
kelompok
tidak
berisiko.
42.
6.
Britt K, Smalley M, Ashworth A.
Namun perbedaan ini belum diuji secara
Pregnancy and the risk of breast
statistik.
cancer. Endocrine-Related
Cancer. 2007;14(4):907–33.
7.
DAFTAR PUSTAKA
1.
DeVita
VT,
Rosenberg
2.
Lawrence
SA,
TS,
Mc
penyunting.
Malone
PA,
dkk.
KE,
Breast
cancer risk and hormone receptor
Edisi ke-8. New York: Lippincot
status in older women by parity,
William & Wilkins, 2008; h. 147-
age of first birth, and breastfeeding:
244.
a
Hanahan
D,
Weinberg
RA.
case-control
Epidemiology,
study. Cancer
Biomarkers,
and
Prevention. 2008;17(7):1723–30.
8.
Ma H, Pike MC, Bernstein L, Ursin
National Cancer Institute. Breast
G. Reproductive factors and breast
Cancer.
[serial
2013
cancer risk according to joint
[diakses
23
2013].
estrogen and progesterone receptor
Diunduh
online]
November
dari:
URL:
status:
a
meta-analysis
epidemiological
cancertopics/types/breast.
Cancer Research. 2006;8(4):43.
World Health Organization. Breast
9.
Bernstein
L.
studies.
of
http://www.cancer.gov/
Breast
Epidemiology
of
cancer burden. [serial online] 2013
endocrine-related risk factors for
[diakses
breast cancer. Journal of Mammary
Diunduh
23
November
dari:
2013].
URL:
http://www.who.int/
cancer/detection/breastcancer/en/in
5.
JA,
Principles & Practice of Oncology.
generation. The Cell. 2011;144.
4.
Donald
Marchbanks
Hallmarks of cancer: the next
3.
Lord SJ, Johnson KA, Bernstein L,
Gland
Biology
and
Neoplasia. 2002;7(1):3–15.
10. Lacey JV, Buys SS, Marcus PM,
dex1.html.
Kreimer
AR,
Leitzmann
Russo J, Russo IH, Moral R, Mailo
Chang SC, dkk. Breast cancer
D, Balogh GA. Protective role of
epidemiology
pregnancy in breast cancer. Breast
recognized
according
breast
cancer
MF,
to
risk
factors
in
the
prostate,
lung,
cancer for white female who are
colorectal and ovarian (PLCO)
being examined annually. J Nat
cancer screening trial cohort. BMC
Canc Inst. 1989;81:1879-86.
Cancer. 2009;9:84.
16. Costantino JP, Gail MH, Pee D,
11. Gronwald J, Cybulski C, Narod
Anderson
S,
Redmond
CK,
SA, Lubinski J. Phenocopies in
Benichou J, Wieand HS. Validation
breast cancer 1 (BRCA1) families:
studies for model projecting the
Implications
genetic
risk of invasive and total breast
Genet.
cancer incidence. J Nat Canc Inst.
counselling.
for
J
Med
2007;44:76.
1999;91:1541-8.
12. Rowan E, Poll A, Narod SA. A
17. Amir E, Evans DG, Moran A,
prospective study of breast cancer
Boggis C, Shenton A, Lalloo F,
risk
Wilson M, Howell A. Evaluation of
in
relatives
of
BRCA1/
BRCA2 mutation carriers. J Med
breast
Genet. 2007;44:89.
packages in the family history
13. Chen S, Parmigiani G. Meta-
cancer
risk
evaluation
and
analysis of BRCA1 and BRCA2
programme.
J
penetrance.
2003;40:807-14.
J
Clin
Oncol.
2007;25:1329-33.
assessment
screening
Med
Genet.
18. Euhus DM, Huth JF, Leitch AM,
14. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S,
Peters GN. Limitations of the gail
Hoper JL, Loman N, Olsson H,
model in the specialized breast
dkk. Average risks of breast and
cancer
ovarian cancer associated with
Breast. 2002;8:23-7.
BRCA1
or
BRCA2
risk
assessment
clinic.
mutations
19. Claus EB, Thompson WD, Risch
detected in case series unselected
N. The calculation of breast cancer
for family history: A combined
risk for women with a first degree
analysis of 22 studies. Am J Hum
family history of ovarian cancer.
Genet. 2003;72:1117-30.
Breast Cancer Res Treat. 1993;
15. Gail MH, Brinton LA, Byar DP,
28:115–20.
Corle DK, Schairer C, Milvihill JJ,
20. Asperen CJ, Jonker MA, Jacobi
Green SB. Projecting individulized
CE, Diemen-Homan JE, Bakker E,
probabilities of developing breast
Breuning MH, Houwelingen JC,
Bock GH. Risk estimation for
23. National Institute for Health and
healthy women from breast cancer
Care Excellence. Familial Breast
families: new insights and new
Cancer.
[serial
strategies.
[diakses
26
Cancer
Epidemiol
Biomarkers Prev. 2004;13:87-93.
21. Gao F, Machin D, Chia KS.
Assessing risk of breast cancer in
an
ethnically
south-east
online]
November
Diunduh
2006
2013).
dari:
URL:
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg
41niceguidance.pdf.
asia
24. Gadzicki D, Evans DG, Harris H,
population (results of a multiple
Reynier CJ, Nippert I, Schmidtke J,
ethnic groups study). BMC Cancer.
dkk.
2012; 12:529.
familial/hereditary breast cancer,
22. McTiernan A, Kuniyuki A, Yasui
Genetic
comparison
of
testing
guidelines
for
and
Y, Bowen D, Burke W, Culver JB,
recommendations from the uk,
dkk. Comparisons of two breast
france,
cancer risk estimates in women
germany. J Comm Genet. 2011;
with a family history of breast
2:53
cancer.
Canc
2001;10:333-8.
Epid
Bio
Prev.
the
netherlands
and