faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan minum

NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEPATUHAN MINUM OBATPASIEN SKIZOFRENIA
DI RSJ. PROF. DR. HB. SAANIN PADANG
Ira Erwina, Dewi Eka Putri, Bunga Permata Wenny
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Abstract : Schizophrenia is one of the mental disorders with the highest number when
compared with other mental disorders. The problem faced today is the high rate of relapse in
patients with schizophrenia. Some of the factors that affect treatment compliance is the effect
of drugs taken, drug dosage, duration of treatment and the cost of treatment. The purpose of
this study is to determine the factors associated with treatment compliance. The study was
conducted in Prof.Dr.Hb.Saanin Mental Hospital Padang; the number of respondents as
many as 75 people, cross-sectional design, the data collected using questionnaires. The
results showed that there is a significant relationship (p <0.05) between the side effects of
medication and dosage to the patient's adherence to treatment, and there was no significant
relationship (p> 0.05) between duration of treatment and the cost of treatment with patient
compliance with treatment. The most influential factor is the dose of the drug. It is
recommended for nurses to constantly monitor the patient in taking medication and for
patients to always communicate the perceived effects while taking the drug.
Keywords: Schizophrenia, medication adherence
Abstrak : Skizofrenia adalah salah satu gangguan jiwa dengan jumlah yang terbanyak jika dibandingkan
dengan gangguan jiwa lainnya. Permasalahan yang dihadapi saat ini adalah tingginya angka kekambuhan
pada pasien skizofrenia. Beberapa faktor yang mempengaruhi kepatuhan berobat adalah efek obat yang
diminum, dosis obat, lama pengobatan dan biaya pengobatan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui
faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan berobat. Penelitian dilakukan di RSJ. Prof. Dr. Hb.
Saanin Padang, denganjumlah responden sebanyak 75 orang, desain cross sectional, data diambil
menggunakan kuisioner. Hasil didapatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan (p < 0,05) antara efek
samping obat dan dosis obat dengan kepatuhan berobat pasien, dan tidak ada hubungan yang bermakna
(p > 0,05) antara lama pengobatan dan biaya pengobatan dengan kepatuhan berobat pasien. Faktor
yang paling berpengaruh adalah dosis obat. Disarankan untuk perawat agar selalu memonitor pasien dalam
minum obat dan bagi pasien agar selalu mengkomunikasi efek yang dirasakan selama mengkonsumsi
obat.
Kata Kunci : Skizofrenia, kepatuhan minum obat
Skizoprenia adalah sekelompok
reaksi psikotik yang mempengaruhi berbagai
area fungsi individu, termasuk fungsi
berpikir dan berkomunikasi, menerima dan
menginterpretasikan realitas, merasakan dan
menunjukkan emosi dan berperilaku yang
dapat diterima secara rasional (Stuart &
Laraia, 2005).
terdiagnosa skizofrenia dialami oleh: 60 70% pasien yang tidak mendapatkan terapi
medikasi (Wardhani, 2009). Fenomena
kekambuhan lebih banyak diakibatkan oleh
putus obat. Salah satu survey yang
membuktikan
bahwa
kekambuhan
diakibatkan oleh ketidakpatuhan akan obat
adalah survey World Federation of Mental
Health tahun 2006, survey ini dilakukan
terhadap 982 keluarga yang mempunyai
anggota keluarga mengalami gangguan jiwa,
hasilnya menunjukkan 51% pasien gangguan
Salah
satu
masalah
dalam
penanganan skizofrenia adalah kekambuhan.
Kekambuhan pada satu tahun setelah
72
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
jiwa kambuh akibat berhenti minum obat,
49% kambuh akibat merubah dosis obat
sendiri.
METODE PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan
adalah deskriptif analitik dengan pendekatan
cross sectional study. Populasi dalam
penelitian adalah seluruh pasien yang di
rawat di RSJ. HB. Saanin Padang. Sampel
dalam penelitian adalah pasien yang berada
di ruang rawat inap di RSJ. HB. Saanin
Padang yang sesuai dengan criteria yaitu
mengalami diagnosa medis Skizofrenia dan
bisa berkomunikasi dengan baik. Tehnik
pengambilan sampel dengan Purposive
Sampling. Untuk jumlah sampel yang
digunakan dalam penelitian ini sebanyak 75
orang. Penelitian dilakukan di ruangan rawat
di RSJ. HB. Saanin Padang.
Kepatuhan adalah sebuah istilah yang
menggambarkan
bagaimana
pasien
mengikuti petunjuk dan rekomendasi terapi
dari perawat atau dokter (Gajski & Karlovic,
2008). Ketidakpatuhan pasien gangguan jiwa
terhadap regimen terapeutik: pengobatan
menjadi masalah global di seluruh dunia.
Menurut Sacket dan Snow (1979, dalam
Evangeliste, 1999) hanya 25% sampai 50%
pasien gangguan jiwa yang patuh terhadap
pengobatan. Supaya masalah ketidakpatuhan
ini dapat diatasi maka perawat harus
memahami factor_faktor yang menyebabkan
ketidakpatuhan.
Adapun
penyebab
ketidakpatuhan pasien terhadap terapi obat
adalah sifat penyakit yang kronis sehingga
pasien merasa bosan minum obat,
berkurangnya gejala, tidak pasti tentang
tujuan terapi, harga obat yang mahal, tidak
mengerti tentang instruksi penggunaan obat,
dosis
yang
tidak
akurat
dalam
mengkonsumsi obat, dan efek samping yang
tidak menyenangkan (Husar, 1995 dalam
Wardhani 2009).
Kajian pendahuluan di rawat inap di RSJ
Prof. HB Saanin Padang pada bulan
September 2014, diketahui bahwa jumlah
pasien skizoprenia adalah 295 orang. Hasil
wawancara dengan konsultan keperawatan
disampaikan bahwa lebih dari 50% pasien
dirawat
karena
kekambuhan
akibat
ketidakpatuhan minum obat dan kurangnya
dukungan keluarga dalam merawatan di
rumah.
Waktu penelitian direncanakan mulai
dari bulan Februari- November 2014. Waktu
penelitian dimulai dari penyusunan proposal
sampai dengan presentasi atau
publikasi dari hasil penelitian. Alat
pengumpulan data yangdigunakan dalam
penelitian ini adalah sebagai berikut :
Kuesioner, digunakan untuk mengumpulkan
data terkait karakteristik responden,efek
samping obat, dosis obat, lama pengobatan,
biaya dan kepatuhan. Terdiri dari 2
kuisioner, kuisioner A berisikan tentang
karakteristik responden, efek samping, lama
pengobatan, dosis obat yang digunakan serta
biaya pengobatan. Instrumen ini disusun
sendiri oleh peneliti. Sedangkan kuisioner B
tentang kepatuhan pasien minum obat
diambil dari hasil penelitian lain tentang
kepatuhan di RSJ Semarang (Iswanti, 2012).
Berdasarkan hal tersebut di atas dan
banyaknya faktor yang menyebabkan
terjadinya ketidakpatuhan pasien terhadap
obat maka penulis tertarik melakukan
penelitian tentang “Faktor-faktor yang
mempengaruhi kepatuhan minum obat
pasien Skizoprenia di RS. HB. Saanin
Padang”.
HASIL PENELITIAN
Berdasarkan table
1
dapat
disimpulkan bahwa efek samping dari
pengobatan yang paling banyak dirasakan
oleh responden adalah tidak mengganggu
sebanyak 41 orang (54,7%).
Berdasarkan tabel 3 di atas dapat
disimpulkan bahwa lama pengobatan yang
sudah dilalui oleh responden lebih dari 1
tahun
sebanyak
54
orang
(72%).
76
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
Berdasarkan tabel 4 di bawah dapat
disimpulkan bahwa biaya pengobatan yang
paling banyak digunakan oleh responden
adalah asuransi kesehatan, yaitu sebanyak
sebanyak 72 orang (96%). Berdasarkan tabel
5 dapat disimpulkan bahwa kepatuhan
minum obat responden yang paling banyak
adalah tidak patuh, yaitu sebanyak 43 orang
(57,3%).
Tabel 4 Distribusi Frekuensi RespondenBerdasarkan Biaya Pengobatan
di RSJ.Prof. DR. HB. Saanin Padang
Frekuensi
72
3
100
Biaya Pengobatan
Asuransi
Pribadi
Total
Persentase
96
4
100
Tabel 5 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kepatuhan Berobat
Di RSJ. Prof. DR. HB. Saanin Padang
Frekuensi
43
32
100
Kepatuhan
TidakPatuh
Patuh
Total
Persentase
57,3
42,7
100
Tabel 6 Analisis korelasi efek samping dengan kepatuhan responden
di RSJ. Prof. DR. HB. Saanin Padang
Variabel
N
r
p-value
Efek Samping
75
0,224
0,035
Berdasarkan hasil analisis pengolahan
data menggunakan uji korelasi spearmen
didapatkan bahwa terdapat hubungan yang
signifikan antara efek samping pengobatan
dengan kepatuhan responden, dengan nilai pvalue 0,03 5 dan r = 0,224 yang berarti
kekuatan hubungan lemah dan arah positif,
yang berarti makin mengganggu efek
samping yang dialami, maka makin tidak
patuh pasien dalam berobat. Berdasarkan
hasil analisis pengolahan data menggunakan
uji korelasi spearmen didapatkan bahwa
terdapat hubungan yang signifikan antara
dosis obat yang dikonsumsi dengan
kepatuhan responden, dengan nilai p-value
0,005 dan r = -0,324 yang berarti kekuatan
hubungan lemah dan arah negatif, yang
berarti makin tepat dosis yang dikonsumsi,
maka makin rendah ketidakpatuhan pasien
dalam berobat.
Tabel 7 Analisis korelasi dosis obat dengan kepatuhan responden
di RSJ. Prof. DR. HB. Saanin Padang
Variabel
N
r
Dosis Obat
75
0,324
77
p-value
0,005
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
Tabel 8 Analisis korelasi lama pengobatan dengan kepatuhan responden
di RSJ. Prof. DR. HB. Saanin Padang
Variabel
N
r
Lama Pengobatan
75
0,058
Berdasarkan hasil analisis pengolahan
data menggunakan uji korelasi spearman
didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan
yang signifikan antara lama pengobatan
dengan kepatuhan responden, dengan nilai pvalue 0,623 dan r = -0,058 yang berarti
kekuatan hubungan sangat lemah dan arah
p-value
0,623
negatif.
Berdasarkan
hasil
analisis
pengolahan data menggunakan uji korelasi
spearman didapatkan bahwa tidak terdapat
hubungan yang signifikan antara biaya
pengobatan p-value 0,743 dan r = -0,039
yang berarti kekuatan hubungan sangat
lemah dan arah negatif.
Tabel 9 Analisis korelasi biaya pengobatan dengan kepatuhanresponden
di RSJ. Prof. DR. HB. Saanin Padang
Variabel
N
r
Biaya Pengobatan
75
-0,039
p-value
0,743
Berdasarkan pemodelan dari analsis
bivariat dan multivariat, dari empat variabel
independent hanya ada dua yang bisa
dilanjutkan untuk pemodelan multivariat
yaitu efek samping pengobatan dan dosis
obat yang di konsumsi responden. Dari hasil
analisis, variabel yang paling berpengaruh
untuk kepatuhan berobat responden adalah
dosis pengobatan yang dikonsumsi oleh
responden, dimana variable yang significant,
yaitu hanya dosis obat dengan p-value 0,05
dan odds ratio sebesar 0.092.
PEMBAHASAN
extrapiramidal. Brunner & Suddart (2002)
juga menguraikan bahwa efek samping yang
Samalin (2010) menjelaskan bahwa
ada hubungan obat yang dikonsumsi dengan
kepatuhan minum obat terkait kemanjuran
dan tolerabilitas antipsikotik. Menurut
Fleischhacker (2003) bahwa klien yang
mengalami efek terapeutik pengobatan
menunjukkan kepatuhan yang lebih tinggi,
sementara klien yang tidak merasakan efek
terapeutik dari pengobatan memiliki tingkat
kepatuhan yang rendah. Efek samping yang
merugikan atau membuat pasien merasa
tidak nyaman akan berpengaruh pada
perilaku ketidakpatuhan. Hal ini senada
dengan konsep yang dikemukakan Maslim
(2001). menguraikan jenis obat tipikal dan
atipikal
memiliki
efek
samping
tidak menyenangkan dari obat dapat
mempengaruhi
kepatuhan.Pasien
yang
mengkonsumsi obat dengan efek yang
mengganggu akan memutuskan untuk
mengurangi bahkan menghentikan minum
obat, karena dengan menghentikan minum
obat maka akan mengurangi bahkan
menghilangkan efek
yang dirasakan
merugikan. Maka dapat disimpulkan bahwa
efek samping obat merupakan salah satu
factor yang mempengaruhi kepatuhan
berobat pasien skizofrenia.
Dosis obat sangat erat kaitannya dengan
masalah yang dialami oleh pasien. Semakin
banyak perilaku negative yang ditampilkan,
76
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
biasanya akan semakin besar dosis yang
diberikan pada pasien tersebut. Sesuai
dengan teori bahwa pemberian dosissaat
pertama kali pemberian akan diberikan dosis
yang paling tinggi, dan kemudian seiring
dengan turunnya gejala, maka dosis akan
diturunkan (tapering off) (Stuart, 2009).
Dosis yang diterima pasien akan disesuaikan
dengan hasil pengkajian yang ditemukan.
Hasil analisis statistik menunjukkan
ada pola hubungan negatif antara lama sakit
dengan kepatuhan minum obat, maka
membuktikan bahwa semakin lamanya
responden mengalami sakit maka kepatuhan
minum obat semakin menurun. Menurut
peneliti hal ini memungkinkan, karena
seseorang yang mengalami sakit dalam
kurun waktu yang lama akan berpengaruh
terhadap
perilaku
kepatuhan
dalam
menjalankan program
terapi.
Faktor
kebosanan, putus asa terhadap manfaat terapi
dan biaya yang harus dikeluarkan secara
terus menerus untuk mendapatkan obat
menurunkan motivasi untuk patuh terhadap
program terapi.
Selain hal tersebut, kondisi berada di
RSJ juga membuat perhatian tenaga
kesehatan terkait dosis untuk pasien juga
menjadi acuan, dimana dalam satu minggu
pasien bertemu dengan dokter untuk
mengetahui perkembangan pasien dan hal
tersebut juga termasuk meninjau apakah
dosis yang diberikan sudah sesuai atau
belum. Oleh karena itu, dari analisis terlihat
hubungan yang negative antara dosis obat
yang tepat dengan ketidakpatuhan, yang
mana artinya makin tepat dosis makin
rendah ketidakpatuhan pasien, walaupun
kekuatan hubungannya lemah.
Townsend (2010) menyatakan bahwa
individu yang mengalami gangguan jiwa
biasanya memiliki masalah ekonomi, dan
penghasilan merupakan salah satu factor
yang mempengaruhi kepatuhan berobat.
Sehingga secara tidak langsung tidak
memiliki jaminan kesehatan untuk dirinya,
karena individu dengan perekonomian yang
rendah akan berpikir ulang untuk
menyisakan uang untuk asuransi kesehatan.
Perbedaan pendapat ini bisa saja timbul
karena pergeseran kondisi yang terjadi di
Indonesia. Sebelum digalakkannya BPJS
atau asuransi kesehatan untuk semua lapisan
masyarakat, pasien gangguan jiwa sebagian
besar tidak memiliki asuransi kesehatan.
Tapi sejak dijalankannya program asuransi
kesehatan untuk semua lapisan masyarakat,
maka semua orang termasuk pasien
skizofrenia juga ikut mendaftar menjadi
peserta asuransi kesehatan untuk mendukung
kontinuitas pengobatan mereka.
Temuan yang didapatkan peneliti
pada pasien yang mengalami sakit dalam
rentang yang pendek maupun yang lama
sama-sama
menunjukkan
perilaku
ketidakpatuhan minum obat, hal ini terjadi
karena pasien menunjukkan gej ala psikotik
yaitu daya tilik negatif (mengingkari
penyakitnya), sehingga
mempengaruhi
keputusan klien untuk mematuhi program
pengobatan. Hal ini bertolak belakang
dengan konsep Videbeck (2008) bahwa lama
sakit berpengaruh terhadap kepatuhan terkait
lama dan biaya dari pengobatan. Ashwin
(2007 dalam Bustilo, 2008) menguraikan
bahwa kejenuhan pasien skizofrenia minum
obat setiap hari, menyebabkan tingkat
kepatuhan klien untuk meminum obat
menjadi menurun. Perbedaan hasil penelitian
dengan konsep yang ada dimungkinkan,
karena peneliti saat menganalisis data
menghubungkan lama sakit terhadap
kepatuhan minum obat selama di rawat di
RSJ bukan tidak mengukur keadaan pasien
saat berada dirumah.
Dapat disimpulkan bahwa, walaupun
ada asuransi atau tidak memiliki asuransi,
hal tersebut tidak menunjukkan perbahan
pada perilaku kepatuhan pasien skizofrenia.
Karena hal yang mempengaruhi kepatuhan
bukan berdasarkan adanya biaya tapi
pengalaman
yang
dirasakan
saat
mengkonsumsi obat. Hal ini diperkuat oleh
pendapat
Wardhani
(2009),
yang
menyatakan bahwa pengalaman pasien
76
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
skizofrenia dalam minum obat akan
berpengaruh
pada
perilaku
terhadap
kepatuhan berobat.Dari hasil analisis data,
variabel yang paling berpengaruh untuk
kepatuhan berobat responden adalah dosis
pengobatan
yang
dikonsumsi
oleh
responden, dimana variable yang significant,
yaitu hanya dosis obat dengan p-value 0,05
dan odds ratio sebesar 0.092. Hal ini berarti
bahwa dosis obat yang dikonsumsi
merupakan faktor yang paling berpengaruh
terhadap kepatuhan pasien skizofrenia
berobat.
bermakna dengan arah yang negatif antara
efek obat dengan kepatuhan, terdapat
hubungan yang bermakna dengan arah
positif antara dosis obat dengan kepatuhan,
tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara lama pengobatan dengan kepatuhan,
dan tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara biaya pengobatan dengan kepatuhan
pada pasien skizofrenia.
Faktor yang paling berpengaruh
terhadap kepatuhan berobat pada pasien
skizofrenia di RSJ. Prof. Dr. Hb.
SaaninPadang adalah dosis obat yang
dikonsumsi pasien.Disarankan bagi pasien,
agar aktif berkomunikasi dengan perawat
tentang efek terapi dan efek samping yang
dirasakan sehingga perilaku kepatuhan
minum obat dapat dipertahankan baik selama
di Rumah Sakit maupun ketika
sudah
kembali kerumah. Bagi perawat, supaya
memfasilitasi kegiatan monitoring kepatuhan
minum obat. Bagi Rumah Sakit, agar
membentuk perkumpulan sehat jiwa guna
memfasilitasi pasien dan keluarga yang
memerlukan informasi tentanggangguan
jiwa.
Pemberian dosis yang tepat akan
mengakibatkan efek yang timbul juga lebih
minimal. Dosis yang tepat akan membuat
pasien menjadi lebih produktif dan mampu
menjalani kehidupan sehari-hari dengan
mandiri (Stuart, 2009). Jika pemberian dosis
tepat untuk mengatasi masalah pasien, maka
masalah fisik dan perilaku yang dimiliki
pasien akan berkurang secara significant.
Tinggal memperbaiki masalah emosional
pasien dengan pendekatan psikoterapi.
Karena tidak ada obat yang mampu
mengatasi masalah emosional pasien.
Dapat ditarik kesimpulan, bahwa dari
faktor obat (dosis, efek, lama pengobatan
dan biaya) terkait dengan kepatuhan pasien
skizofrenia hanya satu faktor saja yang
mempengaruhinya, yaitu dosis. Maka jika
ingin membuat tingkat kepatuhan pasien
menjadi baik, hal yang harus diperhatikan
terlebih dahulu adalah ketepatan dosis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Australian
college of
pharmacypractice,(2001).
Compliance andconcordance. 02
Desember 2011.http ://www.kepatuhan
minumobat.com.
Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan
Medikal -Bedah. Edisi 8 Volume 1. Jakarta:
EGC.
Bustilo, J.R. (2008). Schizophrenia. Dikases
dari http://www.schizophrenia.com pada
tanggal 25 Maret 2014.
Farmer, K.C. (1999). Contemporary Issues:
Methods
for
Measuring
andMonitoring
Medication
RegimenAdherence in
Clinical
Trials andClinical
Practice.ClinicalTherapeutics, vol.21,
No.6.
KESIMPULAN
Lebih
dari
separuh
(54,7%)
responden dengan efek obat yang tidak
mengganggu, sebahagian besar (82,7%)
dosis obat yang diterima responden tepat,
lebih dari separuh (72%) responden dengan
lama pengobatan lebih dari 1 tahun, sebagian
besar responden (96%) menggunakan biaya
pengobatan asuransi kesehatan dan lebih dari
separuh (57,3%) responden tidak patuh pada
pengobatan.Terdapat
hubungan
yang
77
NERS JURNAL KEPERAWATAN
Volume 11, No 1, Maret 2015 : 72-78
ISSN 1907-686X
Fleischhacker,W.,
Oehl,M.A.&Hummer,M.(2003).
FactorsInfluencing Compliance
in
Schizophrenia Patients.Journal
ClinPsychiatry;64
(suppl
16);
1013.Hastono, S.P. (2007). Analisis data
kesehatan. FKM UI. Depok: Tidak
dipublikasikan.Hawari,
D.
(2001).
Pendekatan holistik pada gangguan jiwa:
SKIZOFRENIA, Jakarta: FKUI.
Hughes, I., Hill, B., & Budd, R. (1997).
Compliance with antipsychotic medication:
From theory to practice. Journal of Mental
Health, 6(5), 473- 489.
Thompson, K.J. Kulkarni, A.A. Sergejew.
(1999). Reliability and validity of a new
Medication Adherence Rating
Scale (MARS) for the psychoses.
Schizophrenia Research
42 (2000)
241–247.
Townsend, M. C. (2010). Psychiatric Mental
Health Nursing. 6th Ed. USA: F. A. Davis
Company.
Videbeck , S.L. (2008). Buku Ajar
Keperawatan. Jakarta: EGC.
Ward, S., Duehn, W., (1999). Participant
modeling in a sexual abuse prevention
program.The University of Texas at
Arlington.
Wardani, I.Y., (2009). Pengalaman keluarga
menghadapi
ketidakpatuhan
anggota
keluarga
dengan
skizofrenia
dalam
mengikuti
regimen
terapeutik:
pengobatan.Tesis FIK UI. Depok: Tidak
dipublikasikan.
Maslim, R. (2001). Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik (Psychotropic Medication).Edisi
ketiga. Jakarta.
Niven, N. (2002).
Jakarta: EGC.
Psikologi
kesehatan.
WHO (2012). Health topic: Mental
disorders. Diakses dari www.who.int.
Polit, H. (2004).
Nursing
research:principles and methods. 7th
ed. Philadelphia: Lippincott William &
Wilkins.
Saenz, D., & Marinelli, R.P. (1998). A
retrospective study of the correlation
between
diagnosis
of
schizophrenia
orbipolar
disorder
and
medicationnoncompliance. West
VirginiaUniversitySamalin,
L.,
Blanc, O., & Llorca, P. M. (2010).
Optimizing treatment
ofschizophrenia
to
minimizerelapse.Expert
Review
ofNeurotherapeutics
10(2).
4750.Sastroasmoro, S., &
Ismael,
S
(2011).
Dasar-dasar metodologi penelitian klinis.
Edisi 4. Jakarta: Sagung Seto.
Stuart, G.W. &
Laraia, M.T. (2009).
Principles and practice of psychiatric
nursing.
(8th edition).
St.Louis:
Mosby.
78