pengaruh status gizi terhadap demam berdarah
advertisement
PENGARUH STATUS GIZI TERHADAP DEMAM BERDARAH DENGUE DI INSTALASI RAWAT INAP ANAK RSUD TANGERANG TAHUN 2011 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH : Adinda Pramitra Permatasari NIM : 109103000027 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1433 H/2012M KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat menyeleseikan penelitian yang berjudul PENGARUH STATUS GIZI TERHADAP DEMAM BERDARAH DENGUE DI INSTALASI RAWAT INAP ANAK RSUD TANGERANG TAHUN 2011. Shalawat serta salam saya sampaikan kepada Nabi besar Muhammad SAW, suri tauladan kita dengan sebaik-baiknya akhlak. Saya menulis laporan penelitian ini untuk memenuhi syarat kelulusan memperoleh gelar Sarjana Kedokteran (S.Ked) pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. Oleh karena itu saya mengucapkan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. (hc). Dr. M.K. Tadjudin, Sp.And sebagai Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syaruf Hidayatullah Jakarta. 2. Dr. dr. Syarief Hasan Lutfie, Sp.KFR sebagai Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syaruf Hidayatullah Jakarta. 3. dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes sebagai dosen pembimbing I dan dr. Erike Anggraini S, M.Pd sebagai dosen pembimbing II yang telah banyak menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan mengarahkan saya dalam penyususnan penelitian ini. 4. Direktur serta semua staf bagian diklit dan rekam medik RSUD Tangerang yang sudah mengizinkan dan membantu saya untuk melakukan penelitian di RSUD Tangerang. 5. Kedua orang tua tercinta, Bapakku Drs. Sunarko dan Ibuku Catur Widya Andini, M.Pd, yang telah memberikan kasih sayang, dorongan berupa moril dan materil dan tak pernah lelah selalu mendoakan anak gadisnya ini, serta adikku tercinta v Adam Al Hakim yang selalu memberikanku hiburan dalam menulis laporan penelitian ini. 6. Seluruh teman sejawat mahasiswa Pendidikan Dokter angkatan 2009 yang selalu bersama-sama menempuh pendidikan selama ini. Akhir kata saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan dari semua pihak yang telah membantu saya menyeleseikan penelitian ini. Semoga penelitian ini dapat membawa manfaat bagi perkembangan ilmu khususnya dalam bidang kedokteran. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Jakarta, 25 September 2012 Penulis vi ABSTRAK Adinda Pramitra Permatasari. Program Studi Pendidikan Dokter. Pengaruh status gizi terhadap demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang 2011. Tahun 2012 Anak dengan status gizi lebih (obesitas) akan menderita penyakit demam berdarah dengan derajat yang lebih parah dibandingkan dengan status gizi kurang dan status gizi baik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh status gizi terhadap penyakit demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang tahun 2011. Penelitian ini bersifat analitik dengan rancangan crosssectional. Sampel diambil secara total sampling, dengan jumlah 98 orang. Hasil penelitian dengan menggunakan uji chi square menunjukkan bahwa pasien anak status gizi lebih (obesitas) dengan diagnosis DBD derajat 3 dan 4 (berat) 54,5%, status gizi lebih dengan diagnosis DBD derajat 1 dan 2 (ringan) 45,5%, status gizi baik dan kurang dengan diagnosis DBD derajat 3 dan 4 (berat) 26,3%, status gizi baik dan kurang dengan diagnosis DBD derajat 1 dan 2 ( ringan) 73,7%. Terdapat pengaruh status gizi dengan derajat demam berdarah p=0,013 (p<0,05). Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh antara status gizi terhadap derajat demam berdarah di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang tahun 2011 dengan odds ratio 3,4 (95% CI 1,258 – 8,973). Kata Kunci : Status Gizi, Demam Berdarah Dengue ABSTRACT Adinda Pramitra Permatasari. Medical Study Programme. The Influence of nutritional status on dengue hemorrhagic fever in children pediatric ward of Tangerang District Hospital in 2011. Year 2012 Children with obese will suffer from dengue hemorrhagic fever with a more severe degree than the malnutrition and good nutritional status. The purpose of this study was to determine the effect of nutritional status on dengue hemorrhagic fever in children pediatric ward of Tangerang District Hospital in 2011. This research was an analytical cross-sectional design. Samples taken by total sampling, (n=98). The results using the chi square test showed patients obese with a diagnosis of DHF grade 3 and 4 (severe) 54.5%, patients obese with a diagnosis of DHF grade 1 and 2 (mild) 45, 5%, and patients non obese with a diagnosis of DHF grade 3 and 4 (severe) 26.3%, patients non obese with a diagnosis of DHF degrees 1 and 2 (mild) 73.7%. There is a degree of influence the nutritional status of dengue hemorrhagic fever p = 0.013 (p <0.05). It can be concluded that there is influence of nutritional status on the degree of dengue hemorrhagic fever in children pediatric ward of Tangerang District Hospital in 2011 with odds ratio 3,4 (95% CI 1,258 – 8,973). Keywords: Nutritional Status, Dengue Hemorrhagic Fever vii DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PERNYATAAN................................................................ LEMBAR PERSETUJUAN............................................................... LEMBAR PENGESAHAN................................................................. KATA PENGANTAR......................................................................... ABSTRAK/ABCTRACT.................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................ DAFTAR TABEL................................................................................ DAFTAR GAMBAR........................................................................... DAFTAR SINGKATAN..................................................................... DAFTAR LAMPIRAN....................................................................... ii iii iv v vii viii x xi xii xiii BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1.2 Rumusan Masalah........................................................................... 1.3 Hipotesis.......................................................................................... 1.4 Tujuan Penelitian............................................................................. 1.5 Manfaat Penelitian........................................................................... 1 1 2 2 3 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Demam Berdarah Dengue............................................................... 2.1.1 Definisi...................................................................................... 2.1.2 Epidemiologi............................................................................. 2.1.3 Cara Penularan........................................................................... 2.1.3.1 Virus.................................................................................... 2.1.3.2 Vektor.................................................................................. 2.1.3.3 Host...................................................................................... 2.1.3.4 Penularan Virus Dengue...................................................... 2.1.4 Patofisiologi............................................................................... 2.1.4.1 Sistem Vaskular................................................................... 2.1.4.2 Sistem Respon Imun............................................................ 2.1.4.3 Trombositopenia.................................................................. 2.1.4.4 Sistem Koagulasi dan fibrinolisis........................................ 2.1.4.5 Sistem Komplemen............................................................. 2.1.4.6 Respon Leukosit.................................................................. 2.1.5 Patogenesis................................................................................ 2.1.6 Manifestasi Klinis...................................................................... 2.1.7 Diagnosis Demam Berdarah Dengue........................................ 2.1.7.1 Gejala Klinis demam berdarah dengue................................ 2.1.7.2 Data Laboratorium............................................................... 2.1.8 Tata Laksana Demam Berdarah Dengue................................... 2.1.8.1 Derajat Penyakit................................................................... 2.1.8.2 Penatalaksanaan.................................................................... viii 4 4 4 4 5 5 6 6 7 7 7 7 8 8 9 9 9 13 15 15 15 16 16 16 2.2 Status Gizi....................................................................................... 2.2.1.Antropometri............................................................................. 2.2.1.1 Berat badan .......................................................................... 2.2.1.2 Panjang atau Tinggi badan .................................................. 2.2.1.3 Lingkar Kepala..................................................................... 2.2.2 Pengaruh Status Gizi terhadap Demam Berdarah Dengue........ 2.3 Kerangka Konsep............................................................................ 2.4 Definisi Operasional........................................................................ 20 21 21 22 22 25 26 27 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian............................................................................. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian......................................................... 3.3. Populasi dan Sampel....................................................................... 3.4 Kritelia Penelitian............................................................................ 3.4.1 Kriteria Inklusi........................................................................... 3.4.2 Kriteria Eksklusi........................................................................ 3.5 Cara Kerja Penelitian....................................................................... 3.5.1 Izin Pengambilan Data sekunder penelitian.............................. 3.5.2 Alur Penelitian........................................................................... 3.6 Manajement Data............................................................................. 3.6.1 Pengumpulan Data..................................................................... 3.6.2 Pengolahan Data........................................................................ 3.6.3 Analisis Data............................................................................. 3.6.4 Penyajian Data........................................................................... 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 31 31 31 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN............................................. 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian...................................................... 4.2 Analisis Hasil Penelitian.................................................................. 4.3 Keterbatasan Penelitian................................................................... 32 32 38 41 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................. 5.1 Kesimpulan..................................................................................... 5.2 Saran............................................................................................... 42 42 43 DAFTAR PUSTAKA.......................................................................... LAMPIRAN 44 ix DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Dosis parasetamol menurut kelompok umur .................... 16 Tabel 2.2 Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit 5-8%).... Tabel 2.3 Kebutuhan cairan rumatan.................................................. 18 Tabel 2.4 Indeks status gizi ............................................................... Tabel 2.5 Definisi Operasional........................................................... 27 Tabel 4.1 Karakteristik subyek penelitian.......................................... 32 Tabel 4.2.1 Status gizi pasien DBD anak.............................................. 39 18 23 Tabel 4.2.2 Hasil Analisis Bivariat status gizi dengan derajat DBD anak.................................................................................... x 39 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Struktur Virus Dengue....................................................... 5 Gambar 2.2 Patogenesis DBD............................................................... 11 Gambar 2.3 Teori Enhancing Antibody............................................... 12 Gambar 2.4 Fase perjalanan klinis DBD............................................... 14 Gambar 2.5 Tata Laksana Pasien DBD dengan penigkatan >20%....... 19 Gambar 2.6 Tata Laksana Pasien SSD.................................................. 20 Gambar 2.7 Kerangka Konsep.............................................................. 26 Gambar 3.1 Alur Penelitian................................................................... 30 Gambar 4.1 Karakteristik Jenis Kelamin............................................... 33 Gambar 4.2 Karakteristik Umur Pasien Anak....................................... 34 Gambar 4.3 Karakteristik Bulan Perawatan.......................................... 35 Gambar 4.4 Karakteristik ruang rawat inap.......................................... 36 Gambar 4.5 Karakteristik Keadaan Akhir Pasien.................................. 38 xi DAFTAR SINGKATAN WHO : World Health Organization RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat RSUPN : Rumah Sakit Umum Pusat Nasional RSU : Rumah Sakit Umum RS : Rumah Sakit KLB : Kejadian Luar Biasa DBD : Demam Berdarah Dengue RNA : Ribonucleic Acid NS : Nonstruktural SSD : Sindrom Syok Dengue Ig : Imunoglobulin TNF : Tumor Necrosis Factor IL : Interleukin FDP : fibrinogen degradation products ADE : antibody dependent enhancement PAF : platelet activating factor USG : ultrasonography BMI : Body Mass Index CRP : C Reaktif Protein PAI : Plasminogen Activator Inhibitor xii DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data rekam medik pasien anak RSUD Tangerang Lampiran 2. Alat Pengukur Lampiran 3. Data Hasil Statistika Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup xiii 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Demam berdarah dengue (DBD), adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue dengan manifestasi klinis demam, perdarahan (terutama di kulit), hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi darah.1 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 2,5 miliar orang di 100 negara endemik DBD, mentransmisikan virus dengue sehingga 50 juta infeksi terjadi setiap tahun dengan 500.000 kasus demam berdarah dengue dan 22.000 kematian berasal dari kalangan anak-anak.2 Di Indonesia, lebih dari 35% dari penduduk negara tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus demam berdarah dengue dilaporkan tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat.3 Dari database Departemen Kesehatan Republik Indonesia dilaporkan bahwa pada tahun 2009 terdapat 158.912 penderita demam berdarah dengue di Indonesia. Data yang sama menunjukkan provinsi DKI Jakarta memiliki insidens DBD tertinggi (313 kasus per 1000 penduduk).4 Demam berdarah dengue disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Terdapat 4 jenis serotipe virus dengue, yaitu ; DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.5 Banyak faktor yang mempengaruhi tingkat keparahan DBD yaitu status imun setiap individu, strain atau serotipe virus yang menginfeksi, usia pasien, latar belakang genetik pasien, dan infeksi sekunder dengue.6 Khusus pada keadaan gizi buruk, semua organ atau sistem dalam tubuh akan berkurang fungsinya, termasuk sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan terjadinya gangguan fungsi hati.7 2 Menurut penelitian yang dilakukan di Thailand, didapatkan hasil bahwa sindrom syok dengue lebih sering terjadi pada anak berstatus gizi kurang daripada anak yang berstatus gizi normal. Hal ini berasal dari data status gizi 4532 anak dengan infeksi dengue dengan 734 anak diantaranya memiliki indikasi lain (diare & pneumonia).8 Penelitian yang dilakukan di bagian rawat inap anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah, Denpasar, Bali, menyimpulkan bahwa obesitas merupakan faktor risiko terjadinya sindrom syok dengue (SSD) pada anak. Anak yang obesitas berisiko 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan anak yang tidak obesitas.9 Penelitian yang dilakukan di enam rumah sakit di Jakarta ( RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, RSUP Fatmawati, RSU Pasar Rebo, RSU Koja, RSAB Harapan Kita dan RSU Sumber Waras) saat kejadian luar biasa DBD tahun 2004, mendapatkan 1818 kasus DBD pada anak usia 0-15 tahun. Penelitian ini mendapatkan sebagian besar pasien DBD memiliki status gizi baik 42,3%, dan 1,4% pasien DBD yang memiliki status gizi buruk.10 Oleh karena itu, peneliti akan akan mengadakan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh status gizi terhadap demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai dengan Desember 2011. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Apakah terdapat pengaruh status gizi terhadap beratnya demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai dengan Desember 2011 ? 1.3 Hipotesis Terdapat pengaruh status gizi terhadap beratnya demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai dengan Desember 2011. 3 1.4 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengetahui pengaruh status gizi terhadap beratnya demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai dengan Desember 2011. Tujuan Khusus 1. Mengetahui jumlah pasien anak yang mengalami demam berdarah dengue di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai dengan Desember 2011. 2. Untuk mengetahui bahwa pada anak dengan status gizi lebih sangat berisiko mengalami demam berdarah dengue berat. 1.5 Manfaat Penelitian 1. RSUD Tangerang Penelitian ini dapat memberikan informasi atau masukan tentang pengaruh status gizi terhadap beratnya demam berdarah dengue. 2. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Hasil Penelitian ini dapat dijadikan masukan dan pertimbangan dalam membuat kebijakan-kebijakan di bidang kesehatan di masa mendatang khususnya dalam penatalaksanaan penderita demam berdarah dengue pada anak. Hasil penelitian juga diharapkan dapat menjadi data dasar bagi penelitian selanjutnya. 3. Peneliti a. Sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan program sarjana kedokteran. b. Melalui penelitian ini peneliti dapat menerapkan dan memanfaatkan ilmu yang didapat selama pendidikan dan menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat penelitian ilmiah. c. Menambah pengetahuan peneliti tentang pengaruh status gizi terhadap demam berdarah dengue. 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Demam Berdarah Dengue 2.1.1. Definisi Demam berdarah dengue (DBD), adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue dengan manifestasi klinis demam tinggi, perdarahan terutama di kulit, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi.1 Pada demam berdarah dengue terjadi hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) akibat perembesan plasma.11 Demam berdarah dengue disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Bone virus (Arboviroses) genus flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.5 2.I.2 Epidemiologi Sebanyak 1,8 milliar (lebih dari 70%) dari populasi di seluruh dunia yang tinggal di negara-negara anggota dari WHO, Asia Tenggara, dan Pasifik wilayah Barat berisiko terkena demam berdarah dengue dan hampir 75% dari beban penyakit global akibat demam berdarah dengue.3 Wabah demam berdarah adalah masalah kesehatan terbesar di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor Leste yang berada di zona khatulistiwa dan musim tropis. Aedes aegypti tersebar luas di perkotaan dan pedesaan, serotipe virus beredar dan demam berdarah adalah penyebab utama rawat inap dan kematian pada anak-anak. Lebih dari 35% dari penduduk Indonesia tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat.3 Wabah di Kuba tahun 1981, dilaporkan kasus demam berdarah dengue pada anak dan dewasa terpajan sama. Hal ini menunjukkan terjadi sindrom permeabilitas vaskuler akut. Terjadi hampir selalu pada anak usia 14 tahun dan 5 yang lebih muda. Pada orang dewasa penyakit ini lebih sering disertai fenomena perdarahan.7 2.1.3 Cara Penularan 2.1.3.1 Virus Virus dengue (DEN) adalah virus RNA kecil beruntai tunggal yang terdiri dari empat serotipe yang berbeda (DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4). Virus ini terkait erat serotipe virus dengue memiliki genus flavivirus, dan famili flaviviridae.3 Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.5 Di Asia genotipe DEN 2 dan DEN 3 sering terkait dengan penyakit berat yang menyertai infeksi dengue sekunder.3 Gambar 2.1 Struktur Virus Dengue Sumber : M. Z. Fanani, 2011 Partikel matur dari virus dengue berbentuk bulat dengan diameter 50 nm yang mengandung beberapa isi dari tiga protein struktural yang berasal dari host, membran tunggal dan bilayer genom RNA beruntai tunggal.3 Panjang genom virus 11 kb dan genom dengan urutan yang lengkap berguna untuk isolasi dari keempat serotipe virus dengue.11 Virus DEN virionnya tersusun oleh suatu untaian genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid, ditutupi oleh suatu envelope (selubung) dari lipid yang mengandung 2 protein, yaitu selubung protein (E) dan protein membran (M). 6 Genom RNA virus Dengue mengkode tiga protein struktural, kapsid (C), membran (M), dan selubung (E) serta tujuh protein nonstruktural, yaitu NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, dan NS5.12 2.1.3.2 Vektor Berbagai serotipe virus dengue ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi. Selain itu, nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini walaupun merupakan vektor yang kurang berperan.3 Nyamuk Aedes aegypti termasuk spesies tropis dan subtropis yang di distribusikan secara luas di seluruh dunia, terutama di antara garis Lintang 350 Lintang Utara dan 350 Lintang Selatan. Aedes aegypti telah ditemukan sejauh 450 lintang utara, tetapi invasi terjadi selama musim panas dan nyamuk tidak bertahan di musim dingin. Karena suhu yang lebih rendah, Aedes aegypti relatif jarang ditemukan di atas ketinggian 1000 meter.3 2.1.3.3 Host Setelah masa inkubasi 4-10 hari, infeksi salah satu virus dari empat serotipe dapat menghasilkan spektrum yang luas dari penyakit, walaupun infeksi tanpa gejala atau subklinis. Infeksi primer menyebabkan kekebalan perlindungan seumur hidup terhadap infeksi serotipe. Individu yang terkena infeksi akan dilindungi dari penyakit dengan serotipe yang berbeda dalam 2-3 bulan infeksi primer tetapi tanpa kekebalan jangka panjang.3 Faktor-faktor risiko yang menentukan derajat keparahan penyakit yaitu infeksi sekunder, usia, etnis, dan mungkin penyakit kronis (asma, anemia sel sabit, dan diabetes melitus). Pada usia anak, kurang mampu mengkompensasi kebocoran kapiler sehingga dapat berisiko besar menjadi sindrom syok dengue.3 Virus dengue memasuki tubuh manusia melalui proses gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah nyamuk menggigit manusia disusul oleh periode tenang kurang lebih 4 hari, virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia) apabila jumlah virus sudah cukup, dan manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Tubuh memberi reaksi 7 setelah adanya virus dengue dalam tubuh manusia. Bentuk reaksi terhadap virus antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda dan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit.12 2.1.3.4 Penularan Virus Dengue Manusia adalah host utama dari virus. Virus dengue yang beredar dalam sirkulasi darah manusia yang ditularkan oleh nyamuk betina yang terinfeksi. Virus ini kemudian menginfeksi usus nyamuk dan kemudian menyebar secara sistemik selama periode 8-12 hari yang selanjutnya siap ditularkan kembali kepada manusia lainnya. Masa inkubasi ekstrinsik dipengaruhi sebagian oleh kondisi lingkungan, terutama suhu lingkungan. Aedes agypti adalah salah satu vektor yang paling efisien untuk arbovirus karena sangat antropofilik dan selalu berada di dekat manusia.3 2.1.4 Patofisiologi 2.1.4.1 Sistem Vaskular Patofisiologi primer DBD dan SSD adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler. Hal tersebut menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, hal ini didukung penemuan postmortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi, dan 12 hipoproteinemia. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorpsi dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan SSD melibatkan 3 faktor : perubahan vaskuler, trombositopeni, dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan gangguan koagulasi.12 2.1.4.2 Sistem Respon Imun Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang 8 berlangsung 5-7 hari. Setelah itu muncul respon imun baik humoral maupun seluler. 12 Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke 5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke 14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Oleh karena itu, diagnosis dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat.12 2.1.4.3. Trombositopenia Pada kasus DBD, kelainan hematologis ini ditemukan. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Pada masa konvalesens kadar trombosit akan sangat cepat meningkat dan kadar trombosit menjadi normal biasanya tercapai 7-10 hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia berhubungan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan masa hidup trombosit yang pendek akibat meningkatnya destruksi trombosit. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel, dan aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan atau terpisah.1 2.1.4.4 Sistem koagulasi dan fibrinolisis Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyebab terjadinya inflamasi sistemik yang ditandai dengan meningkatnya kadar berbagai sitokin dalam sirkulasi seperti TNFα, IL-1, dan IL-6, yang dapat menimbulkan aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis pada DBD.1 Kelainan sistem koagulasi juga berperan dalam perdarahan DBD. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, dan masa tromboplastin parsial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk 9 faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation products (FDP). 1 2.1.4.5 Sistem Komplemen Sistem komplemen diaktifkan oleh kompleks virus dan antibodi dengan mensekresikan C3a dan C5a, yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi plasma dari intravaskuler menuju ekstravaskuler.1 Bukti-bukti yang mendukung peran sistem komplemen pada penderita DBD ialah ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam urin 24 jam, adanya kompleks imun yang bersirkulasi (circulating immune complex) baik pada DBD derajat ringan maupun berat, dan adanya korelasi antara kadar kuantitatif kompleks imun dengan derajat berat penyakit.1 2.1.4.6 Respon Leukosit Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai lekositosis sedang. Leukopeni dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga sampai kedelapan. Pada sediaan apus darah tepi penderita DBD dapat ditemukan limfosit bertransformasi atau atipik (20-50%), terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik ini merupakan sel berinti satu (mononuklear) dengan struktur kromatin inti halus dan agak padat, serta sitoplasma yang relatif lebar dan berwarna biru tua. Limfosit atipik ini dikenal sebagai limfosit plasma biru yang ditemukan sejak hari ketiga demam.1 2.1.5 Patogenesis Patogenesis demam berdarah dengue (DBD) dan sindrom syok dengue (SSD) masih merupakan masalah yang kontroversial karena sejauh ini belum ada teori yang menjelaskan secara tuntas patogenesis DBD. Secara garis besar ada dua teori yang banyak dianut untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hypothesis antibody dependent enhancement (ADE).12 Teori infeksi sekunder, menyebutkan bahwa apabila seseorang yang pernah mendapat infeksi primer virus dengue, akan mempunyai antibodi yang 10 dapat menetralisasi yang sama (homologous). Tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi yang berat. Pada infeksi selanjutnya, antibodi heterologous yang telah terbentuk dari infeksi primer akan membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue baru dari serotipe berbeda, namun tidak dapat dinetralisasi virus baru bahkan membentuk kompleks yang infeksius.12 Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus dengan serotipe lain atau virus lain) karena adanya non-netralising antibodi maka partikel virus DEN dan molekul antibodi IgG membentuk kompleks virus-antibodi. Ikatan antara kompleks tersebut dengan reseptor Fc γ pada sel melalui bagian Fc IgG menimbulkan peningkatan (enhancement) infeksi virus DEN. Kompleks virusantibodi meliputi sel makrofag yang beredar dan antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi sehingga makrofag mudah terinfeksi. Makrofag akan teraktivasi dan akan memproduksi IL-1, IL-6, dan TNF-α dan juga “platelet activating factor” (PAF). Karena antibodi bersifat heterolog, maka virus tidak dapat dinetralisasi tetapi bebas bereplikasi di dalam makrofag.12 TNF-α yang terangsang IFN γ maupun makrofag teraktivasi antigen antibodi kompleks. Kompleks ini akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan plasma ke jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endotel pembuluh darah yang mekanismenya sampai saat ini belum jelas. Hal tersebut akan mengakibatkan syok.12 Patogenesis terrjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection, sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada pasien, mengakibatkan terbentuknya komplek virus - antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen, agregasi trombosit, dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah.12 11 Gambar 2.2 Patogenesis DBD Sumber : Soegeng Soegijanto, 2008 Teori Infection Enhancing Antibody berdasarkan pada peran sel fagosit mononuklear merangsang terbentuknya antibodi non - netralisasi. Antigen dengue lebih banyak didapat pada sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Pada kejadian ini antibodi non - netralisasi berupaya melekat pada sekeliling permukaan sel makrofag yang beredar dan tidak melekat pada sel makrofag yang menetap di jaringan. Makrofag yang dilekati antibodi non - netralisasi, akan memiliki sifat opsonisasi, internalisasi, dan akhirnya sel mudah terinfeksi. Makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan akan melepaskan sitokin yang memiliki sifat vasoaktif atau prokoagulasi diantaranya IL-1, IL-6, dan TNF-α juga Platelet Activating Factor (PAF). Bahan - bahan mediator tersebut akan memengaruhi sel – sel endotel dinding pembuluh darah dan sistem hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan.12 12 Gigitan Nyamuk Mekanisme eferen Virus melekat pada reseptor monosit Mekanisme aferen Monosit terinfeksi Sitokin Hati, limpa, usus, sum sum tulang Viremia Komplemen Tromboplastin Mediator Kimiawi Permeabilitas Kapiler Aktivasi sistem koagulasi Gambar 2.3 Teori Enhancing Antibody Sumber : Soegeng Soegijanto, 2008 Selain kedua teori tersebut masih ada teori-teori lain tentang patogenesis DBD diantaranya, adalah teori virulensi virus yang mendasarkan pada perbedaan serotipe virus dengue Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. Semuanya dapat ditemukan pada kasus yang fatal, tetapi berbeda antara daerah yang satu dengan yang lain.12 Teori antigen-antibodi, menjelaskan bahwa pada penderita DBD terjadi penurunan aktivitas sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan kadar C3, C4, dan C5. Empat puluh delapan sampai tujuh puluh dua persen penderita DBD terbentuk kompleks imun antara IgG dengan virus dengue, selanjutnya kompleks imun tersebut dapat menempel pada trombosit, sel B, dan sel dalam organ tubuh lain. Terbentuknya kompleks imun tersebut akan memengaruhi aktivitas komponen sistem imun yang lain.12 Teori mediator, menjelaskan bahwa makrofag yang terinfeksi virus dengue akan melepas berbagai mediator seperti interferon, IL-1, IL-6, IL-2, TNF-α, dan lain-lain. Diperkirakan mediator dan endotoksin bertanggung jawab atas terjadinya syok septik, demam, dan peningkatan permeabilitas kapiler.12 13 2.1.6 Manifestasi Klinis Terdapat 4 gejala utama penyakit DBD, yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Gejala lain adalah perasaan tidak enak di daerah epigastrium, nyeri di bawah lengkung iga kanan, atau kadang-kadang nyeri perut dapat dirasakan di seluruh perut.1 Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan fase pemulihan. 1. Fase febris. Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, faring hiperemis, injeksi konjungtiva, anoreksia, mual, dan muntah. 3 Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti petekie, perdarahan mukosa, dan dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal walaupun jarang. Hepatomegali timbul saat beberapa hari setelah demam.3 2. Fase kritis. Terjadi pada hari ke 3-7 dengan penurunan suhu tubuh menjadi 37,5-380C atau kurang, disertai peningkatan permeabilitas kapiler secara paralel dengan hematokrit menigkat, merupakan tanda awal fase kritis. Timbulnya kebocoran plasma biasanya berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit.3 Tingkat kebocoran plasma bervariasi. Efusi pleura dan asites secara klnis terdeteksi tergantung pada tingkat kebocoran plasma dan volume dari terapi cairan. Foto dada dan USG abdomen sangat berguna untuk penegakan diagnosis. Tingkat kenaikan hematokrit juga merupakan dasar yang menggambarkan tingkat keparahan kebocoran plasma.3 Syok dapat terjadi ketika volume plasma menghilang melalui kebocoran plasma, hal ini sering ditandai dengan suhu tubuh di bawah normal. Dengan syok berkepanjangan akan menyebabkan hipoperfusi organ, 14 penurunan nilai organ, asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskular diseminata. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan yang parah dan hematokrit menjadi turun saat syok berat. Selain itu, penurunan fungsi organ yang berat seperti hepatitis, ensefalitis atau miokarditis, dan atau perdarahan berat juga dapat berkembang tanpa kebocoran plasma atau syok.3 3. Fase pemulihan. Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil, dan diuresis membaik.3 Beberapa pasien mungkin memiliki rash, pruritus, bradikardi, dan perubahan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek pengenceran dari reabsorpsi cairan. Jumlah sel darah putih akan naik segera setelah suhu normal dibandingkan jumlah trombosit. Gangguan pernapasan dari efusi pleura dan asites akan terjadi bila pemberian cairan intravena yang berlebihan. Selama fase kritis atau fase pemulihan, terapi cairan yang berlebihan berhubungan dengan edema paru dan gagal jantung kongestif.3 Gambar 2.4 Fase perjalanan klinis DBD Sumber : WHO, 2009 15 2.1.7 Diagnosis Demam Berdarah Dengue 2.1.7.1 Gejala klinis demam berdarah dengue. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan : - Uji bendung positif. - Petekie, ekimosis, purpura. - Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi. - Hematemesis atau melena. Pembesaran hati. Syok, ditandai frekuensi denyut nadi teraba cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( ≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (> 2 detik), dan pasien tampak gelisah.11 2.1.7.2 Data Laboratorium Trombositopenia (100 000/μl atau kurang). Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut : - Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar. - Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan. - Efusi pleura/perikardial, asites, dan hipoproteinemia.11 Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.11 Kelainan hematologis lain yaitu waktu perdarahan memanjang, kadar protombin menurun (jarang ditemukan < 40% kontrol), kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik, kenaikan kadar transaminase serum, konsumsi komplemen, asidosis metabolik ringan dengan hiponatremia, dan kadang-kadang hipokloremia, sedikit kenaikan urea nitrogen serum, dan hipoalbuminemia. Roentgenogram dada menunjukkan efusi pleura pada hampir semua penderita.7 16 2.1.8 Tata Laksana Demam Berdarah Dengue 2.1.8.1 Derajat Penyakit Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi): Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi perdarahan ialah uji bendung. Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat III: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.11 2.1.8.2 Penatalaksanaan Tata laksana bersifat simptomatik dan suportif. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk mengatasi demam. Pemberian parasetamol dapat disederhanakan seperti tertera pada tabel 2.1.5 Tabel 2.1 Dosis parasetamol menurut kelompok umur Umur (tahun) Parasetamol (tiap kali pemberian) Dosis (mg) Tablet (1 tab = 500mg) <1 60 1/8 1-3 60-125 1-8-1/4 4-6 125-250 1/4-1/2 7-12 250-500 1/2-1 Sumber : Depkes, 2005 17 Pengobatan suportif lain yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, larutan gula garam, jus buah, susu, dan lain-lain. Apabila pasien mulai terlihat tanda tanda dehidrasi pemberian cairan oral dapat diberikan untuk mencegah dehidrasi. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum ASI, tetap harus diberikan ASI selain larutan oralit. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak dapat minum, muntah, atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan.5 Peningkatan nilai hematokrit 10-20% menandakan pasien memasuki fase kritis dan memerlukan pengobatan cairan intravena apabila pasien tidak dapat minum oral. Pasien harus dirawat dan diberikan cairan sesuai kebutuhan. Tanda vital, hasil laboratorium, asupan dan keluaran cairan harus di catat dalam lembar khusus. Penurunan hematokrit merupakan tanda-tanda perdarahan. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum karena anoreksia dan muntah. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti bayi, DBD derajat III dan IV, berbadan gemuk, perdarahan berat, dan penurunan kesadaran.13 Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2.2 di bawah ini. Jenis cairan adalah golongan kristaloid (ringer laktat, atau ringer asetat) dan koloid.5 18 Tabel 2.2 Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit 5-8%) Berat badan waktu masuk RS Jumlah cairan ml/kg berat badan perhari <7 220 7-11 165 12-18 132 >18 88 Sumber : Depkes, 2005 Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan dari tabel 2.3 berikut.5 Tabel 2.3 Kebutuhan cairan rumatan Berat Badan (kg) Jumlah cairan (ml) 10 100 per kg BB 10-20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg) >20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg) Sumber : Depkes, 2005 Kemampuan untuk memberi cairan sesuai kebutuhan pada fase ini menentukan prognosis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena, sedangkan pasien dengan kondisi berat atau tidak mendapat cairan sesuai dengan kebutuhan akan jatuh ke dalam fase syok. Pemberian cairan intravena sebelum terjadi kebocoran plasma sebaiknya dihindarkan karena dapat menimbulkan kelebihan cairan. Pemantauan tanda vital pada fase kritis bertujuan untuk mewaspadai gejala syok.13 Dengue berat harus dipertimbangkan apabila ditemui bukti adanya kebocoran plasma, perdarahan bermakna, penurunan kesadaran, perdarahan saluran cerna, atau gangguan organ berat. Tata laksana dini pemberian cairan untuk penggantian plasma dengan kristaloid dapat mencegah terjadinya syok sehingga menghindari terjadinya penyakit berat. Apabila terjadi syok, maka 19 berikan cairan sebanyak-banyaknya 10-20 ml/kgBB atau tetesan lepas selama 1015 menit sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian turunkan sampai 10 ml/kg/jam. Berikan oksigen pada kasus dengan syok.13 Setelah itu ulangi pemeriksaan hematokrit. Apabila ada kenaikan hematokrit, ganti cairan dengan koloid yang sesuai (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan), dengan tetesan 10 ml/kg/jam. Apabila syok masih berkepanjangan dan didapatkan penurunan hematokrit, maka mungkin terdapat perdarahan bermakna yang memerlukan transfusi darah. Apabila ada penurunan hematokrit dan tanda vital yang tidak stabil meski sudah telah diberi cairan pengganti dengan volume cukup banyak, berikan packed red cell (PRC) 5 ml/kg/kali. Apabila tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali.13 Gambar 2.5 Tata Laksana Pasien DBD dengan penigkatan >20% Sumber : WHO, 1997 20 Tanda Vital Tidak Stabil Urine Output menurun Tanda syok Segera, Penggantian Volume cepat 10-20 ml/kg Ringer laktat, Ringer’s Acetat atau 5% glukosa dalam cairan fisiologis dengan IV bolus ( diulangi jika diperlukan) Perbaikan Tidak Ada Perbaikan Sesuai Terapi IV (sesuai Oksigen gambar 2.5) ) Hematokrit Menurun Hematokrit meningkat Transfusi Darah (10 ml/kg) jika hematokrit masih >35% 10-20 ml//kg plasma, plasma substitutes atau 5% albumin, seperti bolus IV (diulangi jika diperlukan) Gambar 2.6 Tata Laksana Pasien SSD Sumber : WHO, 1997 2.2 Status Gizi Gizi adalah suatu proses organisme menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses digesti, absorpsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme, dan pengeluaran yang digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi.14 Status gizi ialah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara jumlah asupan (intake) zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan (requirement) oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis (pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan, dan lain sebagainya). Jika terdapat ketidakseimbangan antara jumlah asupan dan dibutuhkan yang dibutuhkan untuk fungsi biologis maka akan terjadi penurunan / peningkatan status gizi.15 Penilaian status gizi pada pasien anak merupakan hal yang terpenting dalam perawatan karena status gizi dapat mempengaruhi respon penyakit pasien tersebut. Pada pasien anak status gizi harus diperhatikan karena pada pasien anak tejadi proses pertumbuhan dan perkembangan yang dipengaruhi oleh genetik dan juga bersamaan dengan penyakit lain selain status gizi. Dengan demikian, 21 penilaian status gizi merupakan bagian terpenting dalam hal evaluasi klinis dan perawatan pada pasien anak.16 Penilaian status gizi secara langsung dapat dibagi menjadi empat penilaian yaitu antropometri, klinis, biokimia, dan biofisik. Tetapi dalam lingkungan masyarakat itu sendiri, cara pengukuran status gizi yang paling sering digunakan adalah antropometri gizi.14 2.2.1 Antropometri Antropometri digunakan untuk menilai dan memprediksi kinerja, kesehatan dan kelangsungan hidup individu baik dari segi kesejahteraan sosial dan ekonomi. Antropometri sering digunakan karena murah dan tidak invasif untuk mengukur status gizi secara umum dalam populasi. 17 2.2.1.1 Berat Badan Berat badan adalah pengukuran status gizi secara keseluruhan dengan usia, jenis kelamin, dan panjang/tinggi badan diperlukan untuk interpretasi yang optimal. Berat badan seharusnya diukur di tempat terang dan tidak menggunakan pakaian. Bayi tidak menggunakan popok. Berat badan dicatat dengan ketepatan 0,01 kg pada bayi dan 0,1 kg pada anak yang lebih tua.16 Berat badan merupakan pilihan utama karena berbagai pertimbangan, antara lain : 1. Parameter yang paling baik, mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan-perubahan konsumsi makanan dan kesehatan. 2. Memberikan gambaran status gizi sekarang dan kalau dilakukan secara periodik memberikan gambaran yang baik tentang pertumbuhan. 3. Merupakan ukuran antropometri yang sudah dipakai secara umum dan luas di Indonesia sehingga tidak merupakan hal baru yang memerlukan penjelasan secara meluas. 4. Ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampilan pengukur. 22 5. KMS (Kartu Menuju Sehat) yang digunakan sebagai alat yang baik untuk pendidikan dan memonitor kesehatan anak menggunakan juga berat badan sebagai dasar pengisiannya. 6. Karena masalah umur merupakan faktor untuk penilaian status gizi, berat badan terhadap tinggi badan sudah dibuktikan sebagai indeks yang tidak tergantung pada umur. 7. Alat pengukur dapat diperoleh di daerah pedesaan dengan ketelitian yang tinggi dengan menggunakan timbangan gantung yang sudah dikenal oleh masyarakat.18 2.2.1.2 Panjang atau Tinggi Badan Pengukuran panjang atau tinggi badan sangat penting untuk memantau status gizi jangka panjang. Untuk bayi baru lahir sampai usia 2 atau 3 tahun, pengukuran panjang badan menggunakan papan ukur dan juga dibutuhkan 2 orang pengukur. Posisi orang pertama yaitu lurus dengan kepala bayi yang melawan bagian kepala ranjang. Posisi orang kedua memegang lutut bayi sejajar dengan meja dan tumit sejajar dengan papan kaki, sehingga mencegah mencegah pergerakan bayi saat diukur.16 Berdasarkan Irene E, Olsen, Maria R, Mascarenhas dan Virginia AS menyatakan bagi anak-anak yang dapat berdiri sendiri, tinggi badan diukur dengan menggunakan stadiometer. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan pakaian yang tidak tebal dan tidak memakai alas kaki untuk memungkinkan pemeriksa memeriksa dengan posisi yang benar. Selama pengukuran, anak berdiri tegak, kedua kaki, tumit, pantat dan bagian belakang dari kepala menempel pada stadiometer dan menatap ke depan. Pengukuran panjang dan tinggi badan dicatat dengan ketepatan terdekat sampai 0,1 cm.16 2.2.1.3 Lingkar Kepala Pertumbuhan kepala terutama karena perkembangan otak, yang paling cepat yaitu dalam 3 tahun pertama kehidupan. Pengukuran lingkar kepala merupakan komponen penilaian status gizi pada anak sampai usia 3 tahun. Ini lebih lama pada balita yang memliki risiko tinggi status gizi. Lingkar kepala 23 merupakan indikator yang kurang sensitif bila dibandingkan dengan berat badan dan tinggi badan. Lingkar kepala tidak dapat digunakan pada anak yang menderita hidrosefalus.16 Lingkar kepala diukur dengan menempatkan pita ukur pada supraorbital sampai dengan oksipital. Pengukuran harus dicatat dengan nilai kesalahan 0,1 cm.16 Berdasarkan Bruce Cogill dari Anthropometric Indicators Measurement Guide terdapat 3 indikator yang biasa digunakan untuk menilai status gizi pada anak : a. Berat badan terhadap umur. b. Tinggi badan atau panjang badan terhadap umur. c. Berat badan terhadap tinggi badan atau panjang badan.17 Dalam antropometri gizi digunakan indeks antropometri sebagai dasar penilaian status gizi, beberapa indeks antropometri yang sering digunakan yaitu Berat badan menurut Umur (BB/U), Tinggi badan menurut Umur (TB/U), dan Berat badan menurut Tinggi Badan (BB/TB). 19 Diantara bermacam-macam indeks antropometri, BB/U merupakan indikator yang paling umum digunakan sejak tahun 1972. Indeks BB/U adalah pengukuran total berat badan termasuk air, lemak, tulang, dan otot.19 24 Dalam menentukan klasifikasi status gizi, penelitian ini menggunakan kurva pertumbuhan CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 2000. Kurva ini tersedia untuk anak laki-laki dan perempuan usia 0 hingga 36 bulan untuk berat badan, panjang, lingkar kepala. Tersedia pula kurva usia 2 sampai 20 tahun untuk berat badan, tinggi badan, BMI (Body Mass Index) terhadap usia, dan berat badan terhadap tinggi badan. 16 BB/U dibandingkan dengan acuan standard (CDC 2000) dan dinyatakan dalam persentase : 1. > 120% 2. 80-120% 3. 60-80% : Gizi Lebih. : Gizi baik. : Tanpa edema ; Gizi kurang. Dengan edema ; Gizi buruk (kwasiorkhor). 4. < 60% : Gizi buruk : tanpa edema (marasmus). Dengan edema (marasmus-kwasiorkhor).20 Interpretasi dari TB/U dengan acuan standard (CDC 2000) dan dinyatakan dalam persentase : 1. 90-110% : baik/normal. 2. 70-89% : tinggi kurang. 3. < 70% : tinggi sangat kurang.20 BB/TB (%) = Interpretasi dari BB/TB dengan acuan standard (CDC 2000 dan dinyatakan dalam persentase : 1. >120% : obesitas. 2. 110-120% : overweight. 3. 90-110% : normal. 4. 70-90% : gizi kurang. 5. < 70% : gizi buruk.20 25 2.2.2 Pengaruh Status Gizi terhadap Demam Berdarah Dengue Menurut penelitian yang dilakukan di Thailand, didapatkan hasil status gizi kurang kemungkinan terjadi sindrom syok dengue lebih tinggi dari pasien dengan satus gizi normal. Hal ini berasal dari data status gizi 4532 anak dengan infeksi dengue dengan 734 anak diantaranya memiliki penyakit lain (diare dan penumonia).8 Penelitian yang dilakukan di bagian rawat inap anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar Bali, menyimpulkan bahwa obesitas adalah faktor risiko terjadinya sindrom syok dengue pada anak. Besarnya risiko sindrom syok dengue pada anak obesitas 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan anak tidak obesitas.9 Penelitian yang dilakukan di enam rumah sakit di Jakarta ( RSUP dr Cipto Mangunkusumo, RSUP Fatmawati, RSU Pasar Rebo, RSU Koja, RSAB Harapan Kita dan RSU Sumber Waras) saat KLB DBD 2004, didapatkan 1818 kasus DD/DBD usia 0-15 tahun dan dilaporkan sebagian besar pasien DD dan DBD memiliki status gizi baik, 1,4% pasien DBD diantaranya memiliki status gizi buruk.10 26 2.3 Kerangka Konsep Penelitian ini menunjukkan pengaruh status gizi terhadap penyakit demam berdarah dengue di RSUD Tangerang 2011. Status gizi lebih menyebabkan penimbunan jaringan adiposa yang berlebih sehingga terjadi peningkatan sitokin pro inflamasi. Sitokin menyebabkan peningkatan kejadian pada penderita DBD, ditambah patogenesis DBD berdasarkan teori Infection Enhancing Antibody dan teori mediator makrofag yang terinfeksi virus dengue, akan menjadi aktif dan akan melepaskan sitokin yang memiliki sifat vasoaktif atau prokoagulasi diantaranya IL-1, IL-6, dan TNF-α juga Platelet Activating Factor (PAF). Bahanbahan mediator tersebut akan memengaruhi sel-sel endotel dinding pembuluh darah dan sistem hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan. BB/U Kurang Derajat Demam Berdarah Status Gizi Baik Ringan Lebih Penimbunan Jaringan Adiposa berlebihan Obesitas Kebocoran Plasma ↑ Sekresi sitokin pro inflamasi Berat Perdarahan ↑ sel endotel pembuluh darah Gambar 2.7 Kerangka Konsep Keterangan : = Variabel yang diteliti = Variabel yang tidak diteliti = Hubungan yang diteliti = Hubungan yang tidak diteliti 27 2.4 Definisi Operasional Tabel 2.5 Definisi Operasional No . Variabel Definisi Pengukur Alat ukur Cara Pengukuran Skala Pengukuran 1. Demam berdarah dengue Penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue dengan manifestasi klinis demam, perdarahan terutama dikulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah. Derajat DBD menurut WHO 1997 Derajat DBD penderita dinyatakan dokter berdasarkan diagnosis terakhir saat pasien pulang Kategorik Ordinal 2. Anak Anak-anak antara usia 0–14 tahun karena di usia inilah risiko cenderung menjadi besar. Identitas dalam rekam medik Identitas dalam rekam medik Kriteria DBD menurut WHO 1997 dibeda kan menjadi 2 kelompok, yaitu : Kelompok Demam Dengue, DBD grade 1 dan 2 (Ringan) dan Kelompok DBD grade 3 dan 4 (Berat) Identitas dalam rekam medik 3. Status Gizi keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zatzat gizi. Mengukur BB/U Kurva CDC 2000 Memplot BB/U pada kurva CDC 2000 dibedakan menjadi status gizi kurang, baik, dan lebih Kategorik Ordinal Terdiri dari: Umur Durasi atau lamanya seseorang hidup Berat Badan salah satu ukuran yang memberikan gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Kategorik Ordinal 28 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik bivariat. Penelitian ini menggunakan studi cross sectional. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medik RSUD Tangerang. Waktu penelitian adalah pada bulan 27 Juni – 4 Agustus 2012. 3.3 Populasi dan Sampel Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien DBD yang dirawat di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang. Sedangkan populasi terjangkaunya adalah seluruh pasien DBD di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode Januari sampai Desember 2011. Sampel yang ditargetkan pada penelitian ini minimal sebanyak 62 orang. Dihitung dengan rumus yang menggunakan : Diketahui : OR : 4,927 (kepustakaan)9 P2 : 0,434 (kepustakaan)9 = 55,7 Ditambah 10%, Jadi besar sample yang diambil adalah 61,27. Dibulatkan menjadi 62 Pada penelitian ini, pengambilan sampel secara keseluruhan (total sampling). 29 3.4 Kriteria Penelitian 3.4.1 Kriteria Inklusi : 1. Data pasien anak yang terdiagnosis pasti DBD. Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi perdarahan ialah uji bendung. Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat III: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Derajat IV: Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.11 2. Data pasien DBD di instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode bulan Januari sampai dengan Desember 2011, data pasien anak berumur <14 tahun. 3.4.2 Kriteria Eksklusi 1. Data pasien anak yang tidak terdiagnosis pasti demam berdarah dengue. 2. Data rekam medik yang tidak lengkap. 3.5 Cara Kerja Penelitian 3.5.1 Izin Pengambilan Data Sekunder Penelitian Data sekunder penelitian berupa rekam medik pasien anak yang terdiagnosis DBD dan mendapat izin dari RSUD Tangerang setelah diajukan permohonan. 30 3.5.2 Alur Penelitian Pengajuan Judul Penelitian Persetujuan Pembimbing Pembuatan Proposal Pembuatan surat izin penelitian ke RSUD Tangerang Izin Rumah Sakit Bagian Rekam Medik Pengambilan Data Demam berdarah dengue pada anak Pengolahan Data Gambar 3.1 Alur Penelitian 3.6 Manajement Data 3.6.1 Pengumpulan Data Data diperoleh dari bagian rekam medik RSUD Tangerang. Data berupa rekam medik pasien DBD di Instalasi rawat inap anak RSUD Tangerang periode bulan Januari sampai dengan Desember 2011. 31 3.6.2 Pengolahan Data Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program SPSS for Windows versi 16. 3.6.3 Analisis Data Pada penelitian ini dilakukan analitik data uji chi-square. 3.6.4 Penyajian Data Data disajikan dalam bentuk tekstural, grafikal, dan tabular. 32 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian Pada periode Januari sampai dengan Desember 2011 dijumpai 121 pasien DBD dirawat di bagian anak, RSUD Tangerang. Dari 121 pasien tersebut hanya 98 pasien yang memiliki data lengkap dan digunakan untuk analisis data. Kriteria pasien anak dalam penelitian ini adalah anak dengan usia 0-14 tahun. Tabel 4.1 Karakteristik subyek penelitian (n=98) Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur 0-5 tahun 6-10 tahun 11-14 tahun Berat Badan (kilogram) Status Gizi Lebih Baik Kurang Bulan Perawatan Musim Hujan (Oktober – April) Musin Kemarau (Mei - September) Lama Rawat Inap (hari) Demam hari (hari) Ruang rawat inap Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Ruang ICCU n % Rerata (SD) 51 47 52 48 - 27 54 17 - 27,6 55,1 17,3 25,69 (13,597) 22 46 30 22,4 46,9 30,6 - 61 37 - 62,2 37,8 4,96 (2,149) 4,15 (1,187) 18 18 59 3 18.4 18,4 60,2 3,1 - Kadar Trombosit saat hari pertama rawat inap Kadar Hematokrit awal - 89.084 (60.873) - 38.33 (6.075) Kadar Hematokrit tertinggi selama rawat inap Outcome Sembuh Meninggal - 48,13 (2,693) 95 3 96,9 3,1 - 33 Subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin dari 98 pasien anak terdiri dari 51 orang (52%) anak laki-laki, dan 47 orang (48%) anak perempuan, dengan rentang umur antara 0-14 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa laki-laki lebih banyak terkena DBD dibandingkan dengan perempuan. Temuan ini tidak jauh berbeda dari penelitian yang dilakukan di bagian anak RSUD Ulin Banjarmasin yang mendapatkan bahwa distribusi jenis kelamin pada anak laki-laki 66 orang (54,6%) lebih banyak dibandingkan dengan anak perempuan 57 orang (45,4%) dari 123 kasus.21 Anak laki-laki memiliki angka kesakitan yang lebih tinggi dibanding anak perempuan, tetapi pada dasarnya tidak ada perbedaan dalam hal jenis kelamin terhadap angka kesakitan DBD. Meskipun hasil penelitian lain menunjukkan pola kejadian yang sama.22 52 51 51 50 49 48 52% 47 47 46 48% 45 Laki-laki Perempuan Gambar 4.1 Karakteristik Jenis Kelamin Berdasarkan penggolongan umur, subjek penelitian ini didominasi oleh anak berumur 6-10 tahun sebanyak 54 orang (55,1%), selanjutnya kelompok umur 0-5 tahun sebanyak 27 orang (27,6%), dan kelompok 11-14 tahun 17 orang (17,3%). Hasil tersebut hampir sama dengan penelitian yang dilakukan di bagian anak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang mendapatkan bahwa kasus DBD lebih banyak terjadi pada anak usia 6-10 tahun (usia sekolah dasar).22 Hal ini ditemukan 34 juga pada penelitian di RS. M. Djamil Padang yang mendapatkan kelompok usia terbanyak 5 – 10 tahun (49,8%).23 Menurut penelitian oleh Raihan dkk di bagian anak RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta mendapatkan bahwa kerentanan untuk terjadi syok relatif konstan antara umur 4 sampai 12 tahun dan menurun pada usia remaja. Kemungkinan disebabkan karena pada anak yang lebih muda endotel pembuluh darah kapiler lebih rentan terjadi pelepasan sitokin sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Selain itu perbedaan ini kemungkinan disebabkan karena terjadinya perubahan pola transmisi. Awal era DBD transmisi umumnya terjadi di rumah namun saat ini telah beralih ke fasilitas publik seperti sekolah dan tempat bermain anak-anak sehingga banyak kasus ditemukan pada usia sekolah.24 Kejadian DBD pada usia lebih dari 5 tahun bahkan dewasa berhubungan dengan teori secondary heterolog infection bahwa penyakit akan muncul apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue untuk pertama kali kemudian mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.9 60 54 50 40 30 27 55,1% 17 20 27,6% 10 17,3% 0 0-5 tahun 6-10 tahun 11-14 tahun Gambar 4.2 Karakteristik Umur Pasien Anak Rerata berat badan subyek penelitian adalah 25,69 ± 13,597 kg dengan berat badan terkecil 6 kg dan berat badan terberat 62 kg. Kekurangan dari rerata berat badan ini adalah perbedaan yang terlalu jauh antara berat badan yang teringan dan terberat. Hal ini disebabkan karena rerata berat badan yang dinilai umur 0-14 tahun. Subyek penelitian berdasarkan status gizi sebagian besar yaitu 35 memiliki status gizi baik 46 orang (46,9%), selanjutnya status gizi kurang 30 orang (30,6%), dan status gizi lebih 22 orang (22,4%). Penelitian yang dilakukan oleh Saniathy E, Arhana BNP, Suandi IKG, Sidiartha IGL di bagian rawat inap anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar Bali memperoleh rerata berat badan pada kasus DBD syok yaitu 29,5 ± 13,0 kg sedangkan pada kasus DBD tidak syok yaitu 26,4 ± 12,2 kg.9 Berat badan merupakan salah satu indikator untuk menentukan status gizi anak. Semakin tinggi angka berat badan anak, maka anak tersebut mempunyai status gizi lebih. Status gizi seseorang sangat berkaitan dengan respon imun tubuh. Seorang anak yang memiliki status gizi lebih akan terjadi peningkatan dalam mensekresikan dan melepaskan sitokin pro inflamasi, sehingga mempunyai peluang besar menjadi SSD.9 Berdasarkan bulan perawatan dijumpai sebagian besar 61 orang (62,2%) pasien anak menderita saat musim hujan periode bulan Oktober sampai dengan April. Saat musim kemarau periode bulan Mei sampai dengan September didapatkan 37 orang (37,8%) pasien anak. Hasil tersebut di temukan juga pada penelitian di Palembang yang menghubungkan antara peningkatan curah hujan dengan peningkatan kasus DBD anak yang dirawat di tiga rumah sakit di Palembang. Terdapat korelasi antara curah hujan dengan peningkatan jumlah kasus DBD yang dirawat.25 70 61 60 50 37 40 30 62,2% 37,8% 20 10 0 musim hujan (oktober-april) musim kemarau (mei-september) Gambar 4.3 Karakteristik Bulan Perawatan 36 Rerata lama rawat inap subyek penelitian ini adalah 4,96 ± 2,149 hari dengan rawat inap terlama 16 hari. Rerata pasien masuk rumah sakit demam hari ke 4,15 ±1,187 dengan riwayat demam masuk terlama hari ke 7. Hasil penelitian tersebut hampir sama dengan penelitian di bangsal anak RSUP Dr. Kariadi Semarang ditemukan hasil rerata lama perawatan adalah 5,2 ± 4,41 hari, dengan lama perawatan terpanjang 23 hari. Rerata hari demam sebelum dirawat adalah 4,1 ± 1,57 hari.26 Penelitian pada bagian anak RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, hampir 80% pasien anak dirawat setelah mengalami demam tiga hari di rumah atau sakit hari keempat.24 Lama sakit menentukan perjalanan penyakit DBD berada pada suatu fase dari tiga fase yang ada yaitu fase demam (hari sakit ke 1-3), fase kritis/syok (hari sakit ke 4-7) kebocoran plasma terhebat terjadi setelah demam 3 hari dan berlangsung selama 24-48 jam. Fase penyembuhan yaitu apabila fase kritis terlewati dan terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya (hari sakit lebih dari 7).24 Berdasarkan penggolongan kelas rawat inap, subjek sebagian besar berada di kelas 3 sebanyak 59 orang (60,2%), selanjutnya kelas 2 sebanyak 18 orang (18,4%) dan kelas 1 sebanyak 18 orang (18,4%). Pasien anak yang datang dengan keadaan kritis langsung masuk ke ruang ICCU sebanyak 3 orang (3,1%). 70 59 60 50 40 60,2% 30 20 10 18 18,4% 18 3 (3,1%) 3 18,4% 0 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Ruang ICCU Gambar 4.4 Karakteristik ruang rawat inap 37 Kadar trombosit saat hari pertama penderita masuk rumah sakit atau demam hari ke 4 , rata-rata 89.084/mm3 ± 60.873/mm3. Ditemukan juga hal yang sama, di bagian anak RSUPN CM Jakarta yaitu kadar trombosit 50.000100.000/mm3 sebesar 67,4%.24 Mekanisme terjadinya trombositopenia pada DBD/SSD kemungkinan bersifat multifaktorial. Terdapat beberapa asumsi mengenai keadaan ini, diantaranya menyatakan bahwa kombinasi dari difusi cedera sel endotel, peningkatan aktivasi platelet, dan disseminated intravascular coagulation akan mengakibatkan peningkatan konsumsi trombosit. Trombositopenia di bawah 100.000/mm3 merupakan salah satu kriteria diagnosis DBD, nilai trombosit mulai menurun pada masa demam hari ke 3 dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Beberapa studi menunjukkan bahwa keadaan trombositopenia tidak dapat digunakan dalam menilai derajat suatu penyakit DBD/SSD. Sehingga trombositopenia hanya digunakan sebagai salah satu kriteria laboratoris dalam menegakkan diagnosis DBD/SSD.27 Kadar hematokrit awal pada pasien anak DBD dalam penelitian ini antara 25-53% dengan rerata kadar hematokrit 38,33% ± 6.075. Kadar hematokrit tertinggi selama rawat inap pada pasien anak DBD dalam penelitian ini antara 4255% dengan rerata 48,13 ± 2,693. Hal ini ditemukan sama pada penelitian yang dilakukan pada RS. M. Djamil Padang, terdapat pasien anak DBD dengan kadar hematokrit <42% pada saat masuk.23 Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di RSUPN CM Jakarta berdasarkan karakteristik hematokrit, ditemukan kadar hematokrit >42% sebesar 54,3% dari pasien DBD anak.24 Nilai hematokrit yang tinggi diasosiasikan dengan kebocoran plasma. Makin besar kebocoran yang terjadi makin tinggi nilai hematokritnya. Kebocoran plasma ini mencapai puncaknya pada saat syok. Hemokonsentrasi yang ditandai dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler, perembesan plasma, dan berhubungan dengan beratnya penyakit. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih dianggap menjadi bukti definitif adanya peningkatan permeabilitas vaskular dan 38 kebocoran plasma. Namun kadar hematokrit juga dipengaruhi oleh penggantian dini volume, intake kurang, loss, dehidrasi, dan perdarahan.24 Keaadaan akhir pasien keluar dari rumah sakit sebagian besar 95 orang pasien sembuh (96,9%) dan 3 orang pasien yang meninggal (3,1%) dengan status gizi kurang. Ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Saniathy E, Arhana BNP, Suandi IKG, Sidiartha IGL di bagian rawat inap anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar Bali memperoleh keadaan akhir pasien keluar rumah sakit sebagian besar sembuh, dan hanya 2 orang pasien yang meninggal.9 Pada sebagian besar kasus, dengan pengelolaan yang tepat didapatkan outcome yang baik. Penderita DBD yang mengalami syok dengan awitan akut dan cepat teratasi mengalami perbaikan klinis yang seringkali dramatis. Hal ini berkaitan dengan kenyataan bahwa tidak terjadi kerusakan atau lesi vaskuler akibat inflamasi DBD, pada penyakit ini perubahan fungsional vaskuler sangat mungkin disebabkan oleh sekresi mediator-mediator inflamasi.28 95 100 80 60 96,9% 40 20 3 (3,1%) 3 0 sembuh meninggal Gambar 4.5 Karakteristik Keadaan Akhir Pasien 4.2 Analisis Hasil Penelitian Dari tabel 4.2.1 di didapatkan hasil bahwa status gizi baik memiliki angka kejadian yang lebih tinggi terkena DBD pada pasien anak di RSUD Tangerang. 39 Tebel 4.2.1 Status gizi pasien DBD anak Status Gizi Lebih Baik Kurang Total DBD grade 3 dan 4 (Berat) n % 12 54,5 10 21,7 10 33,3 32 32,7 DBD grade 1 dan 2 (Ringan) n % 10 45,5 36 78,3 20 66,7 66 67,3 Total n 22 46 30 98 % 100 100 100 100 Dari hasil analisis statistik, didapatkan hasil uji analisis statistik Chi Square dan diperoleh nilai p value adalah 0,013. Nilai p < α (0,05) yang berarti H0 ditolak. Hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara status gizi terhadap derajat demam berdarah dengue pada penderita DBD anak di RSUD Tangerang. Hal ini berarti bahwa status gizi berpengaruh terhadap derajat demam berdarah dengue. Tabel 4.2.2 Hasil Analisis Bivariat status gizi dengan derajat DBD anak Status Gizi Lebih Baik,kurang Total DBD grade 3 dan 4 (Berat) n % 12 54,5 20 26,3 32 32,7 DBD grade 1 dan 2 (Ringan) n % 10 45,5 56 73,7 66 67,3 Total n 22 76 98 % 100 100 100 OR 95% CI P 3,36 1,258– 8,973 0.013 Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara status gizi terhadap derajat demam berdarah dengue di RSUD Tangerang. Pada penelitian ini menunjukkan bahwa dari total 98 pasien anak yang terdiagnosis DBD, pasien anak yang terdiagnosis DBD grade 3 dan grade 4 (berat) dialami oleh anak yang memiliki status gizi lebih sebanyak 12 anak (54,5%). Sedangkan yang memiliki status gizi baik dan kurang terdapat 20 anak (26,3%). Berbeda dengan jumlah pasien anak yang terdiagnosis DBD grade 1 dan 2 (ringan), pasien anak yang memiliki status gizi lebih sebanyak 10 anak (45,5%) dan yang memiliki status gizi baik dan kurang sebanyak 56 anak (73,7%). Nilai rasio odds 3,36 yang menunjukkan bahwa risiko DBD berat pada anak status gizi lebih 3,4 kali lebih besar dibandingkan dengan anak status gizi baik dan kurang (95% CI 1,258 – 8,973). 40 Pengaruh status gizi lebih terhadap kejadian derajat DBD masih kontroversial. Dari beberapa penelitian kasus DBD dengan grade 3 dan 4 (berat) ditemukan pada status gizi kurang dan juga ada pula yang ditemukan pada status gizi lebih. Menurut penelitian yang dilakukan Kalayanarooj dan Nimmanninitya di Thailand, didapatkan hasil bahwa status gizi kurang memiliki sindrom syok dengue lebih tinggi daripada pasien dengan satus gizi normal. Hal ini berasal dari data status gizi 4532 anak dengan infeksi dengue dengan 734 anak diantaranya memiliki indikasi lain (diare & penumonia). Status gizi kurang pada DBD 7,9% sedangkan pada SSD 10,9%, perbedaan ini berbeda secara bermakna dengan rasio odds 1,43 ((1,11-1,83) dan nilai p = 0,004.8 Penelitian yang mendukung adalah penelitian yang dilakukan oleh Saniathy E, Arhana BNP, Suandi IKG, Sidiartha IGL di bagian rawat inap anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar Bali, menyimpulkan bahwa obesitas adalah faktor risiko terjadinya sindrom syok dengue pada anak, besarnya risiko sindrom syok dengue pada anak obesitas dengan rasio odds 4,9 (IK 95% 1,5 -16,0) dan nilai p = 0,009. 9 Obesitas yaitu kelainan yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak (adiposa) di dalam tubuh secara berlebihan. Secara fungsi biologis jaringan adiposa dibagi menjadi jaringan adiposa putih dan jaringan lemak coklat, dan yang dimaksud dengan lemak adalah jaringan adiposa putih yang merupakan cadangan terbesar dalam tubuh dan ditemukan pada daerah subkutan dan visera. Jaringan adiposa berfungsi sebagai penyimpan lemak dan mensuplai energi ke seluruh tubuh. Sel-sel adiposit mensekresi adipokin seperti leptin dan adiponektin yang merupakan sinyal-sinyal protein serta sitokin dan kemokin seperti TNF-α, IL-6, IL-10, dan IL-1β.31 Keadaan obesitas merupakan suatu keadaan inflamasi kronis derajat rendah. Pendapat ini didasari oleh adanya beberapa penanda inflamasi seperti IL6, IL-8, leptin, CRP, PAI-1 dan haptoglobin yang meningkat pada individu dengan obesitas yang berkurang seiring penurunan berat badan. Normalnya, sepertiga dari kadar IL-6 yang beredar dalam sirkulasi perifer berasal dari jaringan adiposa. Keadaan peningkatan berat badan seperti pada obesitas akan meningkatkan jumlah IL-6 yang diproduksi oleh jaringan adiposa. TNFα yang 41 merupakan salah satu sitokin utama yang diproduksi oleh jaringan adiposa menyebabkan peningkatan produksi dari sitokin Th2 seperti IL-4 dan IL-5.30 Oleh karena itu dengan adanya peningkatan sitokin pro inflamasi yang berasal dari obesitas, hal ini menyebabkan peningkatan kejadian pada penderita DBD. Patogenesis DBD berdasarkan teori Infection Enhancing Antibody dan teori mediator makrofag yang terinfeksi virus dengue akan menjadi aktif dan akan melepaskan sitokin yang memiliki sifat vasoaktif atau prokoagulasi diantaranya IL-1, IL-6 dan TNF α juga Platelet Activating Factor (PAF). Bahan-bahan mediator tersebut akan memengaruhi sel-sel endotel dinding pembuluh darah dan sistem hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran plasma dan perdarahan. 4.3 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini mempunyai mempunyai beberapa keterbatasan yang dapat mempengaruhi hasil penelitian, yaitu : 1. Pengaturan berkas pasien yang tidak terletak dalam satu ruangan dan tidak teratur menyebabkan pencarian berkas tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama. 2. Dari data pengumpulan rekam medik banyak data yang tidak lengkap sehingga banyak data yang tidak terpakai. Tetapi kelemahan ini bisa di kurangi pada penelitian ini dengan mengambil data pasien dengan data yang lengkap saja. 42 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 KESIMPULAN a. Jenis kelamin anak laki-laki 51 orang (52%) dan jenis kelamin anak perempuan 47 orang (48%). b. Penggolongan umur, didominasi oleh anak berumur 6-10 tahun 54 orang (55,1%), kelompok umur 0-5 tahun 27 orang (27,6%), dan kelompok 1114 tahun 17 orang (17,3%). c. Rerata berat badan adalah 25,69 ±13,597 kg dengan berat badan terkecil 6 kg dan terberat 62 kg. Berdasarkan status gizi sebagian besar yaitu memiliki status gizi baik 46 orang (46,9%), selanjutnya status gizi kurang 30 orang (30,6%), dan status gizi lebih 22 orang (22,4%). d. Bulan perawatan dijumpai sebagian besar saat musim hujan 61 orang (62,2%), sedangkan saat musim kemarau periode didapatkan 37 orang (37,8%). Rerata pasien masuk rumah sakit demam hari ke 4,15 ±1,187 dan riwayat demam masuk RS terlama yaitu hari ke 7. e. Penggolongan kelas rawat inap, sebagian besar berada di kelas 3 59 orang (60,2%), kelas 2 18 orang (18,4%), kelas 1 18 orang (18,4%), dan ruang ICCU 3 orang (3,1%). f. Kadar trombosit saat hari pertama penderita masuk rumah sakit atau demam hari ke 4, rata-rata 89.084/mm3 (antara 9.000-293.000/mm3). Kadar hematokrit awal antara 25-53% dengan rerata kadar hematokrit 38,33% ± 6.075. Kadar hematokrit tertinggi selama rawat inap 42-55% dengan rerata 48,13 ± 2,693. g. Keadaan akhir pasien keluar dari rumah sakit sebagian besar 95 pasien sembuh (96,9%) dan 3 pasien yang meninggal (3,1%) dengan status gizi kurang. h. Pengaruh status gizi dengan beratnya penyakit demam berdarah dengue pada anak dengan nilai p value adalah 0,013 dan besarnya risiko demam 43 berdarah dengue berat pada anak status gizi lebih 3,4 kali lebih besar dibandingkan dengan anak status gizi baik dan kurang. 5.2 Saran 1. Penelitian pengaruh status gizi dengan beratnya penyakit demam berdarah dengue pada anak dapat dilanjutkan oleh peneliti lain. 2. Diperlukan penelitian dengan jangka waktu yang lebih lama, sehingga pengambilan data rekam medik menjadi lebih banyak dikarenakan banyak data rekam medik yang tidak lengkap. 3. Pengaturan berkas rekam medik RSUD Tangerang di harapkan tersusun rapih dan teratur sehingga pencarian data rekam medik menjadi lebih mudah. 44 DAFTAR PUSTAKA 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi Kedua. Jakarta:IDAI;2012.h.155-181. 2. World Health Organization.Global Alert and Response (GAR), Impact of Dengue. Diunduh dari website : http://www.who.int/csr/disease/dengue/impact/en/. Diakses tanggal 23 Januari 2012. 3. World Health Organization and the Special Programme for Research and Training in Tropical Disease. Dengue guidlines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition. World Health Organization; 2009.h.1-86. 4. Kementrian Kesehatan Republik Departemen Kesehatan RI. Indonesia. Diunduh Database Kesehatan dari website : http://www.bankdata.depkes.go.id/nasional/public/report/. Diakses tanggal 10 Juli 2011. 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman tata laksana klinis infeksi dengue sarana pelayanan kesehatan. Departemen Kesehatan. Jakarta. 2005.h. 25-43. 6. Pencegahan dan pengendalian dengue dan demam berdarah dengue : Panduan lengkap / WHO ; alih bahasa , Palupi Widyastuti; editor bahasa indonesia Salmiyatun. Jakarta : EGC; 2004.h.25-30. 7. Behrman RE, Kliegman RM, dan Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15 Vol 2. Jakarta: EGC; 2000.h.1134-35. 8. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status. SouthEast Asian J Trop Med Public Health 2005;36:380-4. 9. Saniathy E, Arhana BNP, Suandi IKG, Sidiartha IGL. Obesitas sebagai faktor risiko sindrom syok dengue di RSUP Sanglah Denpasar. Sari Pediatri. 2009; 11( 4):238-43. 10. Citraresmi E, Hadinegoro SR, Akib AAP. Diagnosis dan tata laksana demam berdarah dengue pada kejadian luar biasa tahun 2004 di enam rumah sakit di Jakarta. Sari Pediatri. 2007; 8(3): 8-14. 11. WHO. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. Geneva, 1997.h.1-66. 45 12. Soegijanto S. Demam berdarah dengue. Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press; 2008.h.45-132. 13. Hadinegoro SR, Kadim M, Devaera Y, Idris NS, Ambasari CG. Update management of infetious disease and gastrointestinal disorders. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak; 2012.h.1-25. 14. Nyoman ID, dkk. Penilaian status gizi. Jakarta: EGC; 2002.h.5-10. 15. Apriani G, Hardinsyah, Efendi YH. Pengaruh status gizi awal dan konsumsi chlorella growth factor terhadap keluhan klinis penderita demam berdarah dengue. Jurnal Gizi dan Pangan. 2010; 5(3):137-9. 16. E Irene, Olsen, RD, Mazcarenhas R, dan Stalling VA, Clinical assesment of nutritional status. Dalam Duggan C, et al. Nutrition in pediatric. Edisi ke-4. Canada : BC Decker ; 2008.h.1-5. 17. Cogill B. Anthropometric indicators measurement guide. Washington DC: Food and nutrition technical assistance project, Academy for Educational Project; 2001.h.10-13. 18. Nelii S. Hubungan status gizi dengan kejadian renjatan pada penderita anak demam berdarah dengue periode Januari – Juni 2006 di RS. Dr. M. Djamil Padang. Padang; Program studi ilmu biomedik Universitas Andalas. 2007. 19. Supariasa. Penilaian Status Gizi. Jakarta : EGC; 2008. h.37-121 20. Matondang CS, Wahidayat I, Sastronegoro S. Diagnosis fisis pada anak. Edisi ke 2. Jakarta : CV Sagung Seto; 2003. 21. Hartoyo E. Spektrum klinis demam berdarah dengue pada anak. Sari Pediatri. 2008 Oktober ;10(3):145-50. 22. Wibowo K, Juffrie M, Laksanawati IS, Mulatsih S. Pengaruh Transfusi trombosit terhadap terjadinya perdarahan masif pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2011 ; 12(6):404-8. 23. Mayetti. Hubungan gambaran klinis dan laboratorium sebagai faktor risiko syok pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2010; 11(5): 367-73. 24. Raihan, Hadinegoro SR, Tumbelaka AR. Faktor prognosis terjadinya syok pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2010; 12(1):47-52. 46 25. Iriani Y. Hubungan antara curah hujan dan peningkatan kasus demam berdarah dengue anak di Kota Palembang. Sari Pediatri. 2012 ; 13(3): 37883. 26. Santosa B, RMD Kisdjamiatun, Ermin T, Mahayani NPA. Korelasi Kadar plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) plasma dengan enzim transaminase serum pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2010; 12(1): 6-10. 27. Gunawan S, Sutanto FC, Tatura SNN, Mantik MFJ. Platelet distribution width dan mean platelet volume : hubungan dengan derajat penyakit demam berdarah dengue. Sari Pediatri. 2010;12( 2): 74-77. 28. Aji FD. Kualitas hidup anak pasca sindrom syok dengue. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2004. 29. Hersoug L-G, Linneberg A. The link between the epidemics of obesity and allergic diseases: does obesity induce decreased immune tolerance allergy. 2007;62:1205-13. 30. Fanani MZ. Arsitektur genom virus dengue dan peluang desain inhibitor. Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Airlangga : Surabaya; 2011. 31. Dahlan, Sopiyudin. Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Edisi ke 2. Jakarta : Salemba Medika. 2009.h.1-77. Lampiran 1 Data Rekam Medik Pasien anak RSUD Tangerang Nama Sl AL AA FA SD Kt Sf Ag Hl FN Nd Rz DK MF DP Y L A SR SEU Rz A IN IH FV G MN E D TN N S SM MR S D F SN MD MEM JH R E EW Ds Wy Bm I M Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Umur 10 13 14 13 11 13 14 12 14 14 7 7 6 7 9 6 6 7 9 7 7 9 6 3 3 3 5 9 0 8 3 7 10 4 7 3 4 5 3 9 8 8 13 12 7 7 10 10 7 Berat badan 62 48 58 47 35 43 37 35 52 51 35 33 12 10 21 24 15 20 21 18 20 19 16 11 14 10 14 32 6 20 10 22 24 16 18 13 17 15 10 19 33 28 36 34 21 21 34 20 17 Status Gizi Diagnosis Lebih Lebih Lebih Lebih Kurang Kurang Kurang Kurang Lebih Lebih Lebih Lebih Kurang Kurang Baik Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Kurang Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Baik Kurang Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Baik Baik Kurang Kurang Baik Baik Baik Kurang Kurang DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat (Lanjutan) MDN SNA Ak RA As Asp SP Z Ads Az IAZ MS DP Ww Dn SK FI Yn Fj Rr C Zr NS SA Lf Ar AN MN MB Nv Jb MZ Ez SH Vk Ag Yp NL Fr Rb My AB SN Mf Mfd DA G OL Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 4 5 13 13 14 13 6 0 6 3 5 8 5 5 5 3 8 9 5 9 6 3 4 2 6 9 6 10 8 6 3 4 10 8 8 10 14 11 6 10 10 10 8 9 10 7 1 6 21 12 49 47 51 48 29 8 17 10 11 45 15 13 18 12 17 20 20 17 14 14 17 11 20 26 18 30 20 15 11 14 50 45 35 52 52 41 29 40 40 20 22 26 30 28 9 25 Baik Kurang Lebih Lebih Lebih Lebih Lebih Baik Baik Kurang Kurang Lebih Baik Kurang Baik Baik Kurang Kurang Baik Kurang Kurang Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Baik Lebih Lebih Lebih Lebih Lebih Lebih Lebih Baik Baik Kurang Baik Baik Baik Baik Baik Baik DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Ringan DBD Berat DBD Ringan Lampiran 2 Alat Pengukur (Lanjutan) (Lanjutan) (Lanjutan) Lampiran 3 Data Hasil Statistika A. Karakteristik Subjek Penelitian jenis kelamin responden Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent laki-laki 51 52.0 52.0 52.0 perempuan 47 48.0 48.0 100.0 Total 98 100.0 100.0 umur Cumulative Frequency Valid Percent Percent 0-5 tahun 27 27.6 27.6 27.6 6-10 tahun 54 55.1 55.1 82.7 11-14 tahun 17 17.3 17.3 100.0 Total 98 100.0 100.0 Berat Badan N Valid Percent Valid Missing 98 0 Mean 25.69 Median 20.50 Mode Std. Deviation Variance 20 13.597 184.874 Skewness .796 Std. Error of Skewness .244 Kurtosis Std. Error of Kurtosis -.393 .483 Minimum 6 Maximum 62 (Lanjutan) Bulan Perawatan Cumulative Frequency Valid musim hujan (oktober - april) musim kemarau (mei september) Total Lama Rawat Inap N Valid Missing 98 0 Mean 4.96 Median 5.00 Mode 5 Std. Deviation 2.149 Variance 4.617 Skewness 1.906 Std. Error of Skewness Kurtosis Std. Error of Kurtosis .244 6.984 .483 Minimum 1 Maximum 16 Percent Valid Percent Percent 61 62.2 62.2 62.2 37 37.8 37.8 100.0 98 100.0 100.0 (Lanjutan) Demam hari ke brp masuk RS N Valid 98 Missing 0 Mean 4.15 Median 4.00 Mode 5 Std. Deviation 1.187 Variance 1.409 Skewness .188 Std. Error of Skewness .244 Kurtosis .314 Std. Error of Kurtosis .483 Minimum 1 Maximum 7 Kelas Rawat Inap Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent Kelas 1 18 18.4 18.4 18.4 Kelas 2 18 18.4 18.4 36.7 Kelas 3 59 60.2 60.2 96.9 3 3.1 3.1 100.0 98 100.0 100.0 Kelas ICCU Total (Lanjutan) trombosit hari pertama N Valid Missing 98 0 Mean 8.91E4 Median 7.40E4 Mode 22000 Std. Deviation 6.087E4 Variance 3.706E9 Skewness Std. Error of Skewness Kurtosis 1.190 .244 1.275 Std. Error of Kurtosis .483 Minimum 9000 Maximum 293000 Ht paling tinggi N Valid Missing 98 0 Mean 48.13 Median 48.00 Mode 48 Std. Deviation 2.693 Variance 7.250 Skewness .752 Std. Error of Skewness .244 Kurtosis .535 Std. Error of Kurtosis .483 Minimum 42 Maximium 55 (Lanjutan) Keadaan akhir pasien Cumulative Frequency Valid sembuh meninggal Total Percent Valid Percent Percent 95 96.9 96.9 96.9 3 3.1 3.1 100.0 98 100.0 100.0 B. Hasil Analisis Bivariat stgizi2 * diagnosis Crosstabulation diagnosis stgizi2 lebih baik, kurang Total DBD Grade 3 DBD grade 1 dan 4 dan 2, Total Count 12 10 22 Expected Count 7.2 14.8 22.0 % within stgizi2 54.5% 45.5% 100.0% % within diagnosis 37.5% 15.2% 22.4% % of Total 12.2% 10.2% 22.4% 20 56 76 Expected Count 24.8 51.2 76.0 % within stgizi2 26.3% 73.7% 100.0% % within diagnosis 62.5% 84.8% 77.6% % of Total 20.4% 57.1% 77.6% 32 66 98 Expected Count 32.0 66.0 98.0 % within stgizi2 32.7% 67.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 32.7% 67.3% 100.0% Count Count % within diagnosis % of Total (Lanjutan) Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio (2-sided) sided) a 1 .013 4.966 1 .026 5.893 1 .015 6.183 b df Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Fisher's Exact Test Linear-by-Linear .020 6.120 Association sided) b N of Valid Cases 1 .013 98 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,18. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for stgizi2 (lebih / baik, kurang) For cohort diagnosis = DBD Grade 3 dan 4 For cohort diagnosis = DBD grade 1 dan 2, N of Valid Cases Lower Upper 3.360 1.258 8.973 2.073 1.213 3.542 .617 .383 .994 98 .014 Lampiran 4 Riwayat Penulis Nama : Adinda Pramitra Permatasari Jenis Kelamin : Perempuan Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 23 Mei 1992 Agama : Islam Alamat : Jl. KH. Mas Mansyur 02/015 No. 10 Kunciran Pinang Tangerang Nomor Telepon : 081318961960 Email : [email protected] Riwayat pendidikan : 1. 1996 - 1998 : TK Budi Mulia 2. 1998 - 2003 : SD Islam AR-Rahman 3. 2003 - 2006 : SMP Budi Mulia 4. 2006 - 2009 : SMAN 57 Jakarta 5. 2009 – Sekarang : Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
