Blok Saraf Perifer

TEKNIK
Blok Saraf Perifer
Hendry Irawan
Dokter Internship RSUD Datu Sanggul, Tapin, Kalimantan Selatan, Indonesia
ABSTRAK
Blok saraf perifer merupakan suatu teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Selain untuk anestesi, teknik ini dapat
digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Keberhasilan anestesi perifer ditentukan berdasarkan posisi ujung
jarum yang tepat di selubung perineural. Saat ini digunakan berbagai macam teknik blok saraf perifer.
Kata kunci: teknik, anestesi, blok saraf
ABSTRACT
Peripheral nerve block is one of anesthetic technique which is suitable for superficial procedures in limbs. This technique can also be used for
postoperative analgesia and treatment of chronic pain. Its effectiveness depends on the right position of needle tip in perineural sheath. Various
peripheral nerve block techniques are commonly used. Hendry Irawan. Peripheral Nerve Block
Key words: technique, anesthesia, nerve block
PENDAHULUAN
Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi
yang cocok untuk operasi superfisial pada
ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer
adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks
saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan
bagi pasien penyakit pulmoner kronik,
gangguan jantung berat, atau gangguan
fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek
anestetik yang adekuat pada teknik ini
kurang dapat diprediksi sehingga dapat
mempengaruhi jalannya operasi. Keberhasilan
teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh
keterampilan petugas/dokternya. Pasien juga
harus kooperatif untuk mendapatkan hasil
blok saraf perifer yang efektif.1
Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat
digunakan untuk analgesia setelah operasi
dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat
evaluasi preoperatif perlu diperiksa dengan
teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain
itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang
normal.
PERSIAPAN
Pasien dievaluasi seperti halnya teknik
anestesi lainnya dan pemberian obat berguna
untuk mengurangi rasa sakit selama jarum
dimasukkan untuk melakukan blok saraf
perifer. Ruang tempat melakukan blok harus
Alamat korespondensi
930
terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat
reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan
(adverse reactions). Selain itu kateter intravena
harus terpasang sebelum melakukan blok.
Obat-obatan sedasi atau anestesi umum
dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu
digunakan. Pemilihan obat anestetik lokal
untuk blok saraf perifer tergantung pada
onset, durasi, dan derajat blok konduksi.
Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk
operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan
ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5%
memiliki onset lebih lambat dan kurang
memblok sistem motorik, akan tetapi efek
anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian
epinefrin 1:200.000 (5μg/ml) intravena dapat
meningkatkan durasi blok konduksi1, beberapa
klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal
dengan 1:200.000 (5μg/mL) atau 1:400.000
(2,5μg/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak
intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan
denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan
awal menunjukkan injeksi ke intravaskular.
Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal
dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko
injeksi intravaskular.2
Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan
posisi yang tepat dari ujung jarum di selubung
perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan
membuat parestesia dengan ujung jarum
atau menggunakan pendekatan transarterial.
Karena adanya risiko kerusakan arteri atau
saraf permanen, maka berkembang suatu
teknologi baru berupa alat stimulasi saraf
untuk membantu menentukan letak ujung
jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini
memiliki risiko meningkatkan morbiditas,
sehingga dilakukan pengembangan alat baru
yang lebih optimal, seperti ultrasonografi,
Doppler, dan stimulasi saraf sensorik. Saat
ini cara terbaik menentukan letak ujung
jarum berdasarkan respon motorik terhadap
stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5
mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum
berada pada letak yang tepat dan anestesi
lokal dapat diinjeksi.2
Gambaran ultrasonografi dengan resolusi
tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf
perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan
anestesi lokal sehingga meningkatkan
keberhasilan blok dan meminimalkan
pemberian obat anestesi lokal. Selain itu
ultrasonografi dapat mengetahui letak
pembuluh darah agar dapat mengurangi
risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi
tinggi menghasilkan gambaran yang bagus
akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek.1
Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien
tidak kooperatif (anak-anak, demensia, dan
email: [email protected]
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK
Gambar 1 Pelengkapan blok saraf perifer3
Keterangan: A. Penggaris dan pulpen untuk mengukur dan
menentukan lokasi dan titik injeksi; B. Alkohol usap dan 1%
lidokain siring 25G untuk anestesi kulit; C. Khlorheksidin
glukonat sebagai antimikroba kulit; D. Siring untuk sedasi
(5mg midazolam dan 250μg fentanyl untuk sedasi); E.
Anestesi lokal; F. Stimulator saraf perifer; G. Jarum stimulator;
H. Sarung tangan steril
Gambar 3 ersarafan pleksus brakialis2
Gambar 2 Lokasi blok saraf servikal superfisial2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
pasien
memberontak),
kecenderungan
perdarahan (antikoagulan, hemofilia, dan
koagulasi intravaskular diseminata), infeksi
di lokasi blok, toksisitas anestesi lokal, dan
neuropati perifer.2
Penggunaan blok ini untuk operasi di
daerah leher seperti endarterektomi karotis.
Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak
dikombinasikan dengan blok pleksus servikalis
profunda.1,2
TEKNIK
Blok Pleksus Servikalis
Pleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal
pertama. Kepala pasien dimiringkan ke
sisi berlawanan sehingga pleksus servikal
superfisial dapat diblok dengan infiltrasi
obat anestesi lokal sedalam muskulus
platysma dan di titik tengah dari batas lateral
posterior muskulus sternokleidomastoideus.
Blok Pleksus Brakialis
Pleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior
C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung
membentuk tiga trunkus di rongga antara
muskulus skalene anterior dan media kemudian
melewati kosta pertama dan berjalan di bawah
klavikula untuk memasuki daerah aksila.
Trunkus akan membentuk divisi anterior dan
posterior lalu akan membentuk tiga fasikulus
931
TEKNIK
kulit hingga tercapai respon motorik. Pleksus
brakialis berada di atas arteri aksilaris. Setelah
teridentifikasi, kecilkan stimulasi < 0,5 mA
dan repson motorik berkurang, lalu aspirasi,
jika tidak ada darah maka masukkan 30-40
ml anestesi lokal. Adanya aktivitas nervus
muskulokutaneus (kontraksi bisep atau
brakialis) menandakan blok tidak sempurna,
karena nervus muskulokutaneus dapat
bercabang lebih awal dari pleksus brakialis.1,2
Gambar 4 Blok interskalene2,4
(cord) dan akhirnya akan membentuk cabang
terminal yang mempersarafi sensorik dan
motorik seluruh ekstremitas superior kecuali
bagian bahu yang dipersarafi oleh pleksus
servikalis dan lengan atas medial dipersarafi
oleh nervus interkostobrakial dan kutaneus
brakial medial.1,2,4
Blok Interskalene
Blok ini dilakukan dengan memberikan 2540 ml anestetik lokal ke celah interskalene
yang
berdekatan
dengan
prosesus
transversus C6 (area vena jugularis eksterna).
Lokasi ini terletak di lateral dari kartilago
krikoid yang berpotongan dengan celah
interskalene setinggi C6. Respon motorik
stimulator saraf ekstremitas superior dapat
dibangkitkan sebelum pemberian anestesi
lokal, dan perlu diingat bahwa pleksus
brakialis berada di superfisial (1-2 cm dari
kulit). Pemberian 40 ml anestesi lokal akan
memblok pleksus servikal dan brakial
sehingga dapat dilakukan operasi daerah
akromioklavikular walaupun saraf yang
mempersarafi daerah ulna (C8-T1, trunkus
inferior) mungkin tidak terblok.1,2,4
Pneumotoraks jika pasien batuk atau nyeri
dada saat mencari pleksus brakialis dan
blok saraf phrenikus ipsilateral (hemiparesis
diafragma) merupakan efek samping blok
ini karena nervus phrenikus berada di
muskulus skalene anterior. Pasien normal
dapat mentoleransi paralisis unilateral
diafragma tanpa gejala (asimptomatik), akan
tetapi berbahaya bagi penderita insufisiensi
respirasi atau kelumpuhan kontralateral
nervus phrenikus. Blok nervus laringeal
rekuren jarang terjadi, dapat menyebabkan
obstruksi total jalan napas pada pasien
dengan kelumpuhan pita suara kontralateral
(vocal cord palsy). Riwayat preoperatif sesak
napas atau operasi daerah leher perlu
diperhatikan.1,2,4
932
Blok Supraklavikular
Keuntungan blok ini adalah dapat dilakukan
pada berbagai posisi lengan. Blok ini dapat
dilakukan dengan cara pasien berbaring
telentang, lengan ipsilateral blok di sisi
samping, dan leher mengarah ke sisi
berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral
muskulus sternokleidomastoideus yang
berbatasan dengan klavikula dari anterior ke
posterior hingga menemukan trunkus pleksus
brakialis yang berada di antara muskulus
skalene anterior dan media dan berada di
atas arteri subklavia. Blok dilakukan dengan
25-40 ml anestesi lokal. Komplikasi tersering
blok ini adalah pneumotoraks dengan gejala
batuk, dispnea, dan nyeri dada. Paralisis
nervus phrenikus dapat terjadi (50% tindakan)
meskipun tidak menunjukkan gejala klinis
bermakna, oleh karena itu blok supraklavikular
bilateral tidak direkomendasikan, terutama
pada pasien penyakit paru obstruktif kronik.1,2
Gambar 6 Blok infraklavikular2
Blok Aksilaris
Blok ini dapat digunakan untuk anestesi
tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi
berbaring, lengan abduksi 90°, rotasi eksternal,
dan siku fleksi 90°. Identifikasi arteri aksilaris
dan muskulus coracobrachialis, lalu tusukkan
jarum paralel di celah dua marker tersebut, di
atas arteri aksilaris ke arah proksimal dengan
sudut 30-40° dari kulit, kedalaman jarum kirakira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu
dalam akan mengenai arteri aksilaris, tarik
jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi
lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum
berada superfisial dari arteri aksilaris dan
masih berada di dalam selubung saraf, lalu
masukkan larutan anestesi lokal.1,2,4
Gambar 7 Blok aksilari2,4
Gambar 5 Blok supraklavikular2
Blok Infraklavikular
Blok ini dilakukan dengan posisi lengan
bebas; lengan abduksi dapat mempermudah
menentukan lokasi anatomi dan menggunakan
marker prosesus coracoid. Lokasi blok 2 cm
medial dari prosesus coracoid lalu 2 cm
kaudal, jarum 18-22G dimasukkan tegak lurus
Blok Saraf Distal Ekstremitas Superior
Anestesi di daerah tangan dapat dengan
anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris,
dan radialis. Teknik ini digunakan dalam
operasi tangan, sehingga tidak memerlukan
torniket untuk mengontrol perdarahan.
Blok ini juga dapat membantu blok pleksus
brakialis yang tidak merata memblok sensorik
daerah distal. Saat ini blok saraf daerah tangan
lebih baik dilakukan di pergelangan tangan
dibandingkan di siku.1,2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK
Blok Saraf Interkostal
Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi,
akan tetapi lebih optimal dalam posisi pronasi.
Masing-masing kostae yang akan diblok,
dipalpasi terlebih dahulu, dan diberi tanda 5-7
cm dari midline punggung. Kostae 6 hingga
11 dapat mudah dipalpasi, sedangkan kostae
di atasnya terhalang skapula dan muskulus
paraspinous. Jarum ditusukkan dengan sudut
80° hingga mengenai kostae, lalu jarum
diarahkan ke kaudal sehingga berada di sisi
inferior kostae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan
diberikan 3-5 ml anestetik lokal.1,2
Gambar 8 Blok saraf medianus2,4
Gambar 9 Blok saraf ulnaris2,4
Gambar 11 Blok saraf interkostal2
Gambar 10 Blok saraf radialis2,4
Blok Saraf Medianus
Nervus medianus mempersarafi sensorik
terbanyak di telapak tangan. Di pergelangan
tangan nervus medianus diblok dengan
memberi 3-5 ml anestesi lokal antara tendon
palmaris longus dan fleksor karpi radialis.1,2,4
Blok Saraf Ulnaris
Blok saraf ini dilakukan dengan memasukkan
jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon
fleksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml
anestetik lokal.1,2,4
Blok Saraf Radialis
Banyak pasien dominan sensasi nervus
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
radialis di daerah dorsal tangan, oleh karena
itu blok nervus radialis dapat dilakukan
dengan infiltrasi subkutan 3-5 cm proksimal
sendi pergelangan tangan.1,4 Selain dengan
infiltrasi subkutan, dapat dilakukan blok
cabang sensorik ke arah sisi lateral ibu jari
yang berada di antara arteri radialis dan
tendon fleksor karpi radialis. Kemudian
masukkan 1-2 ml anestetik lokal di daerah
tersebut, pada beberapa orang nervus ini
dapat terpalpasi dari volar ke dorsal, maka
dapat diberikan 2-3 ml anestetik lokal
langsung ke nervus di lateral radius. Anestesi
ini akan memblok punggung tangan 3½ jari
lateral.2
Blok Saraf Ilioinguinal dan
Iliohipogastrik
Blok ini digunakan untuk operasi daerah
inguinal dan genital, seperti herniorafi inguinal
atau orchidopexy. Nervus ini merupakan
cabang akhir pleksus lumbal L1 dan beberapa
cabang dari T12. Lokasi blok ini 2 cm medial
di atas spina iliaka anterior superior dan
tusuk tegak lurus hingga di bawah fasia, lalu
masukkan 10-20 ml anestetik lokal. Cabang
genital nervus genitofemoral diblok dengan
2-3 ml anestetik lokal lateral dari tuberkel pubis
dan cabang femoral dapat diblok dengan 3-5
ml anestetik lokal subkutan di bawah ligamen
inguinal.1,2
Gambar 12 Blok saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik2
933
TEKNIK
Blok Saraf Ekstremitas Inferior
Ekstremitas bawah dipersarafi oleh pleksus
lumbal dan sakral yang berdistribusi luas
ketika memasuki daerah femoral. Oleh karena
itu pada operasi ekstremitas bawah perlu
dilakukan beberapa blok saraf perifer.1,2,4
Blok Saraf Femoral
Blok ini mempengaruhi bagian anterior
dan medial tungkai atas. Ligamen inguinal
diidentifikasi lalu membuat garis antara
spina iliaka anterior superior dan tuberkel
pubis. Di pertengahan garis tersebut arteri
femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi
penusukan tegak lurus kulit di 2 cm lateral
dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis
ligamen inguinal dengan kedalaman 2-3 cm.
Identifikasi kontraksi muskulus kuadriseps
atau patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu
injeksi 20-30 ml anestetik lokal.1,2
Blok Saraf Kutaneus Femoral Lateral
Saraf ini merupakan saraf sensorik yang
mempersarafi bagian lateral femur, memiliki
banyak percabangan dan bervariasi tiap
individu. Blok dilakukan dengan menginfiltrasi
5-10 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2
cm distal dari spina iliaka anterior superior.
Blok ini untuk anestesi operasi superfisial,
seperti biopsi dan dapat membantu blok lain
untuk operasi di atas lutut. Blok saraf femoral
dengan jumlah anestetik lokal yang banyak,
dapat memblok saraf ini.1,2
saraf skiatik, sekitar 2 cm lebarnya ketika
keluar dari pelvis. Pasien diposisikan lateral
dekubitus (Sim’s position) ke arah berlawanan
dengan saraf yang akan diblok. Batasan
yang digunakan adalah trokanter mayor,
spina iliaka posterior superior, dan hiatus
sakral. Garis pertama dibuat dari trokanter
mayor dan spina iliaka posterior superior
dan garis kedua dari trokanter mayor
dan hiatus sakral. Titik tengah dari garis
trokanter mayor dan spina iliaka posterior
superior diberi tanda dan dibuat garis tegak
lurus dengan titik tengah itu ke arah kaudal
hingga bersilangan dengan garis trokanter
mayor dan hiatus sakral (kurang lebih 5
cm), titik persilangan itu merupakan lokasi
blok. Jarum dimasukkan tegak lurus hingga
terdapat respon motorik muskulus gluteal,
pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah
semua respon motorik didapat, turunkan
stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan
20-30 ml anestetik lokal.2
Gambar 15 Blok saraf kutaneus femoral lateral2
Gambar 13 Blok saraf femoral2
Blok Saraf Safenus
Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis
yang mempersarafi tungkai di bawah lutut.
Saraf ini berjalan bersamaan dengan vena
safenus di medial tungkai. Lokasi blok di
sekitar vena safenus setinggi tuberositas tibia.
Vena ini sulit dipalpasi, dapat dibantu dengan
ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi
dengan blok saraf poplitea. Dilakukan dengan
infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai
dari tuberositas tibia dan menuju medial
hingga mendekati bagian posterior tungkai.1,2
Blok Saraf Obturator
Saraf ini dapat bervariasi mempersarafi femur,
ada yang sisi medial (20%), posterior (23%),
atau tidak mempersarafi (57%). Blok saraf ini
dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan
distal dari tuberkel pubis. Jika telah menyentuh
tulang, jarum diarahkan ke lateral dan kaudal
dengan kedalaman 2-4 cm memasuki foamen
obturator sehingga terdapat respon motorik
aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator <
0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan tidak
mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml
anestetik lokal.2
Gambar 16 Blok saraf obturator2
Gambar 14 Blok saraf safenus2
934
Blok Saraf Skiatik
Pleksus sakralis (L4-5, S1-3) membentuk
Gambar 17 Blok saraf skiatik2
Blok Saraf Poplitea
Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah
proksimal sebelum saraf skiatik bercabang
menjadi nervus peroneus komunis dan tibialis
di fosa poplitea. Blok ini dapat dilakukan dari
lateral ataupun posterior. Keuntungan blok
dari lateral adalah pasien tetap dalam posisi
supinasi, sedangkan jika dari posterior pasien
posisi pronasi atau lateral dekubitus. Pada
blok dari lateral, palpasi celah intertendinous
antara muskulus vastus lateralis dan biseps
femoris, kurang lebih 10-12 cm dari proksimal
patela, kemudian jarum ditusukkan dengan
sudut distal 20°-30° dan sudut posterior
30°-45° hingga ditemukan respon motorik
pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki (kedalaman
6-9 cm), lalu masukkan 30-40 ml anestetik
lokal.2,4
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
TEKNIK
Gambar 20 Blok saraf pergelangan kaki2
Gambar 18 Blok saraf poplitea dari lateral4
kemudian lokasi jarum 1 cm dari ujung dan
1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30°45°, kedalaman 4-6 cm hingga menemukan
kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki,
lalu berikan 30-40 ml anestetik lokal.2,4
Gambar 19 Blok saraf poplitea dari posterior4
Blok saraf poplitea dari posterior dengan
mengidentifikasi fosa poplitea sebagai segitiga
dengan batas lateral muskulus biseps femoris,
batas medial muskulus semitendinous dan
semimembranous, dan batas inferior garis
poplitea. Pada titik tengah garis poplitea
tarik garis tegak lurus hingga bersilangan
pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm),
Blok Saraf Pergelangan Kaki
Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima
dan semuanya dapat diblok setinggi maleolus.
Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak
kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior
dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik
lokal. Nervus suralis mempersarafi bagian
lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik
lokal di celah antara maleolus lateralis dan
kalkaneus. Nervus peroneus profunda
mempersarafi jari kaki pertama dan kedua,
diblok dengan identifikasi celah proksimal
antara tendon ekstensor halikus longus dan
tendon ekstensor digitorum longus, lalu
injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga
mengenai periosteum. Kemudian dari lokasi
ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke
arah maleolus lateralis untuk memblok nervus
peroneus superfisialis yang mempersarafi
dorsum kaki. Setelah itu, dari lokasi yang
sama arahkan jarum ke maleolus medialis
infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk
memblok nervus safenus yang mempersarafi
bagian medial kaki.2
SIMPULAN
Blok saraf perifer merupakan suatu teknik
anestesi yang cocok untuk operasi superfisial
ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer
adalah kesadaran pasien tidak terganggu dan
adanya proteksi refleks saluran napas atas.
Penggunaan ultrasonografi dapat membantu
visualisasi saraf perifer, pembuluh darah, letak
jarum blok, dan distribusi larutan anestesi
lokal. Saat ini berbagai teknik blok saraf perifer
telah dikembangkan seperti blok pleksus
servikalis, blok pleksus brakialis, blok saraf distal
ekstremitas superior, blok saraf interkostal,
blok saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik, dan
blok saraf ekstremitas inferior.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Stoelting RK, Miller RD. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
2.
Morgan GE Jr., Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th ed. USA: McGraw-Hill Co.; 2006.
3.
Buckenmaier III C, Bleckner L. Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia Handbook. Washington: Borden Institute Walter Reed Army Medical Center; 2008.
4.
Meier G, Büttner J. Regional Anesthesi: Pocket Compendium of Peripheral Nerve Blocks [English version revised by Selander D]. Munich: Arcis Publ. Co.; 2004.
CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013
935