BAB II TINJAUAN PUSTKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a Definisi
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a Definisi Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) diihitung dari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketiga sampai 9 bulan. ( Waspodo Djoko. 2009. h;89 ) Proses kehamilan merupakan matarantai yang saling berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm. (Manuaba. 2010. h. 75) Kehamilan merupakan proses pertumbuhan janin yang berawal dari proses ovulasi hingga terdapat hasil konsepsi sampai aterm Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b Perubahan Fisiologis Kehamilan Adaptasi anatomi, fisiologi dan biokimiawi yang terjadi pada wanita selama kehamilan segera terjadi setelah fertilisasi dan berlanjut selama kehamilan. (Ai Yeyeh dkk. 2009. h; 38) 1) Sistem reproduksi dan payudara a) Perubahan uterus Uterus membesar pengaruh pada estrogen dan bulan-bulan pertama dibawah yang kadarnya progesteron meningkat. (1). Tidak hamil : sebesar telur ayam (2). Kehamilan 8 minggu : telur bebek (3). Kehamilan 12 minggu : telur angsa (4). Kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat (5). Kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat (6). Kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat (7). Kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid (8). Kehamilan 32 minggu (9). 36-42 minggu : pertengahan pusat-xyphoid : 3 sampai 1 jari dibawah xyphoid (Sukami. 2013; h. 66) b) Serviks uteri Vaskularisasi ke serviks meningkat selama kehamilan, sehingga serviks menjadi lebih lunak dan warnanya lebih biru. Menjelang akhir kehamilan kadar hormon relaksin memberikan pengaruh perlunakan kandungan kolagen pada serviks. Dalam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 persiapan persalinan, estrogen dan hormon plasenta relaksin membuat serviks lebih lunak. c) Segmen bawah Rahim Segmen bawah uterus berkembang dari bagian atas kanalis servikalis setinggi ostium interna bersama-sama isthmus uteri. d) Kontraksi Braxton-Hick Merupakan kontraksi yang tak teraturdan terjadi rasa nyeri di sepanjang kehamilan. Kontraksi ini membantu sirkulasi darah dalam plasenta. e) Vagina dan vulva Vagina dan serviks akibat hormon estrogen mengalami perubahan yaitu adanya vaskularisasi yang mengakibatkan vagina dan vulva tampak ebih merah, agak kebiruan (livide) disebut tanda Chadwick. Vagina membiru karena pelebaran pembuluh darah, PH 3,5-6 merupakan akibat meningkatnya produksi asam laktat karena kerja laktobaci Acidopilus, keputihan, selaput lendir vagina mengalami edematus, hypertrophy, lebih sensitif meningkatkan seksual terutama triwulan ke III. f) Ovarium Pada permulaan graviditas kehamilan didapatkan sampai terbentuknya plasenta korpus luteum pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Hormon relaxing yaitu suatu hormon immunoreaktive inhibin dalam sirkulasi maternal yang mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuha janin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 menjadi baik hingga aterm. Hormon ini ditemukan pada awal ovulasi setelah terbentuknya plasenta. g) Mammae Mammae akan membesar akibat hormon somatomammotropin, esrogen dan progesteron akan tetapi belum mengeluarkan progesteron. Perubahan payudaya yang menyebabkan fungsi laktasi disebabkan oleh peningkata kadar estrogen, progesteron, laktogen plasental dan prolaktin. Payudara semakin membesar dan areola menjadi lebih gelap dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar sebasea yang menonjol (tuberkel montgomeri), kelenjar ini terlihat pada kelahimilan sekita 12 minggu. h) Kenaikan berat badan Pada ibu hamil kenaikan berat badan sekitar 6,5 kg sampai 15 kg selama kehamil. (Manuaba, 2010; h.117) 2) Sistem endokrin, kekebalan, perkemihan a) Sistem endokrin Estrogen merupakan faktor yang mempengaruhi pertumbuhan fetus, pertumbuhan payudara, retensi air dan natrium, pelepasan hormon hipofise. Progesteron mempengaruhi ubuh ibu melalui relaksasi otot polos, relaksasi jaringan ikat, kenaikan suhu, pengembangan duktus laktiferus dan alveoli, perubahan sekretorik dalam payudara. Hormon-hormon plasenta selain korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron, plasenta menghasilkan dua hormon Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 yaitu spesifik hormon laktogenik dan relaksin. Hormo laktogenik plasenta meningkatkan pertumbuhan, menstimulasi perkembangan payudara dan mempunyai peranan yang sangat penting dalam metabolisme lemak maternal. Sekresi kelenjar hipofise umumnya menurun dan penurunan ini selanjutnya akan meningkatkan sekresi semua kelenjar endokrin. Prolaktin meningkat secara berangsu-angsur menjelang akhir kehamilan, namun fungsi prolaktin dalam memicu laktasi disupresi sampai plasenta lahir dan estrogen menurun. b) Sistem kekebalan Selama kehamilan leukosit darah cukup bervariasi. Biasanya berkisar dari 5000 sampai 12000 per µl. Pada saat persalinan dan masa nifas leukosit meningkat hingga mencapai 25000 atau lebih, tetapi konsentrasi rata-rata adalah 14000-16000 µl. c) Tractus urinarius Progesteron dengan efek relaksan pada serabut-serabut otot polos menyebabkan terjadinya dilatasi, pemanjangan dan penekukan ureter. Penumpukan urine terjadi dalam ureter pada bagian bawah dan penurunan tonus kandung kemih serta menimbulkan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas.Selain sering kencing, terdapat juga poliuria yang disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c Perubahan dan Adaptasi psikologis dalam masa kehamilan 1) Trimester pertama Trimester pertama dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya. 2) Trimester Kedua Merupakan periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Trimester kedua terbagi atas dua fase yaitu fase pra-quickening dan pasca-quickening. Quickening menunjukan kenyataan adanya kehidupan yang terpisah , yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua , yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya. 3) Trimester Ketiga Periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Ada perasaan was – was mengingat bayi dapat lahir kapanpun. Hal ini membuatnya berjaga – jaga sementara ia memperhatikan dan menunggu tanda dan gejala persalinan muncul. (Varney. 2007. h; 501 – 503) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 d Proses terjadinya kehamilan Proses kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm. ( Manuaba. 2010. h; 75) 1) Ovulasi Ovulasi suatu proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal. Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Proses pertumbuhan ovum (oogenesis) asalnya epitel germinal -> oogonium -> folikel primer -> proses pematanagn pertama. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovarium menyebabkan penipisan dan disertai pembentukan cairan folikel. Desakan folikel de Graaf ke permukaan ovarium menyebabkan penipisan dan disertai devaskularisasi. Selama pertumbuhan menjadi folikel de Graaf, ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat memengaruhi gerak dari tuba yang makin mendekati ovarium, gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, peristaltik tuba makin aktif. Ketiga faktor ini menyebabkan aliran cairan dalam tuba makin deras menuju uterus. Dengan pengaruh LH yang semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 ovulasi. Dengan gerak aktif tuba yang mempunyai umbai (fimbriae) maka ovum yang telah dilepaskan segera ditangkap oleh fimbrae tuba. Proses penangkapan ini disebut ovum pick up mechanism. Ovum yang tertangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus, dalam bentuk pematangan pertama, artinya telah siap untuk dibuahi. 2) Spermatozoa Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium berasal dari sel primitif tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua, menjadi spermatid, akhirnya spermatozoa. Pertumbuhan spermatozoa dipengaruhi matarantai hormonal yang kompleks dari pancaindra, hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga spermatogonium dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (Panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energi sehingga dapat bergerak). Sebagian besar spermatozoa mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi. Spermatozoa yang masuk ke dalam alat genitalia wanita dapat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 hdup selama tiga hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi. 3) Konsepsi Pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Proses konsepsi dapat berlangsung seperti uraian di bawah ini. Keseluruhan proses tersebut merupakan matarantai fertilisasi atau konsepsi. a) Ovum yang dilepaskan dalam proses ovulasi, diliputi oleh korona radiata, yang mengandung persediaan nutrisi. b) Pada ovum, dijumpai inti dalam bentuk metafase di tengah sitoplasma yang disebut vitelus. c) Dalam perjalanan, korona radiata makin berkurang pada zona pelusida. Nutrisi dialirkan ke dalam vitelus, melalui saluran pada zona pelusida. d) Konsepsi terjadi pada pars ampularis tuba, tempat yang paling luas yang dindingnya penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai silia. Ovum mempunyai waktu hidup terlama di dalam ampula tuba. e) Ovum siap dibuahi setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam. Spermatozoa menyebar, masuk melalui kanalis servikalis dengan kekuatan sendiri. Pada kavum uteri, terjadi proses kapasitasi, yaitu pelepasan lipoprotein dari sperma sehingga mampu mengadakan fertilisasi. Spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna. Spermatozoa akan mengelilingi ovum yang telah siap dibuahi serta mengkikis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 korona radiata dan zona pelusida dengan proses enzimatik; hialuronidase. Melalui “stomata”, dalam ovum, ekornya lepas dan teringgal di luar. Kedua inti ovum dan inti spermatozoa bertemu dengan membentuk zigot. 4) Proses nidasi atau implantasi Dengan masuknya inti sprematozoa ke dalam sitoplasma, “vitelus” membangkitkan kembali pembelahan dalam inti ovum yang dalam keadaan “metafase”. Proses pemecahan dan pematangan mengikuti bentuk anafase dan “telofase” sehingga pronukleusnya menjadi “haploid”. Pronukleus spermatozoa dalam keadaan haploid saling mendekati dengan inti ovum yang kini haploid dan bertemu dalam pasangan pembawa tanda dari pihak pria maupun wanita. Pada manusia, terdapat 46 kromosom dengan rincian 44 dalam bentuk “autosom” sedangkan 2 kromosom sisanya sebagai pembawa tanda seks. Wanita selalu resesif dengan kromosom X. Laki-laki memiliki dua bentuk kromosom seks yaitu kromosom X dan Y. Bila spermatozoa kromosom X bertemu dengan sel ovum, terjadi jenis kelamin wanita sedangkan bila kromosom seks Y bertemu sel ovum, terjadi jenis kelamin laki-laki. Oleh karena itu, pihak wanita tidak dapat disalahkan dengan jenis kelamin bayinya yang lahir karena yang menentukan jenis kelamin adalah pihak suami. Setelah pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 dirinya menjadi dua dan seterusnya. Berbarengan dengan pembelahan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU atau 01 mm dan disebut stadium morula. Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radiata yang menjadi sel trofoblas. Sel trofoblas dalam pertumbuhannyam mampumengeluarkan hormon korionik gonadotropin, yang mempertahankan korpus luteum gravidarium. Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terbentuk ruangan yang mengadung cairan yang disebut blastula. Perkembangan dan pertumbuhan berlangsung, blastula dengan vili korealisnya yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi. Sementara itu, pada fase sekresi, endometrium telah makin tebal dan makin banyak mengandung glikogen yang disebut desidua. Sel trofoblas yang meliputi “ primer vili korealis” melakukan destruksi enzimatik-proteolitik, sehingga dapat menanamkan diri di dalam endometrium. Proses peanaman blastula yang disebut nidasi atau implantasi terjadi pada hari ke 6 sampai 7 satelah konsepsi. Pada saat tertanamnya blastula ke dalam endometrium, mungkin terjadi pendarahan. 5) Pembentukan plasenta Nidasi atau implantasi terjadi pada bagian fundus uteri di dinding depan atau belakang. Pada blastula, penyebaran sel trofoblas yang tumbuh tidak rata, sehingga bagian blastula dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 inner cell mass akan tertanam ke dalam trofoblas menghancurkan endimetrium endometrium. Sel sampai terjadi pembentukan plasenta yang berasal dari primer vili korealis. Terjadinya nidasi (implantasi) mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk “entoderm” dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk “ektoderm” dan ruangan amnion. Plat embrio (embryonal plate) terbentuk di antara dua ruang yaitu ruang amnion dan katung yolk sac. Plat embrio terdiri dari unsur ektoderm, endoderm, dan mesoderm. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat di antara amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi tali pusat. Awalnya yolk sac berfungsi sebagai pembentuk darah bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada minggu ke dua sampai ketiga, terbentuk bakal jantung dengan pembuluh darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat). Jantung bayi mulai dapat dideteksi pada minggu ke-6 sampai 8 dengan menggunakan ultrasonografi atau sistem Doppler. Pembuluh darah pada body stalk terdiri dari arteri umbikalis dan vena umbilikalis. Cabang arteri dan vena umbilikalis masuk ke vili korealis sehingga dapat melakukan pertukaran nutrisi dan sekaligus membuang hasil metabolisme yang tidak diperlukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Dengan berbagai bentuk implantasi (nidasi) dimana posisi plat embrio berada, akan dijumpai berbagai variasi dari insersio tali pusat, yaitu insersio sentralis, para sentralis, marginalis atau insersio vilamentosa. Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah, mulai dengan pembuluh darah vena pada hari ke-10 sampai 11 setelah konsepsi, sehingga sejak saat itu embrio mendapat tambahan nutrisi dari darah ibu secara langsung. Selanjutnya vili korealis menghancurkan pembuluh darah arteri sehingga terjadilah aliran darah pertama reptroplasenter pada hari ke-14 sampai 15 setelah konsepsi. Bagian desidua yang tidak dihancurkan membagi plasenta menjadi sekitar 15 sampai 20 kotiledon maternal. Pada janin plasenta akan dibagi menjadi sekitar 200 kotiledon fetus. Setiap kotiledon fetus terus bercabang dan mengembang di tengah aliran darah untuk menunaikan fungsinya memberikan nutrisi, pertumbuhan, dan perkembangan janin dalam rahim ibu. Darah ibu dan darah janin tidak berhubungan langsung dan dipisahkan oleh lapisan trofoblas, dinding dan enzimatik serta pinositosis. Situasi plasenta demikian disebutkan sistem plasenta-hemokorial. Sebagian dari vili kerealis tetap berhubungan langsung dengan pars besalis desidua, tetapi tidak sampai menembusnya. Hubungan vili korealis dengan lapisan desidua tersebut dibatasi oleh jaringan fibrotik yang disebut lapisan Nitabusch. Melalui lapisan Nitabusch plasenta dilepaskan pada saat persalinan kala Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 ketiga (kala uri). Dengan terjadinya nidasi maka desidua yang berkembang menjadi plasenta; desidua kapsularis yang menutupi hasil konsepsi; desidua yang berlawanan dengan desidua kapsularis disebut desidua perietalis; kelanjutan antara desidua kapsularis dan desidua parietalis disebut desidua reflexa. Vili korealis yang tumbuhnya tidak subur disebut korion leaf. (Manuaba. 2010. h; 75 -85) e Tanda – tanda kehamilan 1) Tanda dugaan kehamilan a) Amenorea (terlambat datang bulan) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui haid pertama haid terkhir dengan menghitung rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. b) Mual dan muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang. c) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang tersebut disebut ngidam. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 d) Sinkope atau pingsan terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan syaraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu e) Payudara tegang. Pengaruh estrogen progesteron dan somatomamotrofin manimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung syaraf tertelan menyebabkan rasa sakit terutama ada kehamilan pertama. f) Sering miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kesua, gejala ini sudah menghilang. g) konstipasi atau obstipasi pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. h) Epulis Hipertrofi gusi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil i) Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan p[embuluh darah itu terjadi sekitar genetalia eksterna, kaki, dan betis, dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan. (Manuaba. 2010. h; 107) j) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan 12 minggi, terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat – tempat berikut ini : (1). sekitar pipi ( cloasma gravidarum) penghitaman daerah dahi, hidung,pipi dan leher. (2). Sekitar leher nampak hitam. (3). Dinding perut : striae gravidarum/lividae (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), striae nigra, linea alba menjadi lebih hitam (linea grisea/nigra) (4). Sekitar payudara : hiperpigmentasi areola mammae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam padawanita kulit hitam. Selain itu kelenjar montgomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. ( Ummi hani,dkk. 2010. h; 73) 2) Tanda tidak pasti hamil a) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b) Tanda hegar Pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri c) Tanda goodel Pelunakan serviks. Pada wanita tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir. d) Tanda chadwicks Perubahan warna mebjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk porsio dan serviks e) Tanda piscasrck Pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang terlebih dahulu f) Kontraksi Braxton Hicks Peregangan sel – sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasa timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati pada pemeriksaaan abdominal trimester ketuga. Kontraksi ini terus meningkan mendekati persalinan. g) Teraba balotemen Ketukan mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaab bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 karena dapat saja merupakan myoma uter. (Ummi hani. 2011. h; 74) h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu (Manuaba.2010. h; 108) 3) Tanda pasti kehamilan a) Gerakan janin dlam rahim b) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin c) Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiokografi, alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi. (Manuaba. 2010. h; 109) f Asuhan Kehamilan Kunjungan Awal (Ai Yeyeh dkk, 2009; h. 144) 1) Tujuan kunjungan Tujuan Asuhan kehamilan pada kunjungan awal yaitu mengumpulkan informasi mengenai ibu hamil yang dapat membantu bidan dalam membina hubungan yang baik dan rasa saling percaya antara ibu dan bidan, mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi, menggunakan data untuk menghitung usia kehamilan dan tafsiran tanggal persalinan, merencanakan asuhan khusus yang dibutuhkan ibu. 2) Pengkajian data subjektif ibu hamil Pengkajian data subjektif ibu hamil yaitu anamnesa, tujuan dari anamnesa yaitu mendeteksi komplikasikomplikasi dan menyiapkan kelahiran dengan mempelajari keadaan kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 dan kelahiran terdahulu, kesehatan umum dan kondisi sosial ekonomi. Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Panggul, Pemeriksaan Laboratorium. Tujuan dari pemeriksaan fisik dan tes laboratorium adalah untuk mendeteksi komplikasi-komplikasi kehamilan. a) Pemeriksaan fisik (1). Pemeriksaan fisik umum, meliputi tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan). (2). Kepala dan leher, meliputi edema di wajah, ikterus pada mata, bibir pucat, leher (pembengkakan saluran limfe atau pembengkakan kelenjar tiroid). (3). Payudara, meliputi ukuran, simetris, puting payudara (menonjol atau masuk), keluarnya kolostrum atau cairan lain, retraksi, massa, nodul axilla. (4). Abdomen, meliputi luka bekas operasi, membesar, bentuk (melintang atau membujur). (5). Tangan dan kaki, meliputi edema dijari tangan, kuku jari pucat, varices vena, refleks. (6). Genitalia luar (eksterna), meliputi varices, perdarahan, luka, cairan yang keluar, kelenjar bartolini (bengkak, cairan yang keluar). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (7). Genitalia dalam (interna), meliputi serviks (cairan yang keluar, luka, kelunakan, posisi, mobilisasi, tertutup atau membuka), vagina (cairan yang keluar, luka, darah. b) Tes Laboratorium Tes laboratorium penting untuk dilakukan untuk menilai adanya masalah pada ibu hamil dan jika tertangani maka akan mencegah kematian dan kesakitan pada ibu dan anak. Tes lain berguna hanya jika ada indikasi antara lain hemoglobin, protein urin, glukosa dalam urin, VDRL/RPL, faktor rhesus, golongan darah, HIV, rubela, tinja untuk telur cacing dan parasit. (1). Pemeriksaan Hemoglobin Pemeriksaan Hemoglobin adalah pengambilan darah melalui jaringan hemoglobin dalam merupakankegiatan perifer untuk darah. rutin mengetahui Pemeriksaan untuk kadar hemoglobin mendeteksi anemia. Perubahan fisiologis yang terjadi dalam masa kehamilan mengakibatkan penurunan HB secara progresif sekitar minggu ke 30 yang secara fidiologis masih dianggap normal. Pemeriksaan Hb sahli dilakukan pada ibu hamil pada kunjungan awal dan pada trimester III (28 minggu) dan bila didapatkan tandatanda anemia menjelang persalinanannya sebagai tindakan antisipasi pada proses persalinan seandainya terjadi komplikasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (2). Pemeriksaan protein urin Pemeriksaan protein urin bertujuan untuk mengetahui komplikasi adanya pre eklamsi pada ibu hamil yang sering kali menyebabkan masalah dalam kehamilan maupun persalinan. Standar kadar kekeruhan protein urin adalah: (a). Negatif : urin jernih. (b). Positif 1 (+) : ada kekeruhan. (c). Positif 2 (++) : kekeruhan mudah terlihat dan ada endapan. (d). Positif 3 (+++) : Urin lebih keruh dan endapan yang lebih jelas. (e). Positif 4 (++++) : Urin sangat keruh dan disertai endapan yang menggumpal. (3). Pemeriksaan urin reduksi Pemeriksaan urin reduksi bertujuan untuk melihat adanya glukosa dalam urin. Urin normal biasanya tidak mengandung glukosa. g Kunjungan Ulang 1) Kunjungan I Dilakukan pada 16 minggu, dilakukan untuk : a) Penapisan dan pengobatan anemia b) Perencanaan persalinan c) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Kunjungan II (24 – 28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk : a) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. b) Penapisan preeklamsi, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan c) Mengulang perencanaan persalinan 3) Kunjungan IV pada 36 minggu sampai lahir a) Sama seperti kegiatan kunjungan I dan II b) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi c) Memantapkan rencana persalinan d) Mengenali tanda – tanda persalinan. (Djoko Waspodo. 2009. h;98) h Bahaya / Komplikasi Ibu dan Janin dalam kehamilan Pada umunya kehamilan akan berlangsung normal dan ada sebagian kahamilan yang disertai dengan penyulit atau perkambangan janin menjadi patologi. Kehamilan patologis sendiri tidak terjadi secara mendadak karena kehamilan dan efeknya terhadap organ tubuh berlangsung bertahap dan berangsur – angsur. (Prawirohardjo. 2009. h; 281). 1) Tidak mau makan dan muntah terus Biasanya terjadi pada ibu hamil dengan umur kehamilan 1 – 3 bulan sering merasa mual dan muntah. Keadaan ini akan hilang sendirinya pada kkehamilan lebih dari 3 bulan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Berat badan wanita hamil Selama kehamilann peningkatan berat badan ± 9 – 12 kg karena pertumbuhan janin dan bertambahnay jaringan tubuh ibu karena kehamilan. Kenaikan pada bulan ke 4 sampai menjelang persalinan. Bila berat badan naik pada akhir bulan keempat kurang dari 45 kg pada akhir bulan keenam, pertumbuhan mungkin terganggu. 3) Perdarahan Perdarahan melalui jalan lahir sebelum 3 bulan disebabkan keguguran , nyeri perut bagian bawah yang hebat pada kehamilan 1 – 2bulan. Perdarahan 7 – 9 bulan meskipun hanya sedikit ancaman bagi ibu dan janin. 4) Odema Bengkan tangan, wajah, pusing dapat diikuti kejang. Sedikit bengkak pada kaki/tungkai bwah pada umur kehamilan 6 bulan keatas masih dikatan normal. 5) Kelainan letak didalam rahim Dalam keadaan normal kepaja janin ada dibagian bawah rahim ibu dan menghadap ke punggung ibu menjelang persalinankepala turun dan masuk ke rongga panggul ibu hamil, kelainan letak janin antara lain: Letak SU : kepala janin berada dibagian atas rahim Letak LI : letak janin melintang didalam rahim Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Ketuban pecah sebelum waktunya ketuban pecah normalnya menjelang persalinan setelah ada tanda-tanda persalinan. Bila ketuban pecah dan cairan keluar sebelum ibu mengalami tanda-tanda persalinan janin mudah terinfeksi. Penyakit ibu Kesehatan dan pertumbuhan janin dipengaruhi oleh kesehatan ibu, apabila ibu mempunyai penyakit yang berlangsung lama/ merugikan kehamilan maka kesehatan dan kehidupan janin terancam.(Ai Yeyeh, 2009, h;174) 2. Persalinan a Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kahamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Icemi Sukarni. dkk. 2013. h;187) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (tenaga sendiri). (Manuaba. 2010. h; 164) Persalinan adalah proses dari pengeluaran hasil konsepsi yang sudah aterm dari intauteri ke ekstrauteri. Dengan menggunakan bantuan ataupun tanpa bantuan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b Klasifikasi atau jenis persalinan Ada 2 klasifikasi persalinan, yaitu berdasarkan cara dan usia kehamilan. 1) Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan a) Persalinan normal (spontan) Adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat 0 alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. b) Persalinan buatan Adalh proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar c) Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. 2) Menurut usia kehamilan dan berat janin dilahirkan a) Abortus (keguguran) Berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. b) Persalinan prematur Persalinan dengan usia kehamilan 28 – 36 minggu dengn berat janin kurang dari 2499 gram c) Persalinan mature (aterm) Persalinan dengan usia kehamilan 37 – 42 minggu dan berat janin di ats 2500 gram. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 d) Persalinan serotinus Persalinan dengan usia kehamilan lebih dari 42 minggu atau 2 minggu lebih dari waktu partus yang ditaksir. (Asrinah,dkk. 2010. h; 2) c Sebab mulainya persalinan Perlu diketahui bahwa selama kehamilan, dalam tubuh wanita terdaoat dua hormon yang dominan yaitu estrogen dan progesteron. Estrogen berfungsi meningkatkan sensivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis. Sedangkan progesteron dapat menurunkan sensitivitas otot rahim, menghambat rangsangandari luar seperti rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis, seerta menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. (Ari Sulistyawati. 2010. h; 4) Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya berupa teori – teori yang kompleks antara lain faktor hormon, struktur rahim, sirkulasi rahi, pengaruh tekanan syaraf dan nutrisi. Teori kemungkinan terjadinya persalinan 1) Teori penurunan hormon Saat 1 – 2 minggu sebelum proses melahirkan dimulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot – otot rahim, jika kadar progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan mneimbulkan his. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Teori plasenta menjadi Tua Seiring matangnya usia kehamilan, villi chorialis dalam plasenta mengalami beberapa perubahan, hal ini menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang mengakibatkan tegangan pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi. 3) Teori Distensi rahim a) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu b) Setelah melewati batas tersebut, akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai 4) Teori iritasi mekanis 5) Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini digeser dan ditekan (misanya kepala janin), maka akan timbul kontraksi uterus. 6) Teori oksitosin a) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisi posterior. b) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks c) Menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, dan akhirnya persalinan dimulai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 7) Teori Hipotalamus – Pituitari dan Glandula Suprarenalis a) Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan. b) Teori ini menunjukkan, pada kehamilan dengan bayi anenssefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. 8) Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilakn oleh desidua disangka sebagai salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglanding F2 atau E2 yang diberikan secar intravena menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap usia kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan. 9) Teori berkurangnya nutrisi Bila nutrisi pada janin berkurang, maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. (Asrinah,dkk. 2010. h; 3) d Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Faktor Power Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan sempurna. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 a) His (kontaksi uterus) Adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi. b) Tenaga mengejan Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut, yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. (1). Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar, tapi jauh lebih kuat lagi. (2). Saat kepala sampai ke dasar panggul, timbul refleks yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perut dan menekan diafragmanya ke bawah. (3). Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu ada his. (4). Tanpa tenaga mengejan, anak tidak dapat lahir. Misalnya, pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. (5). Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah terlepas dari dinding rahim. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Faktor Passeger Faktor lain yang berpengaruh tehadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah, dan posisi janin. a) Sikap (Habitus): Menunjukan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya berada dalam sikap fleksi, dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada. b) Letak (Situs) Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya Letak Lintang, yaitu sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu. Letak, membujur, yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. c) Presentasi: Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim, yang dijumpai ketika palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya preentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain. d) Bagian terbawah janin: Sama dengan presentasi, hanya lebih diperjelas istilahnya. e) Posisi janin Untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan, belakang terhadap sumbu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 ibu (material-pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang. 3) Faktor Passage (Jalan Lahir) Passage atau faktor jalan lahir dibagi menjadi: (a) Bagian keras: Tulang-tulang panggul (Rangka panggul), (b) Bagian Lunak: Otototot, jaringan-jaringan dan ligament ligament. e Tanda persalinan sudah dekat 1) Lightening Menjelang minggu ke -36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masi=uk ke dalam panggul. Penyebab dari proses inni adalah sebagai berikut : a) Kontraksi Braxton Hicks b) Keteganagn dinding perut c) Ketegangan ligamentum rotundum d) Gaya berat janin, kepala kearah bawah uterus. Masuknya kepala janin ke dalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda – tanda sebagai berikut : a) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang b) Dibagian bawah terasa penuh dan mengganjal c) Kesulitan saat berjalan d) Sering berkemih. Gambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara power, pasage, dan passeger. Pada multipara gambarannya menjadi tidak jelas karena masuknya kepala janin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 ke dalam panggul terjadi bersamaan dengan proses persalinan. (Ari Sulistyawati,dkk. 2010. h;6) 2) Terjadinya His permulaan Dengan makin tua usi kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron semakin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi, yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu : a) Rasa nyeri ringan dibagian bawah b) Datangnya tida teratur c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda d) Durasinya pendek e) Tidak bertambah jika beraktivitas. (Asrinah,dkk.2010. h;5) f Tanda Masuk persalinan 1) Terjadinya his persalinan Sifat his persalinan : a) Pinggang terasa sakit menjalar kedepan b) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar c) Makin beraktivitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah. 2) Pengeluaran lendir darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulakn: 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Terjadi perdarahan karena kapile pembuluh darah pecah. 3) Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus perselinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam. (Jenny J.S 2013. h; 3) g Asuhan Persalinan Normal Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi. ( Prawirohardjo. 2009. h; 334) a. Mengenali Gejala dan Tanda Kala II 1) Melihat adanya tanda Persalinan Kala II a) Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum. c) Perineum tampak menonjol. d) Vulva dan sfingter ani membuka. b. Menyiapkan Pertolongan Persalinan 1) Memastikan kelengkapan persalinan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan tata laksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia -> tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 a) Meletakkan kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi, serta ganjal bahu bayi. b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam di dalam partus set. 2) Memakai celemek plastik. 3) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 4) Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. 5) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT atau steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)). c. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik. 1) Membersihkan vulva dan perineum dengan hati-hati (jari tidak menyentuh vulva dan perineum) dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT. a) Jika introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi feses, membersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang. b) Membuang kapas atau kasa pembersih yang telah digunakan. 2) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 a) Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap, maka melakukan amniotomi. 3) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan dengan air mengalir setelah sarung tangan dilepaskan. 4) Memeriksa detak jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat uterus relaksasi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) a) Melakukan tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil penilaian, serta asuhan lainnya pada partograf. d. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran 1) memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, serta bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a) Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janun (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan seua temuan yang ada. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b) Menjelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman. 5) melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. a) Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b) Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya ( kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama). d) Mengajurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. e) Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu. f) Memberikan cukup asupan makan dan cairan per oral (minum). g) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. h) Merujuk bila bayi belum atau tidak segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. e. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi 7) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 56 cm. 8) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 9) Membuka tutup partus set dan memeprhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 10) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. f. Mempersiapkan Pertolonga Kelahiran Bayi 11) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi kepala bayi tetap fleksi agar tidak defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal saat 1/3 bagian bayi telah keluar dari vagina. 12) Memerikasa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, melepaskan melalui bagian atas kepala bayi. b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut. 13) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi secara spontan. Lahirnya Bahu 14) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, memegang secara biparietal. menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahirnya Badan dan Tungkai 15) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke atas arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 16) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan ke atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Memegang kedua mata kaki (memasukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 g. Penanganan Bayi Baru Lahir 17) Melakukan penilaian (selintas): a) Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan? b) Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap, melakukan resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir). 18) Mengeringkan tubuh bayi a) Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 19) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal). 20) Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik. 21) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM (intramaskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 22) Setelah 2 menit pasca-persaliinan, menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm dari klem pertama. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 23) Pemotongan dan pengikatan tali pusat. a) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut. b) Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c) Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. 24) Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 25) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. h. Penatalaksanaan Aktif Kala III 26) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 27) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, pada tepi atas simfisis, untuk mendeteksi adanya kontraksi. Tangan lain memegang tali pusat. 28) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (donso kranial) secara hati-hati ( untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 mencegah inversio uteri). Pertahankan posisi tangn dorso kranial selama 30-40 detik. Jika plasenta tidak lahir setelah 3040 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. a) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakuka stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta 29) Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorso kranial). a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: (1). Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. (2). Lakukan keteterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. (3). Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. (4). Ulangi penanganan tali pusat 15 menit berikutnya. (5). Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi pendarahan, segera lakukan plasenta manual. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 30) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta (searah jarum jam) hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. a) Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksporasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan Taktil (Masase) Uterus 31) Segera lepas plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan mamase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus teraba keras ). a) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. i. Menilai Pendarahan 32) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi, dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. 33) Evaluasi kemungkinan leserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan pendarahan. (Bila ada robekan yang menimbulkan pendarahan aktif, segera lakukan penjahitan). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 j. Melakukan Prosedur-Pasca Persalinan 34) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan per vaginam. 35) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu minimal 1 jam. a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung selama 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara. b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 36) Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskular di paha kiri anterolateral. 37) Setelah satu jam pemberiak vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. a) Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. b) Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. Evaluasi 38) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan per vaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca-persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca-persalinan. c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca-persalinan. d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk tata laksana atonia uteri. 39) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 40) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 41) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca-persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca-persalinan. a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca-persalinan. b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan tidak normal. 42) Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bahi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,537,50C). Kebersihan dan Keamanan 43) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 44) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 45) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 46) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 47) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 48) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 49) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi 50) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. h Mekanisme persalinan normal Mekanisme persalinan normal terbagi dalam bebrapa tahap gerakan kepala janin di dasar panggul yang diikuti dengan lahirnya seluruh anggota badan bayi : 1) Engagement (penguncian), Pada minggu – minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5 – 9,5 cm) atau 70% pada panggul ginekoid. Masuknya kepada pada primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan, pada multi terjadi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 pada permulaan persalinan. Kepala masuk panggul dengan sumbu kepala janin tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior).(Asri hidayat,dkk. 2010. h; 23 ) 2) Desent (Penurunan kepala) Terjadi selama proses persalinan karena daya dorong dari kontraksi uterus yang efektif, posisi, serta kekuatan menean dari pasien (Ari Sulistyawati, dkk. 2010. h; 110) 3) Fleksi Terjadi fleksi penuh/semprna sumpu panjang kepala sejajar sumbu panggul sehingga membantupenurunan kepala senjutnya. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempelke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito – frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito –bregmatikus (belakang kepala). Dengan majunya kepala maka fleksi bertamabah sehingga ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil (diameter suboksipito – bregmatika menggantikan suboksipito – frontalis). Fleksi terjadi karena anak didorong maju, sebaliknya juga mendapat tahanan dari PAP, serviks, dinding panggul/dasar panggul.(Asri hidayat,dkk. 2010. h; 24 ) 4) Internal Rotation (Putaran paksi dalam) Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. Perputaran kepala (penunjuk) dari samping ke depan atau kearah posterior (jarang) disebabkan; his selaku tenaga/gaya pemutar; ada dasar penggul beserta otot-otot dasar panggul selaku tahanan. Bila tidak terjadi putaran paksi dalam umumnya kepala tidak turun lagi dan persalinan diakhiri dengan tindakan vakum ekstraksi. Pemutaran bagian depan anak sehingga bagian terendah memutar ke depan ke bawah simfisis. a) Mutlak perlu terjadi, karena untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir. b) Terjadi dengan sendirinya, selalu bersamaan dengan majunya kepala. c) Tidak terjadi sebelum sampai Hodge III d) Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi -> bagian belakang kepala merupakan bagian terendah; Bag terendah mencari tahanan paling sedikit, yaitu di depan atas (terdapat hiatus genitalis); Ukuran terbesar pada bidang tengah panggul -> diameter anteroposterior. 5) Extension Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin turun dan menyebabkan perincum distensi. Pada saat ini puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan begini kontraksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vaginae. a) Defleksi dari kepala b) Pada kepala bekerja 2 kekuatan, yaitu yang mendesak kepala ke bawah dan tahanan dasar panggul yang menolak ke atas > resultantenya kekuatan ke depan atas. c) Pusat pemutaran : hipomoklion d) Ekstensi terjadi setelah kepala bawah mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6) External Rotation (Restitution) Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engagement. Dengan demikian bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai. a) Setelah kepala lahir -> memutar kembali ke arah punggung untung menghilangkan torsi pada leher (putaran restitusi). b) Selanjutnya putaran dilanjutkan sampai belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sefihak -> putaran paksi luar sebenarnya. c) Putaran paksi luar disebabkan ukutan bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari PAP. d) Setelah putaran paksi luar -> bahu depan di bawah simfisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 e) Bahu depan menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak. 7) Ekspulsi Setelah putaran paksi luar -> bahu depan dibawah simfisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak : badan (toraks, abdomen) dan lengan, pinggul/tronkanter depan dan belakang, tungkai dan kaki i Tahap – tahap persalinan 1) Kala I Persalinan Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatan), hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. a) Fase laten (1). Dimulai sejak awal kontraksi, yang menyebabkan penipisan, dan pembukaan serviks secara bertahap. (2). Berlangsung hingga serviks membuka 3 cm. (3). Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. b) Fase aktif, dibagi dalam 3 fase yakni : (1). Fase akselerasi Dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm (2). Fase dilatasi maksimum Dalam waktu 2 jam pembukaan serviks berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 4 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (3). Fase Deselerasi Pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi pembukaan lengkap atau 10 cm. Pada primi, berlangsung selama 12 jam dan pada multigravida, sekitar 8 jam. Kecepatan pembukaan serviks 1 cm perjam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). (Ari Sulistyawati, 2010, h; 7) 2) Kala II (pengeluaran Bayi) Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Diagnosa persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Dalam kala II his semakin kuat dengan interval 2 – 3 menit, dengan durasi 50 – 100 detik. Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak, ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap mengikuti keinginan meneran karena tertekan fleksus frankenhouser. Dua kekuatan his dan meneran akan mendorong kepala bayi sehinggakepala membuka pintu suboksiput bertindak sebagai hipomochilion, berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 hidung dan muka, serta kepala seluruhnya. Kepala lahir seluruhnya diikuti putaran paksi luar yaitu penyesuaian kepala pada punggung. (Ari Sulistyawati, 2010, h ; 7) 3) Kala III (Pelepasan plasenta) Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda – tanda berikut : a) Uterus menjadi bundar b) Uterus terdorong ke atas, karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim c) Tali pusat bertambah panjang d) Terjadi perdarahan Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorngan ringan secara crede pada fundus uterus. (Manuaba, 1998, h; 166) 4) Kala IV (Observasi) Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1 – 2 jam. Pada kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adala sebagai berikut : 1) Tingkat kesadaran pasien 2) Pemeriksaan tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Kontraksi uterus Terjadi perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc ( Ari Sulistyawati, 2010, h; 9) Tabel 2.1 Lama persalinan pada primigravida dan multigravida Kala persalinan Primigravida Multigravida I 10-12 jam 6-8 jam II 1-1,5 jam 0,5-1 jam III 10 menit 10 menit IV 2 jam 2 jam Sumber: Manuaba, 2010 j Komplikasi pada dalam Masa Persalinan Menurut Marmi, dkk tahun 2011 terdapat bebrapa komplikasi, kelainan atau penyakii dalam persalinan yang meliputi : 1) Pada kala I dan kala II a) Kelainan pesentasi dan posisi (1). Presentassi pucak kepala Dalam keadaan tertentu fleksi kepala tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi, tergantung padaaajat defleksi maka terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau muka. (2). Presentasi dahi (3). Presentasi muka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (4). Posisi oksipitalis Posterior Persisten Keadaan UUK tidak berputar ke depan, sehingga tetap di belakang. b) Distosia karena kelainan tenaga atau His (1). His Hipotonik (inersia uteri) (2). His Hipertonik (his terlampau kuat) (3). His yang tidak terkoordinasi His yang sifatnya berubah – ubah, tidak ada koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah. Sehingga his tidak efisien dan mengadakan pembukaan. c) Distosia kelainan Alat Kandungan (Traktus Genitalis) a) Vulva Kelaianan yang dapat menyebabkan distosia yaitu edema, stenosisi dan tumor b) Vagina Terjadinya septum dan tumor c) Uterus/ serviks (1). Kondisi serviks abnormal karena kelainan kongenital, jaringan parut, stenosis atau serviks tidak berkembang (2). Dalam uterus terdapat mioma uteri yang menghalangi jalan lahir, mioma uteri dapat menyebabkan inersia uteri d) Distosia karena kelainan letak a) Bayi besar b) Hydrocephalus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c) Anencephalus d) Kembar siam e) Distosia kelainan jalan lahir 2) Pada kala III dan kala IV a) Atonia uteri Uterus tidak berkontraksi dengan baik setelah persalinan b) Retensio plasenta Plasenta dan bagiannya tetepa berapa di dalam uterus setelah bayi lahir c) Emboli air ketuban Karena his terlalu kuat sehingga air ketuban dengan mekonium, rambut lanugo, dan vernik caseosa masuk dalam sinus – sinus dinding uterus dan dibawa ke paru – paru. d) Robekan jalan lahir e) Inversio uteri Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri k Partograf Partograf adalah alat bantu yang digunakan pada fase aktif dalam persalinan yang berupa cairan grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin. Partograf dapat dianggap sebagai sistem peringatan awal yang membantu pengambilan keputusan lebih awal kapan seorang ibu harus dirujuk. Partograf telah terbukti efektif dalam pencegahan persalinan lama, menurunkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 tindakan bedah kebidanan yang pada gilirannya meningkatkan kesejahteraan janin secara efektif. (Asri Hidayat. 2010. h;51) Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk : a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama. c. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ubu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik, dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir. (JNPK-KR. 2008.h;54) 3. Bayi Bari Lahir a Definisi Bayi baru lahir normal adalah bayi baru lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai 42 minggu, dengan berat badan 2500 – 4000 gram, nilai apgar >7 dan tanpa cacat bawaan (Ai Yeyeh Rukiyah,dkk. 2012. h;2) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Bayi baru lahir normal adalah bayi pada usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 4000 gram. (Jenny J.S, 2013, h; 150) b Adaptasi Fisiologis Bayi Baru Lahir Bayi baru lahir harus dapat beradaptasi dari keadaan yang sangat tergantung menjadi mandiri. Periode ini berlangsung 1 bulan atau lebih setelah bayi kelahiran untuk beberapa sistem tubuh. (Ai Yeyeh R dkk, 2012; h.38) 1) Perubahan sistem pernapasan Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam paru-paru dan mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali. 2) Perubahan sistem peredaran darah Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar, yaitu penutupan foramen ovale pada atrium jantung dan penutupan duktus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta. Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh tubuh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Sistem pengaturan tubuh. a) Pengaturan suhu Pembentukan suhu tanpa menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya melalui penggunaan lemak coklat untuk produksi panas. b) Mekanisme kahilangan panas c) Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir: (Prawirohardjo, 2010; h. 367) (1). Konduksi, kehilangan panas melalui benda-benda padat yang berkontak dengan kulit bayi. (2). Konveksi, kehilangan panas dengan pendinginan melalui aliran udara disekitar bayi. (3). Evaporasi, kehilangan panas melalui penguapan air ketuban pada kulit bayi yang basah. (4). Radiasi, kehilangan panas melalui benda padat dekat bayi yang tidak berkontak secara langsung dengan kulit bayi. d) Metabolisme glukosa Pada BBL glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam). Koreksi penggunaan kadar gula darah dapat dilakukan dengan 3 cara: (1). Melalui penggunaan ASI (2). Melalui penggunaan cadangan glikogen (3). Melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama lemak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 e) Perubahan sistem gastrointestional Reflek gumoh dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk pada saat lahir. Sedangkan sebelum lahir bayi sudah mulai menghisap dan menelan. Kemampuan menelan dan mencerna makanan (selain susu) terbatas pada bayi. Kapasitas lambung juga terbatas, kurang dari 30 cc. f) Perubahan sistem kekebalan tubuh sistem imunitas pada BBL belum matang sehingga rentan terhadap infeksi. Kekebalan alami yang dimiliki bayi diantaranya: (1). Perlindungan oleh kulit membran mukosa. (2). Fungsi jaringan saluran pernapasan. (3). Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus. (4). Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung. (5). Kekebalan alami yang di sediakan pada tingkat sel oleh sel darah merah yang membantu membunuh organisme asing. c Kriteria Bayi baru lahir normal 1) Berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram 2) Panjang badan bayi 48 – 50 cm 3) Lingkar dada bayi 32 – 34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33 – 35 cm 5) Bunyi jantung dalam menit pertama ±180 kali/menit, kemudian turun sampai 140 – 120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Pernafasan cepat pada menit – menit pertama kira – kira 80 kali/menit disertai penafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10 – 15 menit. 7) Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik 9) Kuku telah agak panjang dan lemas 10) Genetalia :testis sudah turun (pada bayi laki – laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan) 11) Refleks isap, menelan, dan moro telah terbentuk 12) Eliminasi, urun, dan mekonium normalnya keluar 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. 4) Tanda Bayi Baru Lahir Tidak Normal Setiap bayi baru lahir harus dinilai adanya tanda kegawatan/kelainan yang menunjukkan suatu penyakit. winknjosastro, 2002; h. 139 1) Sesak napas 2) Frekuensi pernapasan 60 kali/menit 3) Gerakan retraksi dada 4) Malas minum 5) Panas atau suhu badan bayi rendah 6) Kurang efektif 7) Berat lahir rendah (1500-2500 gram) dengan kesulitan minum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 5) Jadwal kunjungan BBL Tabel 2.2 jadwal kunjungan bayi baru lahir Kunjungan Waktu 1 6-8 jam setelah persalinan Tujuan 1. 2. 3. 2 6 hari setelah persalinan 1. 2. 3 2 minggu setelah persalinan 1. Pemberian ASI awal, 1 jam setelah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) berhasil dilakukan. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi bru lahir. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. Jika petugas kesehatan menolong persalinan, harus tinggal bersama ibu dan bayi baru lahir minimal 2 jam pertama sesudah kelahiran atau sampai bayi dan ibu dalam keadaan stabil. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit pada bagian payudara ibu. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi untuk menjaga kebersihan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi untuk menjaga kebersihan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. Sumber : Winkjosastro. 2009. h;123 6) Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir Hal ini ditujukan untuk merawat bayi baru lahir pada menit-menit pertama kehidupan. (Varney, 2001; h. 274) 1) Pertahankan kebersihan jalan napas 2) Jaga bayi tetap hangat Suhu tubuh bayi baru lahir menurun 1,50C segera setelah lahir, karena hilangnya panas secara sepat dari kulit yang basah, tetapi kembali normal dalam beberapa jam. (Derek, 2001; h.195) 3) Perlihatkan bayi pada orang tua dan yang lain, tempatkan pada perut ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 4) Klem dan potong tali pusat Penanganan tali pusat di kamar bersalin harus dilakukan secara asepsis untuk mencegah infeksi tali pusat dan tetanus neonatorum. (Prawirohardjo, 2010; h. 370) 5) Catat nilai APGAR pada 1 dan 5 menit pertama Tabel 2.3 Cara menentukan nilai APGAR Tanda 0 1 2 Frekuensi jantung Tidak ada <100 ≥100 Usaha bernapas Tidak ada Lambat-tidak teratur Menangis baik Tonus otot Lumpuh Beberapa ekstremitas fleksi Gerakan aktif Refleks mudah terjadi Tidak ada Gerakan sedikit Reaksi melawan Warna biru pucat Tubuh kemerahan, ekstremitas biru Seluruh tubuh merah muda dengan Sumber : Varney.2008. h;891 7) Masalah Bayi Baru Lahir a. Asfiksia Asfiksia adalah kegagalan untuk memulai untuk memulai dan melanjutkan pernafasan secara spontan dan teratur pada saat bayi baru lahir atau beberapa saat sesudah lahir. Bayi mungkin lahir dalam kondisi asfiksia (asfiksia primer) atau mungkin dapat bernafas tetapi kemudian mengalami asfiksia beberapa saat setelah lahir (asfiksia sekunder).(Sudarti, dkk. 2013. H;64) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 b. Gangguan Pernafasan Gangguan pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi oleh berbagai sebab. Apabila gangguan pernafasan tersebut disertai dengan tanda-tanda hipoksia (kekurangan O2), maka prognosisnya buruk merupakan penyebab kematian bayi baru lahir; atau seandainya bayi selamat dan tetap hidup akan beresiko tinggi terjadinya kelainan neurologis di kemudian hari. Banyak gangguan pernafasan pada bayi baru lahir yang ditandai dengan distres pernafasan. Penyebab gangguan pernafasan pada bayi baru lahir antara lain sebagai berikut, 1) Obstruksi jalan nafas, misalnya atresia khoana, makroglosia, higroma kolo kistik, trakeomalasia. 2) Penyakit parenkhim paru-paru, misalnya penyakit membran hialin, MAS, atelektasis, transient tachypneu of the newborn (TTN), BPD, pneumonia. 3) Kelainan perkembangan organ, misalnya agenesis paru-paru, hernia diafragmatika, kista intratoraks, TOF, pendarahan paruparu. 4) Di luar paru-paru (non pulmonary), misalnya payah jantung, kelainan Susunan Saraf Pusat, asidosis metabolik, dan asfiksia. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Hipotermia dan Hipertermia Mengeringkan bayi baru lahir segera setelah lahir. Bayi lahir dengan tubuh basah oleh air ketuban. Aliran udara melalui jendela/pintu yang terbuka akan mempercepat terjadinya penguapan dan bati lebih cepat kehilangan panas tubuh. Akibatnya dapat timbul serangan dingin (cold stress) yang merupakan gajala awal hipotermia. Bayi kedinginan biasanya tidak memperlihatkan gejala menggigil oleh karena kontrol suhunya belum sempurna. Hal ini menyebabkan gelaja awal hipotermia seringkali tidak terdeteksi oleh ibu/keluarga bayi atau penolong persalinan. Gejala hipotermia terjadi bila suhu tubuh (aksila) bayi turun dibawah 36o C. Nilai normal 36,5oC sampai 37,5o. d. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (sampai 2499 gram). Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam: 1) Bayi berat lahir rendah ( BBLR ), berat lahir 1500-2500 gram. 2) Bayi berat lahir sangat rendah ( BBLSR ), berat lahir <1500 gram. 3) Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir kurang dari 1000 gram. Bayi berat lahir rendah mungkin prematur (kurang bulan), mungkin juga cukup bulan (dismatur). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Beberapa penyakit yang berhubungan dengan prematuritas: 1) Sindrom gangguan yang pernafasan idiopatik (penyakit membram hialin). 2) Pneumonia aspirasi, karena refleks menelan dan batuk belum sempurna. 3) Pendarahan spontan dalam ventrikel otak lateral, akibat anoksia otak (erat kaitannya dengan gangguan pernafasan). 4) Hiperbilirubinemia, karena fungsi hati belum matang. 5) Hipotermia. Beberapa penyakit yang berhubungan dengan dismaturitas: 1) Sindrom aspirasi mekoneum. 2) Hipoglikemia. 3) Hiperbilirubinemia. 4) Hipotermia. Oleh karena itu bayi berat lahir rendah mempunyai risiko kematian tinggi. Bayi berat lahir rendah (BBLR) mungkin prematur (kurang bulan), mungkin juga cukup bulan. BBLR sangat rentan terhadap hipotermia dan infeksi. e. Dehidrasi Gejala/tanda-tanda dehidrasi pada bayi antara lain meliputi: bayi mengantuk, tampak kehausan, kulit, bibir dan lidah kering, saliva menjadi kental, mata dan ubun-ubun cekung, warna kulit pucat atau sianosis, turgor kulit berkurang, ekstremitas dingin, banyaknya air kemih berkurang, apatik, gelisah, kadang-kadang kejang kemudian syok, asidosis dan pernafasan Kusmaull. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Klasifikasi : 1) Dehidrasi ringan apabila kekurangan cairan berkisar 5% berat badan. 2) Dehidrasi sedang apabila kehilangan cairan antara 5-10% berat badan. 3) Dehidrasi berat apabila kehilangan cairan lebih 10% berat badan. f. Ikterus Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala fisiologis atau dapat merupakan hal yang patologis. Ikterus fisiologis ialah: 1) Ikterus yang timbul pada hari kedua atau ketiga 2) Tidak mempunyai dasar patologis 3) Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan 4) Tidak mempunyai potensi menjadi kern – ikterus 5) Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikerus patologi ialah : 1) Ikterus yang mempunyai dasar patologi 2) Kadar billirubinnya mencapai nilai hiperbilirubin Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah pengamatan dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kern-ikterus. Kern –ikterus adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 g. Infeksi/sepsis Infeksi pada bayi baru lahir lebih sering ditemukan pada BBLR. Infeksi lebih sering ditemukan pada bayi yang lahir di Rumah Sakit. Bayi baru lahir mendapat kekebalan (imunitas) transplasenta terhadap kuman yang berasal dari ibunya. Sesudah lahir, bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lain, dalam hal ini bayi tidak mempunyai imunitas. Bayi baru lahir beresiko tinggi terinfeksi apabila ditemukan: Riwayat kehamilan 1) Infeksi pada ibu selama kehamilan antara lain TORCH 2) Ibu menderita eklamsia 3) Ibu dengan diabetes militus 4) Ibu mempunyai penyakit bawaan Riwayat kelahiran 1) Persalinan lama 2) Persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum, seksio sesarea) 3) Ketuban pecah dini 4) Air ketuban hijau dan kental Riwayat bayi baru lahir 1) Trauma lahir 2) Lahir kurang bulan 3) Bayi kurang mendapat cairan dan kalori 4) Hipotermia pada bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 h. Tetanus Neonatorum Penyakit tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus yag terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang dari 1 bulan) yang disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang syaraf pusat. Faktor resiko untuk terjadinya tetanus neonatorum : 1) Pemberian imunisasi tetanus toksoid (TT) pada ibu hamil tidak dilakukan, atau tidak lengkap, atau tidak sesuai dengan ketentuan program 2) Pertolongan persalinan tidak memenuhi syarat 3) Perawatan tali pusat tidak memenuhi persyaratan kesehatan. i. Kejang Kejang pada bayi baru lahir sering tidak dikenali karena bentuknya berbeda dengan kejang pada anak atau orang dewasa. Hal ini disebabkan karena ketidakmatangan organisasi korteks pada bayi baru lahir. j. Gangguan saluran cerna/perut buncit Bayi baru lahir dengan perut buncit disertai atau tanpa gejala tambahan seperti muntah – muntah atau diare cukup sering ditemukan. Kondisi demikian menunjukkan adanya gangguan saluran cerna. Jika tidak ditangani dengan baik akan berdampak dehidrasi, syok hingga kematian. k. Cedera lahir Cedera lahir merupakan kelainan pda bayi baru lahir yang terjadi karena trauma lahir akibat tindakan, cara persalinan atau Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 gangguan persalinan yang diakibatkan kelainan fisiologik persalinan. 4. Nifas a Definisi Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu. (Juraida Roito, 2013, h;1). Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu. Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal. (Marmi, 2011, h;11) b Tahapan Masa Nifas Beberapa tahapan masa nifas sebagai berikut. a. Puerperium dini Yaitu kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan, serta menjalankan aktifitasnya layaknya wanita normal lainnya. b. Puerperium intermediate Yaitu suatu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Puerperium remote Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi. (Bahiyatun. 2009.h; 4) c Perubahan yang terjadi pada masa nifas Pada masa nifas terjadi perubahan-perubahan pada organ yang kembali seperti sebelum hamil. (Bobak, 2004; h. 493) 1) Sistem Reproduksi a) Involusi Rahim Uterus berangsung-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. b) Involusi tempat plasenta Pada permulaan masa nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh thrombus. Biasanya luka yang demikian sembuh dengan menjadi parut. c) Lokia Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir seringkali disebut lokia, mula-mula berwarna merah kemudian berubah menjadi merah tua atau merah coklat. Rabas ini dapat mengandung bekuan darah kecil. Selama 2 jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi. Selatah itu, aliran darah yang keluar harus semakin berkurang. (Bopak, 2004; h. 494) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (1). Lokia rubra, mengandung darah dan debris desidua serta debris trofoblastik. (2). Lokia serosa, terdiri dari darah lama (old blood), serum, leukosit, dan debris jaringan. Biasanya terjadi pada harike 3 sampai 4 dan darah berwarna merah muda atau coklat. (3). Lokia alba, mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum, dan bakteri. Warna cairan kuning sampai putih. Keluar pada hari ke 10 dan bisa bertahan selama 2 sampai 6 minggu setelah bayi lahir. d) Serviks Servik menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. 18 jam pascapartum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula.. muara serviks yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. e) Vagina dan perineum Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang sebelumnya teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, enam sampai delapan minggu setelah bayi lahir. f) Topangan otot panggul Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologi dapat timbul. Relaksasi panggul berhubungan dengan pemanjangan dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 melemahnya topangan permukaan struktur panggul. Struktur ini terdiri atas uterus, dinding vagina posterior atas, uretra, kandung kemih dan rektum. 2) Sistem endokrin a) Hormon plasenta Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormonhormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon human placental lactogen (hPL), estrogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Kadar estrogen dan progesteron menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya mencapai satu minggu pascapartum. Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraseluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi daripada wanita yang menyusui pada pascapartum hari ke 17. b) Hormon hipofisis dan fungsi ovarium Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada wanita hamil kadar prolaktin meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan. 3) Abdomen Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen akan rileks. Diperlukan sekitar enam minggu untuk dinding abdomen kembali semula. Pengembalian tonus otot bergantung pada kondisi tonus sebelum hamil, latihan fisik yag tepat dan jumlah jaringan lemak. Akibat dari penegangan otot-otot dinding abdomen yang memisah yang dinamakan diastasis rekti abdominalis. 4) Sistem urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan penurunan kadar peningkatan steroid fungsi setelah ginjal, melahirkan sedangkan sebagian menjelaskan penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Dibutuhkan 2 sampai 8 minggu supaya hipotonia dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. 5) Sistem cerna a) Nafsu makan Ibu biasanya merasa lapar segera setelah melahirkan dan setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anastesia dan keletihan. b) Motilitas Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. c) Defekasi Buang air besar secara spontan dapat tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini disebabkan karena tonus otot usus menurun selama persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang nafsu makan, atau dehidrasi. 6) Payudara Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama hamil (estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. 7) Sistem kardiovaskuler 8) Sistem neurologi Perubahan neurologi saat puerpurium merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat wanita hamil dan disebabkan karena trauma yang dialami wanita saat bersalin dan melahirkan. 9) Sistem musculoskeletal Adaptasi sistem muskuloskeletal mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 10) Sistem integument Kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. 11) Sistem kekebalan Kebutuhan ibu untuk mendapatkan imunisasi rubella atau untuk mencegah Rh ditetapkan. d Kunjungan Masa Nifas Kunjungan masa nifas dilakukan minimal 4 kali untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi. (Yetti Anggraeni, 2010; h. 4) Tabel 2.4 Kunjungan masa nifas Kunjungan Waktu Tujuan 1 6-8 jam setelah persalinan 4. 5. 6. 7. 8. 9. 2 6 hari setelah persalinan 3. 4. 5. Mencegah perdarahan masa nifas. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan lanjut. Memberikan konseling pada ibu dan keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas. Pemberian ASI awal, 1 jam setelah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) berhasil dilakukan. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi bru lahir. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. Jika petugas kesehatan menolong persalinan, harus tinggal bersama ibu dan bayi baru lahir minimal 2 jam pertama sesudah kelahiran atau sampai bayi dan ibu dalam keadaan stabil. Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. Menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 6. 3 2 minggu setelah persalinan 2. 3. 4. 5. 6. 4 6 minggu setelah persalinan 1. 2. pada bagian payudara ibu. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi untuk menjaga kebersihan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. Memastikan involusi uteri berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. Menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit pada bagian payudara ibu. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi untuk menjaga kebersihan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. Menanyakan pada ibu tentang penyulit yang ia atau bayi alami. Memberikan konseling untuk menggunakan KB secara dini. Sumber: Yetti Anggraeni, 2010 e Komplikasi Masa Nifas Asuhan masa nifas harus dilakukan sesuai dengan kebijakan program pemerintah untuk mencegah adanya komplikasi masa nifas dengan mendetaksi tanda bahaya masa nifas. (Yetti Anggraeni, 2010; h. 89) 1) Perdarahan pasca perslinan Perdarahan biasanya terjadi segera setelah ibu melahirkan atau kejadian yang paling sering yaitu perdarahan pada 2 jam pertama setelah bersalin. Perdarahn postpartum merupakan perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Perdarahan pospartum yaitu perdarahan berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 kematian ibu disamping perdarahan karena kehamilan ektopik dan abortus. (Prawirohardjo, 2009; h. 523) Perdarahan postpartum yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung. (Manuaba, 2010; h. 395) 1) Klasifikasi perdarahan postpartum Perdarahan postpartum dibagi menjadi 2 macam yaitu perdarahan postpartum primer dan sekunder. (Manuaba, 2010; h. 395) a) Perdarahan postpartum primer terjadi pada 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, retesio sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. b) Perdarahan postpartum sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. penyebab utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran. 2) Penyebab perdarahan postpatum a) Atonia Uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta Perdarahan lahir. atonia (Prawirohardjo, uteri disebabkan 2009; karena h. 525) kegagalan kontraksi otot rahim yang menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka sehingga menimbulkan perdarahan. (Manuaba, 2010; h. 395) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Faktor predisposisi atonia uteri, antara lain: (Prawirohardjo, 2009; h. 524) (1) Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar. (2) Kelelahan karena persalinan lama. (3) Kehamilan grandemultipara. (4) Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis atau menderita penyakit menahun. (5) Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim. (6) Infeksi intrauterin (korioamnionitis). (7) Riwayat atonia uteri sebelumnya. Apabila setelah bayi dan plasenta lahir terjadi perdarahan yang masih aktif dan perdarahan lebih dari 500 ml serta pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Langkah-langkah yang dilakukan untuk menangani perdarahan atonia uteri, yaitu: (Manuaba, 2010; h. 397) (1) Meningkatkan upaya preventif : (a) Meningkatkan gerakan keluarga berencana sehingga memperkecil jumlah grandemultipara dan memperpanjang jarak hamil. (b) Melakukan konsultasi atau merujuk kehamilan dengan overdistensi uterus hidramnion dan kehamilan kembar. (c) Mengurangi peranan pertolongan oleh bidan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (2) Segera melakuka rujukan dengan didahului tindakan ringan : (a) Memasang infus untuk memberikan cairan pengganti. (b) Memberikan uterotonika intramuskular, intravena atau dengan drip. (c) Melakukan massase fundus uteri sehingga kontraksi otot rahim makin cepat dan kuat. (d) Melakukan rujukan. b) Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir dapat terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra serta yang terberat yaitu ruptur uteri. (Prawirohardjo, 2009; h. 526) c) Retensio Plasenta Retensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta setengah jam setelah bayi lahir. (Yetti Anggraeni, 2010; h. 93) Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. Kejadian retensio plasenta dapat berulang pada persalinan berikutnya. Macam-macam retensio plasenta : (Manuaba, 2010; h. 399) (1) Plasenta akreta, bila implantasi plasenta menembus desidua basalis dan Nitabuch layer. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (2) Palsenta inkreta, bila plasenta sampai menembus miometrium. (3) Plasenta perkretas, bila vili korialis sampai menembus perimetrium. d) Inversio Uterus Inversio uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum yang dapat bersifat inkomplit sampai sampai komplit. Tandatanda terjadinya inversio uteri: (Prawirohardjo, 2010; h. 527) (1) Syok karena kesakitan (2) Perdarahan banyak bergumpal (3) Divulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat. (4) Bila beru terjadi maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi. 2) Infeksi masa nifas Infeksi pada masa nifas yaitu infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 380C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 hari. (Yetti Anggraeni, 2010; h. 97) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3) Keadaan abnormal pada payudara Penyebab abnormalitas pada masa nifas yaitu: (Manuaba, 2010; h. 420) a) Bendungan ASI Bendungan ASI terjadi karena sumbatan pada saluran ASI, tidak dikosongkan seluruhnya. b) Mastitis dan abses payudara Mastitis merupakan kondisi terjadinya bendungan ASI yang terinfeksi. Bakteri yang sering menyebabkan infeksi payudara yaitu stapilokokus aureus yang masuk melalui luka putting susu. Luka mastitis dapat berkelanjutan menjadi abses dengan ditandai kulit menjadi merah, terdapat rasa nyeri dan pada pemeriksaan terjadi pembengkakan serta dibawah kulit teraba cairan. 4) Demam Demam pada masa nifas menunjukan adanya infeksi, yang tersering infeksi kandungan dan saluran kemih. Demam pada masa nifas juga dapat disebabkan karena ASI yang tidak keluar terutama pada hari ke 3 sampai ke 4. 5) Eklamsi dan pre eklamsi Gejala eklamsia dan pre eklamsia biasanya selama masa nifas pada hari ke 1 sampai 28. Gejala pre eklamsia ditandai dengan tekanan darah tinggi, oedema atau pembengkakan pada tungkai, dan hasil laboratorium urinnya mengandung protein, dan tanda dari eklamsi bila disertai kejang. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 6) Infeksi dari vagina ke Rahim Gejala infeksi dari vagina ke rahim yaitu: a) Keputihan b) Keluarnya cairan seperti nanah c) Keluarnya cairan disertai bau dan rasa nyeri d) Ibu mengalami demam e) Nyeri diperut f) Tiba-tiba perdarahan menjadi banyak 5. Akseptor KB a Definisi Keluarga berencana merupakan keputusan sebuah keluarga untuk menetapkan ukuran keluarga, jarak antar anak dan pemilihan serta penggunaan metode pengendalian kehamilan. (Varney. 20007. h;414) Keluarga brencana menurut UU No. 10 tahun 1992 tentang perkembangan kependudukan dan pembangunan kelurga sejahtera adalah upaya peningkatan kepedulian dan persan serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan (PUP), pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan kesejahteraan keluarga kecil, bahagia dan sejahtera. Kontrasepsi berasal dari kata “kontra”, artinya melawan dan “konsepsi”, artinya pembuahan. Jadi kontrasepsi berarti “mencegah bertemunya sperma dan ovum, sehingga tidak terjadi pembuahan yang mengakibatkan kehamilan” (Koes Irianto, 2012; h.15). Dalam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 memilih metode kontrasepsi jika makin rendah pendidikan masyarakat, metode KB yang efektif yaitu kontap, suntikan KB, susuk KB atau AKBK, dan IUD/AkDR (Manuaba, 2012). b Konsep Keluarga Berencana Untuk dapat mewujudkan kesejahteraan sosial perlu diperhatikan dalam pemilihan metode kontrasepsi yang efektif dan efisien supaya program Keluarga Berencana dapat memberikan manfaat pada setiap keluarga. Proses kehamilan dan kelahiran yang terbaik, artinya meminimalkan risiko yang terjadi pada ibu dan anak antara usia 20 sampai 35 tahun, sedangkan persalinan pertama dan kedua paling rendah risikonya bila jarak antara dua kelahiran adalah 2 sampai 4 tahun. (Prawirohardjo, 2011) a Fase menunda/mencegah kehamilan Fase menunda kehamilan bagi PUS dengan usia istri kurang dari 20 tahun dianjurkan untuk menunda kehamilannya. Alasan menunda/mencegah kehamilan: 1) Umur dibawah 20 tahun adalah usia yang sebaiknya tidak memunyai anak terlebih dahulu karena berbagai alasan. 2) Prioritas pengguna kontrasepsi Pil oral karena peserta masih muda. 3) Penggunaan pasangan kondom muda kurang masih tinggi menguntungkan, frekuensi karena senggamanya sehingga mempunyai kegagalan tinggi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 4) Penggunaan IUD-Mini bagi yang belum yang belum mempunyai anak pada masa in dpat dianjurkan, terlebih bagi calon peserta yang kontraindikasi dengan Pil oral. Ciri-ciri kontrasepsi yang diperlukan : 1) Reversibilitas yang tinggi, artinya kembalinya kesuburan dapat terjamin hampir 100%, karena pada masa ini peserta belum mempunyai anak. 2) Efektivitas yang tinggi, karena kegagalan akan menyebabkan terjadinya kehamilan dengan risiko tinggi dan kegagalan ini merupakan kegagalan program. b Fase menjarangkan kehamilan Periode usia istri antara 20-30 atau 35 tahun merupakan periode usia paling baik untuk melahirkan, dengan jumlah anak 2 orang dan jarak antara kelahiran adalah 2-4 tahun. Alasan menjarangkan kehamilan : 1) Umur antara 20-30 tahun merupakan usia yang terbaik untuk mengandung dan melahirkan. 2) Segera setelah anak pertama lahir, maka dianjurkan untuk memakai IUD sebagai pilihan utama. 3) Kegagalan yang menyebabkan kehamilan cukup tinggi namun disini tidak/kurang berbahaya karena yang bersangkutan berada pada usia mengandung dan melahirkan yang baik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Ciri-ciri kontrasepsi yang diperlukan : 1) Efektivitas cukup tinggi. 2) Reversibilitas cukup tinggi karena peserta masih mengharapkan punya anak lagi. 3) Dapat dipakai 2 sampai 4 tahun sesuai dengan jarak kehamilan anak yang direncanakan. 4) Tidak menghambat air susu ibu (ASI), karena ASI adalah makanan terbaik untuk bayi sampai umur 2 tahun dan akan mempengaruhi angka kesakitan dan kematian anak. c Fase mengehentikan/mengakhiri kehamilan/kesuburan Periode umur istri di atas 30 tahun, terutama diatas 35 tahun, sebaiknya mengakhiri kesuburan setelah mempunyai 2 orang anak. Alasan mengakhiri kesuburan : 1) Ibu-ibu dengan usia di atas 30 tahun dianjurkan untuk tidak hamil/tidak punya anak lagi, karena alasan medis dan alasan lainnya. 2) Pilihan utama adalah kontrasepsi mantap. 3) Pil oral kurang dianjurkan karena usia ibu yang relatif tua dan mempunyai kemungkinan timbulnya akibat sampingan dan komplikasi. Ciri-ciri kontrasepsi yang diperlukan : 1) Efektivitas sangat tinggi. Kegagalan menyebabkan terjadinya kehamilan dengan resiko tinggi bagi ibu dan anak, disamping Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 itu akseptor tersebut memang tidak mengharapkan punya anak lagi. 2) Dapat dipakai untuk jangka panjang. 3) Tidak menambah kelainan yang sudah ada. Pada masa usia tua kelainan seperti penyakit jantung, darah tinggi, keganasan dan metabolik biasanya meningkat, oleh karena itu sebaiknya tidak diberikan cara kontrasepsi yang menambah kelainan tersebut. (Hartanto, 2004) c Sasaran program KB 1) Menururunnya rata – rata laju pertumbuhan penduduk (LPP) secara nassional menjadi satu, 14% per tahun 2) Menurunkan angka kelahiran Total Fertility Rate (TFR) menjadi 2,2 per perempuan 3) Meningkatkan peserta KB pria menjadi 4,5% 4) Meningkatnya penggunaan metode kontrasepsi yang efektif dan efisien 5) Meningkatnya patisipasi keluarga dalam pembinaan tumbuh kembang anak. 6) Meningkatnya jumlah keluarga prasejahtera dan keluarga sejahtera 1 yang aktif dalam usaha ekonomi produktif. 7) Meningkatnya jumlah institusi masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan KB dan kesehatan reproduksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 d Macam metode kontrasepsi a. Metode sederhana 1) Tanpa alat a) KB alamiah (1). Ibu harus tahu masa suburnya berlangsung (2). Efektif bila dipakai dengan tertib (3). Tidak ada efek samping (4). Pasangan secara sukarela menghindari senggama pada masa subur ibu (ketika ibu tersebut dapat menjadi hamil). Atau senggama pada masa subur untuk mencapai kehamilan b) Macam KB alamiah (1). Teknik pantang berkala Senggama dihindari pada masa subur, yaitu dekat peretengahan siklus haid atau terdapat tanda – tanda kesuburan yaitu keluarnya lendir encer dari liang vagina. (2). Metode kalender Metode kalender atau dikenal sebagai metode Knaus – ogino bergantung pada perhitungan hari untuk mengkira – kira kapan jauhnya fase subur. (3). Metode suhu basal Metode ini berdasarkan kenaikan suhu tubuh setelah ovulasi sampai sehari setelah sebelum menstruasi sebelumnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (4). Metode lendir serviks Pengamatan dilakukan pada lendir yang melindungi serviks (mulut rahim) dari bakteri penyebab penyakit dan dari sperma sebelum masa subur. Pada saat menjelang ovulasi lendir ini akan mengandung lebih banyak air (menjadi encer) sehingga mudah dilalui sperma. Setelah ovulasi lendir akan kembali menjadi lebih padat. Perubahan bentuk lendir ini bervariasi bagi setiap wanita dan pada setiap siklus. (5). Metode simtomtermal Ibu harus mendapat instruksi untuk metode lendir serviks dan suhu basal. Ibu dapat menentukan masa subur dengan mengamati suhu tubuh dan lendir serviks. (Dyah Noviawati,dkk. 2011. h;51-75) (6). Metode amenore laktasi (MAL) Metode ini merupakan alat kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu (ASI). Metode MAL dapat dijadikan sebagai alat kontrasepsi bila memenuhi syarat, yaitu menysui secara penuh, belum menstruasi, usia bayi kurang dari 6 bulan. Metode ini efektif sampai 6 bulan, dan harus dilanjutkan metode kontrasepsi yang lainnya. ( Ratna Hidayati. 2009. h;2 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Dengan alat a) Kondom Kondom adalah suatu selubung atau karet yang terbuat dari berbagai bahan diantaranya lateks (karet), plasttik (vinil), atau bahan alami (produk hewani) yang dipasang pada penis (kondom pria) atau vagina (kondom wanita) pada saat hubungan seksual.Kondom cukup efektif bila dipakai secara benar pada setiap kali berhubungan seksual. Angka kegagalan kondom yaitu 2-12 kehamilan per 100 perempuan per tahun. b) Spermiside Spermiside yaitu zat kimia yang bekerja melumpuhkan sperma didalam vagina wanita sebelum spermtozoa bergerak kedalam traktus genetalia interna. Spermisida menyebabkan selaput sel sperma pecah, yang akan mengurangi gerak sperma (keaktifan dan mobilitas) serta kemampuannya untuk membuahi sel telur. Keberhasilan penggunaan spermiside sedang yaitu 6-26 kehamilan per 100 wanita per tahun. c) Diafragma Diafragma adalah kap berbentuk bulat cembung, terbuat dari lateks (karet) yang dimasukkan ke dalam vagina sebelum melakukan hubungan seksual dan menutupi serviks. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Diafragma digunakan untuk menahan sperma agar tidak mendapatkan akses mencapai saluran alat reproduksi bagian atas (uterus dan tuba fallopi) dan sebagai alat tempat spermisida. d) Kap Serviks Kap serviks yaitu alat kontrasepsi yang hanya menutupi serviks saja.Dalam penggunaan Kap servik harus menguasai prosedur yang benar dalam pemasangan dan pelepasan alat. Supaya mendapatkan efektifitas yang tinggi dan mencengah kehamilan perlu menggunakan spermisida. (Varney, 2010; h. 152) b. Metode modern 1) Kontrasepsi hormonal a) Oral kontrasepsi (1). Pil kombinasi (a). Efektif dan refersibel (b). Harus diminum stiap hari (c). Pada bulan – bulan pertama efek samping berupa mual dan perdarahan bercak yang tidak berbahaya dan segera akan hilang (d). Efek samping serius jarang terjadi (e). Dapat dipakai oleh semua ibu usia reproduktif, baik yang sudah mempunyai anak maupun belum. (f). Dapat mulai minum setiap saat bila yang sedang tidak hamil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (g). Tidak dianjurkan untuk ibu menyusui (h). Dapat dipakai untuk kontrasepsi darurat. (2). Pil progestin (a). Cocok untuk perempuan menyusui yang ingin memakai KB (b). Sangan efektif pada masa laktasi (c). Dosisi rendah (d). Tidak menurunkan produksi ASI (e). Tidak memberikan efek samping estrogen (f). Efek samping utama adalah gangguan perdarahan bercak atau perdarahan tidak teratur (g). Dapat dipakai kontrasepsi darurat b) Suntikan (1). Suntikan kombinasi Suntikan kombinasi merupakan kontrasepsi suntik yang berisi hormon estrogen dan progesterin. (Sri Handayani, 2010; h. 106) Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogestreron asetat dan 5 mg estrogen sipionat yang dibeikan injeksi IM, sebulan sekali (Cyloferm dan 50 mg noretindron enantat dan 5 mg estrodiol valerat yang diberikan injeksi IM, sebulan sekali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (2). Kontrasepsi suntikan progestin Merupakan kontrasepsi suntik yang mengandung hormon progesteron. Tersedia 2 jenis suntikan progestin (a). Depo Medroksiprogesteron Asetat (Depo provera), mengandung 150 mg DMPA, yang diberikan setiap 3 bulan dengan disuntikan IM (daerah bbokong) (b). Depo Noretisteron Enantat (Depo Noristerat). Yang mengandung 200 mg Neretdron Enantat, diberikan setiap 2 bulan denagn disuntikan IM. Suntikan progestin Sangat efektif, aman, dapat dipakai oleh semua perempuan dalam usia reproduksi, kembalinya kesuburan lebih lambat rata – rata 4 bulan, cocok untuk masa laktasi karena tidak menekan produksi asi. (Dyah Noviawati,dkk. 2011. h;123) Mekanisme kerja kontrasepsi suntik : (a). Menekan ovulasi (b). Menghambat transportasi gamet oleh tuba (c). Mempertebal lendir mukus serviks (d). Mengganggu pertumbuhan endometrium, sehingga menyulitkan proses implantasi. (Sri Handayani, 2010; h. 106) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c) Implan Salah satu jenis alat kontrasepsi yang berupa susuk yang terbuat dari sejenis karet silastik yang berisi hormon, dipasang pada lengan atas. (Sri Handayani, 2010; h. 116) Keuntungan penggunaan KB susuk atau implan : (Manuaba, 2010; h. 603) (1). Dipasang selama 5 tahun. (2). Kotrol medis singkat. (3). Dapat dilayani didaerah pedesaan. (4). Penyulit medis tidak terlalu tinggi. (5). Biaya murah. Kerugian penggunaan metode KB susuk atau implan : (Manuaba, 2010; h. 603) (1). Menimbulkan gangguan menstruasi, yaitu tidak mendapat menstruasi dan terjadi perdarahan yang tidak teratur (2). Berat badan bertambah. (3). Menimbulkan akne, ketegangan payudara. (4). Liang senggama terasa kering. Yang boleh menggunakan Implan (1). Usia reproduksi (2). Telah memiliki anak ataupun yang belum (3). Menghendaki kontrasepsi yang memiliki efektivitas tinggi, dan mencegah kehamilan jangka panjang (4). Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (5). Pascapersalinan dan tidak menyusui (6). Pasca keguguran (7). Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak steril (8). Riwayat kehamilan ektopik (9). Tekanan darah <180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah, atau anemia bulan sabit. Tidak boleh menggunakan kontrasepi hormonal yang mengandung estrogen Sering lupa minum pil (Saifudin. 2006. h; MK-55) Yang tidak boleh menggunakan Implan (a). Hamil atau diduga hamil (b). Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya (c). Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara (d). Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi (e). Miom uterus dan kanker payudara (f). Gangguan toleransi glukosa (Saifudin. 2006. h; MK-55) Efek samping implan (a). Amenore atau tidak haid (b). Perdarahan bercak (c). Ekspulsi (d). Infeksi pada daerah insersi (e). Berat badan naik/turun. (Saifudin. 2006. h; MK-58-59) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Intra uterin Devices Alat kontrasepsi modern yang telah dirancang sedemikian rupa (baik bentuk, ukuran, bahan, dan masa aktif fungsi kontrasepsinya), diletakkan dalam kavum uteri sebagai usaha kontrasepsi, menghalangi fertilitas, dan menyulitkan telur berimplantasi dalam uterus Jenis-jenis IUD : a) IUD non-hormonal Menurut bentuknya IUD dibedakan menjadi 2 : (1) Bentuk terbuka Misalnya : LippesLoop, CUT, Cu-7.Marguiles, Spring Coil, Multiload, Nova-T (2) Bentuk tertutup Misalnya : Ota-Ring, Atigon, dan Graten Berg Ring Menurut tambahan atau metal (1) Medicated IUD Misalnya: Cu T 200 (daya kerja 3 tahun), Cu T 220 (daya kerja 3 tahun), Cu T 300 (daya kerja 3 tahun), Cu T 380 A (daya kerja 8 tahun), Cu-7, Nova T (daya kerja 5 tahun), ML-Cu 375 (daya kerja 3 tahun) (2) Un Medicated IUD Misalnya : LippesLoop, Marguiles, Saf-T Coil, Antigon. b) IUD yang mengandung hormonal (1) Progertasert-T = Alza T Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 (a) Panjang 36 mm, lebar 32 mm, dengan lebar 2 lembar benang ekor warna hitam. (b) Mengandung 38 mg progesteron dan barium sulfat, melepaskan 65 mcg progesteron per hari. (c) Tabung insersinya berbentuk lengkung. (d) Daya kerja : 18 bulan. (e) Teknik insersi:plunging (modified withdrawal) (2) LNG-20 (a) Mengandung 46-60 mg Levonogastrel dengan pelepasan 20 mcg perhari. (b) Angka kegagalan/ kehamilan terendah yaitu 0,5 per 100 wanita per tahun. (c) Penghentian pemakaian oleh karena persoalanpersoalan perdarahan lebih tinggi dibandingkan dengan IUD lainnya, karena 25% mengalami amenore atau perdarahan haid yang sangat sedikit. e Waktu yang Tepat Memakai KB (manuaba, 2010; h. 592) Postpartum Postmentrual regulation Pasca-abortus Saat menstruasi Masa interval Post-koitus KB suntik Norplant (KB susuk)/implanon AKDR Kontap Metode sederhana KB suntik KB susuk/implan AKDR Kontap Metode sederhana KB suntik KB susuk/ implan AKDR Metode sederhana KB darurat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 B. Aspek Hukum 1. Standar Kompetensi Bidan a. Area kompetensi 1 : Etik Legal dan Keselamatan Pasien Kompetensi Inti : Berperilaku profesional, memiliki etika dan bermoral terhadap issue etik maupun aspek legal dalam praktik kebidanan yang berorientasi pada keselamatan ibu, bayi & anak termasuk perempuan dalam konteks keluarga dan masyarakat. b. Area kompetensi 2 : Komunikasi efektif Kompetensi inti : Mampu berkomunikasi efektif secara verbal dan non verbal dengan pasien/ perempuan, keluarganya, masyarakat, sesama profesi, antar profesi kesehatan, dan stakeholder. c. Area kompetensi 3 : Pengembangan diri dan profesionalisme Kompetensi inti : Mampu mengembangkan diri dengan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi terkini, menyadari keterbatasan diri berkaitan dengan praktik kebidanan serta menjunjung tinggi komitmen terhadap profesi bidan. d. Kompetensi 4: Landasan ilmiah praktek kebidanan Kompetensi Inti : Bidan memiliki pengetahuan tentang ilmu kebidanan, neonatologi, ilmu-ilmu sosial, ilmu kesehatan masyarakat, etika, budaya, dan asuhan yang tepat untuk ibu, bayi & anak termasuk perempuan, dalam konteks keluarga dan masyarakat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 e. Area kompetensi 5 : Keterampilan klinis dalam praktik kebidanan Kompetensi Inti : Bidan memiliki keterampilan kebidanan/midwifery dan ilmu dalam lain mengaplikasikan yang menunjang memberikan asuhan kebidanan yang tepat kepada ilmu dalam perempuan sepanjang siklus reproduksinya, bayi, balita, anak usia prasekolah dengan melibatkan keluarga dan masyarakat f. Area kompetensi 6: Promosi kesehatan dan konseling Kompetensi Inti : Mampu melakukan promosi kesehatan dan konseling mengenai kesehatan masyarakat pada umumnya, dan kesehatan perempuan sesuai dengan tahap perkembangan siklus reproduksinya g. Area kompetensi 7: Manajemen, kepemimpinan dan kewirausahaan Kompetensi Inti: Mampu merencanakan tanggung jawabnya, dan dan mengelola sumber mengevaluasi daya dibawah secara komprehensif sumber daya di wilayah kerjanya dengan memanfaatkan IPTEK untuk menghasilkan langkah-langkah strategis pengembangan profesi dan organisasi. 2. Standar kompetensi Diploma III Kebidanan a. Area Kompetensi 1: Etik legal dan keselamatan pasien Kompetensi Inti: Berperilaku profesional, memiliki etika dan bermoral dalam melaksanakan praktik kebidanan yang berorientasi pada Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 keselamatan ibu, bayi & anak termasuk perempuan dalam konteks keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan aspek legal. b. Area Kompetensi 2: Komunikasi efektif Kompetensi Inti : Mampu berkomunikasi efektif secara verbal dan non verbal dengan pasien/ perempuan, keluarganya, masyarakat, sesama profesi, antar profesi kesehatan, dan stakeholder. c. Area Kompetensi 3: Pengembangan diri dan profesionalisme Kompetensi inti : Mampu mengembangkan diri dengan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi berkaitan dengan terkini, menyadari keterbatasan diri praktik kebidanan serta menjunjung tinggi komitmen terhadap profesi bidan. d. Area kompetensi 4 : Landasan ilmiah praktik kebidanan/ Midwifery Kompetensi Inti : Bidan memiliki pengetahuan tentang ilmu kebidanan/midwifery, ilmu kesehatan anak termasuk neonatologi, ilmu-ilmu sosial, ilmu kesehatan masyarakat, etika, budaya, dan asuhan yang tepat kepada perempuan sepanjang siklus reproduksinya, bayi, balita, anak usia prasekolah dengan melibatkan keluarga dan masyarakat dalam konteks keluarga dan masyarakat. e. Area kompetensi 5 : Keterampilan klinis dalam praktik kebidanan Kompetensi Inti: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Bidan memiliki keterampilan dalam mengaplikasikan ilmu kebidanan/midwifery dan ilmu lain yang menunjang dalam memberikan asuhan kebidanan yang tepat kepada perempuan sepanjang siklus reproduksinya, bayi, balita, anak usia prasekolah dengan melibatkan keluarga dan masyarakat f. Area kompetensi 6 : Promosi kesehatan dan konseling Kompetensi Inti : Mampu melakukan promosi kesehatan dan konseling mengenai kesehatan masyarakat perempuan sesuai pada umumnya, dan kesehatan dengan tahap perkembangan siklus reproduksinya. g. Area kompetensi 7 : Manajemen, kepemimpinan dan kewirausahaan Kompetensi inti: Mampu mengelola dan mengevaluasi sumber daya dibawah tanggung jawabnya secara komprehensif dalam melaksanakan pelayanan kebidanan/midwifery 3. Praktik Bidan Bidan dalam praktiknya memiliki batasan atau wewenang yang diatur dalam Keputusan Mentreri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 pada Bab V BAB V PRAKTIK BIDAN Pasal 14 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Bidan dalam menjalankan praktiknya berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi : a. pelayanan kebidanan; b. pelayanan keluarga berencana; c. pelayanan kesehatan masyarakat. Pasal 15 1) Pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a ditujukan kepada ibu dan anak. 2) Pelayanan kepada ibu diberikan pada masa pranikah, prahamil, masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas, menyusui dan masa antara (periode interval). 3) Pelayanan kebidanan kepada anak diberikan pada masa bayi baru lahir, masa bayi, masa anak balita dan masa pra sekolah. Pasal 16 1) Pelayanan kebidanan kepada ibu meliputi : a penyuluhan dan konseling; b pemeriksaan fisik; c pelayanan antenatal pada kehamilan normal; d pertolongan pada kehamilan abnormal yang mencakup ibu hamil dengan abortus iminens,hiperemesis gravidarum tingkat I, preeklamsi ringan dan anemi ringan; e pertolongan persalinan normal; f pertolongan persalinan abnormal, yang mencakup letak sungsang, partus macet kepala didasar panggul, ketuban Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 pecah dini (KPD) tanpa infeksi, perdarahan post partum, laserasi jalan lahir, distosia karena inersia uteri primer, post term dan pre term; g pelayanan ibu nifas normal; h pelayanan ibu nifas abnormal yang mencakup retensio plasenta, renjatan dan infeksi ringan; i pelayanan dan pengobatan pada kelainan ginekologi yang meliputi keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid. 2) Pelayanan kebidanan kepada anak meliputi : a pemeriksaan bayi baru lahir; b perawatan tali pusat; c perawatan bayi; d resusitasi pada bayi baru lahir; e pemantauan tumbuh kembang anak; f pemberian imunisasi; g pemberian penyuluhan. Pasal 17 Dalam keadaan tidak terdapat dokter yang berwenang pada wilayah tersebut, bidan dapat memberikan pelayanan pengobatan pada penyakit ringan bagi ibu dan anak sesuai dengan kemampuannya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Pasal 18 Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 berwenang untuk : a memberikan imunisasi; b memberikan suntikan pada penyulit kehamilan, persalinan dan nifas; c mengeluarkan placenta secara manual; d bimbingan senam hamil; e pengeluaran sisa jaringan konsepsi; f episiotomi; g penjahitan luka episiotomi dan luka jalan lahir sampai tingkat II; h amniotomi pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm; i pemberian infus; j pemberian suntikan intramuskuler uterotonika, antibiotika dan sedativa; k kompresi bimanual; l versi ekstraksi gemelli pada kelahiran bayi kedua dan seterusnya; m vacum ekstraksi dengan kepala bayi di dasar panggul; n pengendalian anemi; o meningkatkan pemeliharaan dan penggunaan air susu ibu; p resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia; q penanganan hipotermi; r pemberian minum dengan sonde /pipet; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 s pemberian obat-obat terbatas, melalui lembaran permintaan obat sesuai dengan Formulir VI terlampir; t pemberian surat keterangan kelahiran dan kematian. Pasal 19 Bidan dalam memberikan pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf b, berwenang untuk : a memberikan obat dan alat kontrasepsi oral, suntikan dan alat kontrasepsi dalam rahim, alat kontrasepsi bawah kulit dan kondom; b memberikan penyuluhan/konseling pemakaian kontrasepsi; c melakukan pencabutan alat kontrasepsi dalam rahim; d melakukan pencabutan alat kontrasepsi bawah kulit tanpa penyulit; e memberikan konseling untuk pelayanan kebidanan, keluarga berencana dan kesehatan masyarakat. Pasal 20 Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf c, berwenang untuk : a pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan anak; b memantau tumbuh kembang anak; c melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 d melaksanakan deteksi dini, melaksanakan pertolongan pertama, merujuk dan memberikan penyuluhan Infeksi Menular Seksual (IMS), penyalahgunaan Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) serta penyakit lainnya. Pasal 21 (1). Dalam keadaan pelayanan darurat kebidanan bidan selain berwenang kewenangan melakukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14. (2). Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk penyelamatan jiwa. Pasal 22 Bidan dalam menjalankan praktik perorangan harus memenuhi persyaratan yang meliputi tempat dan ruangan praktik, tempat tidur, peralatan, obat-obatan dan kelengkapan administrasi. Pasal 23 (1). Bidan dalam menjalankan praktik perorangan sekurangkurangnya harus memiliki peralatan dan kelengkapan administratif sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini. (2). Obat-obatan yang dapat digunakan dalam melakukan praktik sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Pasal 24 Bidan dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana. Pasal 25 (1). Bidan dalam menjalankan praktik harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan, berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta dalam memberikan pelayanan berdasarkan standar profesi. (2). Di samping ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bidan dalam melaksanakan praktik sesuai dengan kewenangannya harus : a menghormati hak pasien; b merujuk kasus yang tidak dapat ditangani; c menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku; d memberikan informasi tentang pelayanan yang akan diberikan; e meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan; f melakukan catatan medik (medical record) dengan baik. Pasal 26 Petunjuk pelaksanaan praktik bidan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Keputusan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 C. Tinjauan Asuhan Kebidanan 1. Teori Asuhan Kebidanan Pengkajian Data Subjektif 1. Biodata a. Nama Identitas dimulai dengan Nama pasien, yang harus lengkap: Nama depan, Nama tengah (bila ada), Nama keluarga dan Nama panggilan akrab. (Matondang, 2009; h.4) b. Umur Penting dikaji karena salah satu hal yang dapat mempengaruhi kondisi ibu. USIA ibu kurang dari 19 tahun dan USIA ibu lebih dari 35 tahun termasuk resiko tinggi dalam kehamilan (Manuaba, 2010; h.243) c. Pendidikan Perlu dikaji untuk mengetahui tingkat pendidikan pasien dan memudahkan dalam pemberian informasi dan pedekatan selanjutnya yang berhubungan dengan kehamilan. d. Pekerjaan Perlu dikaji karena ibu yang bekerja cenderung lelah fisik atau stress, sehingga berpotensi mengalami persalinan preterm. (Cuningham GF, et al 2006 h.771). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 e. Suku bangsa Perlu dikaji karena prilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama dan suku bangsa.(Matondang, 2009; h.6) f. Agama Kepercayaan dan tradisi dapat menghambat perilaku hidup sehat. (Matondang, 2009; h.6) g. Alamat Perlu dikaji untuk mengetahui tentang keadaan dan kondisi tempat tinggalnya. (Varney, 2006; h.11) 2. Alasan Datang Perlu dikaji untuk mengetahui alasan datang ke petugas kesehatan, (Davey, 2005 h.5) 3. Keluhan Utama Perlu dikaji merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah pasien. (Wlliams, 2005 h.23) a. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan dahulu Data yang perlu dikaji adalah penyakit yang pernah di derita baik itu pada masa kanak-kanak dan masa dewasa, penyakit Spesifik seperti diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit menular HIV/AIDS, tuberkolosis. Yang dapat berakibat terjadinya resiko tinggi pada kehamilan. (Varney, et al 2006 h.32) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 2) Riwayat Kesehatan sekarang Data yang perlu dikaji ibu mempunyai penyakit 3) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah. Yaitu penyakit sistemik yang terdiri dari penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi. Karena penyakit-penyakit tersebut merupakan terjadinya resiko tinggi pada kehamilan. 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat Haid Perlu dikaji untuk mengetahui tentang usia saat menarche, frekuensi, lamanya, sifat darah yang keluar, dismenorhe, HPHT dan HPL (Varney, 2006; h.33) Umur kehamilan dapat diketahui berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan HPL digunakan untuk mengetahui perkiraan persalinan (Varney, 2006; h.790) b. RiwayatKehamilan,persalinan, nifas yang lalu Perlu dikaji untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit, upaya mengatasi penyakit tersebut. Pada persalinan penyulit dalam persalinan, caramelahirkan, siapa yang menolong dalam persalinan. Dan penyulit-penyulit dalam nifas. (Matondang, 2009; h.13) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Riwayat Kehamilan sekarang Perlu dikaji untuk mendeteksi komplikasi, beberapa ketidaknyamanan dan keluhan yang dialami pasien. (Varney, 2006 h.525) 9. Riwayat Perkawinan 10. Riwayat KB Perlu dikaji karena kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi penetapan tanggal perkiraan kelahiran EDD (Estimated date of delivery). (Wheleer, 2010; h.37) 11. Pola Kebutuhan Sehari- hari a. Nutrisi Untuk mengetahui pola makan dan minum selama hamil dan makanan apasaja yang dikonsumsi. Pada dasarnya dianjurkan mkan empat sehat Lima sempurna. Nilai gizi dapat ditentukan dengan bertambahnya berat badan 6,5 sampai 15 kg selam hamil. Karena bertambahnya berat badan terlalu besar dan kurang Akan berakibat terjadinya penyulit pada kehamilan. (Manuaba, 2010; h 117) b. Eliminasi Untuk mengetahui kebiasaan buang air kecil maupun buang air besar, Pada ibu hamil TM I dan TM III Akan terjadi sering kencing (Nekturia) karena semakin membesarnya uterus sehingga menekan kandung kemih.(Varney, 2006 h.538) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Istirahat Perlu dikaji jadwal tidur dan istirahat, Karena istirahat dan tidur teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. (Manuaba, 2010; h.122) d. Pola Aktifitas Perlu dikaji, Karena semakin tua kehamilan aktifitas bekerja harus makin dikurangi dan bekerjalah sesuai dengan kemampuan. (Manuaba, 2010; h.117). e. Olahraga saat hamil dianjurkan adalah jalan-jalan waktu pagi hari untuk ketenangan dan mendapatkan udara Segar (Manuaba 2010; h.120) f. Personal Hygiene Perlu Dikaji untuk menegtahui apakah ibu menjaga Personal hygiene atau tidak, sehingga dapat mempengaruhi kesehatan ibu. (Varney 2006; h.646) Perlu pengawasan gigi saat hamil, karena sering terjadi karies gigi yang berkaitan dengan emesis-hiperemesis gravidarum, hopersalivasi dapat menimbulkan timbunan kalsium di sekitar gigi. (Manuaba 2010; h.122) g. Hubungan seksual Perlu dikaji, Hamil bukan halangan untuk melakukan hubungan seksual.Hubungan seksual disarankan untuk dihentikan apabila ada indikasi. (Manuaba 2010; h.120) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Data Objektif Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum Keadaan umum pasien dapat diketahui dengan Cara kesan keadaan sakit, posisi pasien, kesadaran dan kesan status gizi. (Matondang, 2009; h.22) 2. Tingkat Kesadaran Menilai kesdaran ibu yaitu dengan melihat Composmentis : Sadar penuh Apatis : Acuh tak acuh Salmnolen : Selalu ingin tidur, mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang. Delirium : Kesadaran menurun serta kacau motoric, berontak, teriak. Sopor : Semikomatosa : Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisiten Reaksi terhadap nyeri saja, tidak mengikuti perintah atau tidak berbicara koheren Koma : Kesadaran hilang dan tidak berespon pada setiap stimulus (Matondang 2009; h.33) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3. Tanda-tanda Vital a Tekanan Darah Tekanan Darah pada ibu hamil Akan menurun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadi penurunan dalam perifer vaskuler resistence yang di sebabkan oleh peregangan otot halus oleh progesterone. Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg.(Kusmiyati et al, 2009; h 60). Pada kehamilan normal tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.(Prawirohardjo, 2009 h.94) b Berat Badan Untuk mengetahui penambahan berat badan ibu. Pada wanita hamil normalnya 6,5 kg sampai 15 kg (Manuaba,2010; h.117) c Tinggi Badan Untuk Mengetahui tinggi badan pasien normal atau tidak, normalnya lebih dri 145 cm. Apabila ibu mempunyai tinggi badan kurang dari 145 cm dapat dicurigai ibu memiliki panggul sempit (Manuaba,2008; h.30) d LILA Ukuran normalnya adalah 23,5 cm atau lebih, perlu ditanyakan untuk mengetahui status gizi ibu. Apabila ibu mempunyai LILA kurang dari 23,5 cm maka dapat dicurigai bahwa ibu mengalami kekurangan energy kronik. (Matondang 2009; h.33) e Status Present 1) Bentuk kepala : Untuk mengetahui bentuk kepala ibu mesochepal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 : Pada ibu hamil biasanya akan muncul 2) Muka cloasma gravidarum (Sarwono 2008; h 179) 3) Mata : Untuk mengetahui keadaan sclera normal atau tidak dan keadaan mata normal. 4) Hidung : Untuk mengetahui keadaan dan bentuk hidung. 5) Mulut : Melihat keadaan bibir, gigi dan gusi, lidah. Selama hamil sering terjadi karies berkaitan dengan emesishipergravidarum, hipersalivasi dapat menimbulkan timbunan kalsium disekitar gigi. (Manuaba 2010; h.122) 6) Telinga : Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan pendengaran, pada ibu hamil TM III 7) Leher : Untuk mengetahui adan pembesaran kelenjar thyroid atau tidak, 8) Payudara dan tegang : Pada kehamilan payudara akan membesar dan tampak lebih kehitaman, areola hiperpigmentasi, glandula montgomeri tampak lebih jelas, putting susu menonjol.(Kusmiyati et al, 2009; h.57) 9) Abdomen : Untuk mengetahui ada strie gravidarum dan linea nigra. Melihat bentuk uterus apakah sesuai dengan usia kehamilan.Serta menentukan TFU pada ibu hamil TM III. (Kusmiyati et al, 2009; h.67) 10) Genetalia : Melihat bentuk, warna, pembengkakan, luka, varises, pengeluaran cairan (warna, konsistensi, jumlah). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Pada kehamilan TM III keadaan genetalia normal. (Kusmiyati et al, 2009; h.57) 11) Ekstermitas : Atas : Untuk melihat adanya oedem pada jari. Bawah : Untukmelihat adanya oedem pada pergelangan kaki, refleks tendon dalam kuadrisep (kedutan lutut), Varises dan tanda homans jika ada indikasi. (Varney, 2006; h.530) f Status Obstetri Proses observasi untuk mengetahui bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan dan palpasi untuk menyentuh bagian tubuh untuk membuat suatu pengukuran (Mutaqin, 2011, h; 12-14). Observasi atau palpasi untuk merasakan gerakan janin, mengukur TFU dan menentukan letak, presentasi, posisi. (Varney, 2006; h.527) 1) TFU TFU memberi manfaat untuk mengukur tinggi janin dan memberikan informasi tentang pertumbuhan progesif janin dan untuk mendeteksi masalah yang terkait dengan tinggi fundus (Varney, 2006; h.527). Memperkirakan usia kehamilan dengan menggunakan Mc.Donald (Manuaba, 2008; h.163) 2) Palpasi Leopold I : Untuk menentukan tinggi fundus uteri, bagian janin dalam fundus, letak kepala atau bokong dengan satu tangan difundus dan tangan lain di atas simfisis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 Leopold II : Untuk menentukan bagian apa yang berada disamping, punggung teraba rata seperti papan, ektermitas teraba kecil-kecil. Leopold III : Untuk Menentukan bagian terbawah janin apakah sudah masuk atau masih bisa digoyang. Leopold IV : Untuk mementukan bagian terbawah janin dan berapa jauh janin sudah masuk pintu atas panggul. (Manuaba, 2010; h.116-117) 3) Auskultasi Untuk mendengarkan denyut jantung janin, normalnya 120 sampai 160 detak permenit Prawirohardjo, 2009; h.95) 4) Taksiran Berat Janin Janin aterm saat usia kehamilan 38 minggu sampai 42 mingggu dan memiliki berat janin normal sekitar 2500 sampai 3000 gram. (Manuaba, 2010; h.100). Jika berat janin kurang dari 2500 termasuk berat badan lahir rendah/premature (Varney, 2006; h.523) 5) Umur Kehamilan Untuk menentukan usia kehamilan dapat dilakukan dengan menghitung hari pertama haid terakhir dengan rumus naegle, menghitung dengan TFU, menghitung gerakan janin pertama kali dirasakan, mendengarkan denyut jantung janin, memperhitungkaan masuknya kepala ke pintu atas panggul dan mempergunakan USG.(Manuaba, 2010; h.128) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 g Pemeriksaan Penunjang 1) Darah Hb Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia. Hasil pemeriksaan darah dengan Hb sahli dapat digolongkan sebagai berikut: Hasil Pemeriksaan Hb Sahli Hb 11 gr % tidak anemia 9- 10 gr % anemia ringan 7- 8 gr % anemia sedang <7 gr % anemia berat Manuaba, 2010; h.239 2) Pemeriksaan Urine Untuk mengetahui kandungan protein atau glukosa di dalamnya (Varney, 2006; h.531). Pada pemeriksaan urin menggunakan reagen dipstick jika ditemukan hasil positif maka itu menandakan terjadi pre eklmapsi sedangka pemeriksaan glukosa di lakukan untuk mendiagnosa adanya diabetes pada kehammilan. (Walsh et al, 2007; h.133) 3) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostic dengan menggunakan mempelajari fungsi dan gelombang morfologi ultrasonic suatu organ. untuk Pada kehamilan TM I digunakan untuk penentuan adanya kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 intrauterine, penentuan adanya denyut jantung janin, pepentuan usai kehamilan, penentuan kehamilan kembar, terduga kehamilan mola. Pemeriksaan USG pada TM II dan TM III yaitu untuk Penentuan usia kehamilan,evaluasi pertumbuhan janin dan kesejahteraasn janin, terduga kelainan volume cairan amnion, ketuban pecah dini atua persalinanpreterm, terduga solusio plasenta atau plasenta previa. Pemeriksaan USG diagnostic Cara scanning bersifat aman dan noninvasive. Sejauh ini tidka ada kontraindikasi untuk pemeriksaan USG dalam kehamilan.Prawirohardjo, 2009; h.252) Assesment Diagnosa kebidanan dari data dasar hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan objektif yang akan diproses menjadi masalah atau diagnosis.(Varney 2006; h.27) NY_G_P_A umur_tahun, hamil_minggu janin tunggal hidup intrauterine letak memanjang dalam kehamilan cukup bulan. 1. Masalah 2. Diagnosa Potensial Untuk mengetahui komplikasi yang dapat di alai seorang wanita hamil TM II yaitu terjdai persalinan preterm, kehamilan ganda, perdarahan pervaginam, perdarahan solutis plasenta, kehamilan dengan ketubanpecah dini, kehamilan dengan preklampsi-eklampsi.(Manuaba, 2009; h 93-108) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3. Identifikasi Kebutuhna Akan Tindakan Segera Atau Kolaborasi dan Konsultasi. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan dokter sesuai dengan kondisi klien. (Varney, 2006; h.27) Planning Menurut Varney (2006; h.531) pengembangan rencana asuhan yang komprehensif pada ibu hamil mencakup komponen berikut: 1. Penentuan kebutuhan untuk melakukan tes laboratorium atau tes penunjang lain untuk menyingkirkan, atau membedakan antara berbagai komplikasi yang mungkin timbul. 2. Penentuan kebutuhan untuk melakukan konsultasi dengan dokter. 3. Menentukan tindakan intruksional untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran. 4. Penentuan kebutuhan untuk mengatasi ketidaknyamanan atau upaya terapi lain. 5. Penentuan kebutuhan pengobatan. 6. Penentuan untuk melakukan konseling 7. Penentuan tindakan intruksional untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran. 8. Penjadwalan kunjungan ulang berikutnya. Implementasi Menurut Varney (2006; h.513) Langkah-langkah penatalaksanaan bergantung pada data dasar yang di peroleh dan assessment. Pada proses penatalaksanaan mencakup hal-hal berikut: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 1. Menentukan normal tidaknya kondisi kehamilan dari data yang diperoleh. 2. Membedakan antara ketidaknyamanan yang umum dialami pada saat hamil dan komplikasi yang mungkin terjadi. 3. Mengidentifikasi tanda dan gejala penyimpangan yang mungkin dari kondisi normal atau komplikasi. Evaluasi Evaluasi merupakan proses tahap akhir dari rangkaian proses asuhan kebidanan Menurut Varney. Pada langkakh ini untuk memeriksa apakah rencana asuhan yang dilakukan benar-benar mencapai tujuan. Yaitu memenuhi kebutuhan ibu, seperti yang diidentifikasi pada diagnosis. (Varney, 2006; h.27) 2. Tinjauan Varney Langkah –langkah manajemen kebidanan a. Pengumpulan Data Yaitu pengumpulan suatu data dasar lengkap untuk evaluasi pasien. Data dasar meliputi sejarah, fisik dan pungujian, tinjauan ulang atau arsip rumah sakit, tinjauan ulang data laboratorium dan laporan studi tambahan dalam jangka pendek, semua informasi bersangkutan dari semua sumber yang berhubungan erat dengan kondisi pasien. b. Interpretasi data Yaitu peningkatan dari data dasar yang berupa penafsiran data ke dalam permasalahan atau diagnose spesifik yang sudah diidentifikasi oleh bidan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 c. Diagnosa Kebidanan Dirumuskan berdasarkan analisa data yang telah dikumpulkan dan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang dihadapi oleh pasien atau keadaan psikologi yang ada pada tindakan kebidanan sesuai dengan wewenang bidan dan kebutuhan pasien. d. Identifikasi diagnose potensial Identifikasi permasalahann potensial berdasarkan pada rangkaian masalah yang sekarang untuk mengantisipasi atau pencegahan overdistension. Antisipasi Kelanjutan proses manajeman sejak masa kehamilan dengan melakukan pemeriksaan secara berskala sampai pada prose persalinan. e. Merencanakan asuhan secara menyeluruh Suatu perkembangan berdasarkan data – data yang sudah terkumpul dari langkah- langkah sebelumnya. Rencana yang menyeluruh harus disepakati anatar bidan dan pasien supaya efektif sebab pasiein yang akhirnya akan melaksanakan rencana tesebut. f. Implementasi Bidan bekerja dengan dokter dan pasien untuk melaksanakan rencana asuhan yang menyeluruh dan kolaboratif. g. Evaluasi Mengevaluasi tindakan asuhan secara menyeluruh sesuai dengan yang dibutuhkan pasien. Apabila tindakan yang telah dilakukan dianggap tidak efektif, maka dilakukan penyesuaian rencana asuhan sel Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 3. Dokumentasi SOAPI Metode SOAP terdiri dari S adalah Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah Analyisis/Assesment dan P adalah planning. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. (Muslihatun.dkk.2009.) 1. S (Data Subjektif) Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney langkah pertama (pengkajian data), teutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dnegan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi yang dikhawatirkan dan keluhan klien. Sehingga akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. 2. O (Data Objektif) Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan daignostik lain. Data ini memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. 3. A (Assesment) A (Analysis/ Assessment), merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan objektif. Pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney langkah kedua, ketiga dan ke empat sehingga mencakup hal- hal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014 berikut; diagnose masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/ masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan yang meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi, dan tindakan merujuk. 4. P(Planning) Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat itu juga dan yang akan datang. Rencana asuhan yang disusun bedasarkan hasil analisis dan interpertasi data, Yang bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan pendokumentasian kesejahteraannya. manajemen P dalam kebidanan SOAP menurut meliputi kebidanan menurut Helen varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Dalam planning mencantumkan evaluasi, yaitu menilai efektivitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai. Proses evaluasi menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hilda Andriani, Kebidanan DIII UMP, 2014
