PREVALENSI DEMAM TIFOID DENGAN TITER AGLUTININ `O` DAN

PREVALENSI DEMAM TIFOID DENGAN TITER AGLUTININ ‘O’
DAN ‘H’ 1:320 MENGGUNAKAN UJI WIDAL PADA
LABORATORIUM KLINIK NIKI DIAGNOSTIC CENTER TAHUN
2012
Ni Nyoman Ayu Laksmi Trimurti,1 I Wayan Putu Sutirta Yasa,2 A.A. Wiradewi Lestari2
1
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,2 Laboratorium Patologi Klinik
Rumah Sakit Sanglah /Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
E-mail : [email protected]
ABSTRAK
Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akibat suatu bakteri yaitu Salmonella
enterica serotype typhi dan parathypi. Penyebaran penyakit ini berkaitan dengan tingkat
sanitasi yang rendah, kepadatan penduduk, urbanisasi, keterbatasan sumber air maupun
pengolahan limbah industri pangan yang buruk. Luasnya spektrum gejala klinis demam
tifoid menjadi alasan yang kuat perlu dilakukannya pemeriksaan laboratorium seperti uji
widal pada pasien yang dicurigai menderita demam tifoid agar dapat menegakkan diagnosis
pasti. Prinsip kerja uji Widal adalah terbentuknya aglutinin apabila serum pasien yang
diduga menderita demam enterik dicampurkan dengan suspensi antigen Salmonella
enterica serotype thypi maupun parathypi. Metode penelitian ini adalah studi retrospektif
dengan mengambil data sebanyak 1.110 sampel darah dari pasien yang diduga menderita
demam tifoid berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik di Laboratorium Klinik Niki
Diagnostic Center dari tahun 2012. Hasil pemeriksan menunjukkan 120 (10,8%) sampel
darah yang terdeteksi memiliki titer antibodi O 1:320, 37 (3,3%) sampel darah yang
terdeteksi memiliki titer antibodi A-H 1:320 dan 124 (11,2%) sampel darah yang terdeteksi
memiliki titer antibodi B-H 1:320. Dapat disimpulkan bahwa prevalensi antibodi O, A-H
dan B-H yang terdeteksi dengan titer 1:320 pada tahun 2012 pada Laboratorium Klinik
Niki Diagnostic Center cukup tinggi jika dibandingkan dengan studi lainnya.
Kata Kunci : Salmonella enterica serotype thypi, Sallmonella enterica serotype parathypi,
Demam tifoid, Uji Widal
1
PREVALENCE OF TYPHOID FEVER WITH O AND H AGGLUTININ
TITER 1:320 BY USING WIDAL TEST AT NIKI DIAGNOSTIC
CENTER CLINICAL LABORATORY IN 2012
ABSTRACT
Typhoid fever is one of the systemic infections which cause by Salmonella enterica
serotype typhi and parathypi. The spreading of this infection is related to the bad sanitation,
urbanization, ingestion of food or water contaminated, and low standard hygiene for the
food industry. The wide spectrum of the typhoid fever clinical presentation become a strong
evidence to do laboratory examination such Widal test to the patient that suspected tifoid
fever to get definitive diagnosis. The principal of Widal test is some agglutinins are
produced in the patient’s serum which reacts with antigen suspensions Salmonella enterica
serotype thypi or parathypi. This studied method is retrospective studied by collected 1.110
blood sample from patients which suspected from typhoid fever based on anamnesis,
clinical presentation and physical examination in Niki Diagnostic Center Clinical
Laboratory in 2012. The result of the studied there are 120 (10.8%) of blood sample is
detected have O antibody titer 1:320, 37 (3.3%) of blood sample is detected have A-H
antibody titer 1:320 and 124 (11.2%) of blood sample is detected have O antibody titer
1:320. It can be concluded that prevalence of antibody O, A-H, B-H are detected with titer
1:320 in 2012 at Niki Diagnostic Center Clinical Laboratory quite high if compare with
another studied.
Keywords : Typhoid Fever, Salmonella enterica serotype thypi, Sallmonella enterica
serotype parathypi, Widal Test
yang menjadi tujuan wisata tidak terjaga
kebersihannya sehingga mempermudah
penularan ataupun penyebaran penyakit.
Maka perlunya mengetahui penyakit yang
sering menimbulkan wabah di daerah
pusat wisata menjadi mutlak untuk
diketahui agar dapat mencegah terjadinya
penyebaran penyakit.1 Bali merupakan
salah satu daerah wisata yang sangat
digemari oleh para wisatawan domestik
maupun mancanegara. Namun sayangnya
beberapa daerah wisata di pulau Bali
belum
sepenuhnya
menyediakan
lingkungan, makanan dan minuman
higenis, terutama daerah wisata di
pedesaan.
Hal
tersebut
akan
menyebabkan
mudah
tersebarnya
berbagai macam penyakit.
PENDAHULUAN
Travel medicine merupakan salah satu
disiplin
ilmu
kedokteran
yang
mempelajari tentang kondisi kesehatan
wisatawan
(travellers)
dalam
hal
pencegahan maupun penanganan masalah
kesehatan.
Disiplin
ilmu
ini
dikembangkan sebagai salah satu upaya
dalam merespon peningkatan arus
perjalanan nasional maupun internasional.
Adanya peningkatan arus perjalanan yang
sebagian besar untuk tujuan pariwisata
tersebut tentunya akan menimbulkan
dampak pada kesehatan karena risiko
terpajan suatu penyakit infeksi akan
semakin tinggi serta penyebaran pathogen
ke berbagai daerah ataupun negara akan
lebih mudah. Selain itu, beberapa daerah
2
Salah satu penyakit wabah di daerah
Bali adalah demam tifoid. Demam tifoid
merupakan salah satu penyakit infeksi
sistemik yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella enterica serotype typhi,
parathypi A dan parathypi B. Negara
berkembang yang khususnya memiliki
daerah tropis dan subtropis, bakteri
tersebut masih sering dijumpai secara
luas. Bakteri Salmonella enterica adalah
bakteri gram negatif, berflagela, bersifat
anaerobik fakultatif, tidak berspora, dan
memiliki kemampuan untuk invasi.2
Salmonella typhi mempunyai 3 macam
antigen, yaitu : Antigen O, H dan Vi.
Antigen O (Antigen somatik) terletak
pada lapisan luar dari tubuh bakteri.
Bagian ini mempunyai struktur kimia
lipopolisakarida atau disebut juga
endotoksin. Antigen ini tahan terhadap
panas dan alkohol tetapi tidak tahan
terhadap formaldehid. Antigen H
(Antigen Flagella) terletak pada flagella,
fimbriae atau vili dari bakteri. Antigen ini
mempunyai struktur kimia suatu protein
dan tahan terhadap formaldehid tetapi
tidak tahan terhadap panas dan alkohol.
Antigen Vi terletak pada kapsul dari
bakteri dan dapat melindungi bakteri
terhadap fagositosis.3
Penyakit ini umumnya bersifat akut
dengan
manifestasi
demam
yang
berlangsung selama satu minggu atau
lebih dan disertai dengan gangguan
saluran pencernaan. Gangguan kesadaran
merupakan salah satu manifestasi klinis
cukup serius yang dapat terjadi pada
demam tifoid. Penyebaran demam tifoid
berkaitan dengan dengan tingkat sanitasi
yang rendah, kepadatan penduduk,
urbanisasi, keterbatasan sumber air
maupun pengolahan limbah industri
pangan yang buruk.4 Luasnya spectrum
manifestasi klinis dari demam tifoid
menyebabkan sulit menentukan angka
kasus demam tifoid di Indonesia bahkan
di dunia. Hal tersebut menegaskan bahwa
pemeriksaan
laboratorium
penting
dilakukan untuk membantu penegakkan
diagnosis demam tifoid.4,5,6
Uji widal yang termasuk uji serologis
merupakan salah satu uji paling umum
yang digunakan sebagai penunjang dalam
penegakkan diagnosis demam tifoid.
Prinsip
kerja
uji
widal
adalah
terbentuknya aglutinin apabila serum
pasien yang diduga menderita demam
enterik dicampurkan dengan suspensi
antigen Salmonella enterica serotype
thypi maupun Salmonella enterica
serotype parathypi A dan B. Beberapa
peneliti mengungkapkan bahwa uji ini
kurang spesifik dan sensitif karena
terdapat
banyak
faktor
yang
mempengaruhi dan belum adanya nilai
batas dasar titer (cut-off point) yang baku
untuk penegakan diagnosis.7 Positif palsu
atau negatif palsu juga dapat terjadi pada
hasil uji widal sehingga uji ini sudah
mulai ditinggalkan pada negara-negara
maju mengingat pemeriksaan kultur dapat
memberikan hasil yang lebih akurat.
Namun terlepas dari hal tersebut, uji
widal masih sering dilakukan terutama di
daerah
endemis
yang
memiliki
keterbatasan fasilitas metode kultur.
Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui prevalensi antibodi O, A-H,
dan B-H dengan titer 1/320 terhadap
antigen O Salmonella thypi, antigen H
Salmonella parathypi A dan B pada hasil
pemeriksaan sampel darah pasien yang
diduga demam tifoid dengan uji widal di
Laboratorium Klinik Niki Diagnostic
Center.
MATERI DAN METODE
Penelitian
ini
menggunakan
rancangan cross sectional dengan
pengambilan data secara retrospektif dari
3
Laboratorium Klinik Niki Diagnostic
Center sebanyak 1.110 sampel darah dari
pasien yang diduga menderita demam
tifoid berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan fisik oleh dokter di
Laboratorium Klinik Niki Diagnostic
Center dari tahun 2012.
Sampel darah pasien kemudian
diperiksa dengan menggunakan uji widal.
Terdapat 2 jenis metode dalam
melakukan uji widal, yaitu Slide Test
dengan memakai lempengan dan Tube
Test dengan memakai tabung.8 Prinsip
kerja uji widal berdasarkan reaksi
aglutinasi secara imunologis antara
antibodi dalam serum darah pasien
dengan suspensi antigen O (somatik)
dan/atau antigen H (flagellar) Salmonella
enterica serotype thypi dan paratyhpi.
Interpretasi umum uji widal adalah positif
(+) apabila terdapat aglutinasi dan negatif
(-) apabila tidak terdapat aglutinasi.
Berdasarkan hasil titer antibodi
dengan pemeriksaan uji widal, diagnosis
demam tifoid dapat ditegakkan apabila
dalam satu kali pemeriksaan langsung
didapatkan hasil titer antibodi O ataupun
H ≥ 1: 320 atau, apabila hasil titer
antibodi O dan H adalah 1:160, harus
dievaluasi dalam satu mingu ke depan
untuk dilihat ada tidaknya kenaikan titer
kembali, jika terdapat kenaikan titer,
barulah dapat ditegakkan diagnosis
demam tifoid. Apabila kurang dari titer
1:160, harus dievaluasi kembali dalam
dua hingga tiga minggu ke depan, jika
didapatkan peningkatan titer sebanyak
empat kali, barulah diagnosis demam
tifoid dapat ditegakkan.
B yang masih sering dijumpai secara luas
di berbagai negara berkembang. Bali
termasuk negara berkembang yang sering
terkena wabah dari demam tifoid. Bakteri
Salmonella enterica serotype typhi dan
parathypi ini dapat hidup lama di alam
bebas sehingga dapat dengan mudah
menular dan menginfeksi individu.
Penularan dan penyebaran penyakit ini
berkaitan dengan dengan tingkat sanitasi
yang rendah, kepadatan penduduk,
urbanisasi, keterbatasan sumber air
maupun pengolahan limbah industri
pangan yang buruk.4 Dengan kata lain,
penyakit ini dapat digunakan sebagai
barometer penilaian kebersihan dari suatu
daerah.
Banyaknya daerah wisata yang belum
sadar akan pentingnya kebersihan
lingkungan maupun makanan yang akan
dihidangkan tentunya akan berdampak
pada kesehatan para wisatawan. Oleh
sebab itu, warga maupun para pedagang
yang berjualan di daerah wisata tersebut
perlu untuk diberikan penyuluhan
mengenai pentingnya kebersihan dan
kehigenisan
makanan
serta
cara
mencegah penyebaran bakteri, virus dan
kuman khususnya demam tifoid yang
sering menjadi wabah di Bali. Penyakit
ini memiliki masa inkubasi 8-14 hari
dengan range 3-60 hari, namun hal
tersebut dipengaruhi pula oleh kesehatan
dan status imunitas host.8 Pada umumnya,
pasien yang datang ke praktek dokter
ataupun yang langsung datang ke
laboratorium klinik menampakkan gejala
penyakit demam tifoid seperti demam
yang tidak turun selama satu minggu,
nyeri otot, sukar buang air besar
(konstipasi) ataupun diare.9
Sebanyak 1110 sampel darah pasien
yang diduga menderita demam tifoid pada
Laboratorium Klinik Niki Diagnostic
Center
tahun
2012
diperiksa
HASIL DAN PEMBAHASAN
Demam tifoid merupakan salah satu
penyakit
infeksi
sistemik
yang
disebabkan oleh Salmonella enterica
serotype typhi, parathypi A dan parathypi
4
menggunakan uji widal. Terdapat
perbedaan jumlah pasien dimasingmasing
kelompok
usia
setelah
dikelompokkan
berdasarkan
pengelompokkan usia menurut DEPKES
RI (2009). Jumlah pasien dari terbanyak
hingga terendah secara berurutan sebagai
berikut: kelompok usia 26-45 tahun
(masa dewasa) sebanyak 302 orang
(27,2%), kelompok usia 12-25 tahun
(masa remaja) sebanyak 232 orang
(20,9%), kelompok usia 0-5 tahun (masa
balita) sebanyak 243 orang (21,9%),
kelompok usia 5-11 tahun (masa kanakkanak) sebanyak 190 orang (17,1%),
kelompok usia 46-65 tahun (masa lansia)
sebanyak 125 orang (11,3%) dan terakhir
kelompok usia 65 tahun ke atas (masa
manula) sebanyak 18 orang (1,6%).
Sehingga dari data tersebut dapat
disimpulkan bahwa jumlah pasien
terbanyak terdapat pada kelompok usia
26-45 tahun (masa dewasa) dan terendah
terdapat pada kelompok usia 65 tahun ke
atas (masa manula).
Dilihat dari jenis kelamin, tidak
terdapat perbedaan yang signifikan antara
laki-laki dan perempuan (Tabel 2).
Sedangkan data hasil pemeriksaan uji
widal dapat dilihat pada Table 3.
Tabel 3, menunjukkan bahwa
prevalensi antibodi O, A-H dan B-H
sangat berfluktuatif dari bulan ke bulan.
Dari 1110 pasien yang melakukan uji
widal, sebanyak 120 (10,8%) sampel
darah terdeteksi memiliki antibodi O
dengan titer 1:320, 37 (3,3%) sampel
darah terdeteksi memiliki antibodi A-H
dengan titer 1:320 dan 124 (11,2%)
sampel darah terdeteksi memiliki antibodi
B-H dengan titer 1:320. Sisanya
terdeteksi dengan titer antibodi di bawah
1:320 atau negatif (tidak terjadi
aglutinasi).
Tabel 2. Distribusi Pasien Menurut
Kelompok Usia dan Jenis Kelamin
Frekuen
si
1110
Jumlah seluruh
pasien
Kelompok usia :
0 - 5 tahun
243
(masa balita)
5 – 11 tahun
190
(masa
kanakkanak)
232
12 – 25 tahun
(masa
remaja
302
awal - akhir)
26 – 45 tahun
125
(masa dewasa
awal - akhir)
18
46 – 65 tahun
(masa
lansia
awal - akhir)
≥ 65 tahun
(masa manula)
Kelompok
jenis kelamin :
Laki-laki
556
Perempuan
554
Persent
ase
100%
21,9%
17,1%
20,9%
27,2%
11,3%
1,6%
50,1%
49,9%
Dilihat dari tabel tersebut, pada bulan
April terdapat lonjakan frekuensi pasien
yang melakukan uji widal, namun hanya
terdapat 19 (11,3%) sampel darah
terdeteksi dengan titer antibodi O 1:320,
11 (6,5%) sampel darah terdeteksi dengan
titer antibodi A-H 1:320 dan 15 (8,9%)
sampel darah terdeteksi dengan titer
antibodi B-H 1:320.
Pada bulan Mei kembali terjadi
penurunan jumlah pasien sebesar 42
orang, namun tidak mengalami penurunan
signifikan pada jumlah antibodi O dan BH dengan titer 1:320. Pada bulan tersebut
5
terdapat 13 (10,3%) sampel darah
terdeteksi dengan titer antibodi O 1:320,
4 (3,2%) sampel darah terdeteksi dengan
titer antibodi A-H 1:320 dan 15 (11,9%)
sampel darah terdeteksi dengan titer
antibodi B-H 1:320.
jika dibandingkan dengan studi yang
dilakukan oleh Aftab et al. pada Sir
Gangga Ram Hospitals, Lahore mulai
Januari 2001 sampai Juni 2007. Studi
tersebut menggunakan 733 sampel darah
pasien yang diperiksa menggunakan uji
widal dengan hasil akhir terdapat 18 (2%)
sampel darah terdeteksi memiliki antibodi
O dengan titer 1:320, 8 (1%) sampel
darah terdeteksi memiliki antibodi A-H
dengan titer 1:320 dan 9 (1%) sampel
darah terdeteksi memiliki antibodi B-H
dengan titer 1:320.7 Begitu juga apabila
dibandingkan
dengan
studi
yang
dilakukan di bangsal anak RSUP Dr.
Kariadi Semarang dari bulan Maret
hingga Juni 2011 oleh Rachman,
A.Fatmawati et al. Studi tersebut
menggunakan 49 sampel darah pasien
berusia 2-14 tahun yang diperiksa
menggunakan uji widal. Hasil dari studi
tersebut terdapat 2 (4,1%) sampel darah
yang terdeteksi memiliki antibodi B-H
dengan titer 1:320 dan tidak terdapat
sampel darah yang terdeteksi memiliki
titer antibodi O dan A-H 1:320.15
Dari perbandingan dengan kedua
studi tersebut, dapat dikatakan bahwa
apabila dilakukan penegakkan diagnosis
hanya berdasarkan hasil titer antibodi uji
widal, cukup banyak jumlah pasien yang
dapat ditegakkan langsung terdiagnosis
demam tifoid pada Laboratorium Klinik
Niki Diagnostic Center tahun 2012,
walaupun lebih dari setengah jumlah
pasien terdeteksi dengan titer di bawah
1:320 dan negatif (-), sehingga tidak
dapat langsung terdiagnosis demam tifoid
dan harus dievaluasi dalam beberapa
minggu ke depan.
Tabel 3. Data Hasil Pemeriksaan
Sampel Darah Pasien Menggunakan
Uji Widal
Bulan
Total
pasien
Antibodi
O
Titer
1:320
Antibodi
A-H
Titer
1:320
Antibodi
B-H
Titer
1:320
Januari
90
8
6
25
Februari
90
5
2
7
Maret
116
22
8
18
April
168
19
11
15
Mei
126
13
4
15
Juni
98
6
1
10
Juli
57
63
5
12
1
2
9
79
81
7
10
1
1
4
9
73
69
8
5
1
1
6
4
1110
(100%)
120
(10,8%)
37
(3,3%)
124
(11,2%)
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Bulan Januari dan Maret, jumlah
pasien yang melakukan uji widal tidak
begitu banyak, namun pada bulan Januari
terdapat 25 (27,8%) sampel darah
terdeteksi dengan titer antibodi B-H
1:320. Sedangkan pada bulan Maret
terdapat 22 (19,0%) sampel darah
terdeteksi dengan titer antibodi O 1:320.
Kedua jumlah tersebut adalah jumlah
sampel darah terbanyak yang terdeteksi
dengan titer antibodi B-H 1:320 dan titer
antibodi O 1:320 pada tahun 2012.
Dari data tersebut, dapat disimpulkan
bahwa prevalensi antibodi O, A-H dan BH yang terdeteksi dengan titer 1:320 pada
tahun 2012 di Laboratorium Klinik Niki
Diagnostic Center dapat dikatakan tinggi
SIMPULAN
Terdapat sebanyak 1110 sampel darah
pasien yang diduga menderita demam
tifoid diperiksa menggunakan uji widal di
6
Laboratorium Klinik Niki Diagnostic
Center pada tahun 2012. Dari data
tersebut 120 (10,8%) sampel darah yang
terdeteksi memiliki titer antibodi O 1:320,
37 (3,3%) sampel darah yang terdeteksi
memiliki titer antibodi A-H 1:320 dan
124 (11,2%) sampel darah yang terdeteksi
memiliki titer antibodi B-H 1:320.
Sisanya terdeteksi dengan titer antibodi di
bawah 1:320 atau negatif (tidak terjadi
aglutinasi) sehingga harus dievaluasi
dalam beberapa minggu ke depan agar
dapat ditentukan diagnosis selanjutnya.
SARAN
Diperlukan
pemeriksaan
dan
penelitian lebih lanjut terhadap sampel
darah pasien yang diduga menderita
demam tifoid dengan titer antibodi di
bawah 1:320 menggunakan uji widal
dalam jangka waktu 1 minggu ke depan
untuk memastikan hasil yang lebih
akurat.
DAFTAR PUSTAKA
of the Widal tube agglutination
test for the diagnosis of typhoid
fever among children admitted to
a rural hospital in Tanzania and a
comparison with previous studies.
BMC Infectious Diseases 2010;
10(180):1-9.
6. Sen MR, Shukla BN, Banerjee T,
Goyal
RK.
Comparative
Evaluation Of Dot Enzyme
Immunoassay (Typhidot) And
Widal Test With Respect To
Blood
Culture
In
The
Serodiagnosis Of Typhoid Fever.
International Journal of Biology,
Pharmacy, and Allied Science
2012; 1(7):20-4
7. Aftab R, Khurshid R. Widal
Agglutination Titre: A Rapid
Serological Diagnosis of Typhoid
Fever in Developing Countries.
Pak J Physiol 2009; 5(1)
8. Wardana TN. Diagnosis Demam
Thypoid Dengan Pemeriksaan
Widal. Bagian/SMF Patologi
Klinik
Fakultas
Kedokteran
Universitas Udayana/Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah
1. Pakasi,
Levina
S.
Pelayanan
Kedokteran Wisata : Suatu
Peluang.
Cermin
Dunia
Kedokteran 2006; (152):5-8
2. Wardhani P, Prihatini, Probohoesodo,
M.Y. Kemampuan Uji Tabung
Widal Menggunakan Antigen
Import dan Antigen Lokal.
Indonesian Journal of Clinical
Pathology
and
Medical
Laboratory 2005; 12(1): 1-7
3. Ali
Soegianto.
Aspects
Of
Environment, Host and Pathogen
interaction In Typhoid fever.
2009; 9-127
4. Shanthi
J,
Usha
Rani
R,
Balagurunathan R. A brief study
of diagnosis and frequency of
typhoid fever incidence by Widal
test. Annals of Biological
Research 2012; 3 (4):47-51
5. Ley B, Mtove G, Thriemer K, Amos
B, Seidlein L, Hendriksen I,
Mwambuli A, Shoo A, Malahiyo
R, Ame SM, Kim DR, Ochiai LR,
Clemens JD, Reyburn H, Wilfing
H, Magesa S, Deen JL. Evaluation
7
9. Harti AS, Saptorini. Pemeriksaan
Widal Slide untuk Diagnosa
Demam Tifoid. STIKes Kusuma
Husada Surakarta. 2012. h 1-7
10. Prasetyo RV, Ismoedijanto. Metode
Diagnostik Demam Tifoid Pada
Anak. Divisi Tropik dan Penyakit
Infeksi.
Bagian/SMF
Ilmu
Kesehatan
Anak
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Airlangga/Rumah Sakit Umum
Dr. Soetomo Surabaya
11. Rachman AF, Arkhaesi N, Hardian.
Uji Diagnostik Tes Serologi
Widal Dibandingkan Dengan
Kultur Darah Sebagai Baku Emas
Untuk Diagnosis Demam Tifoid
Pada Anak Di RSUP Dr. Kariadi
Semarang. Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro. 2011. h
3-7
12. Handojo
I,
Edijanto
SP,
Probohoesodo MY, Mahartini
NN.
Comparison
Of
The
diagnostic Value of Local Slide
Test with Imported Widal Slide
Test. Southest Asian J Trop Med
Public Health. 2004; 35(2): 36670
8