UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN ANTARA KOMPONEN

UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN ANTARA KOMPONEN PARAMETER FUNGSI
DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI DENGAN DURASI AV DELAY
OPTIMAL PADA PASIEN DENGAN PACU JANTUNG DUAL
CHAMBER
TESIS
Dony Yugo Hermanto
1006768036
Pembimbing :
Dr.dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K)
dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, SpJP(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA
JAKARTA
DESEMBER 2014
UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN ANTARA KOMPONEN PARAMETER FUNGSI
DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI DENGAN DURASI AV DELAY
OPTIMAL PADA PASIEN DENGAN PACU JANTUNG DUAL
CHAMBER
TESIS
Dony Yugo Hermanto
1006768036
Pembimbing :
Dr.dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K)
dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, SpJP(K)
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PUSAT JANTUNG NASIONAL HARAPAN KITA
JAKARTA
DESEMBER 2014
i Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
UCAPAN TERIMA KASIH
Segala puji syukur kepada Allah SWT atas segala berkat dan rahmat-Nya
akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Salawat dan salam semoga
senantiasa dicurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Saya sangat menyadari
bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, tesis ini tidak mungkin dapat saya
selesaikan dengan baik. Maka izinkanlah saya dengan segala kerendahan hati
untuk menyampaikan terima kasih, rasa hormat dan penghargaan yang sebesarbesarnya kepada:
1.
Dr. dr. Amiliana Mardiani Soesanto, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen
Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI dan Prof. dr. Ganesja M.
Harimurti, Sp.JP(K) sebagai Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular FKUI sebelumnya atas segala bimbingan, dorongan, nasehat dan
dukungannya selama saya menjalani pendidikan spesialis ini.
2.
Para Guru Besar, Prof. dr. Asikin Hanafiah, Sp.JP(K), SP.A, Prof. dr. Lily
I Rilantono, Sp.JP(K), Alm. Prof. dr. Sjukri Karim, Sp.JP(K), Prof. dr.
Idris Idham, Sp.JP(K), Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SP.JP(K), Prof.
dr. Dede Kusmana, Sp.JP(K), Prof. dr. Budhi Setianto, S.JP(K), dan
Prof. Dr. dr. Bambang Budi Siswanto, Sp.JP(K) sebagai guru kehidupan
dalam hal keilmuan kardiologi dan berpikir untuk menjadi seorang dokter
spesialis jantung yang baik.
3.
dr. Poppy S. Roebiono, Sp.JP(K), dr. Renan Sukmawan, S.JP(K), Ph.D,
ST, Dr. dr. Amiliana Mardiani Soesanto, Sp.JP(K), dr. Dicky A. Hanafy,
Sp.JP(K), dan dr. BRM Ario Soeryo Koencoro, Sp.JP(K) sebagai Ketua
dan Sekretaris Program Studi yang sudah saya repotkan, terutama selama
proses pendidkan ini.
4.
Dr. dr. Yoga Yuniadi, Sp.JP(K) dan dr. BRM Ario Soeryo Koencoro,
Sp.JP(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan semangat,
perhatian, waktu dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan
dan juga selama pendidikan; serta kepada Dr. dr. Barita Sitompul,
Sp.JP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk
membaca dan mengkoreksi tata bahasa dalam penulisan tesis ini.
iv Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
5.
Prof. dr. Pandu Riono, MPH, Ph.D sebagai pembimbing statistik yang
dengan sabar memberikan waktu yang begitu banyak dalam mengolah data,
dan membuka wawasan tentang penelitian.
6.
dr. Nur Haryono, Sp.JP(K) sebagai pembimbing akademis yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan selama masa pendidikan ini.
7.
Dr. dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K), dr. Suko Adiarto, Sp.JP(K), Ph.D, dan
dr. Sunu Budi Raharjo, Sp.JP, Ph.D, dan Dr. dr. Siti Fadillah Supari,
SpJP(K) sebagai koordiantor penelitian yang terus mendorong saya untuk
maju. Terimakasih juga untuk masukkannya yang berguna dalam
penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini.
8.
Dr. dr. Hananto Adriantoro, Sp.JP(K), Direktur Utama Pusat Jantung
Nasional Harapan Kita (PJNHK) saat ini, dan Dr. dr. Anwar Santoso,
Sp.JP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta jajaran Direksinya, atas
segala kesempatan dan fasilitas yang diberikan selama menjalani pendidikan.
9.
Dr. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) yang telah membantu banyak dalam
pengembangan ide penelitian.
10. Seluruh konsultan dan staff SMF Aritmia, Dr. dr. Yoga Yuniadi,
Sp.JP(K), dr. Dicky Hanafy, SpJP(K), dr. Sunu Budi Raharjo, Sp.JP,
Ph.D yang telah membantu saya dalam diskusi penelitian dan kritisi yang
membangun.
11. Tim ruang instalasi rawat jalan dan ruang perawatan dewasa Pusat
Jantung Nasional Harapan Kita atas bantuannya sehingga penelitian ini
dapat terlaksana.
12. Bu Neni, Mbak Mila, Bu Euis atas bantuannya dalam mengerjakan
penelitian ini.
13. dr. Shinta yang telah membantu saya dalam pengambilan data penelitian ini
dan dr. Ima Ansari yang telah banyak membantu saya dalam statistik.
14. Ketua dan seluruh anggota Komite Etik Pusat Jantung dan Pembuluh
Darah Nasional Harapan Kita Jakarta, atas izin dan persetujuan yang
diberikan sebelum memulai penelitian ini
15. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular FK UI, guru-guru saya, terima kasih atas ilmu kardiologi dan
v Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
ilmu kehidupan yang diberikan. Terima kasih untuk segala perhatian dan
kesabarannya
dalam
membimbing
saya
selama
mengikuti
program
pendidikan spesialis ini
16. dr. Radityo Prakoso, SpJP yang telah menjadi mentor dan selalu memberi
masukan berharga.
17. Seluruh
rekan-rekan
dan
pengurus
Keluarga
Asisten
Kardiologi
(KELAKAR) terutama teman-teman seangkatan saya: dr. Suci Indriani, dr.
Dyna Evalina, dr. M. Barri Fahmi, dr. Ayuthia Sedyawan, dr. Teuku
Istia Muda Perdan, dr. Muhammad Hatta, dr. Hervin Ramadhani, dr.
Valentina Astari, dr. Vebiona Prima Kartini, dr. Yusak Alfrets Porotuo,
dan dr. Harry Sakti Mulyawan untuk kebersamaan dan kerja sama yang
luar biasa. Semoga persahabatan kita selalu ada selamanya
18. dr. Siska Yulianti, dr. Siska Sulistiowati, dr. M. Rijal Alaydrus, dr. Hilal
Nurdin, dr. Danayu Prahasti, dr. Ade Widyastuti, dr. Puspitasari
Bustanul dr. Dyna Evalina, dr. Suci Indriani, dan dr. M. Barri Fahmi
sebagai teman seperjuangan selama rangkaian ujian, saya belajar banyak dari
semangat kalian yang tak kunjung padam.
19. Terima kasih pula kepada Ibu Rini Sukaman, Bapak Herman, Ibu Linda,
Mbak Ita, Mbak Henny, Bapak Budi, Mas Manaf, MasYanto, Mas
Soheh, Ibu Rita dan Mbak Putri yang selalu membantu saya selama
menjalani proses pendidikan.
20. Seluruh karyawan medis maupun non medis di Pusat Jantung Nasional
Harapan Kita atas bantuan dan kerjasama yang baik selama menempuh
pendidikan, ilmu saya berkembang bersama kalian.
21. Secara khusus saya haturkan segala rasa hormat dan terima kasih yang
mendalam kepada kedua orangtua tercinta, ibunda Emile Fransisca dan
ayahanda RM Hermantho, PhD yang telah memberikan segalanya untuk
kemajuan penulis. Terima kasih juga untuk kakakku, Indah Wulandari, SH,
MH, beserta suami Minar Iwan, SP, serta keponakan Muhammad Hernafi
dan Jinan Nadira.
22. dr. Dewi Hapsari Suprobo, SpJP, dr. Sebastian Andy Manurung, serta
peserta program pendidikan dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan
vi Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
pembuluh darah lainnya, yang telah menjadi bagian dari perjalanan proses
pendidikan saya
23. Seluruh pasien yang telah menjadi guru terbaik selama proses pendidikan ini.
Akhir kata, saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu saya selama program pendidikan ini. Semoga
tesis ini membawa manfaat bagi kita semua.
Jakarta, 9 Desember 2014
Penulis
Dony Yugo Hermanto
vii Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
ABSTRAK
Nama
: Dony Yugo Hermanto
Program Studi
: Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Judul
: Hubungan antara Komponen Parameter Fungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Durasi AV Delay Optimal pada
Pasien dengan Pacu Jantung Dual Chamber
Latar belakang.
Durasi AV delay (DAVD) pada pasien dengan pacu jantung dual chamber menentukan
derajat sinkroni atrioventrikular (AV). Pengaturan DAVD yang optimal pada pasien
dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperbaiki parameter hemodinamik jika
dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan optimalisasi . Namun optimalisasi
DAVD merupakan prosedur yang memakan waktu dan biaya. Perlu dicari faktor-faktor
yang mempengaruhi nilai DAVD yang optimal.
Metode. Penelitian ini merupakan studi potong lintang. Evaluasi dilakukan pada 35
pasien blok AV total dengan pacu jantung permanen dual chamber yang datang ke
poliklinik RS Jantung Nasional Harapan Kita periode bulan Oktober sampai dengan
pertengahan November 2014. Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap parameter
fungsi diastolik pada saat DAVD awal (DAVD pabrikan), lalu dicari DAVD optimal
menggunakan VTI-LVOT terbesar.
Hasil. Terdapat korelasi lemah antara paramater fungsi diastolik rasio E/A dan nilai
DAVD optimal (r - 0,356 dengan p 0,036). Analisa regresi linear antara rasio E/A dengan
nilai DAVD optimal (adjusted analysis sesuai usia, fraksi ejeksi, dan DAVD pabrikan)
menunjukan nilai koefisien -0.477 dengan nilai p 0,007 (IK 95% - 84.4 s.d. -14.1).
Analisa regresi linear antara nilai e' medial dengan DAVD optimal menunjukkan tingkat
kemaknaan dengan nilai koefisien -0.390 dan nilai p 0.026 (IK 95% -16.3 s.d. -1.1).
Terdapat perbedaan rerata DAVD optimal, 173.46 ±42.23 ms untuk pasien dengan rasio
E/A ≥ 1, dan 128.89 ± 42.5 ms untuk rasio E/A <1 (p:0.01)
Kesimpulan. Terdapat korelasi negatif yang bermakna antara parameter fungsi diastolik
(E/A dan e' medial) dengan DAVD optimal pada pasien dengan pacu jantung permanen
dual chamber
Kata kunci : Durasi AV Delay Optimal, diastolik, rasio E/A
ix Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
ABSTRACT
Name
: Dony Yugo Hermanto
Major
: Cardiovascular Medicine
Title
: Correlation Between Diastolic Function Parameters and
Optimal AV Delay Duration in Patient with Dual
Chamber Pacemaker
Background. AV Delay Duration (AVD) in patient with dual chamber pacemaker
defines atrioventricular synchrony. Optimazation of AVD could improve quality
of life and hemodynamic parameters compared to factory setting. Despite that,
AVD optimization is a time consuming procedure and not cost effective. factors
that influence the optimal AVD should be sought.
Methods. This is a cross sectional study on 35 total AV block patients that came
to National Cardiovascular Center Harapan Kita from October to November 2014.
Echocardiography on left ventricle diastolic indices was performed in factory
setting AVD. The AVD that gives to the biggest LVOT VTI was set as the
optimal AVD. Statistical analysis was done to correlate between diastolic indices
and optial AVD
Results. Weak correlation was noted between diastolic indices (E/A ratio) and
optimal AVD (r: - 0,356; p: 0,036). Linear regression analysis showed a negative
correlation between E/A ratio {coefficient -0.477; p: 0,007 (CI 95% - 84.4 to 14.1)} and medial e' {coefficient -0.390; p: 0.026 (CI 95% -16.3 to -1.1)} with
optimal AVD (adjusted with age, ejection fraction, and factory setting AVD).
Different E/A ratio showed a different optimal AVD mean, 173.46 ±42.23 ms for
E/A ≥ 1 vs. 128.89 ± 42.5 ms for E/A <1 (p:0.01)
Conclusion. This paper shows a negative correlation between echocardiographic
diastolic function indices (E/A ratio and medial e') with optimal AVD
Keyword : Optimal AV Delay Duration, diastolic indices, E/A ratio x Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii
UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................. iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ........................... viii
ABSTRAK ............................................................................................................. ix
ABSTRACT ............................................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... xiii
1. Latar Belakang ................................................................................................ 1
2. Perumusan Masalah ........................................................................................ 3
3. Pertanyaan Penelitian ...................................................................................... 3
4. Hipotesis .......................................................................................................... 3
5. Tujuan Penelitian ............................................................................................ 3
6. Manfaat Penelitian .......................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 5
1. Fisiologi pacu jantung ..................................................................................... 5
2. Sinkroni atrio-ventricular (AV)....................................................................... 6
3. Sinkroni AV pada pasien dengan pacu jantung dual chamber ....................... 9
4. Fungsi diastolik ............................................................................................. 11
5. Sinkroni AV dan fungsi diastolik .................................................................. 13
BAB III KERANGKA TEORI&KONSEP ........................................................... 15
1. Kerangka Teori.............................................................................................. 15
1. Kerangka Konsep .......................................................................................... 16
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ............................................................. 17
1. Desain Penelitian ........................................................................................... 17
2. Waktu dan Tempat Penelitian ....................................................................... 17
3. Subyek Penelitian .......................................................................................... 17
4. Pengambilan Sampel ..................................................................................... 17
5. Besar Sampel ................................................................................................. 17
6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi ........................................................................... 18
7. Identifikasi Variabel ...................................................................................... 18
8. Prosedur Penelitian........................................................................................ 18
9. Alur Penelitian .............................................................................................. 19
10. Analisa statistik ........................................................................................... 20
11. Definisi operasional .................................................................................... 20
12. Variabel-variabel ......................................................................................... 20
BAB V HASIL PENELITIAN.............................................................................. 22
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian .............................................................. 22
5.2 Karakteristik fungsi diastolik dari ekokardiografi .................................. 22
5.3 Rerata DAVD optimal pada subyek........................................................ 23
xi Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
5.4 Hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan DAVD optimal ..................................................................................... 24
5.5 Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter diastolik .... 25
BAB VI PEMBAHASAN ..................................................................................... 27
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 32
BAB VIII DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 33
xii Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
DAFTAR TABEL
Tabel 5. 1 Karakteristik Dasar (n= 35 subyek) .......................................................... 22 Tabel 5. 2 Karakteristik fungsi diastolik ....................................................................... 23 Tabel 5. 3 Rerata VTI pada DAVD yang berbeda .................................................... 23 Tabel 5.4 1 Hubungan komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan DAVD optimal ................................................................................................. 24 Tabel 5.4 2 Analisa multivariat antara komponen parameter fungsi diastolik
dengan DAVD optimal ................................................................................................. 24 Tabel 5.4 3 Perbedaan rerata DAVD optimal pada tiap disfungsi diastolik . 25 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 5 Hubungan DAVD dengan pola pengisian katup mitral pada
ekokardiografi A. DAVD optimal dimana gelombang E dan A terpisah
sempurna. B. DAVD terlalu pendek yang mengakibatkan gelombang A yang
terpotong. C. DAVD terlalu panjang yang mengakibatkan adanya diastolic
mitral regurgitation.8 ......................................................................................................... 8 Gambar 2. 6 Kurva Wiggers dan proses diatolik dalam berbagai fase. (IVR :
isovolumetric relaxation, RF : Rapid filling, SF : slow filling, AC : atrial
compliance, Ao : Aorta, LV : Lest ventricle, LA : Left atrium)28 ..................... 12 Gambar 2. 7 Skema diagnostik disfungsi diastolik (LA: left atrium, DT :
deceleration time, Av. : average, Ar : durasi A reflux dari vena pulmonalis;
Val: valsava manuever)31 ............................................................................................... 13 Gambar 3. 1 Kerangka Teori ................................................................................................ 15 Gambar 3. 2 Kerangka Konsep ............................................................................................ 16 Gambar 4 1 Alur Penelitian .................................................................................................. 19 Gambar 5. 1. Perbedaan rerata DAVD optimal pada nilai E/A yang berbeda (p :
0.01) ...................................................................................................................................... 26 xiii Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
xiv Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemasangan pacu jantung untuk penanganan aritmia dengan blok
konduksi telah diterapkan sebagai terapi standar. Pacu jantung permanen (PJP)
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1952 dan terus berkembang dalam bentuk,
ukuran, dan fungsinya hingga saat ini.2 Antara tahun 1993 s.d. 2009, terdapat 2.9
juta pasien yang dipasang PJP di Amerika Serikat (AS).3 Pada era BPJS, seluruh
penduduk Indonesia memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan PJP. Pada
tahun 2019 dimana proyeksi BPJS akan meliputi seluruh rakyat Indonesia, angka
implantasi PJP mungkin akan menyamai AS. Data di Pusat Jantung Nasional
Harapan Kita menunjukkan angka implantasi PJP sejak tahun 2012 hingga
Oktober 2014 sebesar 343 kasus dengan 53% diantaranya PJP dual chamber.
Disinkroni atrioventrikular (AV) dapat menyebabkan sindrom pacu
jantung karena menurunnya curah jantung. Sindrom pacu jantung adalah gejala
klinis yang disebabkan oleh sinkroni AV yang suboptimal, apapun mode pacu
yang digunakan.4 Link, dkk pada tahun 2004 menunjukkan bahwa prevalensi
sindrom pacu jantung pada populasi pasien blok AV total (BAVT) pada pasien
yang dipasang PJP single chamber sebesar 20 persen.5 Hedmann dkk
menunjukkan bahwa prevalensi sindrom pacu jantung pada pasien dengan
disfungsi nodus sino-atrial yang dipasang PJP single chamber di ventrikel sebesar
83%.6 Pada pasien dengan PJP dual chamber, sinkroni AV ditentukan oleh durasi
AV delay (DAVD). Nilai DAVD merupakan parameter PJP yang dapat kita atur.
DAVD optimal adalah DAVD yang memberikan curah jantung terbesar untuk
pasien. Nilai DAVD optimal pada tiap orang menunjukkan hasil yang relatif
berbeda karena karakter elektrofisiologi bersifat unik untuk tiap pasien. Bila tidak
dilakukan pengaturan atau optimalisasi, DAVD yang dipakai pasien akan sesuai
dengan DAVD yang ditentukan pabrik pembuatnya. Klimczak, dkk menemukan
87.5% pasien dengan PJP dual chamber memiliki DAVD optimal yang berbeda
dengan DAVD dari pabrik.7 Nilai DAVD dari pabrik untuk PJP merk Medtronic
dan St Jude berbeda masing-masing 150 ms dan 170 ms berurutan.
1 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Penelitian dari Osman dkk tahun 2014 pada 40 pasien dengan pacu
jantung DDD, menunjukkan perbaikan dalam parameter isi sekuncup, global
longitudinal strain, dan kadar BNP pada pasien yang dilakukan optimalisasi
DAVD. Freilingsdorf dkk, melakukan penelitian pada 13 pasien dengan DDD
yang dilakukan optimalisasi DAVD dibandingkan dengan yang tidak. Didapatkan
hasil perbaikan fraksi ejeksi (EF) saat istirahat sebesar 51%±10% pada optimal
DAVD berbanding 44%±11% pada DAVD dari pabrik. Klimczak, dkk pada tahun
2014 juga meneliti 37 pasien dengan PJP DDD. Dilakukan optimalisasi DAVD
pada satu kelompok, sedangkan kelompok lain tetap menggunakan DAVD dari
pabrik. Didapatkan hasil perbaikan curah jantung, isi sekuncup, indeks kardiak
setelah evaluasi 3 bulan. Juga terdapat perbaikan parameter klinis berupa proBNP,
kelas fungsional dari New York Heart Association (NYHA), dan jarak tes jalan 6
menit yang signifikan. Dapat disimpulkan bahwa optimalisasi DAVD merupakan
hal yang penting dan dapat memperbaiki luaran klinis maupun parameter
hemodinamik pada pasien dengan pacu jantung DDD.
Optimalisasi DAVD merupakan prosedur yang memakan waktu dan tidak
seimbang dengan biayanya. Oleh karena itu prosedur optimalisasi masih jarang
dilakukan pada praktek sehari-hari. Ketersediaan alat pemrogram di Indonesia
hanya terbatas di kota besar. Saat ini di Indonesia terdapat 12 orang
electrophysiologist aktif dan 40 orang tenaga ahli pemasangan pacu jantung
permanen/
PJP implanters yang hanya terpusat di kota besar. Dibandingkan
electrophysiologist, implanters jarang melakukan modifikasi atau reprogramming
PJP secara berkala, sehingga pada sebagian besar kasus, optimalisasi DAVD tidak
dilakukan. Untuk itu diperlukan studi yang mencari faktor-faktor yang
mempengaruhi DAVD optimal, agar kelak penentuan DAVD dapat menggunakan
pemeriksaan penunjang yang lebih sederhana seperti ekokardiografi. Penelitian
mengenai hubungan DAVD dengan fungsi diastolik belum banyak dikerjakan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi DAVD optimal sampai saat makalah ini ditulis
belum diketahui secara pasti. Fungsi diastolik dipikirkan merupakan faktor yang
menentukan karena sinkroni AV delay terletak pada periode diastolik. DAVD
menentukan awitan kontraksi atrial saat diastol. DAVD yang terlalu pendek akan
menyebabkan katup mitral tertutup prematur saat akhir diastol, sedangkan DAVD
2 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
terlalu panjang akan menyebabkan fusi gelombang E-A dan regurgitasi mitral saat
diastol. Hal ini menyebabkan DAVD berperan dalam besaran fase pengisian
ventrikel saat diastol yang pada akhirnya juga menentukan isi sekuncup sesuai
dengan hukum Frank Starling. Dengan pemikiran demikian maka peneliti
mencoba menghubungkan antara fungsi diastolik dengan nilai DAVD yang
optimal. Oleh karena terdapat banyak komponen fungsi diastolik yang didapatkan
dari ekokardiografi, peneliti mencoba menganalisa masing-masing komponen
tersebut.
2. Perumusan Masalah
Belum adanya data penelitian yang melihat hubungan antara komponen parameter
fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal
3. Pertanyaan Penelitian
Adakah hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan nilai DAVD yang optimal pada pasien dengan PJ dual chamber.
4. Hipotesis
Terdapat hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan DAVD optimal pada pasien dengan PJP dual chamber
5. Tujuan Penelitian
Mengetahui hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan nilai DAVD optimal pada pasien dengan PJP dual chamber
6. Manfaat Penelitian
6.1 Bidang Akademik
Penelitian ini memberikan pengetahuan mengenai faktor determinan
DAVD optimal yang didasari parameter fungsi diastolik ventrikel kiri.
6.2 Bidang Klinis
Penelitian ini dapat menjadi dasar penentuan DAVD optimal pada tiap
pasien dengan pacu jantung DDD.
3 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
6.3 Bidang Penelitian
Penelitian ini menjadi dasar penelitian selanjutnya mengenai peranan
parameter fungsi diastolik dalam sinkronisasi kontraksi atrium dan ventrikel.
4 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Fisiologi pacu jantung
Penempatan lead PJ di ventrikel kanan pada sebagian besar kasus akan
mengubah fisiologi normal aktivasi ventrikel secara sekuensial. Pada keadaan
normal, impuls yang berasal dari nodus sino-atrial (SA) akan diteruskan ke atrium
kiri dan nodus atrio-ventrikular (AV). Depolarisasi normal atrium umumnya
memakan waktu 100 ms. Setelah itu impuls akan masuk ke nodus AV, dimana
terjadi perlambatan konduksi dengan durasi kurang lebih 80 ms. Dari nodus AV,
impuls akan masuk ke bundel His dan sistem His-Purkinje (SHP).8 Impuls yang
melalui SHP berjalan dengan kecepatan rerata 3-4 m/s, atau sekitar 4x lebih cepat
dari penjalaran impuls antar sel miokard ventrikel. Hal ini berkaitan dengan
ukuran sel yang lebih besar dan jumlah gap junction yang lebih banyak pada
SHP.9-11 Jaringan SHP terpisah dari miokard secara elektris dan hanya
berhubungan melalui Purkinje-myocard junction yang terletak di lapisan
subendocardial anterolateral ventrikel kanan dan inferolateral ventrikel kiri. Dari
tempat inilah depolarisasi normal ventrikel terjadi. Aktivasi ventrikel kiri terjadi
sekitar 10 ms lebih awal dibanding aktivasi ventrikel kanan.12 Sekuens aktivasi
jantung dapat dilihat di Gambar 2.1.
Gambar 2. 1 Kecepatan konduksi listrik pada
tiap bagian jantung
Impuls yang berasal dari PJ akan mengaktivasi ventrikel di tempat
implantasinya menuju seluruh bagian ventrikel. Impuls tadi akan menyebar ke
seluruh miokard ventrikel melalui konduksi antar-sel miokard (Gambar 2.2).
Konduksi antar sel miokard seperti telah dijelaskan sebelumnya memiliki
kecepatan yang lebih rendah dibandingkan konduksi melalui SHP. Pada
5 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
implantasi PJ di ventrikel kanan, aktivasi ventrikel kiri akan dimulai dari septum
interventrikel lalu menuju dinding bebas ventrikel kiri. Dinding inferoposterior
merupakan bagian terakhir yang teraktivasi pada PJ di ventrikel kanan.
Keterlambatan aktivasi ventrikel kiri dibanding kanan umumnya selama 50-70
ms. Hal ini menyebabkan terjadinya disinkronisasi kontraksi interventrikel dan
intraventrikel yang pada akhirnya akan mengurangi isi sekuncup dan curah
jantung seperti yang dilaporkan oleh Mitchell, dkk (Gambar 2.3).13
Gambar 2. 2 Pola penyebaran impuls listrik
pada pasien dengan pacu jantung Gambar 2. 3
Penurunan curah jantung saat
pasien diberikan pacu di ventrikel.1
2. Sinkroni atrio-ventricular (AV)
Indikasi awal pemasangan PJ adalah AV blok total. Saat itu pemasangan
PJ ditujukan untuk menjamin adanya aktivasi ventrikel. Penanaman lead
umumnya dilakukan hanya di ventrikel. Stimulus listrik secara selektif diberikan
pada ventrikel. Dengan mode pacu ini (single-chamber), kontraksi atrium dan
ventrikel menjadi terpisah. terjadi asinkroni antara awitan kontraksi atrium dan
6 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
ventrikel. Hal ini mengakibatkan preload yang berbeda dari denyut satu ke denyut
lainnya yang akan mengakibatkan variasi dalam isi sekuncup, curah jantung, dan
tekanan darah.8
Kontraksi atrium terjadi sebelum kontraksi ventrikel dan hal ini
menambah volume ventrikel sebesar ± 20 persen.14 Atrium memiliki 3 fungsi
dasar yaitu sebagai reservoir, konduit, dan pompa. Hal ini sering disebut sebagai
atrial kick. Adanya atrial kick akan memperkuat kontraktilitas ventrikel
sebagaimana dijelaskan oleh hukum Frank-Starling. Pompa atrial berperan
sebesar 26±3%, 38±4%, 19±6% berurutan pada fungsi diastolik yang normal,
gangguan relaksasi, dan gangguan restrikstif (Gambar 2.4).14 Karena hal itu,
dinkronisasi kontraksi atrium dan ventrikel memegang peranan penting dalam
besaran curah jantung dan dapat meningkatkan curah jantung sebesar 25-30%
serta menurunkan tekanan atrium kiri.13 Awitan kontraksi dari atrium yang
optimal adalah sesaat sebelum fase kontraksi isovolumetrik. Pada EKG normal,
hal ini tercermin sebagai interval PQ. Kontraksi yang terlalu awal akan
menyebabkan hilangnya fungsi pompa atrial dan dapat menyebabkan terjadinya
regurgitasi katup mitral saat diastol. Sebaliknya, kontraksi atrium yang terlambat
akan mengakibatkan berkurangnya waktu fase pompa atrial karena penutupan
awal katup AV (Gambar 2.5). Karena hal itu, sinkroni AV memegang peranan
penting dalam besaran curah jantung. Awitan kontraksi atrium terhadap kontraksi
ventrikel memegang peranan penting.
7 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Gambar 2. 4 Fungsi atrium kiri di berbagai tingkat gangguan diastolik1
A B C Gambar 2. 5 Hubungan DAVD dengan pola pengisian katup mitral pada ekokardiografi
A. DAVD optimal dimana gelombang E dan A terpisah sempurna. B. DAVD terlalu
pendek yang mengakibatkan gelombang A yang terpotong. C. DAVD terlalu panjang
yang mengakibatkan adanya diastolic mitral regurgitation.8
8 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
3. Sinkroni AV pada pasien dengan pacu jantung dual chamber
Pada pasien dengan PJ permanen dengan pemasangan lead di dua kamar
(atrium dan ventrikel), sinkroni kontraksi atrium dan ventrikel ditentukan oleh
DAVD. DAVD optimal merupakan DAVD yang memberikan nilai curah jantung
atau isi sekuncup terbesar untuk pasien tersebut. DAVD yang terlalu pendek akan
mengakibatkan kontraksi atrium terlambat dan DAVD yang panjang akan
menyebabkan kontraksi atrium terlalu awal. Curah jantung dapat meningkat
sebesar 4% hingga 20 persen saat DAVD ditingkatkan secara progresif dari 0
hingga 100-130 ms.15,16 Penelitian dari Haskel, dkk tahun 1988 terhadap 10 pasien
dengan PJ DDDR menunjukkan DAVD optimal pada angka 150-200 ms dengan
menggunakan kurva doppler untuk menentukan besaran curah jantung.17 Mehta,
dkk pada penelitiannya terhadap 13 pasien dengan PJ DDD saat istirahat
menunjukkan DAVD optimal pada angka 140-150 ms.16 Beberapa penelitian lain
juga menunjukkan hasil yang relatif berbeda seperti yang dapat dilihat pada tabel
2.1. Pemasangan PJ di dua kamar sejatinya memerlukan optimasi dari pengaturan
elektrofisiologis yang bersifat unik untuk tiap pasien. Namun umumnya optimasi
ini jarang dilakukan pada praktek sehari-hari yang terutama disebabkan karena
prosedur yang memakan waktu lama, biaya, dan kesulitan pengukuran.18
Penelitian
Subyek
Metode (Luaran)
n
DAVD
optimal
Haskel dkk, 198817
Mehta dkk, 1989
16
Crystal dkk, 1999
Ritter dkk, 1999
19
20
Ishikawa dkk, 1999
21
Melzer dkk, 200422
Porciani dkk, 200423
Ioannis dkk, 2004
Wu dkk, 2006
24
25
Osman dkk, 2014
26
TAVB+DDDR
Echo (CJ)
10
150-200 ms
TAVB+DDD
Echo (CJ)
13
140-150 ms
AVB+DDD
Impedans (CJ)
19
155±64 ms
AVB+DDD
Echo (CJ)
19
179±25 ms
PEA (CJ)*
19
202±21 ms
AVB+DDD
Swan-Ganz (CJ,dP/dT)
8
161±33 ms
TAVB+DDD
VRN (CJ)+
EF ≥ 35%
10
190±28 ms
EF < 35%
10
180±35 ms
TAVB+DDD
Echo (CJ)
25
148±36 ms
TAVB+DDD
Echo (fx diastolik)
22
100-150 ms
TAVB+DDD
EKG
46
140-230 ms
TAVB+DDD
Echo (CJ)
40
150-200 ms
Tabel 2. 1 Nilai DAVD optimal dari berbagai penelitian
9 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Terdapat berbagai macam metode untuk menentukan DAVD optimal.
Terdapat 3 metode utama yang sering dipakai yaitu predefined, iterative, dan
otomatis. Metode predefined menggunakan formula yang telah ditetapkan dalam
beberapa penelitian. DAVD hasil perhitungan dianggap merupakan DAVD
optimal seperti yang ditunjukkan oleh penelitian dari Ritter, Ismer, Ishikawa,
Mezulin, dkk. Metode iterative merupakan metode yang tersering digunakan.
Metode ini umumnya menggunakan doppler ekokardiografi atau pemeriksaan non
invasif lain seperti radiologi nuklir, invasif hemodinamik, dll. Nilai paramater
hemodinamik terbaik yang dicapai dibandingkan dengan nilai DAVD untuk
mendapatkan hasil yang optimal. Metode otomatis umumnya digunakan pada
cardiac resynchronization therapy (CRT) dengan pengukuran kontinu parameter
hemodinamik dan penyesuaian DAVD sesuai algoritmenya. Setiap metode dapat
dilakukan evaluasi hemodinamik segera dengan mengukur fraksi ejeksi (EF)
ventrikel kiri, dP/dt, isi sekuncup, dan curah jantung melalui pengukuran invasif
atau non invasif.18
Pengaturan DAVD yang optimal terbukti dapat memperbaiki baik
parameter hemodinamik maupun parameter klinis. Nilai DAVD tanpa
optimalisasi umumnya berdasarkan nilai baku yang ditetapkan di pabrik dan
berbeda antara tiap alat. Penelitian dari Osman dkk tahun 2014 pada 40 pasien
dengan pacu jantung DDD, menunjukkan perbaikan dalam parameter isi
sekuncup, global longitudinal strain, dan kadar BNP pada pasien yang dilakukan
optimalisasi DAVD.26 Freilingsdorf dkk, melakukan penelitian pada 13 pasien
dengan DDD yang dilakukan optimalisasi DAVD dibandingkan yang tidak.
Didapatkan hasil perbaikan EF saat istirahat sebesar 51%±10% pada optimal
DAVD berbanding 44%±11% pada DAVD yang tidak diatur.27 Klimczak, dkk
pada tahun 2014 juga meneliti 37 pasien dengan pacu jantung DDD. Dilakukan
optimalisasi DAVD pada satu kelompok, sedangkan kelompok lain tetap
menggunakan DAVD sesuai DAVD pabrikan tanpa diatur. Didapatkan hasil
perbaikan curah jantung, isi sekuncup, indeks kardiak setelah evaluasi 3 bulan.
Juga terdapat perbaikan parameter klinis berupa proBNP, kelas fungsional dari
New York Heart Association (NYHA), dan jarak tes jalan 6 menit yang
signifikan.7
10 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
4. Fungsi diastolik
Fungsi diastolik merupakan suatu proses yang kompleks dan berhubungan
dengan banyak faktor. Beberapa faktor diketahui mempengaruhi mekanisme
pengisian ventrikel pada fase diastol. Faktor ini antara lain relaksasi ventrikel,
daya hisap diastolik, efek koroner, faktor vikoelastik miokard, tahanan pericard,
interaksi interventrikel, dan kontribusi atrium.28
Konsep ini disederhanakan
dengan membagi fase diatolik menjadi 4 fase, yaitu fase relaksasi isovolumetrik,
fase pengisian cepat ventrikel, fase diastasis, dan fase pompa atrium.29,30
Nishimura, dkk membagi siklus jantung Wiggers menjadi fase kontraksi,
relaksasi, dan pengisian diastolik (Gambar 2.6).28 Fase kontraksi meliputi ejeksi
isovolumetrik dan setengah bagian dari ejeksi sistolik dengan transisi ke relaksasi.
Fase relaksasi meliputi setengah bagian ejeksi sistolik, relaksasi isovolumetrik,
dan fase pengisian cepat. Relaksasi ventrikel adalah rerata dan durasi dari
penurunan tekanan di ventrikel setelah proses sistolik dan merupakan proses yang
memerlukan energi. Fase pengisian diastolik adalah fase pengisian lambat
(diastasis) dan kontraksi atrium. Awal fase pengisian diastolik sangat tergantung
dari kelanjutan proses relaksasi VK. Determinan mayor untuk proses pengisian
ventrikel adalah relaksasi ventrikel dan komplians ventrikel. Pada beberapa
keadaan seperti disfungsi miokard, abnormalitas relaksasi umumnya terjadi lebih
dulu dibandingkan dengan abnormalitas sistolik.28 Inaktivasi ventrikel yang
terlambat, pengurangan beban ventrikel, dan daya relaksasi yang tidak seragam,
mengakibatkan mekanisme diastol terganggu.29 Hal ini mengurangi kemampuan
relaksasi ventrikel dalam fase pengisian cepat. Umumnya hal ini diikuti dengan
peningkatan fase kontraksi atrium. Compliance adalah properti pasif dari VK saat
menerima darah dari atrium kiri. Compliance didefinisikan sebagai kemampuan
VK untuk mempertahankan tekanan dalam perubahan volume. Beberapa interaksi
kompleks terjadi pada fase ini, seperti relaksasi VK, daya hisap diastolik, fase
pengisian pasif, tahanan pericard, interaksi interventrikular, dan faktor
viskoelastik miokard.28 Gangguan compliance dapat disebabkan oleh peningkatan
kekakuan miokard, peningkatan tahanan pericard, atau peningkatan volume VK
yang berlebihan.
11 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Disfungsi diastolik dapat dinilai dengan pemeriksaan ekokardiografi.
Penilaian fungsi diastolik ini masih terus berkembang dengan ditemukannya
berbagai parameter baru yang dapat menilai fungsi diastolik ventrikel kiri dan left
ventricle end diastolic pressure (LVEDP). Penilaian fungsi diastolik terbaru dapat
dilihat
dari
skema
diagnostik
yang
dikeluarkan
America
Society
of
Echocardiography tahun 2009 (Gambar 2.7).31
Gambar 2. 6 Kurva Wiggers dan proses diatolik dalam berbagai fase. (IVR :
isovolumetric relaxation, RF : Rapid filling, SF : slow filling, AC : atrial compliance, Ao
: Aorta, LV : Lest ventricle, LA : Left atrium)28
12 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Gambar 2. 7 Skema diagnostik disfungsi diastolik (LA: left atrium, DT : deceleration
time, Av. : average, Ar : durasi A reflux dari vena pulmonalis; Val: valsava manuever)31
5. Sinkroni AV dan fungsi diastolik
Proses diastolik dipengaruhi oleh sinkroni AV dalam beberapa hal.
Galderisi, dkk meneliti hubungan antara gambaran fungsi diastolik VK pada
ekokardiografi dengan laju nadi dan gambaran EKG. Didapatkan adanya
hubungan terbalik antara laju nadi dengan besar E, rasio E/A, VTI E/A. Hubungan
positif terdapat pada besar A dan fraksi pengisian atrium. Sementara interval
segmen PR pada EKG berhubungan terbalik dengan VTI E/A, dan sebanding
dengan fraksi pengisian atrium.32 Penelitian dari Silva, dkk tahun 2008 juga
membuktikan bahwa subjek disfungsi diastolik grade I bila dibandingkan dengan
yang normal, gambaran EKG PR interval lebih panjang.33 Diketahui bahwa
DAVD merefleksikan interval PR/PQ pada EKG. DAVD mempengaruhi fungsi
diastolik dalam perannya terhadap pola pengisian katup mitral. Penelitian dari
Ioannis, dkk tahun 2004 pada 22 pasien dengan PJ dual chamber menujukkan
bahwa DAVD yang berbeda mempengaruhi pola pengisian katup mitral. DAVD
yang pendek memberikan fungsi diastolik yang lebih baik. DAVD pada 100-150
ms jika dibandingkan dengan DAVD pada 200 ms memberikan rasio E/A
(0.90±0.25 vs. 0.54±0.13), durasi pengisian VK (0.4±0.06 vs. 0.33±0.05), dan
kadar ANP yang lebih baik.24 Hal ini juga didukung oleh penelitian Leonelli, dkk
dimana nilai DAVD optimal dicapai pada angka 140 ms.34 Penelitian Modena,
13 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
dkk juga menunjukkan bahwa perubahan DAVD ke 100 ms menormalisasi pola
pengisian katup mitral.35 Dari 3 penelitian di atas didapatkan bahwa DAVD yang
memberikan pola pengisian katup mitral yang optimal terlatak pada rentang 100150 ms. Hal ini berbeda dengan apa yang didapatkan dalam penentuan DAVD
optimal berdasarkan besaran curah jantung yang umumnya berkisar antara 150200 ms. Mekanisme penyebab hal ini belum diketahui pasti.
14 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN
1. Kerangka Teori
Gambar 3. 1 Kerangka Teori
Fungsi diastolik Relaksasi ventrikel
Daya hisap diastolik
Efek koroner
Faktor vikoelastik miokard
Tahanan pericard
Interaksi interventrikel
Kontribusi atrium Pemasangan pacu jantung Gangguan Diastolik Gangguan diastolik Truncated A wave Diastolic MR Penurunan DFT Disinkroni kontraksi atrium & ventrikel Optimalisasi DAVD Perbaikan fungsi diastolik Perbaikan fungsi sistolik Perbaikan fungsi diastolik Peningkatan rasio E/A Peningkatan DFT Peningkatan CJ Peningkatan kualitas hidup Peningkatan 6MWD 15 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
1. Kerangka Konsep
Gambar 3. 2 Kerangka Konsep
Variable Independen Parameter fungsi
diastolik
ekokardiografi
(E/A, DT, IVRT, e', a'
E/e’)
Variable Perancu Latensi capture miokard
Intra-atrial conduction delay
Disfungsi sistolik ventrikel kiri
DAVD pabrikan
Usia
Laju Nadi
Level katekolamin
Nilai DAVD
optimal
Variable Dependen 16 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi potong lintang.
2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
Jakarta mulai Oktober hingga November 2014.
3. Subyek Penelitian
Pasien BAVT dengan pacu jantung dual chamber yang datang ke
poliklinik Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (PJNHK).
4. Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive pada pasien BAVT
dengan pacu jantung dual chamber yang datang ke poliklinik PJNHK.
5. Besar Sampel
Perhitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus besar
sampel korelasi yaitu :
2
(Zα + Z β ) ⎤ + 3
⎡
n1 = ⎢
⎥
⎣ (0.5 ln[(1 + r /(1 − r )])⎦
Indeks kepercayaan (alpha) pada penelitian ini adalah 95% dengan Zα = 1,96.
Kekuatan penelitian adalah sebesar 70% sehingga Zβ =0,524. Oleh karena belum
ada penelitian sebelumnya yang serupa maka nilai r diambil dari studi
pendahuluan pada 11 pasien. Didapatkan nilai r : 0.532. Jumlah sampel minimal
berdasarkan perhitungan di atas adalah 21 pasien.
17 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
6. Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Kriteria Inklusi:
•
Pasien BAVT dengan pacu jantung dual chamber
Kriteria Eksklusi
•
Jendela ekokardiografi yang buruk
•
Fibrilasi atrium
•
Abnormalitas konduksi inter dan intra atrial yang dinilai dari durasi
gelombang p EKG > 120 ms
•
Laju nadi di atas 90 denyut/menit
•
Fraksi Ejeksi kurang dari 40%
•
Usia <20 tahun
7. Identifikasi Variabel
Variabel Independen :
•
Fungsi diastolik ventrikel kiri (E/A, E/e', E'medial, E'lateral, a', E'/A',
IVRT, DT)
Variabel Dependen :
•
Nilai DAVD optimal
8. Prosedur Penelitian
•
Penelitian dikerjakan di Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular
FKUI / Pusat Jantung Nasional Harapan Kita; melibatkan pasien dengan
riwayat pemasangan PJP dual chamber
•
Pasien poliklinik RS PJNHK yang memenuhi kriteria inkulsi dan eksklusi
dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian
•
Diambil data dasar dari rekam medis berupa indikasi pemasangan PJP,
riwayat penyakit, dan obat-obatan yang dikonsumsi
•
Dilakukan interogasi PJP awal untuk melihat mode PJP dan DAVD
pabrikan
•
Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi fungsi sistolik dan diastolik dengan
DAVD pabrikan (fraksi ejeksi, E/A, E/e', E'medial, E'lateral, a', E'/A',
IVRT, DT) dengan alat ekokardiografi GE Vivid 7 Ultrasound
18 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
•
Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan oleh sonografer yang telah terlatih.
Hasil pemeriksaan dianalisa
secara offline menggunakan software
EchoPac.
•
Laju nadi PJP diatur pada 90 x/menit
•
Dilakukan pemeriksaan Doppler pulse wave dengan volume sampel di
LVOT dengan menghitung Velocity Time Integral (VTI) pada DAVD
pabrikan
•
Pemeriksaan VTI-LVOT dilakukan 10 detik setelah perubahan setting
DAVD
•
Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi Doppler di LVOT dengan
menghitung VTI pada DAVD 100 ms; 120 ms; 150 ms; 180 ms; 200 ms;
220 ms
•
Nilai VTI tertinggi dari DAVD terkait dicatat sebagai DAVD optimal
•
Dilakukan analisa fungsi diastolik serta pembagian derajat disfungsi
berdasarkan rekomendasi dari American Society of Echocardiography31.
9. Alur Penelitian
Gambar 4 1 Alur Penelitian
Pasien dengan PJP dual chamber Pengambilan ekokardiografi fungsi distolik dan sistolik pada DAVD pabrikan Dilakukan optimalisasi DAVD berdasarkan VTI LVOT terbesar 19 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
10. Analisa statistik
Data numerik ditampilkan dalam nilai rerata ± simpang deviasi. Data diuji dengan
analisa statistik korelasi Pearson. Uji perbandingan rerata menggunakan
independent t-test. Data diolah dengan perangkat lunak SPSS 14.
11. Definisi operasional
•
DAVD : Durasi AV delay adalah durasi antara pacing atau sensing di lead
atrial dengan pacing di ventrikel. Nilai ini ada pada setiap PJP dual
chamber.
•
DAVD optimal : nilai DAVD yang sesuai dengan curah jantung terbesar
pada pasien. Nilai curah jantung terbesar didapatkan dari pengalian antara
velocity time integral (VTI), yang diukur dengan pulse wave doppler pada
jalur keluar ventrikel kiri (LVOT), dengan laju nadi. Oleh karena laju nadi
dibuat sama, nilai VTI tertinggi merefleksikan curah jantung terbesar.
Setiap pasien dilakukan pengukuran VTI di LVOT pada DAVD 100 ms,
120 ms, 150 ms, 180 ms, 200 ms, dan 220 ms. DAVD yang memberikan
nilai VTI tertinggi ditetapkan sebagai DAVD optimal.
•
Gagal jantung : Diagnosis gagal jantung diambil dari data rekam medis
sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
•
Penyakit jantung koroner : Diagnosis penyakit jantung koroner diambil
dari data rekam medis sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
•
Penyakit jantung katup : Diagnosis penyakit jantung katup diambil dari
data rekam medis sesuai dengan diagnosis akhir pasien yang dirawat
•
Disfungsi
diastolik
:
Definisi
disfungsi
diastolik
menggunakan
rekomendasi dari American Society of Echocardiography31. Disfungsi
diastolik dibagi menjadi normal, disfungsi grade I (gangguan relaksasi),
disfungsi grade II (gangguan compliance), dan disfungsi grade III
(gangguan restriktif)
12. Variabel-variabel
A. Variabel yang dicatat dari Rekam Medis
1. Usia
2. Jenis Kelamin
20 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
4. Obat-obatan yang diminum
5. Penyakit jantung penyerta
B. Variabel yang dicatat dari alat programmer PJP
1. Mode PJP
2. DAVD pabrikan
3. Merk dan tipe PJP
C. Variabel yang dicatat dari Ekokardiografi
1. Fraksi ejeksi sebelum optimalisasi
2. E/A sebelum optimalisasi
3. E/e' sebelum optimalisasi
4. Deceleration Time sebelum optimalisasi
5. IVRT sebelum optimalisasi
7. VTI LVOT sebelum optimalisasi
8. VTI LVOT pada DAVD 100 ms
9. VTI LVOT pada DAVD 120 ms
9. VTI LVOT pada DAVD 150 ms
10. VTI LVOT pada DAVD 180 ms
10. VTI LVOT pada DAVD 200 ms
11. VTI LVOT pada DAVD 220 ms
21 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1
Karakteristik Subyek Penelitian
Jumlah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada periode
Oktober - November 2014 sebanyak 35 subyek. Karakteristik pasien dapat dilihat
pada tabel 5.1 yang disajikan dengan nilai rerata ± simpang baku untuk data
numerik, dan persentase untuk data kategorik. Sebagian besar subyek adalah
perempuan.
Tabel 5. 1 Karakteristik Dasar (n= 35 subyek)
Variabel
Nilai Rerata±Standar Deviasi
Usia (tahun)
61.23 ± 16.8
Perempuan
22 (55%)
Komorbiditas
Gagal jantung
3 (11.4%)
Penyakit jantung koroner
6 (17.1%)
Penyakit katup jantung
1 (2.8%)
Medikasi
ACE-I
10 (28.6%)
Beta-blocker
5 (14.3%)
CCB-DP
4 (11.4%)
Fraksi ejeksi (%)
58.8 ± 10.3
Tahun pemasangan
2012 ± 2.7
DAVD pabrikan (ms)
5.2
156.86 ± 9.6
Karakteristik fungsi diastolik dari ekokardiografi
Karakter fungsi diastolik berdasarkan ekokardiografi pada subyek terlihat
pada tabel 5.2. Definisi disfungsi diastolik menggunakan rekomendasi dari
American Society of Echocardiography (Gambar 7).36 Disfungsi diastolik
didasarkan nilai e' septal < 8 atau e' lateral < 10. Disfungsi diastolik didapatkan
pada 68.6% subyek (51.4% Grade I, 14.3% Grade II, 2.9% grade III). Pola dari
mitral inflow dapat dilihat dari rasio E/A. Pada penelitian ini, 74 persen dari
subyek memiliki nilai E/A < 1. Fusi antara gelombang E dan A pada Doppler
22 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
mitral inflow terlihat pada 54.3% subyek. Pemanjangan deceleration time > 220
ms didapatkan pada 22.9% subyek. Sebagian besar subyek (65.7%) memiliki
DAVD pabrikan 150 ms, sisanya dengan DAVD pabrikan 170 ms. Fusi antara
gelombang E dan A terdapat pada 54.3% subyek pada pengukuran mitral inflow
saat DAVD pabrikan (68% pada DAVD 150 ms; 31% pada DAVD 170 ms).
Tabel 5. 2 Karakteristik fungsi diastolik
Variabel
Nilai Rerata±Standar Deviasi
E/A
0.95 ± 0.56
e' medial
6.94 ± 2.0
e' lateral
8.2 ± 2.7
E/e'
10.15 ± 4.2
e'/a'
0.78 ± 0.30
Deceleration Time
186.91 ± 64.7
IVRT
5.3
108.08 ± 35
Rerata DAVD optimal pada subyek
Nilai rerata DAVD optimal pada 35 subyek adalah 162 ± 46.1 ms. Tabel
5.3 memperlihatkan nilai VTI rerata pada tiap DAVD yang berbeda. Bila
dilakukan analisa pada nilai VTI pada DAVD yang berbeda, tampak nilai VTI
tidak jauh berbeda untuk tiap DAVD.
Tabel 5. 3 Rerata VTI pada DAVD yang berbeda
DAVD (ms)
Nilai Rerata±Standar Deviasi
100
16.69 ± 3.6
120
16.95 ± 3.9
150
16.84 ± 4.0
180
16.70 ± 4.1
200
16.35 ± 3.5
220
16.43 ± 3.8
23 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
5.4
Hubungan antara komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan DAVD optimal
Dilakukan uji korelasi Pearson antara berbagai parameter diastolik
ventrikel kiri dengan nilai DAVD optimal. Hasil dari uji korelasi menunjukkan
adanya korelasi lemah antara fungsi diastolik ventrikel kiri (E/A) dengan nilai
DAVD optimal dengan (r: -0.356; p : 0.036). Hasil uji korelasi dengan parameter
fungsi diastolik lain tidak menunjukkan hasil yang bermakna. Hasil uji korelasi
dapat dilihat pada tabel 5.4.1
Tabel 5.4 1 Hubungan komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
dengan DAVD optimal
Variabel
Nilai r
Nilai p
E/A
-0.356
0.036
E'medial
-0.256
0.138
E'lateral
0.013
0.940
E/e'
-0.134
0.441
E'/A'
0.102
0.560
DT
0.019
0.915
IVRT
-0.054
0.760
Dari hasil analisa bivariat di atas, dilakukan analisa multivariat dengan
faktor perancu usia, fraksi ejeksi, dan DAVD pabrikan. Setelah dilakukan analisa
multivariat didapatkan rasio E/A (p: 0.007) dan e' medial (p: 0.026) yang
berkorelasi dengan DAVD optimal. (tabel 5.4.2).
Tabel 5.4 2 Analisa multivariat antara komponen parameter fungsi diastolik
dengan DAVD optimal
Variabel
β
IK 95%
p
E/A
-49.64
14.8 - 84.4
0.007
E'medial
-8.7
1.1 - 16.3
0.026
Usia
-0.16
-1.1 - 0.7
0.106
DAVD pabrikan
0.60
-0.9 - 2.1
0.431
Fraksi ejeksi
122.5
-33.2 - 278
0.119
Peneliti lalu mencoba melihat perbedaan rerata DAVD optimal pada
subyek normal dan disfungsi diastolik. Tidak terdapat perbedaan rerata yang
24 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
signifikan (nilai p : 0.217) untuk perbedaan rerata antar grup. Hal ini dapat dilihat
pada tabel 5.4.3.
Tabel 5.4 3 Perbedaan rerata DAVD optimal pada tiap disfungsi diastolik
Fungsi diatolik
Nilai Rerata±Standar Deviasi
Normal
153.64 ± 44 ms
Disfungsi diastolik grade I
175.56 ± 45 ms
Disfungsi diastolik grade II
144 ± 43 ms
Disfungsi diastolik grade III
100 ms
5.5
Nilai p
0.217
Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter diastolik
Peneliti mencoba mencari apakah terdapat perbedaan rerata DAVD
optimal pada tiap parameter fungsi diastolik ventrikel kiri. Ditemukan perbedaan
rerata yang bermakna antara 2 kelompok fungsi diastolik yang berbeda bila
berdasarkan pola mitral inflow (E/A). Hal ini dapat dilihat pada tabel 5.5 dan
gambar 8.
Tabel 5.5 Perbedaan rerata DAVD optimal pada beberapa parameter
diastolik Variabel
E/A
E'/A'
E' medial
E' lateral
E/e'
Rerata DAVD optimal (ms)
≥1
<1
128.89 ± 42.5
173.46 ±42.23
<1
≥1
162.07 ± 48
161.67 ± 39
≥8
<8
165.8 ± 47.1
153.6 ± 44.7
≥10
<10
159.09 ± 44.5
163.3 ± 47.7
≤8
>8
164 ± 50
161.2 ± 45
Nilai p
0.01
0.985
0.476
0.789
0.874
25 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
173.46 ±42.23 128.89 ± 42.5 Gambar 5. 1. Perbedaan rerata DAVD optimal pada nilai E/A yang berbeda (p :
0.01)
26 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini menunjukkan adanya korelasi yang bermakna antara
komponen parameter fungsi diastolik ventrikel kiri dengan DAVD optimal.
Komponen parameter fungsi diastolik yang bermakna adalah rasio E/A dan e'
medial. Rasio E/A menunjukkan korelasi negatif terhadap nilai DAVD optimal.
Belum pernah ada yang meneliti tentang hubungan parameter fungsi diastolik
dengan DAVD optimal sebagai variabel dependennya.
Penelitian ini mendapatkan adanya hubungan antara pola mitral inflow
(E/A) dengan DAVD optimal (r:-0.356, p: 0.036). Penelitian tentang hubungan
fungsi diastolik (E, A, rasio E/A) dengan DAVD diantaranya dilakukan oleh
Ioannis, dkk tahun 2004.24 Penelitian dilakukan pada 22 subyek, dimana
dilakukan pacu dengan DAVD 100 ms; 150 ms; dan 200 ms. Setelah pacu, diukur
komponen mitral inflow (E/A) masing-masing dengan ekokardiografi. Dari
penelitian ini didapatkan bahwa variasi DAVD mempengaruhi pola mitral inflow
pada subyek. Rasio E/A dipengaruhi oleh usia subyek. Pada usia di atas 60 tahun,
rasio E/A normalnya berada pada kisaran 0.96 ± 0.18.31,37 Oleh karena itu
dilakukan analisa multivariat terhadap faktor perancu usia dan faktor perancu lain
seperti DAVD pabrikan, dan fraksi ejeksi. Hasil analisa tetap menunjukkan
adanya korelasi yang signifikan dan variabel usia tidak berkorelasi.
Penelitian ini kemudian mencoba melakukan perbandingan antara 2
kelompok berdasarkan rasio E/A, dengan pemikiran bahwa pada subyek dengan
rasio E/A <1 terdapat pola pengisian atrial yang lebih dominan. Penelitian dari
Prioli, dkk tahun 1998 menemukan bahwa subyek dengan gangguan relaksasi
rasio E/A<1, atrial kick berperan sebesar 38 ± 4% pada fase pengisian diastolik.
Hal ini lebih besar dibandingkan dengan kontribusi atrial kick pada subyek
normal atau E/A>2 (26 ± 3%; 19 ± 6% ).14 Dapat disimpulkan bahwa pada pasien
dengan rasio E/A<1, atrial kick memiliki peran yang lebih dominan dibanding
subyek dengan rasio E/A ≥1. Adanya gangguan pada relaksasi ventrikel akan
menyebabkan fase pengisian cepat berkurang, dan sebagai kompensasinya fase
kontraksi atrium akan berperan lebih besar.38 Hal ini mungkin akan menyebabkan
27 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
waktu yang dibutuhkan untuk pengisian atrial menjadi lebih panjang. Penelitian
dari Galderisi, dkk pada 722 subyek sehat juga menujukkan interval PR pada
EKG berbanding terbalik dengan rasio E/A dan sebanding dengan fraksi
pengisian atrial. Pada penelitian ini, terdapat perbedaan rerata DAVD optimal
(128.89 ± 42.5 vs. 173.46 ±42.23) pada kelompok dengan rasio E/A<1 dan E/A
≥1. Kelompok dengan rasio E/A <1 memiliki DAVD optimal yang lebih panjang
dibanding kelompok dengan E/A ≥1 sesuai dengan studi tentang gangguan
relaksasi tersebut di atas. E' merupakan parameter tissue doppler imaging (TDI)
yang menggambarkan fungsi relaksasi ventrikel kiri dan faktor intrinsik miokard
dalam fungsi diastolik. Sohn, dkk meneliti 38 pasien yang dilakukan kateterisasi
jantung kiri dan pemeriksaan ekokardiografi secara simultan. Ditemukan bahwa
parameter e' berkorelasi baik dengan tau (r=-0.46, p <0.01).39 Hal yang sama juga
dinyatakan oleh Oki, dkk. pada penelitiannya terhadap 38 orang dengan gangguan
relaksasi ventrikel kiri.40 Penelitian ini menemukan bahwa e' medial berkorelasi
dengan nilai DAVD optimal. Gangguan relaksasi dipikirkan menjadi alasan
adanya korelasi negatif antara e' medial dengan nilai DAVD optimal.
Dibandingkan dengan parameter E/A, e' medial memiliki hubungan korelatif yang
lebih rendah.
Penelitian ini mencoba memilah subyek dengan disfungsi diastolik
berdasarkan rekomendasi American Society of Echocardiography menjadi fungsi
diastolik normal, gangguan relaksasi (Grade I), gangguan compliance (Grade II),
dan gangguan restriktif (Grade III). Dilakukan analisa perbandingan rerata DAVD
optimal pada tiap kelompok. Namun tidak didapatkan perbedaan yang signifikan
antara rerata keempat kelompok tersebut (Tabel 5.5). Hal ini menunjukkan bahwa
tidak terdapat korelasi antara fungsi diastolik ventrikel kiri dengan nilai DAVD
optimal.
Penelitian ini
mencoba melihat hubungan beberapa parameter fungsi
diastolik lain, diantaranya
E'/A', E/e', DFT, DT, dan IVRT dengan DAVD
optimal. Namun parameter tersebut tidak menunjukkan korelasi yang bermakna
dengan DAVD optimal. Parameter TDI ekokardiografi seperti E'/A', E/e'
menunjukkan besaran left ventricle end diastolic pressure (LVEDP) pada subyek
dan tidak berhubungan langsung dengan pola pengisian ventrikel seperti rasio
28 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
E/A. Nilai DT > 220 ms umumnya ditemukan pada subyek dengan rasio E/A<1,
namun pada penelitian ini adanya fusi pada 54.3% subyek dapat membuat
reliabilitas nilai DT menjadi berkurang.
Subyek dengan disfungsi diastolik pada penelitian ini memiliki persentase
sebesar 68.6% bila menggunakan kriteria American Society of Echocardiography.
Penelitian dari Modena, dkk juga mencoba melihat DAVD optimal pada pasien
dengan disfungsi diastolik hanya berdasarkan rasio E/A. Didapatkan hasil bahwa
perubahan DAVD ke nilai 100 ms pada subyek dengan rasio E/A<1 akan
menormalisasi filling pattern katup mitral.35 Hal ini berbeda dengan penelitian ini
yang menunjukkan bahwa pada subyek dengan rasio E/A <1, rerata DAVD
optimal adalah 162 ± 46.1 ms. Hal ini dimungkinkan karena adanya perbedaan
pada metode yang digunakan pada kedua penelitian. Pada penelitian Modena,
disfungsi diastolik berdasarkan pola mitral inflow, dan luaran yang ingin dicapai
adalah normalisasi dari mitral inflow. Dengan pemendekan DAVD, akan
memperpanjang fase pengisian cepat ventrikel sehingga dapat menormalisasi pola
mitral inflow. Pada penelitian ini, luaran yang ingin dicapai dari optimalisasi
adalah VTI tertinggi. Hal ini juga dapat kita lihat dari penelitian-penelitan yang
menggunakan diastolic filling time sebagai luaran DAVD optimal, dimana DAVD
optimal yang didapatkan cenderung lebih rendah dibanding penelitian yang
menggunakan curah jantung sebagai luaran.
Telah banyak penelitian yang mencoba mencari nilai DAVD optimal
untuk tiap populasi. Penelitian dari Haskel, dkk tahun 1988 mencari DAVD
optimal pada 10 orang dengan PJP DDD. Penelitian tersebut melihat DAVD
optimal menggunakan nilai curah jantung yang didapat dari LVOT VTI. DAVD
optimal pada penelitian ini adalah 150 ms pada laju nadi 80x/menit. Modena, dkk
juga melihat DAVD optimal menggunakan metode yang sama pada populasi
pasien dengan fungsi LV yang normal dan mendapatkan DAVD optimal antara
140-150 ms. Dengan metode yang sama, pada 40 pasien PJP DDD dengan EF >
50%, Osman, dkk mendapatkan DAVD optimal pada kisaran 150-200 ms. Ritter,
dkk tahun 1999 mencoba metode lain untuk mencari DAVD optimal. Mereka
menggunakan diastolic filling time (DFT) terlama sebagai luaran optimal untuk
DAVD. Didapatkan 19 sampel dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal
29 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
dengan DAVD optimal 179 ± 25 ms. Porcianni, dkk tahun 2004 juga mencoba
mencari DAVD optimal menggunakan ekokardiografi pada 25 pasien dengan
fungsi sistolik VK yang normal. Didapatkan nilai DAVD berbeda untuk tiap
metode pengukuran. Dengan metode curah jantung didapatkan DAVD optimal
sebesar 148 ± 36 ms sementara bila menggunakan DFT terbesar didapatkan 116 ±
34 ms. Penelitian ini mencoba mencari DAVD optimal berdasarkan VTI-LVOT
tertinggi, dengan alasan penggunaan metode tersebut berhasil menunjukkan
perbaikan parameter klinis pasien dengan DAVD optimal yang didapat.7,26,27 Nilai
DAVD optimal rata-rata pada 35 pasien pada penelitian ini sebesar 162 ± 46.1 ms.
Hal ini tidak jauh berbeda dengan beberapa penelitian sebelumnya dimana DAVD
optimal berkisar antara 140-200 ms. Rerata hasil DAVD optimal ini pun tidak
jauh berbeda dengan DAVD dari pabrik pembuat pada populasi ini yaitu antara
150-170 ms.
Penelitian ini menemukan bahwa pada nilai DAVD yang berbeda, besaran
curah jantung (dalam hal ini VTI) tidak berbeda jauh (tabel 5.3). Hal ini dapat
menggambarkan bahwa sebaran DAVD optimal untuk tiap pasien merata. Dari
kenyataan ini dapat ditarik kesimpulan bahwa DAVD optimal pada tiap pasien
bersifat unik dikarenakan karakter elektrofisiologis jantung tiap individu berbeda.
Dari banyak faktor yang mempengaruhi DAVD, salah satu yang berperan
adalah interatrial conduction time (IACT).8 Oleh karena adanya IACT, maka
DAVD yang kita berikan pada jantung kanan, tidak akan sama dengan waktu
kontraksi atrium kiri dan ventrikel kiri. Adanya gangguan aktivasi atrium kiri
dapat membuat kontraksi atrium kiri terlambat. Hal ini dapat mempengaruhi
fungsi diastolik pada ventrikel kiri. Penelitian ini hanya mengeksklusi gangguan
hantaran inter atrial ini dengan durasi gelombang p < 120 ms. Namun kriteria ini
belum tentu dapat mengeksklusi semua subyek dengan gangguan hantaran inter
atrial. Adanya IACT sebagai faktor perancu yang tidak disingkirkan pada
penelitian ini, dapat mempengaruhi hasil penelitian.
30 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
Keterbatasan penelitian ini adalah :
1. Tidak dilakukannya pengukuran interatrial conduction time sehingga
memungkinkan perbedaan waktu kontraksi yang signifikan antara atrium kananventrikel kanan sebagai tempat pacu dan atrium kiri-ventrikel kiri sebagai tempat
dilakukan pengukuran.
2. Variasi LVOT-VTI dipengaruhi oleh pola napas dan dapat memberikan
bias saat pengukuran, walaupun sudah dilakukan standarisasi protokol
pengambilan Doppler.
31 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Terdapat korelasi terbalik dan bermakna antara komponen parameter fungsi
diastolik pada DAVD pabrikan (E/A dan e' medial) dengan DAVD optimal
Saran
1.
Dilakukan penelitian lanjutan yang membandingkan IACT dengan DAVD
optimal pada pasien dengan PJP dual chamber.
2.
Dilakukan studi prospektif dengan menggunakan DAVD 130 ms untuk
pasien dengan rasio E/A ≥ 1, dan DAVD 170 ms untuk rasio E/A <1.
3.
Optimalisasi DAVD harus dilakukan pada tiap individu mengingat DAVD
optimal yang bervariasi
32 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
BAB VIII
DAFTAR PUSTAKA
1. Mitchell JH, Gilmore JP, Sarnoff SJ. The transport function of the atrium. Factors influencing the relation between mean left atrial pressure and left ventricular end diastolic pressure. The American journal of cardiology 1962;9:237-­‐47. 2. Jeffrey K. The war on heart disease and the invention of cardiac pacing. Machine in our hearts. Baltimore: John Hopkins University Press; 2001:36-­‐7. 3. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures. Journal of the American College of Cardiology 2012;60:1540-­‐5. 4. Chalvidan T, Deharo JC, Djiane P. [Pacemaker syndromes]. Annales de cardiologie et d'angeiologie 2000;49:224-­‐9. 5. Link MS, Hellkamp AS, Estes NA, 3rd, et al. High incidence of pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular-­‐based pacing in the Mode Selection Trial (MOST). Journal of the American College of Cardiology 2004;43:2066-­‐71. 6. Heldman D, Mulvihill D, Nguyen H, et al. True incidence of pacemaker syndrome. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1990;13:1742-­‐50. 7. Klimczak A, Budzikowski AS, Rosiak M, et al. Influence of Atrioventricular Optimization on Hemodynamic Parameters and Quality of Life in Patients with Dual Chamber Pacemaker with Ventricular Lead in Right Ventricular Outflow Tract. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc 2014. 8. Frits P JC, Angelo A. Basic physiology and hemodynamics of cardiac pacing. In: Kenneth A EA, Neal G, Lau C, ed. Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. Philadelphia: Elsevier; 2006:291-­‐4. 9. Scher AM, Young AC, Malmgren AL, Erickson RV. Activation of the interventricular septum. Circulation research 1955;3:56-­‐64. 10. Scher AM, Young AC, Malmgren AL, Paton RR. Spread of electrical activity through the wall of the ventricle. Circulation research 1953;1:539-­‐47. 11. Hoffman BF, Cranefield PF, Stuckey JH, Amer NS, Cappelletti R, Domingo RT. Direct measurement of conduction velocity in in situ specialized conducting system of mammalian heart. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine Society for Experimental Biology and Medicine 1959;102:55-­‐7. 12. Durrer D, van Dam RT, Freud GE, Janse MJ, Meijler FL, Arzbaecher RC. Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970;41:899-­‐912. 13. Hayes DL FP, Asirvatham SA. Hemodynamics of device therapy. In: Hayes DL FP, ed. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization: A Clinical Approach. 2nd ed. Singapore: Wiley-­‐Blackwell; 2008:56-­‐7. 33 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
14. Prioli A, Marino P, Lanzoni L, Zardini P. Increasing degrees of left ventricular filling impairment modulate left atrial function in humans. The American journal of cardiology 1998;82:756-­‐61. 15. Faerestrand S, Ohm OJ. A time-­‐related study of the hemodynamic benefit of atrioventricular synchronous pacing evaluated by Doppler echocardiography. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1985;8:838-­‐
48. 16. Mehta D, Gilmour S, Ward DE, Camm AJ. Optimal atrioventricular delay at rest and during exercise in patients with dual chamber pacemakers: a non-­‐invasive assessment by continuous wave Doppler. British heart journal 1989;61:161-­‐6. 17. Haskell RJ, French WJ. Optimum AV interval in dual chamber pacemakers. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1986;9:670-­‐5. 18. Antonini L, Auriti A, Pasceri V, et al. Optimization of the atrioventricular delay in sequential and biventricular pacing: physiological bases, critical review, and new purposes. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2012;14:929-­‐38. 19. Crystal E, Ovsyshcher IE. Cardiac output-­‐based versus empirically programmed AV interval-­‐-­‐how different are they? Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:121-­‐5. 20. Ritter P, Padeletti L, Gillio-­‐Meina L, Gaggini G. Determination of the optimal atrioventricular delay in DDD pacing. Comparison between echo and peak endocardial acceleration measurements. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:126-­‐30. 21. Ishikawa T, Sugano T, Sumita S, et al. Relationship between atrioventricular delay, QT interval and cardiac function in patients with implanted DDD pacemakers. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 1999;1:192-­‐6. 22. Melzer C, Borges AC, Knebel F, et al. Echocardiographic AV-­‐interval optimization in patients with reduced left ventricular function. Cardiovascular ultrasound 2004;2:30. 23. Cristina Porciani M, Fantini F, Musilli N, et al. A perspective on atrioventricular delay optimization in patients with a dual chamber pacemaker. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 2004;27:333-­‐8. 24. Styliadis IH, Gouzoumas NI, Karvounis HI, et al. Effects of variation of atrioventricular interval on left ventricular diastolic filling dynamics and atrial natriuretic peptide levels in patients with DDD pacing for complete heart block. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, 34 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2005;7:576-­‐83. 25. Wu LQ, Gu G, Cao M, Shen YC, Su K, Shen WF. Optimization of atrioventricular delay by surface electrocardiography during dual chamber pacing. Chinese medical journal 2006;119:454-­‐7. 26. Arik OZ, Kalkan GY, Sahin DY, et al. Automated functional imaging in atrioventricular delay time optimisation in patients with dual chamber pacemakers. Kardiologia polska 2014;72:640-­‐5. 27. Frielingsdorf J, Deseo T, Gerber AE, Bertel O. A comparison of quality-­‐
of-­‐life in patients with dual chamber pacemakers and individually programmed atrioventricular delays. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1996;19:1147-­‐54. 28. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone. Journal of the American College of Cardiology 1997;30:8-­‐18. 29. Brutsaert DL, Rademakers FE, Sys SU. Triple control of relaxation: implications in cardiac disease. Circulation 1984;69:190-­‐6. 30. Brutsaert DL, Sys SU. Relaxation and diastole of the heart. Physiological reviews 1989;69:1228-­‐315. 31. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography 2009;22:107-­‐33. 32. Galderisi M, Benjamin EJ, Evans JC, et al. Impact of heart rate and PR interval on Doppler indexes of left ventricular diastolic filling in an elderly cohort (the Framingham Heart Study). The American journal of cardiology 1993;72:1183-­‐7. 33. Alves-­‐Silva LS, Camara EJ, Souza CA. Frequency of left ventricular diastolic dysfunction by mitral doppler in healthy elderly individuals. Arquivos brasileiros de cardiologia 2009;93:328-­‐33, 1-­‐6. 34. Leonelli FM, Wang K, Youssef M, Hall R, Brown D. Systolic and diastolic effects of variable atrioventricular delay in patients with complete heart block and normal ventricular function. The American journal of cardiology 1997;80:294-­‐8. 35. Modena MG, Rossi R, Carcagni A, Molinari R, Mattioli G. The importance of different atrioventricular delay for left ventricular filling in sequential pacing: clinical implications. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 1996;19:1595-­‐604. 36. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. European journal of echocardiography : the journal of the Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology 2009;10:165-­‐93. 37. Klein AL, Burstow DJ, Tajik AJ, Zachariah PK, Bailey KR, Seward JB. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons. Mayo Clinic proceedings 1994;69:212-­‐24. 38. YH C. Echocardiographic assessment of diastolic function. In: SD S, ed. Essential echocardiography. New Jersey: Humana Press; 2007:123-­‐4. 35 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014
39. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. Journal of the American College of Cardiology 1997;30:474-­‐80. 40. Oki T, Tabata T, Yamada H, et al. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. The American journal of cardiology 1997;79:921-­‐8. 36 Universitas Indonesia Hubungan antara…, Dony Yugo Hermanto, FK UI, 2014