E:\JURNAL MDVI\Supl MDVI `11 90

Laporan Kasus
SINDROM CHRIST-SIEMENS-TOURAINE
Ni Luh Putu Pitawati, Siti Aisah Boediardja, Triana Agustin, Tina Wardhani Wisesa,
Rahadi Rihatmadja, Sri Adi Sularsito
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
ABSTRAK
Sindrom Christ-Siemens-Touraine atau displasia ektodermal adalah penyakit genodermatosis
akibat tidak efektifnya 2 atau lebih struktur atau fungsi yang berasal dari ektoderm. Sindrom ini
sangat jarang dan sulit didiagnosis, serta dapat disertai keterlibatan beberapa organ.
Dilaporkan satu kasus pasien anak laki-laki berusia 8 bulan dengan keluhan sejak lahir
timbul lenting-lenting di kepala yang kemudian mengering dan mengelupas. Lesi bertambah di
wajah, lengan, tungkai, badan sehingga kulit kering dan kasar. Selain itu dikeluhkan suhu badan
sering meningkat bila di lingkungan panas, air mata selalu meleleh ke pipi, menangis bila ada
cahaya, keluar cairan bening dari kedua telinga, suara tangisan kecil, melengking, serta sering
batuk-pilek, dan suara serak. Pasien tidak berkeringat, walaupun berada di tempat panas, tetapi
bagian ketiak teraba agak lembab. Pasien tidak memiliki papil payudara dan frenulum tampak
atrofi sejak lahir. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan gambaran yang dapat ditemukan
pada ektodermal displasia tipe anhidrotik. Telah dilakukan konsultasi kemungkinan keterlibatan
organ ke spesialis anak, mata, dan THT.
Sindom Christ-Siemen-Touraine pada pasien ditegakkan berdasarkan ditemukannya kelainan
pada lebih dari 2 struktur yang berasal dari ektoderm. Pemeriksaan penunjang guna membangun
diagnosis serta tatalaksana memerlukan kerjasama multi disiplin ilmu. (MDVI 2011; 38/s: 44s 48s)
Kata kunci: genodermatosis, ektodermal displasia, multi organ, multi disiplin ilmu.
ABSTRACT
Korespondensi :
JL. Diponegoro 71, Jakarta Pusat
Telp. 021 – 31935383
Email:ppitawa [email protected]
44 S
Christ-Siemens-Touraine syndrome or ectodermal dysplasia is a genodermatosis due to the
ineffectiveness of 2 or more structures or functions derived from ectoderm. This syndrome is
accompanied by multiple organ involvement.
We reported a case of 8 months boy with complaints since birth arising springy resilience in
the head and then drying and flaking. Lesions grew on the face, arms, legs, and body, lead the skin
became dry and rough. Patients also complained with increased body temperature when he stay
in the hot places, tears always melted into cheek, cry when there is light, clear liquid came out of
both ears, a small voice cries, shrill and frequent coughs, colds and hoarseness. Patient did not
sweat, even in hot places, except axilla region was wet. Patient did not have papilla mammae and
frenulum looks atrophy since birth. Histopathological examination showed a picture that can be
found in anhydrotic type of ectodermal dysplasia. Consultation for multi-organ involvement had
been done to Child health, eye, and ENT departments.
Diagnosis of Christ-Siemens-Touraine syndrome was based on more than 2 abnormalities in
structures derived from ectoderm. Examination, diagnosis and management require multidisciplinary approached. (MDVI 2011; 38/s: 44s - 48s)
Key words : genodermatosis, ectodermal dysplasia, multi-organ, multi disciplinary approached
Ni Luh Putu Pitawati dkk
PENDAHULUAN
Displasia ektodermal (DE) merupakan suatu
genodermatosis yang sangat jarang, penegakan
diagnosisnya sulit dan dapat disertai keterlibatan beberapa
organ sehingga memerlukan kerjasama dengan berbagai
disiplin ilmu dalam penatalaksanaan pasien. Displasia
ektodermal terdiri atas beberapa kelainan akibat defek pada
perkembangan embrional melibatkan sedikitnya 2 struktur
utama yang berasal dari ektoderm, yaitu rambut, gigi, kuku,
dan kelenjar keringat. Hal ini menyebabkan fungsi organ
tersebut menjadi tidak efektif.1,2 Kelainan genetik ini dapat
diturunkan secara resesif X-linked , resesif autosomal dan
dominan autosomal, dan pada beberapa kasus terjadi karena
mutasi genetik.3 Diagnosis ED dibedakan atas tipe hidrotik
(masih adanya keringat) dan tipe hipohidrotik/anhidrotik
(tidak adanya keringat). Sindrom Christ-Siemens-Touraine
merupakan ED tipe hipohidrotik/anhidrotik. 2
Sindrom Christ-Siemens-Touraine terutama mengenai
laki-laki (90%) dan perempuan pembawa akan menunjukkan
gambaran penyakit yang tidak lengkap.4 Insidens pada anak
laki-laki diperkirakan 1 pada setiap kelahiran 100.000 anak,
sedangkan wanita pembawa insidensnya sekitar 17.3 per
100.000 perempuan.5 Penyakit ini diturunkan secara resesif
X-linked. Gen yang terlibat adalah ED-1 (X-q12-13.1) yang
mengkode protein ektodisplasin A (termasuk kelompok
tumor necrosis factor). Pada anak laki-laki menunjukkan
gambaran klinis penyakit yang klasik.4
Pada usia awal masa anak-anak ditemukan demam
tinggi yang berkepanjangan dan episodik (mencapai 108°F)
dan intoleransi terhadap panas terutama setelah aktivitas,
makan atau minum hangat, atau kejang demam. Hal ini
disebabkan karena gangguan termoregulasi akibat tidak
berkeringat. Terdapat keterlibatan rambut dan kulit segera
setelah lahir. Kulit tipis, halus, kering, dan tampak berkerut
terutama di periorbita, tampilan mirip usia prematur, serta
dapat ditemukan dermatitis. Rambut kepala jarang atau tidak
ada saat lahir. Pada anak yang lebih besar rambut tampak
tipis, warna terang, dan jarang serta hampir tidak ada alis
dan bulu mata. Wajah ditandai oleh adanya frontal bossing,
tulang hidung tampak ke dalam (depressed), tulang malar
lebih menonjol, pipi cekung, dan dagu runcing serta bibir
bawah tertarik. Terdapat anodontia parsial atau total dan
gigi yang tumbuh mengalami deformitas dan runcing. Kuku
tampak rapuh, tipis, dan bergaris serta dermatoglyphic
pattern. Adanya keterlibatan mukosa menyebabkan bibir
kering, rinitis atrofik, sinusitis, disfagia, suara serak, dan
bronkitis. Manifestasi pada mata yaitu opasitas korneal,
katarak, subluksasi lensa, dan tidak ditemukannya pungtum
lakrimal adalah khas. Gambaran klinis yang lain yaitu tuli
konduksi, hipoplasia, atau aplasia mammae, dermatitis
atopik, asma, dan dapat mengalami infeksi berulang.
Intelegensi biasanya normal. Harapan hidup adalah normal
atau sedikit di bawah rata-rata.4
Sindrom Christ-Siemens-Touraine
Adanya demam berkepanjangan yang tidak diketahui
penyebabnya dan wajah yang khas pada neonatus laki-laki
akan mengarahkan pada diagnosis Sindrom Christ-SiemensTouraine. Gambaran histopatologik pada biopsi telapak
tangan hipotenar menunjukkan kelenjar keringat di dermis
terbentuk parsial atau atau jarang/tidak ada sama sekali.
Kelenjar sebasea dan folikel rambut juga berkurang pada
bagian tubuh lainnya. Pembawa yang tersangka memerlukan
tes berkeringat atau biopsi kulit untuk diagnosis.1,4
Dilaporkan sebuah kasus DE pada bayi laki-laki usia 8
bulan yang pada mulanya sulit didiagnosis karena kelainan
belum muncul sempurna. Kecurigaan muncul karena bayi
tidak berkeringat, kulit kering, dan panas tinggi berulang
tanpa sebab yang pasti.
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 4 bulan dengan keluhan
lenting-lenting di kepala yang kemudian mengering lalu
mengelupas yang timbul sejak lahir dan semakin bertambah
banyak, berobat ke poliklinik kulit anak RSUPN dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Keluhan yang sama kemudian juga
timbul di lengan, tungkai, dan badan sehingga kulit menjadi
kering dan kasar. Pasien sudah pernah berobat ke rumah
sakit lain dan disarankan menggunakan sabun berpelembab
(sebamed®), keluhan kulit kering hanya sedikit berkurang,
namun lenting-lenting baru masih timbul. Pasien juga
dikatakan tidak berkeringat, hanya pada bagian ketiak sedikit
lembab bila pasien berada di lingkungan yang panas. Suhu
badan pasien meningkat bila berada di lingkungan panas,
dan rewel bila berada di ruangan tanpa pendingin. Pasien
sering mengalami demam sehingga beberapa kali dirawat di
rumah sakit terdekat. Air mata pasien sering meleleh ke sekitar
mata sejak lahir, kadang disertai belekan, sehingga timbul
kemerahan pada kulit di sekitar mata, lalu kulit menjadi agak
lebih putih pada daerah sekitar mata. Pasien silau dan
menangis bila kena cahaya. Sejak lahir tangisan pasien kecil,
bernada tinggi, agak melengking, dan sering mengalami
batuk dan pilek berulang sehingga suara tangisan agak
serak. Dari telinga sering keluar cairan, yang baru disadari
ibu 2 minggu sebelum datang berobat. Sejak lahir pasien
tidak memiliki payudara.
Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan melalui operasi
cesar terencana karena riwayat operasi sebelumnya, dengan
berat badan lahir 2850 gram, panjang badan 52 cm. Saat
lahir langsung menangis, saat lahir tangisan agak kecil dan
melengking. Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara,
kakak perempuannya saat ini berusia 4.5 tahun dan dalam
keadaan sehat dan tidak mengalami keluhan serupa pasien.
Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi hingga saat
berobat ke RSCM. Pasien minum ASI selama kurang dari 1
bulan, kemudian atas anjuran dokter Spesialis Anak minum
susu hipoalergenik.
45 S
MDVI
Paman pasien (adik ibu) saat lahir juga pernah
mengalami beruntusan di kulit yang kemudian mengelupas
dan mengering sehingga kulitnya kering dan kasar. Namun
seiring pertambahan usia, keluhan berkurang, dan saat
dewasa keluhan sudah tidak ada lagi.
Pada pemeriksaan fisis, keadaan umum tampak baik,
tanda vital dalam batas normal. Berat badan: 4.1 kg. Pada
pemeriksaan kepala tampak frontal bossing, rambut sangat
halus dan jarang, kulit kepala tampak kering, Tampak air
mata selalu mengalir, dan bila terkena sinar lampu saat
pemeriksaan, pasien menangis (fotofobia). Tidak terdapat
alis dan bulu mata. Dari telinga tampak sekret cair bening
mengalir dari liang telinga kiri. Pada dada tidak tampak
papilla mamma bilateral. Kelainan gigi pada pasien ini belum
dapat dinilai karena gigi belum tumbuh.
Pada pemeriksaan dermatologikus pada kepala tampak
lesi hipopigmentasi, atrofi pada bagian tengah dan tepi
meninggi, sebagian tampak dengan lesi kemerahan yang
ditutupi oleh krusta kuning kecoklatan, sirkumskripta,
berukuran lentikular sampai numular, multipel diskret.
Tampak rambut sangat halus dan jarang. Pada periorbita
sampai pipi sisi lateral, bilateral, dan perioral tampak lesi
hipopigmentasi, agak atrofi pada bagian sentral dan tepi
agak meninggi, sirkumskrip, berukuran lentikular sampai
numular, batas tegas, multipel diskret. Tidak ditemukan alis
dan bulu mata. Pada lengan bawah kiri, tampak lesi vesikel
2 buah. Generalisata tampak kulit xerosis. Pada genitalia
tampak frenulum atrofi (seperti sudah disunat).
Pemeriksaan histopatologik yang diambil dari kulit aksila
kiri, menunjukkan epidermis hiperkeratosis, pada dermis tampak
potongan-potongan duktus kelenjar keringat dan potongan
folikel rambut yang atrofi. Pada lesi lengan bawah (lesi vesikel)
tampak epidermis hiperkeratosis, celah subepidermal, sebagian
terdapat degenerasi mencair dari stratum basal, dermis tampak
di sekitar pembuluh darah bersebukan ringan sel radang
menahun. Kesan gambaran histopatologik dapat ditemukan
pada ektodermal displasia anhidrotik.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap,
menunjukkan kesan anemia akibat defisiensi Fe. Diagnosis
banding anemia karena penyakit kronik, hemoglobinopatia
atau thalasemia.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil
pemeriksaan histopatologi, pasien didiagnosis sebagai
ektodermal displasia tipe hipohidrotik, xerosis kutis,
dermatitis eksematosa (lesi di kepala dan wajah).
Penatalaksanaan meliputi non medikamentosa, yaitu
menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit anaknya,
perjalanan penyakitnya, dan rencana pemeriksaan dan
pengobatan yang akan diberikan, konseling genetik, anjuran
untuk kontrol teratur, serta motivasi untuk keluarga. Terapi
medikamentosa dari departemen kulit meliputi pelembab:
krim decubal®, dioleskan 2 kali sehari. Untuk mengobati
dermatitis yang menyerupai seboroik diberikan krim
hidrokortison 1%, dioleskan 2 kali sehari.
46 S
Vol 38 No. Suplemen Tahun 2011; 44 s - 48 s
Konsul ke spesialis anak divisi tumbuh kembang: tes
mantoux negatif, pemeriksaan echo jantung dalam batas
normal. Diberikan imunisasi hepatitis B. Selain itu ditemukan
anemia akibat defisiensi Fe. Divisi tumbuh kembang anak
merencanakan untuk konsul ke divisi gizi anak. Hasil konsul
spesialis mata menunjukkan tidak ditemukan pungtum
lakrimal superior dan inferior. Diagnosis dari spesialis mata
adalah DE tipe hipohidrotik tanpa keratopati. Hasil konsul
THT ditemukan otitis eksterna telinga dekstra dan sinistra.
Saat ini pasien sudah berusia 8 bulan. Sabun
berpelembab dan pelembab masih digunakan teratur, keluhan
lenting sudah jarang timbul, namun kulit kering dan kasar
saat ini masih dirasakan walaupun sudah berkurang dari
kondisi sebelumnya. Keluhan batuk pilek berulang masih
timbul dan pasien rutin berobat di rumah sakit terdekat.
Gambaran pedigree:
PEDIGREE




            


Keterangan pedigree:
: Kakak perempuan ibu pasien meninggal karena karsinoma
serviks
: Kakak laki-laki ibu pasien yang meninggal karena
kecelakaan
: Adik laki-laki ibu pasien yang saat kecil mengalami
keluhan kulit kering yang serupa dengan pasien, namun
saat ini keluhan sudah tidak ada.
: pasien
Foto-foto pasien
1
2
Kepala dan wajah :
Regio Kepala : lesi hipopigmentasi, atrofi di bagian sentral
dan tepi meningggi, lesi eritematosa sebagian ditutupi krusta
Ni Luh Putu Pitawati dkk
Sindrom Christ-Siemens-Touraine
kuning kecoklatan, sirkumskrip, lentikuler-numular, multipel
diskret. Rambut jarang, sangat halus. Frontal bossing (+)
minimal. (Gambar 1 dan 2)
Wajah dan sekitar mata:
Periorbita sampai pipi sisi lateral bilateral dan peri oral: lesi
hipopigmentasi, agak atrofi dan bagian tepi meninggi,
sirkumskrip, ukuran lentikuler sampai plakat, batas tegas,
multipel diskret. Alis dan bulu mata (-),
ODS : sekret berwarna putih kekuningan (+) konjungtiva
tidak eritematosa . (Gambar 3, 4, dan 5)
3
4
(HE pembesaran 10x 10)
(HE pembesaran 10x 40)
Pada lesi vesikel pada lengan bawah
Epidermis : hiperkeratosis celah subepidermal dengan
sebagian terdapat degenerasi mencair dari
stratum basale
Dermis : di sekitar pembuluh darah bersebukan ringan sel
radang menahun
5
Badan:
Tampak lesi plak yang ditutupi krusta kecoklatan ukuran
lentikular multipel diskret dan xerosis kutis (Gambar 6, 7 dan 8).
Tidak ditemukan papilla mammae pada pasien. (Gambar 7)
(HE pembesaran 10x 40)
6
7
Kesan : Gambaran histopatologik dapat ditemukan pada
ektodermal displasia anhidrotik
DISKUSI
8
Frenulum tampak atrofi sejak lahir. (Gambar 9)
Gambaran histopatologik
Jaringan biopsi dari aksila sinistra
Epidermis: hiperkeratosis
Dermis : tampak potongan-potongan duktus kelenjar
keringat tanpa ada kelenjar keringat terlihat
potongan folikel rambut yang atrofi.
Displasia ektodermal (DE) adalah kelainan genetik
(genodermatosis) akibat tidak efektifnya 2 atau lebih
struktur atau fungsi yang berasal dari ektodermal, termasuk
kelenjar keringat, rambut, gigi, dan kuku. Displasia
ektodermal tipe hipohidrotik (DEH): disebabkan karena
mutasi pada gen yang mengkode beberapa protein yang
berperan pada jalur transduksi sinyal ektodisplasin. 1,2
Aktivasi kaskade ini pada sel epitel selama embriogenesis
menyebabkan translokasi transkripsi faktor NF-KB ke
nukleus dan ekspresi gen target yang terlibat pada
morfogenesis kelenjar keringat ekrin, folikel rambut, dan gigi.2
Displasia ektodermal tipe hipohidrotik (DEH; ChristSiemens-Touraine syndrome) merupakan kelompok DE yang
ditandai oleh kelenjar ekrin yang jarang/tidak ada,
hipotrikosis, oligodontia dengan peg-shaped teeth. Rambut
di kepala, alis, dan bulu mata halus, kering, hipokromik,
hipotrikosis. Pasien DEH tidak mampu berkeringat sehingga
cenderung hipertermia akibat aktivitas fisik atau bila berada
di lingkungan yang hangat, pada bayi dapat timbul demam
47 S
MDVI
tinggi berulang. Komplikasi yang berbahaya pada masa
infant adalah kerusakan otak bahkan kematian karena
hipertermia.1,2,4
Kelainan pada gigi dapat berupa hipodontia, pegshaped incisors, erupsi gigi yang lambat, kadang anodontia,
namun kelainan gigi pada pasien ini belum dapat dinilai
karena gigi belum tumbuh. Kulit : tipis, halus, dan kering
karena hipoplasia atau tidak adanya kelenjar keringat,
perubahan pigmentasi dan dermatoglyphic. Tidak ada atau
banyak areola dan puting susu. Wajah terutama pada lakilaki ditandai oleh bibir tebal dan prominent, saddle nose,
frontal bossing, maksila hipoplasia, kerut sekitar mata,
perubahan minor aurikula, regio periorbita hiperpigmentasi.
Kelainan pada telinga berupa otitis media, kadang dapat
terjadi tuli konduktif.2,4
Kelainan pada mata dapat berupa fotofobia, gangguan
fungsi kelenjar lakrimal, aplasia atau hipoplasia duktus
lakrimal. Pada beberapa tipe DE, kuku tampak normal, kadang
distrofik. Penemuan lain berupa aplasia dan hipoplasia
kelenjar sebasea dan mukosa saluran nafas (atrophic
rhinitis, faringitis kronis, dan laringitis, disfonia, dan atau
serak). Kelainan pada traktus gastro intestinal berupa
gangguan produksi saliva, gangguan absorpsi makan.
Kelenjar mukosa yang abnormal sehingga sekresi kelenjar
nasal sangat tebal dan pasien cenderung mengalami infeksi
saluran pernafasan.1
Pada pasien didiagnosis sebagai DE karena ditemukan
beberapa kelainan, yaitu kelainan rambut, mata, kulit, kelenjar
keringat dan gangguan kelenjar mukosa saluran nafas serta
ditemukan frontal bossing. Kelainan rambut berupa rambut
tipis dan jarang, serta tidak ditemukan alis mata dan bulu
mata. Kelainan mata yaitu fotofobia dan tidak ditemukan
pungtum lakrimal sehingga air matanya sering meleleh
sampai ke kulit sekitar mata. Kelainan kulit berupa kulit yang
tipis dan kering. Pasien tidak berkeringat saat berada di
lingkungan yang panas, hanya sedikit lembab pada bagian
ketiaknya dan pasien juga sering mengalami demam
48 S
Vol 38 No. Suplemen Tahun 2011; 44 s - 49 s
berulang tanpa penyebab yang jelas sebagai akibat
(gangguan toleransi panas/ termoregulasi) tidak adanya
kelenjar keringat. Pasien juga sering mengalami batuk dan
pilek berulang serta suara tangisan yang serak karena
gangguan kelenjar mukosa saluran nafas. Selain itu pada
pasien tidak ditemukan papilla mammae bilateral. Hasil
pemeriksaan histopatologik menunjukkan kesan gambaran
yang dapat ditemukan pada DE tipe anhidrotik. Pada silsilah/
garis keturunan dari keluarga ibu pasien didapatkan keluhan
yang sama pada paman pasien, walaupun saat ini keluhan
sudah membaik sejalan dengan pertambahan usia.
Prinsip penanganan DEH meliputi: menjaga agar suhu
sekitar tetap sejuk untuk mencegah hipertermia, perawatan
gigi, pengobatan untuk dermatitis eksematosa serta
penanganan infeksi saluran napas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sybert VP, Ectodermal dysplasias. In : Wolff K, Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7 th Ed. New
York: McGraw Hill; 2008. h.1339-43
2. Salinas CF, Jorgenson RJ, Wright T, DiGiovanna J, Fete M
D. 2008 International conference on ectodermal dysplasias
classification conference report. Am J Med Genet A. 2009 ;
149A (9). h. 1958-69
3. Priolo M. Ectodermal dysplasias: an overview and update of
clinical and molecular-functional mechanisms. Am.J Med
Genet A. 2009; 149A:2003-13
4. Inamadar AC, Sacchidanand S, Palit A, Ragunatha S.
Ectodermal dysplasia. In : Inamadar AC, Sacchidanand S, Palit
A, Ragunatha S, editors. Textbook of pediatric dermatology.
New York: McGraw Hill; 2010 . h. 36-38
5. Mortier K, Wackens G. Ectodermal dysplasia syndrome.
orphanet encyclopedia. September 2004. Diunduh dari: http:/
/www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ectodermal-dysplasiaanhidrotic.pdf. Diakses tanggal 1 April 2011.