Tahun 2014-2016

Bunga Rampai Tahun 2016
Jl. Letjen Suprapto Kav. 20, No. 14, Cempaka Putih,
PO. Box 1391 / JKT, Jakarta 10510 Indonesia
Telp. +62 21 421 2938 (hunting), 424 6063,
Fax. +62 21 421 2940
Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Kantor Pusat
BUNGA RAMPAI
Tahun 2014-2016
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik
dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
BUNGA RAMPAI
Tahun 2014-2016
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik
dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
B
Bunga Rampai 2016
DAFTAR ISI
Tim Penyusun ..................................................................................................................................
Kata Pengantar .................................................................................................................................
Kata Sambutan Direktur Utama BPJS Kesehatan ..........................................................................
Keterangan Penomoran Kasus .........................................................................................................
Daftar Kode CMG............................................................................................................................
Daftar Kode Perhimpunan Dokter Spesialis (PDS) .........................................................................
Statistik Jumlah Kasus .....................................................................................................................
iii
vi
vii
viii
ix
x
xii
Bab I
Pendahuluan .............................................................................................................
1
Bab II
CMG-A (Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit) ...............................................
1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15 ...................................................................................
2/DPM/CMG-A/4/I/XI/05 15 ......................................................................................
3/DPM/CMG-A/4/D/VIII/03 15 .................................................................................
4/DPM/CMG-A/4/D/IV/06 15 ....................................................................................
5/DPM/CMG-A/4/D/VIII/10 15 .................................................................................
4
4
7
9
11
13
Bab III
CMG B – Sistem Hepatopankreatikobilier ............................................................
1/DPM/CMG-B/4/D/IX/05 15 ....................................................................................
15
15
Bab IV
CMG-C (Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma) .............................................
1/DPM/CMG-C/4/D/I/06 16 .......................................................................................
19
19
Bab V
CMG-D (Sistem Haemopoeitik dan Imun) ............................................................
1/DPM/CMG-D/5/D/VIII/06 15 .................................................................................
23
23
Bab VI
CMG-E (Sistem Endokrin, Nutrisi, dan Metabolisme) ........................................
1/DPM/CMG-E/4/D/XI/05 15.....................................................................................
25
25
Bab VII
CMG-F (Kesehatan Mental dan Perilaku) .............................................................
1/DPM/CMG-F/16/D/VIII/11 15 ................................................................................
29
29
Bab VIII
CMG-G (Sistem Saraf Pusat) ..................................................................................
1/DPM/CMG-G/17/I/IX/06 15 ....................................................................................
32
32
Bab IX
CMG-H (Sistem Mata dan Adneksa) .....................................................................
1/DPM/CMG-H/8/D/VI/06 15 ....................................................................................
36
36
Bab X
CMG-I (Sistem Kardiovaskular) ............................................................................
1/DPM/CMG-I/12/D/VIII/05 15 .................................................................................
2/DPM/CMG-I/12/D/XIII/09 15 .................................................................................
3/DPM/CMG-I/12/D/VI/06 15 ....................................................................................
40
40
43
46
Bab XI
CMG-J (Sistem Respirasi) .......................................................................................
1/DPM/CMG-J/1/D/VIII/03 15 ...................................................................................
2/DPM/CMG-J/1/D/III/07 15 ......................................................................................
3/DPM/CMG-J/1/D/IV/03 16 .....................................................................................
48
48
51
52
Bab XII
CMG-K (Sistem Digestif) .........................................................................................
1/DPM/CMG-K/33/D/XII/01 15 .................................................................................
2/DPM/CMG-K/33/D/XIII/12 15 ...............................................................................
3/DPM/CMG-K/4/I/IX/11 15 ......................................................................................
53
53
57
60
Bab XIII
CMG-L (Kulit, Jaringan Subkutan, Payudara) ....................................................
1/DPM/CMG-L/11/I/IV/06 15 ....................................................................................
2/DPM/CMG-L/33/D/IX/08 15...................................................................................
63
63
66
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
i
ii
Bab XIV
CMG-M (Sistem Muskuloskeletal) .........................................................................
1/DPM/CMG-M/36/D/IV/06 14 .................................................................................
2/DPM/CMG-M/7/D/IX/05 15 ...................................................................................
3/DPM/CMG-M/7/D/VII/mm yy ................................................................................
68
68
71
73
Bab XV
CMG-N (Sistem nefro-urinari) ...............................................................................
1/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 ...................................................................................
2/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 ...................................................................................
75
75
79
Bab XVI
CMG O – Deliveries Group .....................................................................................
1/DPM/CMG-O/10/D/VI/10 15 ..................................................................................
2/DPM/CMG-O/10/I/XI/04 15 ....................................................................................
3/DPM/CMG-O/10/D/XIII/09 15 ...............................................................................
81
81
84
86
Bab XVII CMG P – Newborn and Neonatus ...........................................................................
1/DPM/CMG-P/5/I/VIII/09 15 ....................................................................................
2/DPM/CMG-P/5/D/XII/01 15 ...................................................................................
3/DPM/CMG-P/5/D/VIII/08 15 ..................................................................................
88
88
91
93
Bab XVIII CMG-S (Injuries, poisonings & toxic effects of the drugs groups) ......................
1/DPM/CMG-S/33/D/VII/03 15 .................................................................................
95
95
Bab XIX
CMG-T (Substance abuse & dependence groups) ................................................
1/DPM/CMG-T/33/D/VII/06 15 .................................................................................
97
97
Bab XX
CMG-U (Telinga Hidung Mulut Tenggorok) .........................................................
1/DPM/CMG-U/3/I/IX/11 15 ......................................................................................
98
98
Bab XXI
CMG-V (Sistem Reproduksi Laki-laki) .................................................................
1/DPM/CMG-V/33/D/V/06 16 ...................................................................................
2/DPM/CMG-V/33/D/VIII/08 15 ...............................................................................
100
100
102
Bab XXII CMG-W (Sistem Reproduksi Perempuan) ............................................................
1/DPM/CMG-W/10/D/VI/11 15 .................................................................................
104
104
Bab XXIII CMG-Z (Faktor yang Memengaruhi Kondisi Kesehatan dan Hubungan dengan
Layanan Kesehatan Lainnya) .................................................................................
1/DPM/CMG-Z/9/I/VI/12 15 ......................................................................................
106
106
Bab XXIV Penutup .....................................................................................................................
109
Glossary
110
Bunga Rampai 2016
.....................................................................................................................................
TIM PENYUSUN
Redaksi Ahli :
1. Prof. dr. H. Muchlis Ramli, Sp.B.K.Onk
2. Prof. Dr. dr. Armen Mochtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)
3. Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, DFM, S.H., M.Si, SpF(K)
Kontributor Ahli :
Tim DPM Pusat Tahun 2014-2016 :
dr. Farid W. Husain, Sp.B KBD, Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. Med. Sc, PhD, Prof. Dr. dr. Armen Mochtar,
DAF, DCP, Sp.FK (K), Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK, Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (K), Prof. dr.
Darto Satoto, Sp.An (K), Prof. Dr. dr. Andrijono, Sp.OG (K), Prof. dr. H. Jusuf Misbach, SpS (K), FAAN, Prof.
dr. H. Muchlis Ramli, Sp.B.K.Onk, Prof. dr. Sjamsuhidajat Ronokusumo, Sp.B. KBD, dr. R. Suhartono, Sp.B
KBV, Prof. Dr. dr. Abdul Muthalib, Sp.PD KHOM, Dr Ahmad Nizar Shihab.
Tim TKMKB Pusat Tahun 2014-2016 :
Prof. Dr. Ascobat Gani, MD, MPH, PH, Prof Budi Hidayat, S.KM, MPPM, Ph.D, Dr.Dien Kurtanty, MKM, Dr.
Daeng M.Faqih,M.H, Dr. Gatot Soetono, MPH, Dr. Drg. Yulita Hendrartini, M. Kes, AAK, Dr. Adang Bachtiar,
MPH, DSc, Dr. Sugito Wonodirekso, MS, PHK, KK, Dr. Muhammad Agung,Ph.D, Dr. Djoni Darmadjaja,
Sp.B. MARS, Prof Bhisma Murti dr. , MPH, M.Sc, Ph.D, Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc, Ph.D, Prof. DR.
dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD , Sp. JP(K), Dr. dr. Ari Fahrial Syam, Sp.PD. KGEH, Prof. Taralan Tambunan,
Sp. A. K, Dr. Ifran Saleh, Sp.OT, Dr. Fathema Djan, Sp.B, Sp.BTKV, Prof. Dr. Errol Hutagalung, Sp.B. Sp. OT,
Dr.Abraham AP Patarai, M. Kes, Dr.Andi Alfian Zainuddin, MKM, Drg.Naniek Isnaini Lestari, M. Kes, Drg.
Iwan Dewanto,MMR, Drg.Anggia PR.Soediro, MM, Drs.Ahaditomo, MS.Apt, Drs.Saleh Rustandi, MM. Apt,
Drs.Prih Sarnianto, MSc, Apt, Tuminah Wiratnoko, SIP, MM, Masyita, SKM, M.Kes, Laurensia Lawintono,
MSc, Masfuri, SKp, MN, Ns. Iwan Effendi.S.Kep, SH. Ns., Jajang Rahmat Solihin, M.Kep.
Tim DPM Daerah Tahun 2014-2016 :
dr. Yudho Daruno, Sp.OG (K), dr. H. Salius Silih, Sp.PD KGEH, FINASIM, MM, dr. Zaini Dahlan, Sp.PD,
FINASIM, dr Yanuar Hasyim, Sp.B, dr. Hj. Siti Amanah Septiana, Sp.A, dr. Mirna, Sp.P, dr. Zulkimaulub
Ritonga, Sp.An, Dr. dr. Zulkhair Ali, SpPD, KGH, FINASIM, dr. Rizal Sanif, SpOG (K), MARS, dr. H. KM.
Yamin Alsop, Sp.B (K) Onk, MARS, dr. Mediarti,SpPD, KHOM, Prof. Ali Ghani, SpPD, KKV, dr. Zulkifli,
Sp. An (K), M. Kes, MARS, dr. Hj. Abla Ghanie, Sp. THT-KL (K), FICS, dr. M.Hasnawi, Sp. S, dr. Elza
Iskandar, Sp. M (K), MARS, dr. Aditiawati, Sp. A (K), dr. Redmal, Sp. B, dr. Khairul Saleh, Sp.PD, dr. Halim,
Sp.AN, Dr. Tehar Karo-karo, Sp. PD, Dr. M. Zulkarnain Hussein, Sp. OG, Dr. Hasudungan Sibuea, Sp.JP,
Dr.dr. Jacub Pandelaki, SpRad(K), Dr. dr. Rahyussalim, SpOT(K), dr. Gurmeet Singh, SpPD-KP, Dr. dr. Toar
J.M. Lalisang, Sp.B(K)BD, Toni Mustahsani Aprami, dr., Sp PD., Sp JP (K), Faisal Bukar, dr., Sp A., M.Kes,
Prof. Dr. dr. Suharto, MSc, DTMH, Sp.PD, KPTI, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr.
I Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH, Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An,
M.Kes, KAR, dr. A. A. Bagus Ngurah Nuartha Sp.S (K), dr. Ketut Ariawati, Sp. A (K), dr. I Ketut Wiargitha,
Sp.B (K) Trauma, dr. Putu Budiastra, Sp.M, dr. I Gusti Ngurah Suryanta, Sp.OG, dr. Oka Udrayana, Sp.B,
dr. I Gede Palgunadi, Sp.PD, dr. Tatang A. Hidayat, Sp.A, dr. H. Doddy Ario Kumbojo, Sp.OG (K), dr.Yusra
Pintaningrum, Sp.JP, dr. Rudi Febrianto, Sp.OT, dr. Esther Sampe, Sp.S, dr. I Gede Supartha, Sp.M, dr. Salim,
Sp.P, dr. I Gede Ardita Sp.B, dr. H. Suharjendro H, Sp.U, dr. Andreas N. Fernandez, Sp. PD, dr. Leonora
Tiluata, Sp. JP, dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp. A, dr. Andreas Andhry Heru Tjahyono, Sp. OG, dr. Samson
Ehe Teron, Sp. PK, dr. Eunike Cahyaningsih, Sp. M, dr. Alders Allen Kusa Nitbani, Sp. B, dr. Johana Herlin
Laning, Sp. S, dr. Nani Sulistyarini, Sp.PD, dr. Sentot Soenardi, Sp.B.K-ONK, dr. M Darwis Dahlan, Sp.B,
dr Landelina Lany, Sp.A, dr. Triseno Adji, Sp.OG, dr. Alexander JHL, Sp.OT.K (Spine), M. Kes, dr. Hendra
Gunawan, Sp. S, dr. Moelyadhi, Sp. THT, dr. Alfansyah P. Nasution, Sp.BS, dr. Darmo Sumitro, Sp.B, dr.
Dessy Sensia Saragih, Sp.PD, dr. Ni Made Yuliari A, Sp.A, dr. Sigit Nurfianto, Sp. OG, Prof. Dr. dr. Zairin Noor
helmi, Sp.OT(K), MM., FICS, Dr. dr. M. Darwin Prenggono, Sp.PD(K)HOM., FINASIM, Dr. dr. Edi Hartoyo,
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
iii
Sp.A(K), Dr. dr. Heru Prasetya, Sp.B., Sp.U, dr. Agung Ary Wibowo, Sp.B(K)BD, dr. H. Hasyim Fachir, Sp.S,
dr. Samuel Tobing, Sp.OG(K), dr. Satria Sewu, Sp. An, dr. Handy Wiradharma, Sp.OG, dr. Hendra, Sp. A, dr.
Enny Pasolang, Sp.PD, dr. P.M.T. Mangalindung, Sp.B, dr. Rudy Thabry, Sp.(K). Onk, dr. R. Djoen Herdianto,
Sp.JP, dr. Aswad Muhammad, Sp.S, dr. Eko Sudarmo, Sp.PD, FINASIM, dr. Hj. Husni Sunusi, Sp.S, dr. Teguh
Marjono, Sp.B, dr. Nani Harmaeni, Sp.A, dr. M. Irwan Sulaiman, Sp.OG, dr. M. Syaifullah, Sp.P, dr. Helfi
Nikijuluw, Sp.B-KBD, DR. dr. Bertha Jean Que, Sp.S, dr. Denny Jolanda, Sp.PD, FINASIM, dr. Rodrigo
Limmon, Sp.THT-KL, MARS, dr. Wijaya J Chandra, Sp.OT, dr. Vivianty Hartiono, Sp. A, MARS, dr. Daniel
Johosua Siegers, Sp. M, dr Rahmat Saptono, Sp. OG, dr. Eko Prasetyo, SpBS(K), Prof. dr. Edy Suparman,
SpOG(K), dr. Franckie R.R. Maramis, M.Kes, SpKT, PKK, dr. Stefanus Gunawan, SpA, dr. Danny Ngantung,
SpS, dr. Harlinda Haroen, SpPD-KHOM, Prof. DR.dr. Emma Sy. Moeis, SpPD-KGH, dr. A. Mukramin Amran,
Sp.Rad, dr. Alfreth Langitan, Sp.B, dr. Teguh Marjono, Sp.B, dr. Effendy Salim, Sp.A, dr. Faridnan, Sp.An,
dr. Frangky Baharutan, Sp.M, dr. Cinderella A.N Rieuwpassa Sp.OG, dr. Arfan, Sp.PD, dr. Christian Lopo,
Sp.THT, Dr. dr. Warsinggih, Sp.B-KBD, M.Kes, Dr. dr. Syafri K, Arif, Sp.An KIC, Prof.Dr. Chairuddin Rasjad,
PhD, FICS, Prof. Dr. Sutji Pratiwi Rahardjo, Sp. THT-KL, Prof. Dr. Nurpudji Taslim, MPH, Sp. GK (K), Dr. dr.
Mardiah Tahir, Sp.OG (K), Dr. Susi Aulina, Sp.S (K), Dr. dr. Djoko Widodo, Sp. BS, Dr. dr. Halimah Pagarra,
Sp. M (K), dr. Hadia Angriani M, Sp. A (K), Dr. H. Mustaring, Sp.A, Dr. H. Nurdjajadin Aboe Kasim, Sp.S,
Dr. Fat Tesno, Sp.OG, Dr. H.M.Zamrud, Sp.THT, Dr. H. Syamsu Rijal, Sp. B, Dr. Rizal Alisi, Sp. OT, dr. Anas
Budi, Sp. OG, dr. Hj. Ilyan M, Sp.M, dr. Albert Azariah Agung, Sp.S, dr. Iswadi, Sp. THT, dr. Arif Maricar, Sp.
B, dr. H. Sita Harit Ibrahim, Sp. PD, dr Fitriah, Sp. A, dr. Elson Djakaria, Sp.OG, dr. Ziad Ahmad, Sp.THT,
dr. Wiwin Jusuf, Sp.B, dr. Vikry Wahidji, Sp.JP, dr. Librioda Suminar, Sp.M, dr. Iriany Siombo, Sp.A, dr.
Alexander Weliangan, Sp.PD.,FINASIM, dr. Jerry Nikijuluw, Sp. B, dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S. Biomed.,
dr. Rio Widiharso, Sp.A., dr. Eko Djunaedi, Sp.OG., dr. Wivian Tjiokonegoro, Sp.PD., dr. AR Irawan, Sp.S., dr.
Hendy Siagian, Sp.OG., dr. Syarifuddin, Sp.PD., dr. Irfanudin Thoha, Sp.KFR,CH, drg. Johannes Pieters, dr.
Donald W. Aronggear, Sp.B (K) Trauma Finacs. FICS, dr. I. Wayan Widana, Sp.B., FICS, dr. Samuel M. Baso,
Sp.PD. FINASIM, dr. Roberth Tirtowijoyo, Sp.OT., dr. Renny Bagus, Sp.A., dr. Fery Wijaya, Sp.OG., dr. Liza
Fraulina, Sp.A, dr. Marselino Richardo, Sp.PD,M.Sc.
Tim TKMKB Daerah Tahun 2014-2016 :
dr. H. Syafriadi, MM, drg. H. Edriwan Mansyur, MM, Yusniar, SST, SKM, MM, Mardiaty Sy, S.Si, Apt,A.
Tarmizi Daud, SKM, M.Kes, Yandrizal, SKM, M.Kes, AAAK, Lisyenti Bahar, SKM, MPPM, DR. Hj. Netty
Herawati, DHSM, M.Si, dr. Hj. Netty Herawati, dr. Zaini Dahlan, Sp,PD FINASIM, dr. Eka Yeri, Sp.M,
dr. Siti Amanah, Sp.A, dr. Lista Cerlyviera, MM, dr. Abdi Setia Kesuma, Dr. Rizal Sanif,SpOG(K), Dr. dr.
Irfannuddin, SpKO, MpdKed, drg. Sri Wahyuningsihhh Rais, M.Kes.Sp.Pros, Drs. Yasmin Hamdani Apt, Dra.
HJ. Nurjayawati, Abdul Roni, SKM, dr. Mgs. Hakim, M. Kes, dr. Trisnawarman, M. Kes, Dr. dr. Mohammad
Zulkarnain M.MedSc, PKK, Dr. dr. Mariatul Fadhilah, MARS, Dr.dr.Zulkhair Ali, SpPD,KGH,FINASIM,
dr. Norman Djamaludin,SpPD,KHOM, dr.Bermansyah,SpB,SpB-TKV, dr. Mohammad Budiman, M.KM, dr.
Satrio Widji Sampurno, MM, Henny Murdiana, S.Farm, Apt, H.Burhasan,SKM, Dra. Kamarunisa, dr. Mecky
Mukhlis, M.KM, Dr. Hastuti, M.Sc, dr. Restu Novianti, dr. Agus Lamasi, dr. Nafiandi, Sp.PK, dr. M. Brizain,
Sp.OG, dr. Helfiani, Sp.A, Rullyanto, dr.,MPH.,DFM., SH., MK. Kes, Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An-KIC,
dr. A.A. Sri Wahyuni, Sp.KJ, Dr. dr. I Wayan Sudarsa, Sp.B (K) Onk, Dr. dr. I Dewa Putu Gede Purwa Samatra,
Sp.S (K), Dr. A.A.N. Jaya Kusuma, Sp.OG (K), MARS, Dr. dr. I Made Sudarmaja, M.Kes., drg. I.G.A. Gde
Oka Ardana, drg. Putu Dharmalaksana, I Nyoman Gede Tri Sutrisna, S.Farm, M.Farm, Apt, Ketut Agus
Adrianta, S.Farm, M.Biomed, Apt, Drs. A.A. Raka Karsana, M.Biomed, Apt Ni Ketut Adi Arini, S.ST, S.Sos,
M.M, Ni Ketut Nuriasih, S.ST, M.M., Drs. I Dewa Agung K Sudarsana, M.M., I G N Ketut Sukadarma, S.KP.,
M.Kes., dr. I Komang Gerudug, MPH, dr. SDA. Soesbandoro, Sp.OG (K), dr. Haris Widita, Sp.PD-KGEH, dr.
Santyowibowo, Sp.B, dr. L. Ahmadi Jaya, Sp.PD, dr. Agus Widjaja, MHA, drg. Ni Made Ambaryati, M.Kes,
drg. Murwani Setyatiningsih, M.Kes., Arief Suryawirawan, S.Si., Apt., MPH., Ika Andhyka, S.Si., Apt., Tuti
Herawati, S.ST., MPH, Hj.Masnah,S.ST., Ns. H. Badrun Nadianto, S.Sos., M.Pd.,H. Awan Dramawan, S.Pd.,
M.Kes., dr. Steffanus Soka,Sp.B, dr. Rasvitri Utami, dr. Nico Hudaya, Sp.OG, drg. Dessy Endang Seskawati,
Yosep Nahak, Apt., M.Kes., Nelcy Ndun, S.Farm., Apt., Elisabeth Lies Rengka, S. ST., Maria Falo, Ns. Warsini,
S.Kep., dr. Alwia Assagaf, M.Kes, dr.Andi Sakurawati, MM.Kes, dr. Tuthanurany Nachrawi, M.Kes, dr.
Reymon Alexander Parengkuan, dr. Feri Lihawa, Sp.PD, dr. Soesanty, drg. Lindasari,Sp.KG, Ismiati Syahruna,
S.Si, Apt, Hj. Rosdiana Turuy, M.Kes, H. Muchlis. Jailan, M.Kes, dr. Ventje Kawengian, Sp.PD, DR. dr. H.
Taufiq Pasiak, M.Pd.I, M.Kes, dr. John Wantania, Sp.OG, dr. Devi Mandagi, Sp.M, Prof. Dr. Linda W.A. Rotty,
Sp.PD-KHOM, DR. dr. Erwin Kristanto, Sp.F, SH, dr. Komang Adi Sujendra, Sp.PD, dr. Haris Tata, Sp.OT,
M.Kes, dr. Herman Ferry Baan, M.Kes, dr. Venice Chairiadi, Sp.JP, dr. Suldiah, Sp.A, dr.Rustam Amirudin,Sp.
PD, drg. Heri Mulyadi, M.Kes, drg. Lutfiah, M.KM, Jamaluddin, Apt, Elvia, S.Farm., Apt, dra. Hasiaty
Ponulele, M.Kes, Mardiani Mangun, SST. MPH, Fajrillah Kolomboy Malonda, S.Kep .Ns.,M.Kes, Hj. Siti
iv
Bunga Rampai 2016
Fitriani, S.Kep.Ns, Dr. H.M.Zamrud, Sp.THT, Dr. Hj. Rohana Sari Suaib, Sp.KK, Dra. Hj. Harmawati Kadir,
M.Kes, Apt, dr. Iswadi, Sp. THT, dr. Masrum Thamrin, Sp. OG, dr. Jeary Rorrong, Sp. B, dr. H. Achmad Azis,
M. Kes, Hj. Hasriati Arif Saleh, S.Sos, dra. Hj. Sulfiani, M. Kes, Apt, Ns. Edi Pirnomo, S.Kep,M.Kes, M.Kep,
Prof.Dr. Syarifuddin Wahid, Sp.PA, Dr.dr.A. Fachruddin B, Sp. PD (KHOM), Dr.dr. Siti Maisuri T. Chalid, Sp.
OG (K), Dr. Muhammad Akbar, Sp.S, Ph.D, Dr. dr. H. Noer Bahry Noor, M.Sc, Prof. Dr. drg. Edy Machmud,
Sp. Prost, Drs. H. Ruslan M. Rauf, Apt, M.Kes, Suriani B, SKM, M.Sc, dr. Emil B. Moerad, Sp.P, dr. Syafardi
Ibrahim. Sp.OG, drg. Musnar Munir, Sp.KGA, Gregorius Boleng Maran, S.Si, Apt, Hj. Encik Widyani, SKM,
MQIH, H. Tukimo, SKM, Prof. Dr. dr. H. Ruslan Muhyi, Sp.A (K), dr. Rudiansyah, Sp. PD, dr. Iwan Aflanie,
M.Kes, Sp.F, SH, dr. Ali Assegaf, Sp.P, dr. Pardawan, Sp.M, dr. H. Ris. Mohammad Abrar, drg. Gunawan
Oentaryo, drg. Alexander Sitepu, Erwin Fakhrani, S.Farm, Apt, M. Shihab, S.Farm, Apt, Tut Barkinah, Mpd,
Hj. Supri Nuryani, M.M.Kes, Sirajuddin Noor, SKp, M.Kes, Taufik Hidayat, S.Kep. Ns.,M.Kep. Sp.Kep.Kom,
dr. Mikko Uriamapas Ludjen, Sp.OG, M.Kes., drg. Andjar Hari Purnomo, M.Kes, dr. Anto Fernando Abel,
dr. Theodorus Sapta Atmadja, dr. Tagor Sibarani, drg. Vatika Lisnawulan, Drs. Ayonni Rizal, Apt, M.Kes,
Srihartati, S.Si, Apt, Hj. Noorhani, Machdat ,M.Pd, Hj. Siti Saudah, SKM,M.Kes, Dorma Simbolon, S.Kep,
Ns.Ricky,S.Kep.,MPH,Prof.Dr.dr.H.Ruslan Muhyi, Sp.A(K), dr.Atjo Adhmart, Sp.OG, dr. Nur Albar, Sp.PD
FINASIM, dr. Widya Pertiwi Bahcmid, DR. dr. Muhammad Isman Jusuf, Sp.S, dr. Mohammad Ardiansyah, drg.
Fitri Elliswary, MM, Miske U Potutu, S.ST.M.Kes, Ridha Hafid, S.Si, Apt, Suwarly Mobiliu, S.Kep.M.Kep, dr.
J. V. Purwoatmodjo G. DFM, MM, drg. Eddy HS. M.Kes., Bid. Anik S. S.Sos,M.Si., dr. Claudia Eliza Burhan,
Dr. dr. B. Sandjaja, MSPH., dr. Tigor Silaban, MKM., dr. Dolarina de Breving, M.Kes, drg. Bayu Putro, M
Isak J. H. Tukayo, S.Kep., M.Sc., Marthen Sege, S.Kep., Ns. Suselo, M.Kep,Ns,Sp.Kep.MB., Bid. Dorkas
Suebu, Dra. Selly Ayawaila, Apt. Drs. Hans Kakerisa, Apt., dr. Yodi Kairupan, Sp.B., H.Ilham Rahim, S.Si.
Apt. Yosina Orboi, Am.Keb., dr. Victor Eka Nugrahaputra, Rita C. Apalem, Am.Keb., H. Rudin, S.Si. Apt.
Tim Penunjang Teknis Penerbitan :
Sekretariat DPM Pusat Tahun 2016 :
Andi Afdal Abdullah, Ari Dwi Aryani, Elsa Novelia, Donni Hendrawan, Rahmawati, Rena Octora, Defiyanna
Sayodase, Inggrid Evi, Arif Asridin, Inka Chaditiany, Sofia.
Tim Media Aesculapius Universitas Indonesia:
Ferry Liwang, Tiara Grevillea, Aisyah Aminy, Hardya Gustada, Robby Hertanto,Tania Graciana, Heriyanto
Khiputra, Clara Gunawan, Elizabeth Melina, Rahma Maulidina, Felix Kurniawan, Puspalydia Pangestu
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
v
KATA PENGANTAR
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan enyelenggara Jaminan Sosial (BPJS),
BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
Untuk melaksanakan kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta JKN KIS, salah satu
upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik
(DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) yang beranggotakan beberapa dokter
ahli penyakit tertentu. Hal tersebut telah diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 Tahun 2016
tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Nasional.
Salah satu tugas dari Tim DPM dan TKMKB adalah membuat berbagai rekomendasi yang berkaitan
dengan mutu dan efektivitas pelayanan kesehatan pada peserta JKN KIS, khususnya di Fasilitas
Kesehatan serta memberikan saran serta pertimbangan terhadap pelayanan medis yang dinilai cukup
kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi.
Selanjutnya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) yang menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat
Provinsi) atau Dewan Pertimbangan Klinis (Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil
dan meminta keterangan serta memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital),
saksi/ahli dari Tim Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali
Biaya, Dewan Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah
dan BPJS Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali
mutu dan kendali biaya dalam JKN, maka untuk memenuhi kewajiban atas hal tersebut dilakukan
penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB dengan mengundang pakar/
tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus pelayanan kesehatan yang sudah
direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat
Pusat Tahun 2014-2016, yang selanjutnya buku tersebut akan diserahkan kepada Dewan Pertimbangan
Klinis (Clinical Advisory).
Bunga rampai ini diharapkan dapat menjadi acuan atau menjadi rekomendasi bagi kasus-kasus yang
serupa.
Jakarta, Mei 2017
Tim Dewan Pertimbangan Medik
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
vi
Bunga Rampai 2016
KATA SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA
BPJS KESEHATAN
Sesuai dengan Pasal 42 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 disebutkan bahwa pelayanan
kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada
aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi
pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai
standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta.
Untuk melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan bagi peserta JKN KIS, salah
satu upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan
Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) yang beranggotakan beberapa
dokter ahli penyakit tertentu. Hal tersebut telah diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 8 Tahun
2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
Sebagai salah satu bentuk kinerja Tim DPM dan TKMKB, disusunlah buku Bunga Rampai Pembahasan
Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya (TKMKB) Tahun 2014-2016. Melalui Buku Bunga Rampai ini kita dapat melihat sebaran
kasus Tahun 2014-2016 yang mewakili permasalahan pelayanan kesehatan, dimana kasus tersebut telah
dibahas oleh Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB)
Daerah dan Tingkat Pusat, sehingga akan meminimalisir friksi/kendala/dispute medis dalam pemberian
pelayanan bagi peserta JKN, maupun pembayaran kepada FKRTL.
Berdasarkan laporan dari Kantor Divisi Regional BPJS Kesehatan I-XIII dari Tahun 2014 sampai dengan
Tahun 2016, Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB)
telah menyelesaikan atau memberikan rekomendasi kasus pelayanan kesehatan sebanyak 998 kasus atau
0,00064% dari total seluruh kasus RJTL dan RITL Tahun 2014-2016. Selanjutnya rekomendasi kasus
DPM dan TKMKB tersebut telah dilakukan validasi kembali oleh Tim Ahli menjadi 41 kasus yang
mewakili setiap CMG atau 4,1 % dari total seluruh kasus yang direkomendasi.
Akhirnya diharapkan agar Buku Bunga Rampai Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan
Pertimbangan Medik (DPM dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Tahun 2014-2016 ini
dapat menjadi acuan atau menjadi rekomendasi bagi kasus-kasus yang serupa.
Jakarta, Mei 2017
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Fachmi Idris
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
vii
KETERANGAN PENOMORAN KASUS
Contoh: 1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15
Keterangan:
1 = Urutan kasus
DPM/TKMKB = Kasus atas Rekomendasi dari DPM/TKMKB
CMG-A = Kelompok CMG
4 = Kode perhimpunan dokter spesialis
I/D = Insentif (I)/Disinsentif (D)
VIII = Divisi Regional
03 = Bulan
15 = Tahun
viii
Bunga Rampai 2016
Daftar Kode CMG
Kode CMGs
Nama CMGs
A
Infectious & parasitic diseases groups
B
Hepatobiliary & pancreatic system groups
C
Myeloproliferative system & neoplasms groups
D
Haemopoeitic & immune system groups
E
Endocrine system, nutrition & metabolism groups
F
Mental health and behavioral groups
G
Central nervous system groups
H
Eye and adnexa groups
I
Cardiovascular system groups
J
Respiratory system groups
K
Disgestive system groups
L
Skin, subcutaneous tissue & breast groups
M
Musculoskeletal system & conneective tissue groups
N
Nephro-urinary system groups
O
Deliveries groups
P
Newborns & neonates groups
Q
Ambultory groups-episodic
S
Injuries, poisonings & toxic effects of drugs groups
T
Substance abuse & dependence groups
U
Ear, nose, mouth & throat groups
V
Male reproductive system groups
W
Female reproductive system groups
Z
Factors influencing health status & other contacts with health services groups
Case-Mix Main Groups (CMG) adalah klasifikasi tahap pertama yang dilabelkan dengan huruf Alphabet
(A sampai Z) yang di sesuaikan dengan ICD 10 untuk setiap sistem organ tubuh manusia, sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base
Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
ix
Daftar Kode Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp)
Kode
x
Nama PDSp
1
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
2
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
3
Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok, Kepala, dan Leher (PERHATI-KL)
4
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
5
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
6
Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI)
7
Perhimpunan Dokter Spesialis Orhopaedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI)
8
Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)
9
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)
10
Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
11
Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI)
12
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI)
13
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)
14
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI)
15
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI)
16
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJ)
17
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
18
Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI)
19
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia (PERAPI)
20
Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI)
21
Perhimpunan Dokter Forensik Indonesia (PDFI)
22
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia
(PATKLIN)
23
Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Klinik Indonesia (PERDAFKI)
24
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO)
25
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Penerbangan Indonesia (PERDOSPI)
26
Perhimpunan Kedokteran Kelautan (PERDOKLA)
27
Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI)
28
Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI)
29
Perhimpunan Dokter Spesialis Okupasi (PERDOKI)
30
Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
31
Perhimpunan Dokter Spesialis Andrologi Indonesia (PERSANDI)
32
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia (PERBANI)
Bunga Rampai 2016
Kode
Nama PDSp
33
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI)
34
Perhimpunan Dokter Akupuntur Indonesia (PDAI)
35
Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
36
Perhimpunan Bedah Torak Kardiovaskular (HBTKVI)
37
Perhimpunan Dokter Ahli Emergensi (PERDAMSI)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
xi
Statistik Jumlah Kasus Tahun 2014-2016
Jumlah Kasus per CMG
180
160
153
140
120
103
100
80
89
89
77
74
63
60
50
41
40
20
0
44
39
34
33
21
12
12
4
1 1
1
5
A B C D E F G H I J K L M N O P S T U V W Z
xii
Bunga Rampai 2016
BAB I
Pendahuluan
I. LATAR BELAKANG
Dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan sebagai salah satu
penyelenggara SJSN dituntut untuk memberikan pelayanan secara komprehensif yang mengacu
pada prinsip “managed care” agar terjadi pembiayaan yang efisien dengan mutu yang tetap terjamin
sesuai indikasi medis.
Sesuai dengan pasal 42 Peraturan Presiden RI Nomor 12 tahun 2013 disebutkan bahwa Pelayanan
kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi
pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara
menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan
kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan
Peserta.
Untuk melaksanakan kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta, salah satu upaya
yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik
(DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya yang beranggotakan beberapa dokter ahli
penyakit tertentu. Struktur, Persyaratan, Tata Cara Pemilihan Penetapan, Fungsi, Tugas, Tanggung
Jawab dan Hasil Kerja Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali
Biaya (TKMKB) mengacu pada Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan
Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Salah satu tugas dari Tim DPM dan TKMKB adalah membuat berbagai rekomendasi yang berkaitan
dengan mutu dan efektivitas pelayanan kesehatan pada peserta BPJS Kesehatan, khususnya di
Rumah Sakit serta memberikan saran serta pertimbangan secara prosfektif maupun retrosfektif
terhadap pelayanan medis yang dinilai cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi.
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan
Klinis (Clinical Advisory) yang menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat Provinsi)
atau Dewan Pertimbangan Klinis (Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil dan
meminta keterangan serta memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital),
saksi/ahli dari Tim Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali
Biaya, Dewan Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah
dan BPJS Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali
mutu dan kendali biaya dalam JKN, maka untuk memenuhi kewajiban atas hal tersebut dilakukan
penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB dengan mengundang pakar/
tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi
oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat
Tahun 2014-2016, yang selanjutnya buku tersebut akan diserahkan kepada Dewan Pertimbangan
Klinis (Clinical Advisory).
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
1
II. TUJUAN
Dalam rangka menyusun rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB menjadi sebuah buku bunga
rampai, maka telah dilakukan pembahasan penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM
dan TKMKB, dengan mengundang pakar/tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut
kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat,
TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-2016.
Tujuan dari kegiatan ini adalah:
1. Membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM dan
TKMKB Daerah.
2. Penyerahan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus-kasus medis oleh DPM dan TKMKB kepada
Tim Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory).
III. MEKANISME PELAKSANAAN PENYUSUNAN BUNGA RAMPAI
Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan Penyusunan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan
Kesehatan dari Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya sebagai
berikut:
ALUR MEKANISME PEMBUATAN BUNGA RAMPAI REKOMENDASI KASUS PELAYANAN KESEHATAN
Kantor Cabang/
Divisi Regional
DPM/TKMKB
Daerah
Kantor Pusat
DPM/TKMKB Pusat
Tim Ahli
Melakukan
konsultasi
klaim yang
memerlukan
rekomendasi
medis/mutu klinis
Memberikan
rekomendasi
medis/mutu
klinis
Rekapitulasi hasil
rekomendasi
DPM/TKMKB
seluruh Indonesia
Mengadakan
pertemuan berupa
Focus Group
Discussion (FGD)
yang menghasilkan
keputusan sbb :
Melakukan validasi kasus
dan melengkapi teori
dibantu oleh Tim Penunjang
Teknis Penerbitan
1. Menyusun Bunga
Rampai Rekomendasi
kasus pelayanan
kesehatan
2. Membentuk tim
ahli untuk
memvalidasi
rekomendasi kasus
Kantor Cabang/
Divisi Regional
Membuat laporan
hasil rekomendasi
DPM/TKMKB
Daerah
2
Bunga Rampai 2016
Kantor Pusat
DPM/TKMKB Pusat
Melakukan
pencetakan Buku
Bunga Rampai
Rekomendasi
Kasus Pelayanan
Kesehatan
Menyetujui Bunga
Rampai Rekomendasi
Kasus Pelayanan
Kesehatan
DPM/TKMKB Pusat dan Daerah telah menyelesaikan atau memberikan rekomendasi kasus pelayanan
kesehatan sebanyak 998 kasus atau 0,00064% dari total seluruh kasus pelayanan kesehatan RJTL dan
RITL Tahun 2014-2016. Selanjutnya rekomendasi kasus DPM dan TKMKB tersebut telah dilakukan
validasi kembali oleh Tim Ahli menjadi 41 kasus yang mewakili setiap CMG atau 4,1 % dari total
seluruh kasus yang direkomendasi :
CMG
Nama CMG
Jumlah Kasus
yang di Validasi
Jumlah Kasus yang
di Rekomendasi
A
Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit
74
5
B
Sistem Hepatopankreatikobilier
12
1
C
Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma
41
1
D
Sistem Haemopoeitik dan Imun
34
1
E
Sistem Endokrin Nutrisi dan Metabolisme
12
1
F
Kesehatan Mental dan Perilaku
4
1
G
Sistem Saraf Pusat
89
3
H
Sistem Mata dan Adneksa
52
3
I
Sistem Kardiovaskular
89
3
J
Sistem Respirasi
77
2
K
Sistem Digestif
103
3
L
Kulit Jaringan Subkutan Payudara
21
2
M
Sistem Muskuloskeletal
153
3
N
Sistem nefro -urinari
50
2
O
Deliveries Group
63
3
P
Newbom and Neonatus
39
3
S
Injuries poisonings & toxic effects of the
drugs groups
1
1
T
C Substance abuse & dependence groups
1
1
U
Telinga Hidung Mulut Tenggorok
44
1
V
Sistem Reproduksi Laki-laki
33
2
W
Sistem Reproduksi Perempuan
1
1
Z
Faktor yang Mempengaruhi Kondisi
Kesehatan dan Hubungan dengan Layanan
Kesehatan Lainnya
5
1
998
41
Jumlah
Pertimbangan dalam pemilihan kasus yang direkomendasi adalah:
1. Data yang diperoleh tidak/belum lengkap
2. Rekomendasi dari DPM/TKMKB tidak lengkap atau tidak jelas
3. Mempunyai kemiripan dalam kasus
4. Kasus mewakili dari beberapa kasus yang sama
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
3
BAB II
CMG-A (Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit)
Persebaran Kasus CMG-A
Demam Tifoid
26%
27%
Demam Dengue
Malaria
Bronkopneumonia
5%
18%
8%
16%
TB Paru
Lain-lain
Jumlah Kasus : 74
1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15
Kasus
Pasien perempuan, usia 40 tahun. Pasien datang ke RS kelas B, dengan keluhan panas selama 3 hari
tidak turun-turun, hasil laboratorium trombosit 55.000/µl, widal tes ST O: 1/160 ST AO: 1/160, tidak
dilakukan tes Ig G dan Ig M. Diagnosis utama: A01.0 Typhoid fever; Diagnosis Sekunder: A90 Dengue
fever, Acute tonsilitis, unspecified. Severity level menjadi III.
Permasalahan
• Apakah tes widal tersebut efektif memberikan hasil positif atau justru positif palsu karena tes widal
hanya dilakukan hanya sekali dan panas baru 3 hari?
• Jika hanya mengandalkan tes widal saja, apakah dikatakan positif tifoid setelah dilakukan pemeriksaan
widal hanya sekali saja?
• Apakah memungkinkan yang menangani hanya dokter umum saja dengan tingkat keparahan severity
level III untuk diagnosis demam tifoid dan demam dengue?
4
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM
- Tes widal tersebut tidak efektif karena panas baru 3 hari dan titer O dan H hanya 1/160. Menurut
WHO, penegakkan diagnosis demam tifoid seharusnya tidak hanya dengan tes Widal saja tapi dengan
tes Ig M Salmonella typhi (+) 4 atau lebih.
- Jika hanya mengandalkan tes Widal saja maka seharusnya tes dilakukan 2 kali dengan demam yang
sudah berlangsung minimal 7 hari dan dengan peningkatan titer O dan H. Menurut WHO, antibodi O
muncul pada hari 6-8 dan antibodi H pada hari 10-12 setelah awitan penyakit.
- Jika dokter umum menegakkan demam tifoid dengan demam dengue sehingga tingkat keparahan
menjadi level III seharusnya perlu dikaji lagi kondisi pasien yang sebenarnya dengan kesesuaian
pemilihan diagnosis oleh ketua komite medik.
Konflik dengan Verifikator
Penegakkan diagnosis dengan uji Widal menggunakan agglutinin O dan H baru dapat sudah dapat
dilakukan pada minggu pertama karena mulai terbentuk di minggu pertama. Titer antibody O > 1:320
dan H>1:640 menguatkan diagnosis.
Analisis Kasus
Menurut WHO, penegakkan diagnosis demam tifoid seharusnya tidak hanya dengan tes Widal saja
tapi dengan tes Ig M Salmonella typhi (+) 4 atau lebih. Jika hanya mengandalkan tes Widal saja maka
seharusnya tes dilakukan 2x dengan demam yang sudah berlangsung minimal 7 hari dan dengan
peningkatan titer O dan H. Menurut WHO, antibodi O muncul pada hari 6-8 dan antibodi H pada hari 1012 setelah onset penyakit. Jika dokter umum menegakkan demam tifoid dengan demam dengue sehingga
tingkat keparahan menjadi level III seharusnya perlu dikaji lagi kondisi pasien yang sebenarnya dengan
kesesuaian pemilihan diagnosis oleh ketua komite medik. Menurut literatur Pedoman Praktik Klinis
gejala menonjol antara lain demam berkepanjangan (38.8-40.5oC) selama 4 minggu tanpa penanganan.
Gejala sakit kepala, menggigil, batuk, berkeringat, nyeri otot, malaise, nyeri sendi. Dari PF: suhu badan
meningkat perlahan (minggu kedua jelas) terutama sore menjelang malam, bradikardia relatif minggu
kedua, lidah berselaput (tengah putih, pinggir kemerahan), hepatomegali, splenomegali, gangguan
kesadaran. Pemeriksaan penunjang terdapat anemia, trombositopenia, SGOT dan SGPT meningkat, tes
Widal yang mengalami kenaikan 4 kali titer O dan H dalam jarak 2 minggu, kultur, dan Tubex >6 yang
merupakan indikasi kuat infeksi tifoid. Tata laksana Kloramfenikol. Biaya INA-CBG
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Typhoid fever (A01.0)
Microscopic examination of blood (90.5)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
5
Analisis Biaya
Rawat inap penyakit infeksi bakteri dan parasit (Ringan) A-4-14-I
• Kelas 3 : Rp2.202.600,00
• Kelas 2 : Rp2.648.200,00
• Kelas 1: Rp3.083.700,00
Simpulan dan Saran
Pasien datang dengan keluhan demam yang tidak menurun disertai trombositopenia perlu diperiksa tes
Widal. Jika hasil positif, dapat diberikan kloramfenikol dan menjadi indikasi rawat inap.
6
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-A/4/I/XI/05 15
Kasus
Laki-laki 15 th, datang ke RS kelas B, dengan keluhan panas (+), nyeri ulu hati (+), mimisan (+) BB:
30 Kg. Diagnosis: DHF grade II, Tifoid. Terapi yang sudah diberikan: inj ranitidin, inj ceftriaxon,
paracetamol tab. Hasil pemeriksaan diagnostik: Hb 10,1 g/dl; Ht 30,7%; leukosit 5800/µl; trombosit
198.000/µl. Anti dengue IgM(-), IgG(-); Widal O 1/60, H 1/320. Diagnosis DHF tetapi hasil anti dengue
IgM (-), trombosit 198.000,diagnosis tifoid memakai pemeriksaan lab Widal.
Permasalahan
1. Apa dasar untuk penegakan diagnosis DHF?
2. Apakah pemeriksaan lab widal masih sensitif untuk penegakan diagnosis Tipoid?kalau sudah tidak
sensitif lagi, pemeriksaan pendukung lab apa saja yang bisa menegakan diagnosis Tipoid?
3. Apakah diagnosis Tifoid bisa ditegakan secara klinis tanpa hasil lab pendukung? (karena sebagian
kasus ada diagnosis tipoid tanpa hasil lab pendukung)
Jawaban DPM
Kriteria klinis DHF menurut WHO: panas naik turun selama 7 hari, hemokonsentrasi, platelet (trombosit)
< 150.000 g/dL. Pemeriksaan terbaru adalah hasil NS1 (+) yang dapat dicek pada hari kedua panas.
Pemeriksaan IgM (+) anti Dengue baru positif pada hari keenam panas, sedangkan untuk demam tifoid
ditegakkan dari pemeriksaan titer Widal serial yang meningkat selang pemeriksaan 7 hari. Pemeriksaan
yang terbaru adalah IgM anti Salmonella typhi (+) pada hari kelima panas. Dapat dilakukan pemeriksaan
kultur darah tetapi sensitivitas hanya 50%.
Konflik dengan Verifikator
Tidak terdapat konflik dengan verifikator.
Analisis Kasus
Kriteria klinis DHF menurut WHO: panas naik turun selama 7 hari, hemokonsentrasi, platelet (trombosit)
< 150.000 gr/dL. Pemeriksaan terbaru adalah hasil NS1 (+) yang dapat dicek pada hari kedua panas.
Pemeriksaan IgM (+) anti Dengue baru positif pada hari keenam panas. Sedangkan untuk tifoid
ditegakkan dari pemeriksaan titer Widal serial yang meningkat selang pemeriksaan 7 hari. Pemeriksaan
yang terbaru adalah igM anti Salmonella typhi (+) pada hari kelima panas. Dapat dilakukan pemeriksaan
kultur darah tetapi sensitivitas hanya 50%. Dari literature PPK, Kriteria WHO untuk DBD demam akut
2-7 hari, bifasi, minimal satu manifestasi perdarahan antara lain rumple leede positif, petekiae, ekimosis,
purpura, perdarahan mukosa (mimisan atau perdarahan gusi), hematemesis dan melena, trombosit <
100.000, minimal satu tanda kebocoran plasma, hematocrit meningkat >20%, hematocrit menurun
> 20% setelah mendapat terapi cairan, terdapat efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.
Kriteria diagnosis lain adalah :
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
7
a. Mungkin: sakit kepala, nyeri retroorbital, nyeri otot, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia
b. Konfirmasi: isolasi virus, IgG atau IgM naik 4 kali lipat
c. Antigen virus dengue
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Dengue fever (A90)
Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya
Tata laksana dengan cairan intravena, transfusi trombosit. Kode ICD 10 adalah A91 diterapi dengan
00.49 dan 99.05. Biaya INA-CBG cairan IV Q-5-17-0: Rp100.700,00
Simpulan dan Saran
Pasien yang datang dengan keluhan demam disertai nyeri perut perliu dicurigai dua daftar masalah
sebagai diagnosis banding yakni DHF dan demam tifoid.
8
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-A/4/D/VIII/03 15
Kasus
Laki-laki, 27 tahun mengeluh demam sejak 1 minggu, pusing, lemas, mual, muntah lima kali sehari.
Pasien datang ke RS kelas B. Hasil pemeriksaan tekanan darah: 110/70mmHg. Hasil Pemeriksaan
diagnostik: Trombosit: 91000/mm3. Diagnosis Utama: Plasmodiumvivax malaria without complication
B519. Diagnosis Sekunder: Thrombocytopenia,unspecified D696. Terapi yang sudah diberikan: IUFD
D5%, Pantomex injeksi, Doxycycline 100mg tablet, Analsik tablet, Primaquin Tablet, paracetamol
tablet.
Permasalahan
Pasien yang telah ditegakkan malaria dan mengalami keadaan trombositopenia sebagai
perjalanan penyakitnya, tetapi trombositopenia ditagihkan sebagai diagnosis sekunder.
Tidak ada penanganan spesifik juga terhadap keadaan trombositopenianya.
Jawaban DPM
Keadaan trombositopenia pada kasus malaria sudah merupakan satu kesatuan didiagnosis malaria
sehingga tidak boleh ditagihkan secara terpisah. Gejala, manifestasi klinis, atau proses penyakit yang
menyertai kondisi utama tidak bisa ditagihkan sebagai diagnosis sekunder karena sudah merupakan satu
kesatuan pada kondisi utamanya. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2014 yang dapat
ditagihkan sebagai diagnosis sekunder adalah komorbid atau kompikasi yang memerlukan penanganan.
Konflik dengan Verifikator
Seharusnya pasien diperiksakan dahulu apusan darah tepi tebal dan tipis sebelum diagnosis malaria
ditegakkan.
Analisis Kasus
Dari literatur Panduan Praktik Klinis (PPK), kriteria diagnosis WHO untuk daerah risiko rendah terdapat
riwayat demam 3 hari terakhir tanpa ada penyakit akut lain sementara daerah rsiko tinggi terdapat
keluhan demam 24 jam terakhir dan/atau dengan anemia, telapak tangan pucat. Gejala klinis terdapat
demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, penurunan kesadaran.
Dari PF ada demam 37,5oC, konjungtiva atau telapak tangan pucat, sklera ikterik, hepatosplenomegali.
Hasil pemeriksaan penunjang terdapat parasir pada sediaan apus darah tebal dan tipis. Tata laksana
dengan dihidroartemisin-primakuin/artesunat-amodiakuin+primakuin.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
9
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Plasmodiumvivax malaria without complication
(B519)
Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya
Biaya INA-CBG untuk rawat inap penyakit infeksi bakteri dan parasite (Ringan) A-4-14-I
• Kelas 3 : Rp2.202.600,00
• Kelas 2 : Rp2.648.200,00
• Kelas 1: Rp3.083.700,00
Simpulan
Dalam penegakkan malaria, diperlukan diagnosis dengan apus darah tepi. Kemudian, barulah pasien
dapat diberikan tata laksana malaria.
10
Bunga Rampai 2016
4/DPM/CMG-A/4/D/IV/06 15
Kasus
Anak perempuan, 7 tahun. Anamnesis panas, mual, muntah, dan batuk. Pemeriksaan Fisik: Tekanan
darah: 110/80 mmHg, laju pernapasan 25 x/ menit, Nadi 88 x/ menit, Thoraks Rh +/+, Abdomen supel.
Ekstremitas dalam batas normal. Hasil laboratorium: Hb 12,3 g/dl, hematokrit 35,7%, Leukosit 3.500/
µL, Trombosit 169.000/µL, LED 33 mm/jam, Salmonella Paratyphi BH 1/80, SGOT 25 U/ L, SGPT
13U/L. Terapi yang sudah diberikan antara lain IVFD RL, Cefotaxim injeksi 3x 800 mg, Ranitidin
injeksi 2 x 1 cc, Paracetamol syr dan Ambroxol syr. Kelas RS: RS kelas B.
Permasalahan
Tidak adanya anamnesis yang jelas dan pemeriksaan yang kurang lengkap dalam menegakkan diagnosis.
Jawaban DPM
Untuk bronkopneumonia gejalanya adalah sesak, bukan batuk. Pada interpretasi rontgen toraks jika
anak batuk maka belum tentu terlihat. Diagnosis bronkopneumonia tidak dapat ditegakkan jika hanya
berdasar Rontgen thoraks, rontgen digunakan untuk menggambarkan luasnya lesi di paru. Diagnosis
dapat ditegakkan jika anak panas. Sesak dan batuk belum tentu harus ada. Untuk tifoid, yang merupakan
infeksi saluran cerna sehingga gejalanya adalah konstipasi atau diare. Widalnya harus muncul thyphoid
O 1/320 sehingga untuk kasus ini tidak termasuk ke dalam tifoid.
Analisis Kasus
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak tergantung berat ringannya infeksi Gejala umum:
demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu makan menurun, keluhan GI, infeksi ekstrapulmoner.
Gejala respiratori: batuk, sesak napas, retraksi pada dada, takipnea, napas cuping hidung, sianosis.
Pemeriksaan fisik terdapat perkusi pekak, suara napas melemah, ronki. Bayi dan anak hasil PF kurang
jelas dan tidak ditemukan kelainan pada perkusi dan auskultasi paru. Pemeriksaan penunjang antara lain
gram, leukosit, foto toraks, kultur sputum, dan kultur darah. Penegakkan diagnosis dengan gambaran
klinis sistem respirasi dan pemeriksaan radiologi. Gejala lainnya demam dan sianosis disertai satu dari
gejala respirasi takipneu, batuk, napas cuping hidung, ronki, suara napas melemah. Tata laksana dengan
cairan IV, terapi O2, koreksi gangguan asam basa dan simptomatik nyeri dan demam.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Bronchopneumonia, unspecified (J18.0)
• Injection or infusion of therapeutic or
prophylactic substance (99.10)
• Other oxygen enrichment (93.96)
• SuperSaturated oxygen therapy (00.49)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
11
Analisis Biaya
Biaya INA-CBG
a. Cairan IV Q-5-17-0 : Rp100.700,00
b. Rontgen Q-5-14-0 : Rp121.700,00
c. Rawat inap J-4-16-I : kelas 3 (Rp3.508.000,00), kelas 2 (Rp4.209.600,00), kelas 1 (Rp4.911.200,00)
Simpulan
Penegakkan diagnosis bronkopneumonia tidak hanya dari rontgen toraks, tetapi harus berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
12
Bunga Rampai 2016
5/DPM/CMG-A/4/D/VIII/10 15
Kasus
Perempuan, usia 56 tahun. Datang dengan keluhan pusing berputar lebih kurang satu minggu.
Terdapat gejala mual, muntah, dan batuk. Terdapat riwayat TB on Treatment. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan: Tekanan darah 120/80 mmHg, laju pernapasan: 24 x/menit, Nadi: 80x/menit,
Suhu: 36oC. Pada pemeriksaan radiologi thoraks didapatkan infiltrat bilateral di kedua apex
paru. Pasien mendapatkan terapi betahistin 3x1, Dramamine 3x1, Domperidone 3x1, Injerksi
Mecobalamin 2x1,Injeksi Cernevit (Vit A, Vit D3, Vit E, Vit C, Vit B1, Vit B2, Vit B3, Vit B5, Vit
B6, Vit B12, asam folat, biotin, asam pantotenat, nikotinamid, glisin, glycocolic acid, lesitin)
1x1. Diagnosis Utama: TB MDR, Diagnosisis Sekunder: Vertigo. Tindakan: EKG, Foto Thoraks
Input
INACBGs
Diagnosis
Utama:
H813
Other
peripheral
vertigo
Diagnosis Sekunder : A161 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not
done
Permasalahan
a. Apakah yang dimaksud dengan TB MDR dan bagaimana tata laksananya?
b. Apakah yang dimaksud vertigo dan apa saja tipe vertigo?
c. Bagaimana penegakan diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang) dan tata
laksana untuk vertigo?
Jawaban DPM
a. TB MDR (Multiple Drug Resistance) merupakan TB Kronis yang telah melewati dua kali pengobatan
TB, tetapi hasil BTA masih tetap positif. Diagnosis pasti adalah dengan kultur resistensi. Untuk dapat
menyusun panduan yang tepat bagi setiap penderita diperlukan beberapa informasi mengenai hasil
tes resistensi kuman tuberculosis, riwayat pengobatan, dan pola resistensi kuman. Bila data resistensi
baru tidak ada maka data resistensi lama dapat dipakai apabila belum ada OAT yang dipakai penderita
setelah tes resistensi dilakukan atau OAT yang dipakai setelah tes resistensi tersebut memang terbukti
terdiri dari paduan obat yang sensitif.
b. Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi
perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Vertigo
termasuk ke dalam gangguan keseimbangan yang juga diikuti dengan gejala mual-mual sampai
muntah. Vertigo dapat dibagi menjadi vertigo psikogenik, patologik (sentral dan perifer) dan
fisiologik (ketinggian, mabuk udara).
c. Anamnesis dengan pertama menyatakan bentuk vertigo (melayang, goyang, berputar) dan keadaan
yang memprovokasi timbulnya vertigo (perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan),
apakah terdapat gangguan pendengaran yang biasanya menyertai pada lesi alat vestibuler atau
n.vestibularis. Pemeriksaan neurologis di antaranya adalah uji Romberg, tandem gait, uji Unterberger,
past-pointing test, serta uji Babinsky-Weil. Tujuan pengobatan vertigo selain kausal ialah untuk
memperbaiki ketidakseimbangan vestibuler melalui modulasi transmisi saraf, umumnya digunakan
obat yang bersifat antikolinergik.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
13
Analisis Kasus
TB MDR (Multiple Drug Resistance) merupakan TB Kronis yang telah melewati dua kali pengobatan
TB, tetapi hasil BTA masih tetap positif. Diagnosis pasti adalah dengan kultur resistensi. Untuk dapat
menyusun panduan yang tepat bagi setiap penderita diperlukan beberapa informasi mengenai hasil
tes resistensi kuman tuberculosis, riwayat pengobatan, dan pola resistensi kuman. Bila data resistensi
baru tidak ada maka data resistensi lama dapat dipakai apabila belum ada OAT yang dipakai penderita
setelah tes resistensi dilakukan atau OAT yang dipakai setelah tes resistensi tersebut memang terbukti
terdiri dari paduan obat yang sensitif. Berdasarkan Konsensus TB, MDR TB resistan terhadap isoniazid
dan rifampin dengan atau tanpa OAT lainnya. Hingga saat ini belum ada pengobatan MDR TB yang
terstandar, pemberian obat tergantung dari hasil ui resistensi dengan minimal 2-3 OAT yang sensitive
ditambah fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan
kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat. Anjuran sekarang adalah
obat lini 1 (2-3 obat anti TB) ditambah obat lini 2 kuinolon yaitu ciprofloksasin dan ofloksasin. Perlu
dipertimbangkan apakah pasien mendapatkan obat streptomisin, karena obat tersebut dapat memicu
terjadinya vertigo.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum
microscopy with or without culture (A15.0)
• Routine chest x-ray (87.44)
• Microscopic examination of specimen from
trachea, bronchus,
pleura, lung, and other thoracic specimen,
and of sputum (90.4)
Analisis Biaya
Kode ICD U50.01, U50.1, U50.10, U50.11.
Tata laksana INACBG
- Biaya perawatan penyakit bakter berat A-4-13-III
• Kelas 3: Rp4.389.000,00
• Kelas 2: Rp5.266.900,00
• Kelas 1: Rp6.144.700,00
14
Bunga Rampai 2016
BAB III
CMG B - Sistem Hepatopankreatikobilier
Persebaran Kasus CMG-B
18%
Sirosis
37%
Hepatitis
9%
HCC
Obstruksi bilier
36%
Jumlah Kasus : 12
1/DPM/CMG-B/4/D/IX/05 15
Dari keseluruhan data (12 kasus), kasus terbanyak adalah sirosis hati dan hepatitis. Apabila dirinci lebih
lanjut, setiap kasus memiliki permasalahan yang berbeda dan tidak serupa satu dengan yang lainnya
karena sebagian besar bukan kasus infeksi. Satu kasus yang akan dibahas merupakan kasus yang penting
dan sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari.
Kasus
Perempuan, 66 tahun, rawat inap 03/02/2015 s/d 17/02/2015. RS kelas B
Sakit sedang/gizi cukup/ sadar. Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 72 x/menit, Pernapasan 20 x/menit,
Suhu 36,6oC. Derajat konjungtiva kesan pucat, sklera ikterus.
Laboratorium: Urinalisis++/3, SGOT 116, SGPT 54.
USG Abdomen cholestatic intra & ekstra hepatik, struktur gall bladder sulit di evaluasi.
Diagnosis utama: Ikterus cholestatic et causa stenosis ductus hepaticus.
Diajukan RS:
Diagnosis utama: Obstruction of bile duct (K831)
Diagnosis sekunder: Other iron deficiency anaemias (D508); Disorders of plasma-protein metabolism,
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
15
not elsewhere classified (E880); Hypokalaemia (E876); Other specified coagulation defects (D688);
Liver disease, unspecified (K769)
Prosedur : Injection or infusion of electrolytes (9918); Diagnostic ultrasound of abdomen and
retroperitoneum (8876); Injection of antibiotic (9921); Injection of therapeutic substance into joint
or ligament (8192); Transfusion of other serum (9907); Computerized axial tomography of abdomen
(8801); Routine chest x-ray, so described (8744); Transfusion of packed cells (9904)
Pertanyaan
1. Apakah coagulation defects memenuhi kriteria diagnosis sekunder dalam kasus ini?
2. Gejala klinis dan pemeriksaan penunjang apa yang harus diperhatikan dalam mengetahui coagulation
defects?
Jawaban DPM
1. Obstruksi biliar merupakan obstruksi aliran empedu dari hati ke kantung empedu atau dari kantung
empedu ke usus halus. Obstruksi ini dapat terjadi pada setiap level dari sistim biliar yang dibagi
menjadi ekstrahepatik dan intrahepatik. Kolestasis intrahepatik dapat terjadi pada setiap level
hepatosit sehingga dapat mempengaruhi fungsi hati. Fungsi normal sistem hemostasis secara erat
berhubungan dengan fungsi hati, dimana terjadinya gangguan hemostasis juga erat kaitannya dengan
kerusakan hati. Jika terjadi obstruksi biliar yang menyebabkan gangguan fungsi hati maka dapat juga
menyebabkan gangguan koagulasi. Sehingga defek koagulasi dapat dijadikan diagnosis sekunder.
2. Gangguan koagulasi dapat menyebabkan perdarahan IPDl maupun eksternal yang tidak dapat
dikontrol. Apabila perdarahan tidak dalam jumlah besar atau tidak diketahui maka bisa menyebabkan
keluhan lemah, tampak pucat, pandangan kabur, kelemahan otot. Untuk memastikan ada tidaknya
gangguan koagulasi pemeriksaan rutin yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap
(termasuk trombosit), apus darah tepi, PT, APTT, INR dan fibrinogen.
Analisis Kasus
1. Defek koagulasi dapat ditegakkan apabila terdapat kelainan pada parameter PT, APTT, INR, dan
fibrinogen. Pada kasus ini, data tersebut tidak dilampirkan sehingga diagnosis defek koagulasi
tidak dapat ditegakkan. Pada gangguan hepatobilier, defek koagulasi dapat terjadi apabilia ada
kelainan pada hati, sehingga proses hemostasis tidak akan berjalan dengan baik. Defek koagulasi
pada umumnya menyertai kondisi kelainan hati, sehingga perlu dibedakan apakahh defek koagulasi
yang timbul akibat penyakit hati atau penyakit hematologis. Apabila defek koagulasi yang terjadi
karena penyakit hati, dan penyakit hati tersebut reversible (seperti adanya sumbatan pada kasus
ini), diagnosis defek koagulasi tidak perlu ditegakkan karena akan hilang dengan sendirinya seiring
dengan tuntasnya penyakit hati. Apabila defek koagulasi diduga akibat gangguan hematologis, perlu
dilakukan pemeriksaan lainnya. Pada kasus ini, diagnosis coagulation defect kurang tepat. Masih
diperlukan data seperti darah perifer lengkap (terutama Hb), serta hasil pemeriksaan bilirubin direk
dan indirek.
2. Jawaban yang diberikan oleh DPM sudah tepat dan dapat dijadikan acuan.
3. Pada kasus ini, terdapat berbagai diagnosis tambahan yang tidak didukung oleh data yang jelas,
sehingga sulit dinilai ketepatannya.
a. Other iron deficiency anaemias (D508): tidak ada data pendukung berupa hasil pemeriksaan profil
16
Bunga Rampai 2016
besi menunjukkan tidak ada bukti pasien mengalami anemia defisiensi besi. Diagnosis tidak dapat
ditegakkan apabila tidak ada hasil pemeriksaan profil besi. Apabila pemeriksaan tersebut tidak
tersedia, diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan apabila terdapat beberapa gejala klinis
seperti keilitis angular dan spoon nail, namun sudah jarang dijadikan acuan pada penegakkan
diagnosis anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi sendiri tidak berkaitan dengan obstruksi
bilier, sehingga apabila benar terjadi anemia defisiensi besi, penatalaksanaan lebih lanjut perlu
dilakukan.
b. Disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified (E880): tidak ada hasil
pemeriksaan protein plasma yang menunjang diagnosis ini. Pada gangguan hati kronis, dapat
terjadi hypoalbuminemia (seperti pada sirosis hati atau karsinoma hepatoselular). Pada kasus ini,
penyakit hati yang timbul merupakan penyakit akut karena obstruksi saluran bilier, sehingga tidak
menimbulkan gangguan protein plasma secara patofisiologi. Diagnosis gangguan metabolism
protein plasma pada kasus ini tidak dapat ditegakkan.
c. Hypokalaemia (E876): hipokalemia dapat ditegakkan dengan adanya hasil pemeriksaan elektrolit,
ditandai dengan K+ serum 3,5 mEq. Penegakkan diagnosis hipokalemia berkaitan erat dengan
penatalaksanaan berupa pemberian kalium, sehingga dasar diagnosis perlu ditegakkan dengan
baik. Penyebab hipokalemia juga perlu dicari, apakah terdapat kehilangan kalium dari saluran
cerna, saluran kemih, atau perpindahan intraseluler (seperti pada pasien diabetes mellitus).
d. Liver disease, unspecified (K769): peningkatan SGOT dan SGPT pada kasus ini akibat dari
adanya sumbatan pada saluran bilier, bukan karena adanya kelainan primer pada hati. Diagnosis
ini tidak dapat ditegakkan apabila hanya mengacu pada nilai SGOT dan SGPT yang meningkat.
Pemeriksaan lanjutan perlu dilakukan apabila terdapat kecurigaan penyakit hati, seperti
pemeriksaan bilirubin direk, bilirubin indirek, bilirubin total, serta pemeriksaan pencitraan yang
sederhana seperti USG abdomen.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Obstruction of bile duct (K831)
• Diagnostic ultrasound of abdomen and
retroperitoneum (8876)
Analisis Biaya
Pada kasus ini, tidak ada konflik pembiayaan apabila dilakukan tata laksana berupa pengangkatan batu
empedu. Adanya sumbatan sudah merupakan indikasi dilakukannya pengangkatan batu empedu, apakah
menggunakan ERCP ataupun pembedahan terbuka.
25
B-1-11-I
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
5,239,500
6,287,400
7,335,300
26
B-1-11-II
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
6,790,000
8,148,000
9,506,000
27
B-1-11-III
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
8,772,600
10,527,100
12,281,600
28
B-1-12-I
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)
5,116,100
6,139,300
7,162,500
29
B-1-12-II
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)
5,690,000
6,828,000
7,966,000
30
B-1-12-III
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)
8,901,400
10,681,600
12,461,900
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
17
Adanya potensi penyelewengan penggunaan dana terdapat pada banyaknya diagnosis yang kurang tepat
(atau tidak disampaikan data pendukung) pada kasus ini. Idealnya, dengan kondisi seperti ini, biaya
rawat inap yang diperlukan maksimal adadlah Rp 6.800.000, sesuai dengan sistem INA-CBG tahun
2016:
49
B-4-14-I
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN)
3,146,800
3,776,100
4,405,500
50
B-4-14-II
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG)
3,671,100
4,405,300
5,139,600
51
B-4-14-III
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT)
4,917,600
5,901,100
6,884,600
Potensi penyelewengan adalah pada pembiayaan berikut ini:
79
D-4-11-I
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN)
3,029,200
3,635,000
4,240,800
80
D-4-11-II
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG)
5,443,300
6,531,900
7,620,600
81
D-4-11-III
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT)
7,477,700
8,973,300
10,468,800
47
B-4-13-II
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG)
3,669,800
4,403,700
5,137,700
48
B-4-13-III
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT)
5,055,500
6,066,500
7,077,600
103
E-4-11-I
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (RINGAN)
2,214,000
2,656,800
3,099,600
104
E-4-11-II
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (SEDANG)
3,375,400
4,050,500
4,725,500
105
B-4-11-III
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (BERAT)
4,573,900
5,488,700
6,403,400
85
D-4-13-I
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE (RINGAN)
2,238,000
2,685,000
3,133,300
86
D-4-13-II
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE (SEDANG)
3,167,600
3,801,100
4,434,600
87
D-4-13-III
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE (BERAT)
4,051,400
4,861,700
5,672,000
Pada kasus ini, terdapat potensi penyelewengan dana dengan jumlah minimal Rp12.000.000,00 dan
maksimal Rp29.000.000,00 apabila terdapat diagnosis tambahan yang tidak dapat dibuktikan dengan
data yang ada.
Pengajuan pembiayaan untuk prosedur yang dilakukan sudah sesuai dengan diagnosis utama, sehingga
potensi terjadinya penyelewengan penggunaan dana minimal.
Simpulan dan Saran
Pada CMG B ini, penyakit seputar hepatopankreatikobilier sangat beragam dan tidak ada 1-2 kasus yang
memiliki jumlah yang sangat banyak. Kasus ini diambil karena memiliki poin penting dalam penegakkan
diagnosis pada kasus yang cukup sederhana dan sering dijumpai di pusat pelayanan kesehatan.
Penyakit yang berkaitan dengan hepatopankreatikobilier pada umumnya memiliki manifestasi yang
sangat kompleks. Namun, setiap diagnosis yang ditegakkan perlu dicari penyebab utama, apakah benar
akibat dari penyakit hati atau telah terjadi gangguan pada sistem organ lainnya. Setiap diagnosis yang
ditegakkan perlu didukung dengan data yang sesuai, mulai dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus penyakit hati, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksan
laboratorium dan pemeriksaan radiologis memiliki peran yang vital, sehingga perlu dilakukan dan
dilampirkan hasilnya agar berbagai diagnosis yang ditegakkan dapat dianalisis ketepatannya.
18
Bunga Rampai 2016
BAB IV
CMG-C (Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma)
Persebaran Kasus CMG-C
Kanker payudara
19%
Tumor jaringan ikat dan soft tissue
34%
Kemoterapi neoplasma
17%
Kanker lidah
Kanker tulang panjang
5%
5%
5% 5%
10%
Neoplasma jinak
Neoplasma kavitas oral dan faring
Jumlah Kasus : 41
1/DPM/CMG-C/4/D/I/06 16
Kasus
Pasien laki-laki, usia 44 tahun, datang ke RS kelas C dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak
1 hari SMRS. Riwayat deman (+). Riwayat batuk (+) berdahak, berdarah (-), nyeri dada/rusuk kekika
bernapas (+). Riwayat BAK dan BAB (+) N. RPT: TB Paru, RPO: OAT sejak 1 bln SMRS. Vital Sign.
Sens CM, TD 110/80 mmHg, RR 30 x/i. Pemeriksaan Fisik Paru: SP ekspirasi memanjang, ST beda (+)
di kedua lap paru. Lain-lain dbn.
Pasien dirawat dengan diagnosis Efusi Pleura + TB Paru. Dengan Terapi Awal: Ceftriaxon, Ranitidin,
Flexotide nebul, OAT.
Hasil pemeriksaan Lab: Hb/L/T : 12,3 / 16.900 / 235.000. Ur/Cr/As.Urat : 14,96 / 0,68 / 5,4. AGDA: pH
: 7,5111; pCO2 : 28.00; HCO3 : 22,6; BE : -0,6; Sat O2 : 98%.
Thorax X-Ray (H-3) : Efusi pleura kiri dan Pneumonia. PA KGB Supraclavilucar (H-3) : C5 (malignant
smear) kesan metastasis adeno.ca (Bagaimana klinis dan radiologis?)
CT Scan Thorax (H-4) : Pleural Efusi kiri disertai kompresi atelectasi kiri + Pneumonia kanan
OS dirujuk ke RS kelas A setelah 10 hr perawatan dengan dx akhir (DARI RESUME MEDIS): Dx
Utama: Efusi Pleura dan Dx Sekunder: Atelectasis + metastasis adeno.ca. Tindakan: FNAB + Lab +
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
19
Nebul + Thorax CT Scan + Thorax X Ray + O2
Diajukan RS kepada BPJS Kes dengan Diagnosis Primer: Connective and Soft Tissue, unspecified.
Sekunder: Pulmonary collapse + Pleural effsion. Prosedur: Biopsy of lympatic structure + CT Thorax +
Routine Chest X Ray + Nebulizer.
Permasalahan
1. Apakah pengajuan klaim diatas sudah sesuai dengan keadaan pasien? (Pengajuan klaim berbeda
dengan resume medis)
2. Bagaimana penegakkan keganasan untuk hasil yang meragukan dan tidak diterapi kemo/radiasi
(dirujuk ke RS) seperti kasus tersebut?
Jawaban DPM
Jika ditelaah, maka diagnosis pada resume yang ditegakkan dengan pengajuan
memang berbeda. Namun diagnosis yang dirasa lebih sesuai dengan keadan pasien
adalah diagnosis yang diajukan pada pengklaiman. Sehingga perlu dikonfirmasi untuk
perbaikan kepada DPJP terhadap diagnosis yang ditegakkan pada resume medis.
Penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan kemampuan RS, dimana sudah dilakukan pemeriksaan
PA sebagai dasar penegakkan awal keganasan pada kasus tersebut. Namun hal tersebut, belum merupakan
penentuan akhir keganasan yang harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan PA dari jaringan biopsi.
Pemeriksaan tersebut beserta penatalaksanaan selanjutnya akan dilakukan di RS rujukan. Sehingga
penangan dan pengajuan klaim untuk kasus tersebut sudah sesuai.
Analisis Kasus
1. Data medis yang belum diketahui
• Tanda-tanda tumor atau massa paru belum dieksplorasi, apakah ada penurunan berat badan dan
riwayat merokok. Belum ditanyakan pula mengenai radiasi.
• Dari riwayat pengobatan TB tidak tersedia data apakah pasien teratur minum obat atau tidak
2. Alur penegakan diagnosis/tata laksana
• Trias pneumonia sudah terpenuhi  batuk, sesak, demam, jadi dari awal sudah bisa ditegakkan,
apalagi didukung thoraks x-ray dan CT Scan
• Efusi pleura ditegakkan dengan anamnesis (nyeri, sesak, riwayat TB) didukung hasil foto rontgen/
USG/CT scan, dan bisa didukung dengan torakosentesis, biopsi pleura untuk melihat komposisi
cairan pleura
20
Bunga Rampai 2016
Algoritme berdasarkan PPK
Pleural effusion
Clinical history, physical examination
Radiological image
Diagnosis
Diagnostic thoracentesis
(thoracic ultrasound)
Diagnosis
Transudate
Chylothorax
Empyema
Hemothorax
Thoracic CT
Bronchoscopy
Transparietal pleural biopsy
and/or thoracoscopic
Other tests according to
suspecled diagnosis
(thoracic ultrasound)
Diagosis
Thoracotomy
Observation
Seharusnya daftar masalah yang diajukan di rekam medis dengan yang diajukan di klaim sama, jika
memang masih ragu boleh ditambahkan pemeriksaan yang dibutuhkan asal sebelumnya ada gejala klinis
atau pemeriksaan fisik yang mendukung.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Pleural effusion, not elsewhere classified (J90)
• Routine chest x-ray (87.44)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
21
Analisis Biaya
Berikut ini adalah pembiayaan untuk di RS umum kelas C.
22
367
J-4-19-I
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN)
3,858,300
4,630,000
5,401,600
368
J-4-19-II
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG)
4,375,500
5,250,700
6,125,800
369
J-4-19-III
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT)
4,832,300
5,798,700
6,765,200
370
J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN)
3,828,800
4,594,600
5,360,400
371
J-4-20-II
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG)
5,305,300
6,366,300
7,427,400
372
J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)
6,219,400
7,463,300
8,707,200
Bunga Rampai 2016
BAB V
CMG-D (Sistem Haemopoeitik dan Imun)
Persebaran Kasus CMG-D
Hemofilia
9%
Trombositopenia
9%
CML
9%
43%
6%
6%
6%
6%
6%
AML
Anemia aplastik
Agranulositosis
Thalasemia
ALL
Lain-lain
Jumlah Kasus : 34
1/DPM/CMG-D/5/D/VIII/06 15
Kasus
Pasien anak, RITL dengan diagnosis suspek hemofilia dengan perdarahan aktif. Tindakan terapi anti
hemofilia faktor, Transfusi PRC, Transfusi Plasma. Hasil lab: Hb 7,5 g/dl, hematokrit 24%, leukosit
12.100/µl, eritrosit 3,17 juta/µl, trombosit 523.000/µl. Hasil PT 11,2 detik, Hasil APTT 29,0 detik.
Pertanyaan DPM
1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis hemofilia selain dengan pemeriksaan faktor VIII?
2. Bagaimana membedakan hemofilia A atau hemofilia B tanpa adanya pemeriksaan faktor VIII?
3. Tanpa adanya pemeriksaan faktor VIII, apakah dapat diberikan anti hemofilia faktor sebagai
terapinya?
4. Bagaimana waktu yang tepat untuk dilakukan pemeriksaan faktor VIII?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
23
Jawaban DPM
Dengan cara gejala klinis, anak laki-laki dengan klinis perdarahan yang tidak berhenti, dan pemeriksaan
PT APTT memanjang patut dicurigai sebagai penderita hemofilia, ketika mendapatkan tata laksana
faktor koagulasi dan mendapatkan respon baik maka tegaklah diagnosis hemofilia tersebut. Pemeriksaan
laboratorium yang mendukung diagnosis tersebut adalah PT APTT yang memanjang, dan juga
pemeriksaan faktor VIII ataupun faktor IX. Apabila tidak terdapat faktor VIII atau faktor IX maka
dapat dilakukan transfusi plasma sebagai terapinya, karena didalam plasma terdapat kandungan faktor
VIII dan IX walaupun dalam jumlah sedikit. Pemeriksaan faktor VIII/ IX dilakukan ketika seseorang
dicurigai sebagai penderita hemofilia, hanya saja pemeriksaan tersebut tidak semua instansi memiliki
fasilitas tersebut, dan juga dapat terjadi kendala dalam pengiriman sample yang menyebabkan sample
tersebut lisis atau hancur.
Analisis Kasus
Selain perdarahan aktif, dapat dilakukan anamnesis pada pasien apakah sebelumnya sering mengalami
perdarahan aktif maupun memar pada bagian tubuhnya. Selain itu sebaiknya ditanyakan juga apakah
ada riwayat keluarga yang pernah mengidap hemofilia.
Pemeriksaan laboratorium lainnya yang dapat dilakukan sebagai skrining hemofilia adalah pemeriksaan
darah tepi, PT, APTT, dan fibrinogen. Pemeriksaan yang dilakukan sudah tepat. Namun untuk
memastikan, sebaiknya pasien dirujuk ke RS yang memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan
faktor VIII.
Penatalaksanaan yang diberikan berupa pemberian plasma sudah tepat, tetapi pemberian faktor VIII
sebaiknya diberikan setelah memiliki hasil pemeriksaan faktor VIII.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Hereditary factor VIII deficiency (D66)
• Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya
Anti Hemofilia Factor: Rp10.181.700,00; Rp5.499.000,00; Rp5.442.000,00; Rp5.286.000,00 untuk RS
kelas A, B, C, dan D
24
Bunga Rampai 2016
BAB VI
CMG-E (Sistem Endokrin, Nutrisi, dan Metabolisme)
Persebaran Kasus CMG-E
25%
DM dengan komplikasi
Definisi nutrisi
50%
Lain-lain
25%
Jumlah Kasus : 12
1/DPM/CMG-E/4/D/XI/05 15
Kasus
Perempuan 62 tahun mengeluh sesak napas dan terdiagnosis mengalami PJK/OMI, CHF, DM Tipe
II, dan Hipertensi. Pasien sudah mendapatkan terapi berupa cefixime 100 mg (2x200mg), asam asetil
salisilat 100mg, telmisartan 80mg, glimepiride 1mg (1-0-0), cefotaxime inj 1gr (3x1gr), digoksin 0,25mg
(1x0,25mg), furosemide 40mg, furosemide inj 10mg (2x 1 ampul), NaCl 0,9%, spironolacton 50mg (10-0), mikardis 80mg (1x80mg). Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu cek lab feses lengkap hasil normal,
cek gula darah 2 jam pp 125 dan sewaktu 115, cek DL hasil leukosit: 11.200/µl , cek elekterolit darah
hasil normal, cek EKG hasil tanpa interpretasi. Pasien menjalani rawat inap selama 5 hari.
Permasalahan
Apakah DM dalam kasus ini bisa diangkat?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
25
Jawaban DPM
Pada kasus ini, diagnosis utamanya adalah DM dan CHF. PJK tidak bisa dijadikan diagnosis karena PJK
merupakan faktor penyebab dari keluhan.
Dasar Teori
Diabetes Mellitus/DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kombinasi keduanya. DM dapat diklasifikasikan
menjadi DM tipe 1 (akibat desktruksi sel beta pankreas), tipe 2 (terjadinya resistensi insulin serta defisiensi
insulin relatif), DM gestasional, dan DM tipe lain yang tidak termasuk pada tipe-tipe tersebut. Menurut
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 terbitan Pengurus Besar Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (PB Perkeni), kriteria diagnosis DM tipe 2 adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam. (B)
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75
gram. (B)
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan keluhan klasik
Atau
Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP). (B)
Bila pasien dengan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik belum mencapai kadar glukosa darah yang
ditargetkan, maka pasien memerlukan terapi farmakologis berupa antidiabetik oral atau insulin.
Antidiabetik oral dapat digolongkan menjadi pemicu sekresi insulin, peningkat sensitivitas terhadap
insulin, metformin, penghambat absorpsi glukosa, dan DPP-IV inhibitor. Komplikasi dari DM yang
tidak terkontrol adalah gangguan kardiovaskular, nefropati diabetik, neuropati diabetik, retinopati
diabetik, dan komplikasi pada kehamilan.
Gagal jantung kongestif atau Chronic (Congestive) Heart Failure/CHF adalah sindrom klinis yang
ditandai dengan gejala dan abnormalitas struktur dan fungsi jantung, sehingga menyebabkan kegagalan
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen untuk metabolisme tubuh. Sedangkan penyakit jantung
coroner/PJK adalah kondisi di mana terdapat plak yang terus menebal di arteri jantung dan dapat
menimbulkan serangan jantung.
Data anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis CHF antara lain bila pasien cepat lelah
saat beraktivitas ringan; sesak napas saat terlentang, malam hari atau saat beraktivitas; tidur lebih nyaman
bila menggunakan bantal yang tinggi; bengkak pada tungkai bawah dekat mata kaki; serta riwayat
menderita penyakit jantung atau dirawat dengan gejala diatas. Data pemeriksaan fisik yang diperlukan
untuk mendiagnosis adalah adanya sesak napas, frekuensi napas >24x/menit saat istirahat; frekuensi
nadi > 100 x/mnt, nadi kecil dan cepat; iktus kordis bergeser ke lateral pada palpasi; peningkatan tekanan
vena jugularis; hepatomegali / refluks hepatojugular (+); edema tungkai biasanya dekat mata kaki; serta
asites.
26
Bunga Rampai 2016
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah EKG, foto polos dada, pemeriksaan laboratorium (Hb,
Leko, Ureum, Creatinin, BNP/NT-pro BNP, GDs, Ht, Na+, K+), dan ekokardiografi transtorakal.
Diagnosis CHF dapat ditegakkan bila terdapat 1 gejala mayor dan 2 minor atau 3 gejala minor. Kriteria
Diagnosis Mayor CHF adalah sesak saat tidur terlentang (orthopneu), sesak terutama malam hari
(paroxysmal nocturnal dyspnea), peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, pembesaran
jantung, edema paru, gallop S3, waktu sirkulasi memanjang>25 detik, refluks hepatojugular, penurunan
berat badan karena respons dengan pengobatan. Sedangkan kriteria Minor CHF adalah edema tungkai
bawah (biasanya dekat mata kaki), batuk-batuk malam hari, sesak napas saat aktifitas lebih dari sehari
hari, pembesaran hati, efusi pleura, takikardia.
Tata laksana yang harus diberikan adalah diuretik furosemidoral/ intravena dengan dosis 1 mg/kgBB atau
lebih; ACE inhibitor (atau ARB bila pasien mengalami batuk akibat efek samping ACE inhibitor) dengan
dosis dinaikan bertahap sampai dosis optimal; beta blocker dosis naik bertahap, bila dosis sudah optimal
tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit), dengan irama sinus dapat ditambahkan Ivabradin mulai dosis
kecil 2x2,5mg, maksimal 2 x 5mg sedangkan bila irama atrial fibrilasi - respons ventrikel cepat serta
fraksi ejeksi rendah, tetapi fungsi ginjal baik, ditambahkan digoxin dosis 0,25mg; Mineralocorticoid
Receptor Blocker (Aldosterone Antagonist) dosis kecil.
Analisis Kasus
Pada kasus ini, data yang diberikan tidak cukup untuk menegakkan diagnosis utama DM, CHF, maupun
PJK adalah DM dan CHF. Namun, perlu diperhatikan bahwa salah satu komplikasi dari DM adalah
gangguan kardiovaskular seperti PJK dan CHF. Untuk mengetahui apakah PJK dan CHF pada pasien
merupakan komplikasi dari DM tipe 2, perlu diketahui kapan pasien didiagnosis dengan DM, PJK, serta
CHF. PJK tersebut dapat terjadi sebagai komplikasi dari DM dan saat ini pasien sudah mengalami CHF
akibat PJK yang selama ini ia derita.
Mikardis dan Telmisartan adalah obat yang sama yaitu golongan angiotensin II reseptor antagonis, tidak
perlu kedua namanya diinput bersamaan. Pasien dengan PJK ataupun infark myokardial akut cenderung
mengalami leukositosis. Hal ini dapat dijadikan sebagai faktor prognosis pasien, dimana pasien dengan
jumlah leukosit yang lebih tinggi memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalamai rekurensi dan
memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi. Leukositosis ini bukan disebabkan oleh infeksi bakteri,
sehingga tidak diperlukan adanya pemberian antibiotik, kecuali pasien menunjukkan gejala infeksi
bakterial ataupun disertai pemeriksaan mikrobiologi.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Type 2 DM with other specified complication
(E11.69)
-
Congestive Heart Failure (I50.0)
• Electrocardiogram (89.52)
• Diagnostic ultrasound of heart (88.72)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
27
Analisis Biaya
Tarif pelayanan kesehatan (tarif RS Umum Kelas A Regional 1) yang bisa ditagihkan adalah penyakit
kencing manis dan gangguan metabolik (rawat inap), serta gagal jantung kongestif dan kondisi jantung
lain-lain (rawat jalan)
100
E-4-10-I
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI /
METABOLIK (RINGAN)
3.690.400
4.428.500
5.166.600
101
E-4-10-II
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI /
METABOLIK (SEDANG)
7.147.700
8.577.200
10.006.800
102
E-4-10-III
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI /
METABOLIK (BERAT)
11.976.800
14.372.200
16.767.500
209
O-5-29-0
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
799.600
Simpulan dan Saran
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang lengkap sesuai dengan kriteria
diagnosis dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis DM, PJK, dan CHF. Kemungkinan besar bahwa
diagnosis PJK dan CHF merupakan komplikasi dari DM perlu dieksplorasi lebih lanjut. Pemberian
medikasi perlu diteliti agar tidak terjadi pemberian medikasi yang redundan dan meningkatkan biaya
pengobatan yang tidak diperlukan.
28
Bunga Rampai 2016
BAB VII
CMG-F (Kesehatan Mental dan Perilaku)
Persebaran Kasus CMG-F
25%
Schizofrenia paranoid
50%
Schizofrenia residual
Undifferentiated schizofrenia
25%
Jumlah Kasus : 4
1/DPM/CMG-F/16/D/VIII/11 15
Kasus
Perempuan usia 27 tahun datang ke rumah sakit tanggal 25 Mei 2015 dengan keluhan utama sering
keluyuran sendiri dan mudah mengamuk. Pada inspeksi terlihat pasien menujukkan tremor serta
hipersalivasi. Skor ADL (activities of daily living) pada pasien adalah 45. Pasien didiagnosis skizofrenia
tak terdiferensiasi dengan diagnosis sekunder sindrom ekstrapiramidal. Pasien diberikan terapi
Haloperidol, Trihexyphenidil, Clozapine, dan injeksi Diphenhydramin.
Permasalahan
Tata laksana apa yang sesuai Guideline yang berlaku, untuk pasien dengan diagnosis Ekstra Pyramidal
Syndrome?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
29
Jawaban DPM
Obat-obat anti psikotik berisiko terjadinya EPS atau extrapyramidal syndrome. Gejala klinis EPS antara
lain adalah tremor, hipersalivasi, muka topeng, jalan seperti robot, dan lidah kering. Satu atau dua
gejala tersebut muncul sudah dapat disebut EPS. Terapi yang dapat diberikan adalah diganti obat yang
tidak menyebabkan EPS. Dosis obat penyebab diturunkan, maupun pemberian obat anti EPS seperti
diazepam, sulfa atropine, dipenhidramin ataupun THP.
Konflik dengan Verifkator
Masalah pada pilihan terapi untuk komplikasi akibat pemakaian obat antipsikotik.
Dasar Teori
Tata laksana pasien dengan EPS menurut pedoman adalah dengan menurunkan dosis obat antipsikotik
atau memberikan obat-obatan antikolinergik seperti:
• Triheksilfenidil, dosis 1-15 mg/hari, waktu paruh 4 jam, dengan target kerja pada akatisia, distonia
dan parkinsonisme.
• Amantadin, dosis 100-300 mg/hari, waktu paruh 10-14 jam, dengan target kerja pada akatisia dan
parkinsonisme.
• Propanolol, dosis 30-90 mg/hari, waktu paruh 3-4 jam, dengan target kerja pada akatisia.
• Lorazepam, dosis 1-6 mg/hari, waktu paruh 12 jam, dengan target kerja pada akatisia.
• Difenhidramin, dosis 25-50 mg/hari, waktu paruh 4-8 jam, dengan target kerja pada akatisia, distonia
dan parkinsonisme.
• Sulfas atropine, dosis 0,5-0,75 mg/hari, waktu paruh 12-24 jam, dengan target kerja pada distonia.
Analisis Kasus
Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III adalah:
• Gangguan Proses Pikir: Asosiasi longgar, intrusi berlebihan, terhambat, klang asosiasi, ekolalia,
alogia, neologisme.
• Gangguan Isi Pikir: waham, adalah suatu kepercayaan yang salah yang menetap, tidak sesuai dengan
fakta dan tidak bisa dikoreksi.
• Gangguan Persepsi; Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi.
• Gangguan Emosi; ada tiga afek dasar yang sering diperlihatkan oleh penderita skizofrenia (tetapi
tidak patognomonik): datar, tak serasi, labil
• Gangguan Perilaku; Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang
aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang
tak pantas.
• Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurun atau hilang pada orang dengan
skizofrenia. Misalnya, kehilangan kehendak dan tidak ada aktivitas.
• Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi, menurunnya kemampuan untuk menyelesaikan
masalah, gangguan memori (misalnya, memori kerja, spasial dan verbal) serta fungsi eksekutif.
30
Bunga Rampai 2016
Pasien pada kasus ini tidak menunjukkan gejala yang khas untuk skizofrenia. Keluhan mudah mengamuk
dan keluhan sering keluyuran lebih mengarah pada diagnosis delirium. Terapi yang diberikan kepada
pasien sudah tepat bila pasien benar menderita skizofrenia namun pada kasus ini diagnosis belum bisa
ditegakkan sehingga diragukan ketepatan pemberian obat tersebut. Perlu diperhatikan apakah terjadi
kasus readmisi dan rute pemberian haloperidol, karena pemberian secara intravena dapat menyebabkan
EPS.
Analisis Coding
Berdasarkan ICD-10, skizofrenia tak terdiferensiasi adalah kondisi psikotik yang memenuhi kriteria
diagnostik umum untuk skizofrenia tapi tidak sesuai pada subtipe manapun dari F20.0-F20.2 atau
menampilkan ciri-ciri dari beberapa subtipe tanpa mengarah ke salah satu set karakteristik diagnostik
yang jelas. Pasien pada kasus masih belum dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia karena data dari
anamnesis kurang sehingga diagnosis subtipe tak terdiferensiasi menjadi diragukan.
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Schizophrenia (F20)
• Injection or infusion of other therapeutic or
prophylactic substance (99.29)
Analisis Biaya
Biaya tes diagnostik gangguan jiwa (F-5-11-0) pada RS kelas A adalah Rp581.800,00 sedangkan pada
RS kelas B sampai D rentang biayanya sekitar Rp249.200,00 – Rp276.500,00 untuk regional I.
Simpulan dan Saran
Sebelum memberikan terapi antipsikotika, tes diagnostik kesehatan jiwa perlu dilakukan pada pasien
untuk menegakkan diagnosis penyakitnya agar biaya terapi tidak terbuang dengan percuma. Penyakit
terbanyak adalah skizofrenia subtipe paranoid. Terapi skizofrenia dapat menyebabkan efek samping
yang perlu terapi khusus sehingga dari awal sebaiknya terapi diberikan bersamaan agar mengurangi
kejadian efek samping.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
31
BAB VIII
CMG-G (Sistem Saraf Pusat)
Persebaran Kasus CMG-G
Stroke
18%
Infark Cerebri
Intracerebral hemorhage
14%
53%
6%
5%
4%
Low back pain
Ensefalopati
Lain-lain
Jumlah Kasus : 89
1/DPM/CMG-G/17/I/IX/06 15
Kasus
Pasien laki-laki, umur 53 tahun masuk ke unit gawat darurat dengan keluhan tidak bisa bicara sejak
3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Pasien tidak memiliki riwayat jatuh/trauma
dan stroke. Pasien memiliki riwayat opname di RSUD oleh dokter spesialis mata dengan diagnosis
sementara berupa katarak. Pasien juga mengalami gangguan makan berupa tersedak. Pasien di rawat
selama 7 hari. Kesadaran pasien E4VxM4. Kemudian diajukan ke RS dengan diagnosis utama Stroke,
not specified as haemorrhage or infarction (I64) serta diagnosis sekunder berupa Adult respiratory
distress syndrome (J80), Hypertensive encephalopathy (I67.4), Coma, unspecified (R40.2). Prosedur
yang dilakukan adalah nonmechanical resuscitation (93.93) dan Insertion of endotracheal tube (96.04)
Permasalahan
Apakah dasar dalam menegakkan diagnosis ensefalopati?
Apakah tata laksana yang diberikan pada kasus ensefalopati sudah sesuai?
32
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM
96.04 Insertion of endotracheal tube tidak bisa dimasukan karena itu merupakan pemasangan ETT
diikuti dengan ventilator lebih dari 24 jam (1 paket),bukan berdiri sendiri.Untuk diagnosisnya, Tim
DPM merekomendasikan bahwa untuk diagnosis utama disetujui I63.9 Cerebral infarction, unspecified
yaitu namun untuk diagnosis sekunder berupa R50.9 Fever, unspecified (bagian gejala dari orang
penyakit stroke) kemudian I67.4 Hypertensive encephalopathy (akibat dari stroke) serta J80 Adult
respiratory distress syndrome (ARDS) juga tidak di masukkan karena tidak ada penanganan untuk ini
baik pemeriksaan radiologi maupun pengobatannya.
Dasar Teori
Kasus stroke di Indonesia terus meningkat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Insidensi stroke yaitu 51,6/100.00 penduduk. Menurut AHA/ASA Expert
Consensus Document, stroke adalah episode disfungsi neurologis akut yang kemungkinan disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan, bertahan selama ≥24 jam atau hingga kematian. Stroke diklasifikasikan
lebih lanjut sesuai dengan penyababnya, yaitu dapat disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak
yang disebut stroke hemoragik, atau disebabkan oleh obstruksi pembuluh darah yang memperdarahi
otak yang disebut stroke iskemik.
Diagnosis klinis dilakukan dengan mengidentifikasi pada bagian sistem saraf pusat (SSP) mana terjadi
gangguan sesuai dengan manifestasi klinis yang terjadi, pembuluh darah mana yang memperdarahi
bagian tersebut, serta penyebabnya (apakah iskemik atau hemoragik). Manifestasi yang terlihat
seringkali adalah hemiparesis, buta mendadak, gangguan sensorik satu sisi tubuh, vertigo, afasia,
disfagia, disatria, ataksia, dan kejang yang terjadi secara mendadak. Anamnesis yang dibutuhkan adalah
riwayat keluarga, riwayat stroke sebelumnya, aktivitas yang dilakukan saat terjadinya stroke, progresi
gejala, dan keluhan penyerta seperti sakit kepala, muntah, dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik
yang dapat membantu diagnosis klinis adalah peningkatan tekanan darah, bruit vaskular, perbesaran
jantung, atau murmur.
Terapi umum dalam stroke adalah pemantauan status neurologis, tanda-tanda vital, pemberian oksigen,
perbaikan jalan napas (intubasi ETT jika diperlukan, stabilisasi hemodinamik, serta pengendalian
peningkatan tekanan intrakranial. Kontrol tekanan darah tinggi atau hiperglikemi, jika ada, juga
diberikan pada pasien. Konfirmasi diagnosis dilakukan dengan CT Scan atau MRI.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
33
Diagnosis ensefalopati dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Gejala
klinis dari ensefalopati adalah penurunan kesadaran (berdasarkan skor GCS), yang disertai dengan
kelainan ekstrakranial atau kelainan intrakranial. Kelainan ekstrakranial dapat berupa gangguan pada
paru-paru, hati, ginjal, dan gangguan metabolik. Bila ada gejala intrakranial disertai kesadaran menurun
disebut ensefalopati oleh proses intrakranial, sedangkan bila kesadaran menurun tidak disertai kelainan
intrakranial disebut ensefalopati metabolik. Pemeriksaan penunjang dilihat dari hasil laboratorium, CT
Scan, dan pungsi lumbal. Hasil laboratorium yang mendukung antara lain adanya gangguan SGOT,
SGPT, kreatinin, ureum, elektrolit, anemia, dll. Ensefalopati tidak dapat dijadikan diagnosis jika
penyebab nya diketahui.
Analisis Kasus
Tim DPM merekomendasikan diagnosis utama adalah I63.9 Cerebral infarction, unspecified. Namun
untuk diagnosis sekunder berupa R50.9 Fever, unspecified (gejala dari stroke), I67.4 Hypertensive
encephalopathy (akibat dari stroke) serta J80 Adult respiratory distress syndrome (ARDS) tidak dapat
dimasukkan karena tidak ada penatalaksanaannya. Kode 96.04 Insertion of endotracheal tube juga tidak
perlu dimasukkan karena sudah merupakan satu kesatuan dengan tata laksana diagnosis utama. Pada
kasus ini, data medis yang belum diketahui adalah hasil pemeriksaan radiologi. Hasil CT Scan dan
MRI sangat penting dalam diagnosis dan tata laksana definitif kasus ini, dikarenakan stroke iskemik
memerlukan tata laksana untuk menghilangkan sumbatan, sedangkan storke hemoragik memerlukan
tata laksana penghentian perdarahan.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Stroke, not specified as haemorrhage or
infarction (I64)
• Other continuous invasive mechanical
ventilation (96.7)
• Other tomography of head (87.04)
Analisis Biaya
Dikarenakan belum adanya hasil CT scan atau MRI untuk diagnosis definitif pada pasien, diagnosis
banding pada pasien massif terlalu luas, sehingga kecocokan tarif yang ditagihkan dengan kebutuhan
seharusnya menjadi tidak pasti. (Traif untuk RS Umum kelas A Pemerintah Regional 1)
34
172
G-4-13-I
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
(RINGAN)
4,099,900
4,919,900
5,739,800
173
G-4-13-II
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
(SEDANG)
7,149,400
8,579,300
10,009,100
174
G-4-13-III
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
(BERAT)
8,479,300
10,175,200
11,871,100
175
G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK (RINGAN)
6,955,000
8,346,000
9,737,000
176
G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK (SEDANG)
9,298,300
11,157,900
13,017,600
177
G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK (BERAT)
11,670,400
14,004,500
16,338,600
Bunga Rampai 2016
181
G-4-16-I
ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN)
4.684.700
5.621.700
6.558.600
182
G-4-16-II
ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG)
6.219.600
7.463.500
8.707.400
183
G-4-16-III
ISKEMIK TRANSIENT (BERAT)
8.857.200
10.628.700
12.400.100
Simpulan dan Saran
Pada diagnosis stroke, setelah dilakukan tata laksana umum, diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa
CT scan atau MRI untuk memastikan diagnosis definitif pada pasien. Diagnosis definitif akan
mempengaruhi tata laksana lanjutan yang dibutuhkan pasien, serta berpengaruh pada kelompok tarif
yang akan ditagihkan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
35
BAB IX
CMG-H (Sistem Mata dan Adneksa)
Persebaran Kasus CMG-H
Katarak
21%
Glaukoma
34%
PDR
Kalazion/Hordeolum
6%
Tumor soft tissue
6%
Tumor konjungtiva
Pterigium
4%
6%
9%
8%
6%
Hifema
Lain-lain
Jumlah Kasus : 52
1/DPM/CMG-H/8/D/VI/06 15
Kasus
Tn K, 66 tahun, datang dengan keluhan mata buram. PF: TD 120/70 mmHg, BB 55 kg. Diagnosis:
katarak senilis matur (H259). Tata laksana: operasi SICS (H13.11) dengan anestesi umum, rawat inap 3
hari, RS kelas B, diberikan Tobroson dan LFX. Hasil lab diagnostik: Kimia darah : Na = 145 mEq/L, K
= 3,9 mEq/L, GDS = 161 mg/dl, Ur = 22 mg/dl, Cr = 1,5 mg/dl, AL= 8,2, AE=4 ,7, Hb = 14,3 g/dl, Ht
= 39,5%, AT = 225.
Permasalahan
• Pada kasus operasi katarak dengan SICS, kondisi medis pasien seperti apa yang harus dilakukan
rawat inap dan tindakan GA?
• Komplikasi pasca operasi apa yang indikasi rawat inap?
• Apakah bisa dilakukan ODC?
• Berapa lama observasi yang diperlukan pada kasus dengan komplikasi?
36
Bunga Rampai 2016
•
Apakah edema kornea post op juga termasuk indikasi rawat inap?
Jawaban DPM
Kasus ini ada komplikasi pada saat tindakan operasi sehingga perlu rawat inap untuk observasi.
Penggunaan anestesi umum diduga karean pasien tidak kooperatif. Komplikasi pasca operasi katarak
adalah glaukoma sekunder, tekanan tinggi pada cairan vitreus.
Dasar Teori
Berdasarkan Panduan Penatalaksanaan Katarak oleh American Academy of Ophthalmology tahun 2016,
berikut ini adalah beberapa informasi terkait permasalahan yang sering dijumpai pada kasus yang
dikonultasikan ke DPM:
1. Memperbaiki keluhan gangguan pengelihatan
2. Memperbaiki fungsi pengelihatan (visus)
3. Meningkatkan kualitas fisik, jiwa, dan kualitas hidup
Indikasi dilakukan operasi pada katarak:
 Anisometropia karena katarak (perbedaan visus mata kanan dan kiri lebih dari 3 Dioptri)
 Kekeruhan lensa menghambat pemeriksaan penting segmenn posterior mata
 Lensa telah menyebabkan inflamasi atau glaucoma sekunder
 Risiko penutupan sudut bilik mata depan meningkat
Kontraindikasi operasi katarak:
 Penurunan fungsi pengelihatan masih dapat ditoleransi oleh pasien (belum mengganggu aktivitas
sehari-hari)
 Operasi tidak bertujuan untuk memperbaiki fungsi pengelihatan atau tidak memiliki indikasi medis
 Pasien tidak aman untuk menjalani operasi karena penyakit komorbid atau kondisi mata lain
 Perawatan pascaoperasi tidak memungkinkan
Persiapan praoperasi:
 Penyakit sistemik harus diatasi hingga stabil: Hipertensi tidak terkontrol (>180/110 mmHg), PPOK,
penyakit jantung koroner, diabetes tidak terkontrol.
 Pemeriksaan laboratorium rutin tidak harus dilakukan
 Pengukuran biometri dan kekuatan lensa intraocular
Penggunaan anestesi:
 Anestesi lokal atau topikal memiliki efikasi yang baik dan menunjukkan kontrol nyeri yang baik
selama tindakan dilakukan. Anestesi lokal atau topical direkomendasikan oleh AAO
 Anestesi umum hanya diindikasikan apabila pasien tidak kooperatif serta memiliki permasalahan
medis atau psikologis lain yang tidak memungkinkan dilakukannya anestesi lokal atau topikal (perlu
disebutkan alasan medis pemilihan anestesi umum)
Kriteria pulang pasien adalah:
 Tanda vital stabil
 Kesadaran telah kembali seperti semula
 Tidak ada mual dan muntah
 Nyeri tidak ada atau minimal
 Penjelasan dan instruksi pascaoperasi telah disampaikan kepada pasien dan keluarga
 Jadwal kontrol telah ditentukan
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
37
Pasien dapat dirawat inap apabila memiliki komplikasi mata ataupun medis. Berdasarkan Study of
Medical Testing for Cataract Surgery (n = 19.250 operasi), hanya 0,3% yang membutuhkan rawat inap
pascaoperasi katarak. Komplikasi tersebut adalah:
1. Hifema
2. Tekanan intraocular tidak terkontrol
3. Perdarahan suprakoroidal atau retrobulbar
4. Nyeri luar biasa
5. Tanda vital tidak stabil
6. Diabetes dan hipertensi tidak terkontrol yang membutuhkan penanganan darurat
7. Mual dan muntah tidak terkontrol
8. Retinsio urine
9. Delirium
10. Episode serebrovaskular
11. Gangguan mata dan medis lain yang berat dan membutuhkan pemantauan intensif
Coding yang digunakan untuk katarak berdasarkan ICD-10 adalah:
ICD-10 CM
Cortical ARC
H25.01-
Anterior subcapsular polar ARC
H25.03-
Posterior subcapsular ARC
H25.04-
Other age-related incipient cataract, right eye (coronary : punctate ARC, water clefts)
H25.09-
Age-related nuclear cataract
H25.1-
ARC, morgagnian type, (hypermature cataract)
H25.2-
Combined forms of ARC
H25.81-
Total or mature cataract
H25.89 Other ARC
ARC; pseudoexfoliation of lens capsule
H25.89 Other ARC
Analisis Kasus
1. Dari 52 kasus mata, 18 diantaranya terkait dengan katarak. Permasalahan yang muncul seputar
indikasi rawat inap dan jenis operasi yang digunakan.
2. Pada kasus ini, diagnosis harus dituliskan dengan spesifik sesuai ICD-10 sehingga dapat dianalisis
apakah tindakan operasi yang dipilih sudah sesuai atau tidak. Ketepatan sulit dinilai apabila diagnosis
yang dituliskan tidak spesifik.
3. Pasien dirawat inap setelah tindakan operasi karena memiliki komplikasi. Perlu dijelaskan komplikasi
apa yang terjadi dan seharusnya dituliskan pada diagnosis sekunder. Rawat inap sampai 3 hari
seharusnya tidak diperlukan, kecuali kondisi medis yang sangat buruk. Tanda vital pasien pra dan
pascaoperasi perlu dicantumkan.
Analisis Coding
38
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Katarak senilis matur (H259)
• Operasi SICS (H13.11)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya
Perbedaan pembiayaan rawat inap dan rawat jalan:
TARIF INA-CBG TAHUN 2016
REGIONAL 2
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT INAP
217
H-1-30-I
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN)
7,521,400
9,025,700
10,530,000
218
H-1-30-II
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG)
9,344,600
11,213,500
13,082,400
219
H-1-30-III
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT)
13,088,500
15,706,200
18,323,900
TARIF INA-CBG TAHUN 2016
REGIONAL 2
RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA
RAWAT JALAN
62
H-2-36-0
PROSEDUR OPERASI KATARAK
4,004,700
Terdapat potensi penyelewengan penggunaan dana sebesar minimal Rp 3.500.000 dan maksimal Rp
14.000.000.
Simpulan dan Saran
Pada CMG H, sebagian besar permasalahan yang timbul adalah apakah terdapat indikasi rawat inap
serta apa indikasi dilakukannya suatu tindakan pada penyakit mata. Permasalahan terkait diagnostic
sangat minim pada CMG H. Kasus katarak menjadi kasus yang paling banyak pada CMG H, begitu pula
pada keadaan di lapangan, oleh karena itu salah satu kasus operasi katarak diangkat sebagai contoh yang
dapat diaplikasikan di kemudian hari. Potensi penyelewengan dana sangat tinggi pada kasus kesehatan
mata karena biaya rawat inap yang timbul sangat tinggi. Setiap kasus penyakit mata yang membutuhkan
rawat inap perlu dijelaskan indikasi (ataupun komplikasi pascaoperasi) yang timbul sebagai dasar
pengajuan rawat inap pasien tersebut.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
39
BAB X
CMG-I (Sistem Kardiovaskular)
Persebaran Kasus CMG-I
CHF/Decomp cordis
STEMI
18%
Atrial Fibrilasi
Syok Kardiogenik
37%
9%
Atherosclerotic heart disease
UAP
8%
8%
2%
2%
6%
7%
3%
Kardiomiopati
Aneurisma aorta
CPC
Lain-lain
Jumlah Kasus : 89
1/DPM/CMG-I/12/D/VIII/05 15
Kasus
Pasien perempuan, usia 52 tahun, datang ke RS kelas B untuk berobat. Pada anamnesis didapatkan
keluhan sesak, batuk, nyeri ulu hati, dan mual. Tekanan darah pasien 170/90 mmHg.
Diagnosis Utama: Congestive heart failure (I50.0)
Diagnosis Sekunder : Pulmonary oedema (J81), secondary chronic renal failure, unspecified (N18.9)
Pasien dirawat selama 4 hari. Pasien sudah menjalani pemeriksaan electrocardiogram (89.52), routine
chest X-ray, so described (87.44).
Permasalahan
Pasien dirawat dengan CHF, tetapi ditagihkan juga dengan diagnosis sekunder edema paru, di mana
seharusnya edema paru sudah satu kesatuan dengan kondisi CHF.
40
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM
Keadaan edema paru pada pasien CHF sudah menjadi satu kesatuan pada CHF sehingga tidak perlu
ditagihkan lagi sebagai diagnosis sekunder. Di ICD 10, Penggunaan Kode J81, di-exclude-kan with
mention heart disease NOS or heart failure.
Dasar Teori
Gagal jantung (Congestive heart failure) adalah kondisi kelemahan otot jantung sehingga jantung tidak
mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan darah dan oksigen dari jaringan. CHF adalah
diagnosis klinis, bukan diagnosis etiologi.
CHF dapat memberikan beberapa gejala dan tanda dari pemeriksaan fisik. Berdasarkan kriteria
Framingham untuk diagnosis gagal jantung, setidaknya ditemukan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria
mayor dan 2 kriteria minor. Kriteria mayor meliputi sesak saat tidur terlentang (orthopnea), sesak malam
hari (paroxysmal nocturnal dyspnea), penurunan berat badan karena respons dengan pengobatan,
peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru akut, refluks hepatojugular positif,
S3 gallop, waktu sirkulasi memanjang >25 detik, kardiomegali dari pemeriksaan radiologi. Kondisi
edema paru merupakan bagian dari CHF sehingga tidak perlu dijadikan diagnosis sekunder bila
ditemukan pada kasus CHF. Sementara itu, yang termasuk kriteria minor antara lain batuk malam,
sesak dengan aktivitas harian, efusi pleura, takikardia, hepatomegali, dan edema tungkai bawah.
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus CHF adalah foto toraks, EKG, Ekokardiografi.
Pemeriksaan darah berupa pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal, hati dan tiroid.
Pneumonia dapat memberikan gejala klinis berupa batuk produktif, demam, menggigil, sesak napas,
nyeri dada, keringat berlebih, nafsu makan menurun, dan lemah badan. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan ronki basah pada auskultasi paru, juga dapat ditemukan wheezing. Pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan antara lain pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah, pemeriksaan sputum, dan
foto toraks.
Derajat gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) Functional Classification adalah:
NYHA I
: tidak ada gejala atau keterbatasan dalam aktivitas fisik sehari-hari
NYHA II : gejala ringan (sesak napas ringan dan/atau angina), keterbatasan ringan dalam aktivitas
sehari-hari
NYHA III : keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari, hanya nyaman saat istirahat
NYHA IV : gejala muncul bahkan saat istirahat
Analisis Kasus
Untuk penegakkan diagnosis klinis CHF pada kasus ini dibutuhkan data lebih lengkap terutama terkait
anamnesis, seperti deskripsi sesak (sesak pada malam hari, sesak saat beraktivitas, dll), batuk malam, dan
penurunan BB. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema pada tungkai bawah, distensi vena leher,
serta S3 gallop pada auskultasi. Pemeriksaan penunjang seperti foto polos toraks untuk mendapatkan
gambaran kardiomegali. Penegakkan diagnosis sekunder berupa edema paru juga tidak diperlukan
karena sudah termasuk dalam CHF. Sementara untuk chronic renal failure, data yang kurang antara lain
urinalisis untuk melihat adanya albuminuria dan pemeriksaan laboratorium yaitu ureum serta kreatinin
untuk menghitung laju filtrasi glomerulus selama minimal 3 bulan. Apabila pada pasien memang benar
didapatkan chronic renal failure, diagnosis menjadi I13.2 Hypertensive heart and renal disease with
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
41
both (congestive) heart failure and renal failure.
Rencana pemeriksaan dengan electrocardiogram (89.52) dan routine chest X-ray, so described (87.44)
sudah tepat. Pemeriksaan dapat ditambah dengan other nonoperative genitourinary system measurements
(89.29).
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Congestive heart failure (I50.0)
• Electrocardiogram (89.52)
• Routine chest X-ray, so described (87.44)
Secondary chronic renal failure, unspecified
(N18.9)
• Other nonoperative genitourinary system
measurements: urine chemistry (89.29)
Analisis Biaya
• Biaya berdasarkan tarif INA-CBG untuk gagal jantung pada pasien kelas 3 di RS kelas B pemerintah
adalah Rp 3.471.500,00 untuk gagal jantung ringan, Rp 4.024.000,00 untuk gagal jantung sedang,
dan Rp 4.828.800,00 untuk gagal jantung berat.
• Biaya tambahan yang masih belum jelas keperluannya adalah untuk secondary chronic renal failure,
yaitu Rp 3.588.200,00 hingga Rp 5.023.500,00
• Biaya tambahan yang seharusnya tidak diperlukan (pulmonary edema) adalah sebesar Rp 2.717.000,00
hingga Rp 3.803.800,00
• Jelas terlihat adanya upgrading diagnosis yang tidak sesuai alur klinis sehingga biaya yang
dikeluarkan semakin meningkat.
42
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-I/12/D/XIII/09 15
Kasus
Pasien laki-laki, usia 49 tahun, datang ke RS dengan keluhan sesak nafas memberat. Hasil pemeriksaan
EKG menunjukkan gambaran LBBB, hasil pemeriksaan laboratorium ureum 3,5, CKMB 88. Foto polos
toraks memberikan gambaran kardiomegali. Pasien didiagnosis acute transmural myocardial infarction
of other sites, diagnosa sekundernya adalah atrioventricular block, complete left bundle-branch,
unspecified, serta hypertensive heart and renal disease with both (congestive) heart failure and renal
failure. Pasien dirawat selama 6 hari dan mendapat terapi Ramipril, Atrovastatin, CPG, Miniaspilet,
Dopamin injeksi, Arixtra (Fondaparinux), dan Retaphyl (Theophylline).
Permasalahan
1. Apakah standar penegakkan diagnosis atrioventricular block dan left bundle branch block?
2. Apakah sudah tepat penegakkan diagnosis renal failure dan STEMI pada kasus tersebut?
Data pemeriksaan untuk diagnosis renal failure hanya ada hasil lab ureum creatinine?
Jawaban DPM
1. Hanya dengan pemeriksaan EKG
2. STEMI tidak tepat – Renal failure data lain masih belum ada
Dasar Teori
Coronary Artery Disease (CAD) atau PJK merupakan salah satu dari empat penyakit tidak menular
utama menurut WHO. Prevalensi pasien penderita PJK meningkat dari tahun ke tahun. Data dari
Riskesdas 2013 menunjukkan prevalensi penderita PJK berdasarkan diagnosis adalah 0,5%, atau sekitar
883.447 orang. Morbiditas dan mortalitas pasien dengan PJK tinggi sehingga penyakit kardiovaskuler
menempati posisi pertama penyebab kematian pada kelompok penyakit tidak menular.
PJK adalah keadaan dimana terdapat ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai darah akibat
kurangnya suplai darah dan oksigen ke miokardium. PJK ada yang bersifat asimtomatik dan simtomatik,
seperti angina pektoris stabil dan sindrom koroner akut (UAP, NSTEMI, dan STEMI). Penegakkan
diagnosis CAD dilakukan dengan anamnesis (nyeri dada khas, riwayat penyakit pasien, dan riwayat
penyakit keluarga, faktor risiko) serta beberapa pemeriksaan penunjang seperti EKG (terdapat tanda
iskemik atau infark miokardium), stress testing (treadmill test positif), echocardiography, dan kateterisasi
jantung (terdapat penyempitan pada arteri koroner).
Analisis Kasus
Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan gambaran ST elevasi pada EKG. Data EKG pada kasus
ini kurang lengkap, hanya dikatakan ada LBBB sehingga tidak dapat disimpulkan ada atau tidaknya
gambaran segmen ST elevasi. Letak infark juga dapat dilihat dari EKG sehingga coding sesuai ICD 10
dapat dilakukan. Selain itu, pada STEMI akan ditemukan peningkatan enzim penanda jantung seperti
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
43
troponin dan CKMB.
Menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler
Indonesia (PERKI) 2015, kriteria diagnosis STEMI:
1. Memenuhi kriteria anamnesis (nyeri dada substernal >20 menit, disertai keringat dingin, dapat
menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hati, serta memiliki ≥1 faktor risiko seperti darah
tinggi, DM, kolesterol dan keturunan)
2. Pemeriksaan EKG terdapat elevasi segmen ST ≥1 mm pada minimal 2 lead yang berdekatan, dan
terdapat evolusi EKG 1 jam kemudian.
Berdasarkan Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut yang disusun oleh PERKI tahun 2015,
terapi pada STEMI adalah :
1. Fase akut di UGD
a. Bed rest total
b. Oksigen 2-4 liter/menit
c. Pemasangan IVFD
d. Obat-obatan:
- Aspilet 160 mg
- Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan
loading dose 300 mg jika pasien mendapatkan terapi fibrinolitik atau Clopidogrel 600 mg atau
ticagrelor1 80 mg jika pasien mendapatkan primary PCI
- Atorvastatin 40 mg
- Nitrat sublingual 5 mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jika masih ada keluhan dan dilanjutkan
dengan nitrat iv bila keluhan persisten.
- Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada
e. Monitoring jantung
f. Jika onset <12 jam:
- Fibrinolitik (di IGD) atau
- Primary PCI (di cathlab) bila fasilitas dan SDM di cathlab siap melakukan dalam 2 jam
2. Fase perawatan intensif (2x24 jam)
a. Obat-obatan
- Simvastatin 1x20 atau atorvastatin 1x20 mg atau 1x40 mg jika kadar LDL di atas target
- Aspilet 1x80 mg
- Clopidogrel 1x75 mg atau ticagrelor 2x90 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg jika fungsi ginjal bagus, carvedilol 2x3,125 mg jika fungsi ginjal
menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikan jika ada kontra indikasi
- Ramipril 1x2,5 mg jika terdapat infark anterior atau LV fungsi menurun EF< 50%; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
- Jika intoleran dengan golongan ACE-1 dapat diberikan obat golongan ARB: candesartan 1x16
mg, valsartan 2x80 mg
- Obat pencahar 2x1 sendok makan
- Diazepam 2x5 mg
- Jika tidak dilakukan primary PCI diberikan heparinisasi dengan:
• UF heparin bolus 60 unit/kgBB, maksimal 400 unit, dilanjutkan dengan dosis rumatan 12
unit/kgBB maksimal 1000 unit/jam atau
• Enoxaparin 2x60 mg (sbelumnya di bolus 30 mg iv) atau
• Fondaparinux 1x2,5 mg
44
Bunga Rampai 2016
b.
c.
d.
e.
f.
Monitoring kardiak
Puasa 6 jam
Diet jantung I 1800 kkal/24 jam
Total cairan 1800 cc/24 jam
Laboratorium: profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid) dan asam urat
3. Fase perawatan biasa
a. Sama dengan langkah 2 a-f (diatas)
b. Stratifikasi risiko atau prognostik sesuai skala prioritas pasien (pilih salah satu) : 6 minutes walk
test, treadmill test, echocardiography stress test, stress test perfussion scanning atau MRI
c. Rehabilitasi dan prevensi sekunder.
Indikasi pemberian Retaphyl (theophyline) pada kasus ini kurang jelas. Indikasi pemberian theophylline
adalah pasien asma, emfisema, dan bronkritis kronik. Tidak ada data yang menunjukkan kecurigaan
ke arah diagnosis tersebut sehingga perlu dikaji kembali alasan pemberian theophylline pada pasien
dengan infark miokardium. Sementara itu untuk diagnosis renal failure, perlu diperjelas lagi acute renal
failure (N17) atau chronic kidney disease (N18). Diagnosis gangguan ginjal akut menurut KDIGO 2012
adalah kenaikan kreatinin serum ≥0,3 md/dL dalam 48 jam, atau kenaikan kreatinin serum ≥1,5 kali
nilai dasar dan diketahui/dianggap terjadi dalam 7 hari, atau turunnya produksi urin <0,5 cc/kgBB/jam
selama lebih dari 6 jam. Sementara itu, penyakit ginjal kronik adalah kelainan struktural atau fungsional
yang terjadi pada ginjal selama minimal 3 bulan, dapat berupa albuminuria, sedimen urine, kelainan
elektrolit, pemeriksaan histologi, pencitraan, riwayat tranplantasi ginjal, atau penurunan laju filtrasi
glomerulus <60 mL/menit/1,73m².
Pada kasus ini data kurang lengkap dimana tidak ada hasil pemeriksaan kreatinin.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Acute transmural myocardial infarction of
other sites (I21.2)
• Electrocardiogram (89.52)
• Routine chest X-ray, so described (87.44)
Analisis Biaya
Biayanya bila dilakukan di RS Umum Kelas A Pemerintah adalah Rp. 3.701.600,00.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
45
3/DPM/CMG-I/12/D/VI/06 15
Kasus
Pasien laki-laki, usia 56 tahun, dirawat inap selama 7 hari dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, lemas,
edema anasarka, kemudian pulang dengan kondisi membaik. Tekanan darah pasien 182/112 mmHg.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan ST elevasi di V1-V3, hasil pemeriksaan laboratorium GDS 205 mg/
dL, AL 15,76 u/L, AT 210 u/L, Hb 16,2 g/dL. Diagnosis utama pada pasien adalah Decomp+Hipertensi
(I119), diagnosis sekundernya adalah atrial fibrilasi (I48) dan DM (E149). Pasien mendapat terapi
ISDN 3x1, Aspilet 3x1, Glimepiride 1x1, CPG 1x75, Alprazolam 1x0,5, Spironolacton 1x0,25, Pralax,
dan Digoxin 1x1. Hasil konfirmasi dengan DPJP, diagnosis atrial fibrilasi ditegakkan bisa dilihat dari
pengobatan, yaitu pemberian digoxin.
Permasalahan
Apakah digoxin merupakan lini pertama pengobatan atrial fibrilasi? Apabila dalam pemeriksaan EKG
tidak ditemukan gambaran atrial fibrilasi, apakah bisa ditegakkan diagnosis tersebut? Apa saja kriteria
penegakkan diagnosis AF?
Jawaban DPM
AF suatu kelainan irama dibuktikan dg hasil EKG, dlm kasus ini tdk membaca AF. Kasus ini bisa
dikatakan AF harus ada hasil EKGnya AF. First choice apabila tdk ada kontraindikasi maka beta blocker.
Bila tidak ada Beta blocker baru diberi digitalis. Kasus ini hanya ada hasil ST elevasi. AF tidak bisa
dilihat dari pemberian digoksin. AF NVR berarti dibawah 100 nadinya.
Analisis Kasus
Diagnosis AF ditegakkan melalui pemeriksaan EKG. Pada kasus ini tidak dapat ditegakkan diagnosis AF
karena hasil EKG tidak menunjukkan AF. AF ditandai dengan terlalu cepatnya irama jantung sehingga
tidak adanya gelombang P yang terlihat.
Penatalaksanaan atrial fibrilasi pada pasien dengan kondisi hemodinamik stabil bertujuan untuk
mengendalikan laju ventrikel, konversi irama menjadi irama sinus, dan pemberian antikoagulan
sebagai profilaksis tromboemboli. Kontrol laju ventrikel dapat berupa CCB nondihidroperidin (contoh:
verapamil, diltiazem). Apabila pasien mengalami gagal jantung, pengobatan dilakukan dengan digoksin,
furosemide, dan amiodaron. Selain itu, dapat dilakukan DC Jantung untuk mengembalikan irama jantung
ke irama sinus. Pemberian antikoagulan contohnya adalah heparin intravena sambil persiapan memulai
terapi warfarin oral.
Analisis Coding
Pada kasus ini diajukan diagnosis utama Decomp+Hipertensi, namun kode ICD10 yang tertulis adalah
I11.9 (Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure). Pada kasus ini perlu dipastikan
apakah ada tanda-tanda gagal jantung sehingga kode yang sesuai adalah I11.0 (hypertensive heart
46
Bunga Rampai 2016
disease with (congestive) heart failure).
Hasil konfirmasi dengan DPJP juga kurang tepat. Penegakkan diagnosis diberikan sebelum pengobatan,
tidak bisa atas dasar pemberian digoksin.
Analisis Biaya
Tarif pengobatan gangguan konduksi dan aritmia jantung berdasarkan INA-CBG di RS Kelas B
Pemerintah Regional I adalah sebesar Rp 3.800.800,00 hingga Rp 9.916.000,00 bergantung pada derajat
ringan, sedang, atau berat. Terlihat bahwa biaya yang ditagihkan lebih besar padahal diagnosis AF belum
dapat ditegakkan.
Simpulan dan Saran
Pada CMG I ini, contoh kasus diambil dari penyakit yang paling sering dijumpai, yakni gagal jantung,
sindrom koroner akut, serta aritmia. Permasalahan diagnostik pada penyakit jantung berkaitan erat
dengan penggunaan EKG sebagai salah satu modalitas penunjang utama. Agar suatu diagnosis dapat
ditegakkan, sebaiknya hasil interpretasi EKG dilampirkan pada tiap kasus sehingga dapat ditelaah
apakah diagnosis dan tindakan yang dilakukan sudah tepat atau belum. Disarankan pula agar kriteria
Framingham (kriteria mayor dan minor) untuk diagnosis gagal jantung kongestif (CHF) disertakan pada
PNPK di kemudian hari sehingga tidak timbul pemahaman yang beragam atas diagnosis gagal jantung.
Diagnosis harus dengan jelas disebutkan beserta alasannya karena banyak penyakit saling tumpeng
tindih di sistem kardiovaskular sehingga membuka peluang terjadinya penyimpangan pengajuan dana
berdasarkan INA-CBGs yang telah ada.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
47
BAB XI
CMG-J (Sistem Respirasi)
Persebaran Kasus CMG-J
3% 3%
TB Paru
Bronkitis
15%
6%
3%
5%
3%
5%
3%
6%
Keganasan
Gangguan Pernapasan
COPD
Pneumonia
Sepsis
Gagal napas akut
48%
Jumlah Kasus : 77
Efusi Pleura
Pneumothorax
Edema Pulmonal
1/DPM/CMG-I/12/D/VIII/05 15
Kasus
Laki-laki 22 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
disertai BAB cair dan berat badan menurun. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan SGOT/SGPT
154 U/L dan 624 U/L, leukosit 21.000/µl, HBsAg non reaktif, rontgen toraks didapatkan TB duplex.
Pasien sudah diberikan terapi infus RL, injeksi Cefotaxim 2x1, Salbutamol 3x1, dan Ambroxol. Pasien
didiagnosis utama TB paru (A162) dan diagnosis sekunder sepsis (A419).
Input INA CBGs
Diagnosis utama: A162 Tuberculosis of lung, without mention of bacterial or histological confirmation
Diagnosis sekunder: A419 Septicaemia, unspecified
A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
B159 Hepatitis A without hepatic coma
48
Bunga Rampai 2016
Permasalahan
a. Bagaimana penegakan diagnosis TB paru?
b. Bagaimana penegakan diagnosis sepsis?
Jawaban DPM
a. Penegakan diagnosis TB paru dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis, biasanya pasien mengeluh batuk lama dengan lendir, penurunan berat
badan, atau keringat dingin pada malam hari. Pemeriksaan penunjang yang utama adalah dengan
pemeriksaan sputum BTA. Namun, pada kasus-kasus tertentu, pasien tidak bisa mengeluarkan
sputum sehingga diperlukan pemeriksaan rontgen thoraks. Gambaran yang bisa terlihat adalah
infiltrate homogen pada apeks paru, pembesaran nodus limfatikus hilar dan paratrakeal, dan
atelataksis segmental untuk kasus TB yang lama. Kavitasi dapat terlihat pada tuberculosis primer
yang progresif. Tata laksana pengobatan TB paru tidak dengan antibiotik biasa, tetapi dengan
OAT (Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamid, Ethambutol, dan Streptomycin). Gambaran hasil rontgen
dianjurkan untuk ditulis pada resume medis berikut dengan jenis OAT yang dipilih.
b. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan kultur darah. Pada kondisi tertentu kultur darah tidak bisa
dilakukan segera, sehingga kriteria sepsis harus dipenuhi dengan gejala klinis maupun pemeriksaan
laboratorium sebagai berikut (dengan ditulis lengkap pada resume medis):
1) Suhu tubuh lebih dari 38oC atau di bawah 36oC
2) HR di atas 90x/menit
3) RR di atas 20x/menit atau PaCO2 di bawah 32 mmHg
4) Jumlah WBC di atas 12.000/µL atau di bawah 4.000/µL
5) Terdapat multiple organ failure
Kriteria-kriteria di atas harus ada dalam penegakkan diagnosis sepsis dan harus disertai dengan bukti
sumber infeksi (misalnya dengan kultur darah). Jika tidak terdapat bukti adanya sumber infeksi maka
diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan.
Analisis Kasus
Pada kasus ini, kecurigaan diagnosis sepsis tidak didukung dengan gejala klinis maupun pemeriksaan
laboratorium yang cukup sehingga tidak tepat bila ditegakkan diagnosis sepsis. DPM menyarankan agar
resume medis ditulis lengkap sehingga didapatkan informasi medis yang cukup. Diharapkan pula agar
DPJP tidak mudah memberikan diagnosis sepsis bila tidak memenuhi kriteria yang telah disebutkan di
atas. DPJP dianjurkan untuk menulis keterangan medis pasien secara lengkap pada resume medis dari
gejala klinis hingga pemeriksaan penunjang dan tata laksana yang diberikan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
49
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum
microscopy with or without culture (A15.0)
• Routine chest x-ray (87.44)
• Microscopic examination of specimen from
trachea, bronchus,
pleura, lung, and other thoracic specimen,
and of sputum (90.4)
Analisis Biaya
Tarif rawat inap kelas 3 untuk pasien dengan penyakit infeksi bakteri dan parasit lainnya di rumah sakit
kelas A pemerintah berkisar di antara Rp 2.318.600,00 sampai Rp 4.681.300,00 bergantung pada derajat
keparahan penyakitnya.
50
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-J/1/D/III/07 15
Kasus
Laki-laki 63 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga merasa lemas dan mengalami diare sebanyak 10 kali per hari disertai mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan akral dingin dan frekuensi napas 22x/menit, pada pemeriksaan darah
ditemukan leukosit meningkat hingga 14100/mm3. Pasien didiagnosis pneumonia komunitas. Pasien
sudah diberikan terapi ISDN, nebulizer, drip pantopump, injeksi ondancentron, injeksi antrain, sirup
antasida, L-Bio, dan GG.
Permasalahan
Apa saja kriteria dalam diagnosis pneumonia?
Jawaban DPM
-
Analisis Kasus
Diagnosis pnemumonia dapat ditegakkan dengan memperoleh keterangan bahwa pasien mengalami
demam, menggigil, batuk dengan sputum mukopurulen, paparan dengan faktor risiko pneumonia,
dan nyeri dada pleuritik dari hasil anamnesis, menemukan demam, takipnea, takikardia, suara napas
asimetris dan bronkial, fremitus meningkat, dan ronki dari hasil pemeriksaan fisik, serta menemukan
infiltrat, konsolidasi lobar, dan kavitas dari hasil pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini diagnosis
pneumonia belum dapat ditegakkan karena tanda dan gejala yang sudah terkonfirmasi hanya demam dan
takipnea.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Bacterial pneumonia, not elsewhere classified
(J15)
• Routine chest x-ray (87.44)
Analisis Biaya
Tarif kelas 3 untuk pasien dengan pneumonia di rumah sakit kelas A pemerintah berkisar di antara
Rp3.692.600,00 sampai Rp12.276.800,00 bergantung pada derajat keparahan penyakitnya.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
51
3/DPM/CMG-J/1/D/IV/03 16
Kasus
Pasien perempuan 46 tahun terdiagnosis efusi pleura. Terapi yang diberikan adalah pungsi pleura.
Permasalahan
Bagaimana kriteria diagnosis pneumonia?
Jawaban DPM
Dalam menentukan diagnosis utama harus diketahui komorbid dan komplikasi penyakitnya. Dalam
kasus ini efusi pleura merupakan komplikasi dari ca mammae dimana tindakan pengeluaran cairan dari
paru merupakan tindakan paliatif dan hal ini dapat berulang kali dilakukan.
Analisis Kasus
Efusi pleura (J-90) adalah kondisi adanya cairan di rongga paru akibat ketidakseimbangan produksi dan
absorpsi cairan. Selain untuk terapi, pungsi pleura juga dapat dilakukan untuk mendiagnosis penyebab
efusi, baik karena transudat atau eksudat.
Pada awalnya dilakukan evaluasi paru sebelah mana yang cairannya lebih banyak dan cairan pada sisi
tersebut dikeluarkan terlebih dahulu, pada kasus ini paru yang lebih banyak cairannya adalah paru kiri.
Setelah proses tersebut, pasien biasanya meminta untuk dipulangkan tanpa mengeluarkan cairan di paru
yang lainnya. Walaupun idealnya tetap dilakukan pungsi pada paru yang lainnya, jika dari hasil evaluasi
hasilnya baik, pasien diizinkan untuk pulang atau rawat jalan. Namun jika keluhan kembali dirasakan,
tindakan perlu dilakukan kembali.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Pleural effusion, not elsewhere classified (J90)
• Routine chest x-ray (87.44)
• Thoracocentesis (34.91)
Analisis Biaya
Tarif rawat inap efusi pleura di rumah sakit pemerintah kelas A berkisar di antara Rp4.505.300,00 hingga
Rp6.307.500,00 bergantung pada tingkat keparahan penyakitnya
52
Bunga Rampai 2016
BAB XII
CMG-K (Sistem Digestif)
Persebaran Kasus CMG-K
Apendisitis
Dispepsia
20.39%
23%
Peritonitis
Hernia inguinalis lateralis
Gastritis
3%
4%
16.67%
4%
Ileus paralitik
Diare
Hemoroid
5%
7%
8%
8%
Ca rectum
Lain-lain
Jumlah Kasus : 103
1/DPM/CMG-K/33/D/XII/01 15
Kasus
Pasien perempuan, usia 27 tahun, datang ke RS kelas B dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
± 3 hari yang lalu. Hasil pemeriksaaan fisik abdomen datar dan tegang, terdapat nyeri tekan daerah
McBurney, dan psoas sign positif. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb: 10,4 g/dL, Ht:
38,6%, leukosit 12.100/mm3, eritrosit: 1,48 juta/mm3, trombosit 428.000/mm3, LED: 42mm/jam, SGOT
31 U/L, SGPT 67 U/L. Pada urine terdapat sedimen leukosit 2-6, eritrosit, epitel 1-11/lapang pandang,
tidak ada kristal maupun silinder. Diagnosis utama yang ditegakkan adalah peritonitis akut (K65.9),
dengan diagnosis sekunder apendisitis perforasi (K35.8). Pasien dilakukan apendektomi dan selanjutnya
dirawat selama 4 hari.
Permasalahan
Pasien masuk RS melalui UGD pada tanggal 7-11-2015 jam 10.45 WIT dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah, nyeri tekan daerah Mc burney (+), psoas sign (+). Rencana terapi dokter akan
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
53
dilakukan apendektomi pada pukul 21.00 WIT. Pada saat verifikator melakukan proses verifikasi, pada
laporan operasi tersebut lebih mengarah ke tindakan apendektomi daripada tindakan laparatomi
Pertanyaan:
1. Apakah diagnosis peritonitis pada pasien tersebut sudah benar?
2. Apakah bukti pendukung yang diperlukan verifikator untuk menyetujui tindakan laparatomi pada
kasus-kasus yang dianggap sebagai kasus diagnosis peritonitis?
3. Apakah pada laporan operasi tersebut sudah tepat sebagai laporan operasi laparotomi?
Jawaban DPM
1. Diagnosis peritonitis akut seharusnya ditegakkan dengan adanya nyeri perut keseluruhan, sehingga
perlu dilakukan drainase. Namun pada kasus ini, nyeri perut hanya terjadi pada bagian kanan bawah
saja. Peritonitis tejadi karena dilakukan apendektomi.
2. Apendisitis seharusnya diberi tindakan apendektomi bukan laparatomi. Insisi dalam tindakan
seharusnya ditulis dengan jelas, berapa cm, apakah terjadi eksplorasi sehingga dikoding sebagai
laparatomi.
3. Laporan operasi sebaiknya ditulis proses demi proses yang dijalankan, sehingga dapat diketahui
secara jelas tindakan apa yg diberikan. Laporan operasi sebaiknya dituliskan berapa cm insisi mid
line, apakah dilakukan drainasi, dan lain-lain.
Dasar Teori
Apendisitis adalah suatu proses penyumbatan yang mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan pada apendiks, menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri
akan menembus dinding. Jika aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangren. Apabila dinding yang rapuh tersebut mengalami perforasi, maka dapat
menyebabkan peritonitis. Apendisitis apabila dalam 48 jam dibiarkan maka dapat perforasi sehingga
menjadi peritonitis.
Tanda awal apendisitis adalah nyeri di epigastrium atau region umbilikus disertai mual dan anoreksia.
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5o C. Bila suhu lebih tinggi, biasanya sudah
terjadi perforasi. Nyeri akan berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
lokal di titik Mc Burney, ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas, dan defans muskular. Pemeriksaan untuk
melihat nyeri peritoneum tidak langsung lainnya adalah:
• Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s Sign)
• Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s Sign)
• Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti bernapas dalam, berjalan, batuk atau mengedan.
Tata laksana definitif untuk apendisitis adalah tindakan bedah, yaitu apendektomi. Jika apendisitis telah
menjadi apendisitis perforasi, maka dibutuhkan laparatomi. Menurut algoritma American Academy of
Family Physicians (AAFP), pasien yang memiliki gejala klasik dari apendisitis dapat segera dilakukan
tindakan bedah, sedangkan pada pasien dengan gejala atipikal, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang
terlebih dulu menggunakan pemeriksaan foto polos atau USG, dan jika tidak berhasil dapat dilakukan
CT Scan.
54
Bunga Rampai 2016
Suspected appendicitis (surgical referral
is appropriate at any step)
Complete history, physical
examination, and blood count
Classic findings (i,e. right lower
quadrant pain, abdominal
rigidity, migration of pain from
beriumbilical region to right lower
quadrant) for acute appendicitis
Atypical findings and/or woman
or child, or pregnant patient
Imaging studies
Obstruction, perfecation,
renal calculus, or other
pathology suspected
Child, woman,
or pregnant
patient
Plain radiography
Ultrasonography
Inflamed
appendix
Normal
appendix
Other
pathology
Hospital observation
Unable to visualize
normal appendix
Abdominal/pelvic
computed tomography
Hospital observation
Discharge patient,
observe patient, or
repeat imaging
Surgery
Normal
appendix
seen
Other
pathology
Appendicitis
Indeterminate
Labeled white
blood cell scan
Hospital
observation
Gambar 1. Alur diagnosis dan tata laksana apendisitis dari AAFP
Analisis Kasus
Pada kasus tersebut terdapat kontradiksi antara diagnosis utama dengan tata laksana yang direncanakan.
Tata laksana apendektomi adalah tata laksana bedah untuk diagnosis apendisitis akut, sedangkan pada
kasus tersebut diagnosis utama yang ditegakkan adalah peritonitis akut.
Oleh karena itu, perlu diperhatikan apakah kesalahan terdapat pada penentuan diagnosis utama atau
tata laksana yang direncanakan. Pada kasus ini, pemeriksaan fisik lebih mengarah kepada apendisitis
akut, yaitu dari temuan nyeri perut kanan bawah, nyeri tekan daerah McBurney, dan tanda psoas positif.
Beberapa gejala dan temuan lain yang sering ditemukan pada apendisitis akut antara lain adalah mual,
muntah, defans muskular pada perut kanan bawah, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Hasil
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
55
laboratorium juga mendukung diagnosis apendisitis akut, yaitu leukositosis ringan (10.000-20.000/
mm3).
Salah satu indikasi laparatomi adalah peritonitis sehingga jika benar pasien mengalami peritonitis, maka
tindakan laparatomi telah tepat. Dalam tindakan apendektomi, dapat dilakukan eksplorasi (laparatomi)
apabila keadaan telah menjadi perforasi. Namun, pada kasus ini penegakan diagnosis peritonitis masih
belum tepat. Beberapa data minimal yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis peritonitis adalah:
nyeri dan defans muskular seluruh abdomen (pada pasien hanya nyeri tekan daerah McBurney), pekak
hati hilang, bising usus hilang, demam tinggi lebih dari 38,5o C. Diagnosis dan tata laksana yang tepat
adalah:
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Apendisitis akut (K35.8)
• Apendektomi (47.0)
• Apendisitis akut dengan peritonitis generalis
(K35.2)
• Peritonitis akut (K65.9)
• Laparoscopic appendectomy (47.01)
• Laparoscopic incidental appendectomy
(47.11)
Analisis Biaya
Apabila diagnosis yang ditegakkan adalah apendisitis akut (K35.8), maka melakukan tata laksana
apendektomi (47.0) membutuhkan biaya (standar RS B Pemerintah Regional 3) Rp3,806,700,00
– Rp5,329,400. Pasien ini memiliki gejala klasik apendisitis akut, maka dapat ditegakkan diagnosis
dan dilakukan apendektomi tanpa membutuhkan pemeriksaan penunjang. Namun apabila ditegakkan
diagnosis peritonitis akut (K65,9) atau apendisitis akus dengan peritonitis generalis (K35.2), maka
dibutuhkan laparatomi,incidental apendektomi (47.11) atau laparatomi apendektomi (47.01) yang jika
dianggap prosedur intestinal kompleks, maka dengan standar RS yang sama menjadi Rp11,961,800,00
hingga Rp16,746,500,00. Di sini terlihat gap biaya yang tinggi apabila terjadi ketidakcocokan diagnosis
dan penatalaksanaan.
56
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-K/33/D/XIII/12 15
Kasus
Pasien perempuan, usia 60 tahun, datang ke RS kelas B dengan keluhan mual, muntah, sakit perut,
nafsu makan menurun, dan lemas. Temuan lainnya adalah bising usus positif, NTE positif. Hasil
pemeriksaan laboratorium tanggal 20/10/2015: Hb 10,8 g/dl, Leukosit 13.000/mm3, trombosit 158.000/
mm3, SGOT 146, SGPT 99, Ureum 54, Creatinine 1,4 HBsAg (+) Serum (Ikterik). Pasien didiagnosis
dengan dispepsia (K30), dirawat inap selama tiga hari dengan tata laksana Procur Tab 1, Ranitidin Inj
III, Spironolactone Tab I 1x1, Furosemide Tab I 1x1 Diazepam Inj I Amp.
Pertanyaaan
Apakah standar diagnosis dispepsia untuk di rawat jalan/ rawat inap, dan tanda gejala spesifik untuk
menegakkan diagnosis dispesia yang tidak sama dengan diagnosis serupa?
Jawaban DPM
Dispepsia ditandai dengan nyeri ulu hati, mual, muntah, kembung. Indikasi rawat inap meliputi muntah
parah, dehidrasi, nyeri, kondisi lain (hamil, geriatri), adanya penyakit penyerta dan mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Analisis Teori
Hepatitis B adalah infeksi virus pada hepar yang dapat menyebabkan kondisi akut dan kronik. Kondisi
hepatitis B akut (B.16) seringkali tidak menyebabkan gejala, namun pada 30-50% pasien mengalami
gejala jaundice, kencing berwarna gelap, lemas, mual, muntah, dan nyeri perut. Temuan pemeriksaan
fisik meliputi liver tenderness, hepatomegali, dan splenomegali. Kondisi akut ini dapat berkembang
menjadi hepatitis B kronis (B18.1 atau B18.2). Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah tes
fungsi hati SGPT, HbsAg, HbeAg, dan nilai HBV DNA.
TESTS
ALANINE
TRANSAMINASE
LEVEL
HISTOLOGY
PHASE
HEPATITIS B E
ANTIGEN
HEPATITIS B E
ANTIBODY
HBV DNA (IU
INFLAMMATION
PER ML)
FIBROSIS
Active
Elevated
+/-
+/-
> 20.000
Active
Variable
Indicated
Inactive
Normal
-
+
< 20.000
None
Minimal
Not indicated
Gray zone
Elevated or
normal
+/-
+/-
Variable
Variable
Variable
May or may
not be indicated
Immune tolerant
Normal
+
-
> 20.000
Minimal
Minimal
Not indicated
TREATMENT
Menurut konsensus PPHI mengenai hepatitis B, pasien hepatitis B kronik dengan HbeAg postif, dan
kadar SGPT > 2x batas normal dapat diberikan antivirus, sedangkan jika ditambahn dangan HBV-DNA
positif >100.000 kopi/mL maka segera diberikan antivirus. Pasien juga perlu diberikan vaksin hepatitis
B. Antivirus yang digunakna untuk pasien dengan HBV-DNA positif dan SGPT > 5x batas atas normal
adalah analog nukleosida; sedangkan pada pasien HbeAg postif dengan kadar ALT 2-5 x batas atas
normal, pilihan antivirusnya adalah analog nukleosida atau interferon. Terapi diberikan selama 4-6
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
57
bulan (v58.69), dengan pengawasan uji SGPT tiap bulan serta uji J+HBV-DNA, HbeAg, dan anti Hbe
saat terapi selesai. Pengawasan lanjutan dianjurkan selama 6-12 bulan selesainya terapi.
Algoritma Penatalaksanaan
Infeksi Hepatitis B
HBsAg (+)
Periksa HBeAg dan ALT
HBeAg (+)
ALT < BANN
Monitor/3 bln
HBeAg (-)
ALT < BANN
<2X
ALT > BANN
ALT < BANN
Monitor/6 bln
>2X
HBV DNA
Monitor 1-2 bln
Dekompensasi hati
Ya
Tidak Ada
AN
AN atau IFN
Respons
Tidak Respons
Monitoring
Catatan : NA
IFN
Pos
Neg
BANN
:
:
:
:
:
Pos
Neg
Anti Virus -
Strategi lain ???
Kombinasi IFN dan NA
Kombinasi NA
Terapi alternatif
Nukleosid Analog (Lamivudine, Adefovir, Entecavir
Interferon dan Pegylated interferon -2a
positif
negatif
batas atas nilai normal
Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan Infeksi Hepatitis B menurut konsensus PPHI.
Analisis Kasus
Pada kasus ini, penyebab dispepsia perlu ditelusuri lebih lanjut. Terdapat temuan tidak normal dari
hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu peningkatan julah leukosit, peningkatan nilai SGPT serta SGOT,
HbsAg (+), dan serum yang ikterik, kecurigaan mengarah pada kondisi aktif infeksi hepar, yaitu Hepatitis
B. Pasien hepatitis B yang membutuhkan rawat inap adalah apabila terdapat hepatic failure, dengan
tanda klinis nyeri perut kanan atas, hepar mengecil, peningkatan TIK, hipotensi, bradikardi, asites,
hematemesis atau melena. Data yang ada tidak cukup memenuhi kriteria tersebut, sehingga pasien ini
belum diindikasikan untuk rawat inap.
58
Bunga Rampai 2016
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Hepatitis B akut (B.16)
-
Chronic viral hepatitis B with delta-agent
(B18.0)
Chronic viral hepatitis B without delta-agent
(B18.1)
Analisis Biaya
Tarif rawat jalan prosedur hati dan pancreas pada RS kelas B regional 1 (B-2-10-0) adalah Rp915.400,00,
sedangkan tarif rawat inap gangguan hati dan lain-lain pada RS kelas B regional 1 (B-4-13-I, B-4-13-II,
dan B-413-III) berkisar antara Rp4.081.900,00-Rp9.171.000,00.
Simpulan dan Saran
Keluhan dan penyebabnya perlu dieksplorasi sebelum melakukan diagnosis dispepsia. Rawat inap
dilakukan jika terdapat indikasi rawat inap sesuai uraian di atas.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
59
3/DPM/CMG-K/4/I/IX/11 15
Kasus
Pasien laki-laki, usia 64 tahun, dirawat inap 16 hari dengan keluhan utama sakit perut, mual, batuk,
dan sesak. Riwayat muntah disangkal pasien. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 15,3,
leukosit 14200, trombosit 201000, hematokrit 43,5, GDS 98, SGOT/SGPT 13/20, alb 4,4, Ur/Cr 23/0,69,
transfusi PRC. Hasil EKG menunjukkan OMI inferior, foto toraks menunjukkan bronkopneumonia,
edema paru, foto BNO 3 posisi menunjukkan pneumoperitoneum suspek perforasi gaster, sedangkan
USG Abdomen menunjukkan suspek perforasi ileum. Pasien didiagnosis dengan peritonitis (K65.9),
dengan diagnosis sekunder gastrojejunal ulcer, chronic or unspecified with perforation, mild proteinenergy malnutrition , disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified, hypovolaemic
shock, acute respiratory failure, anaemia unspecified, dan septicaemia unspecified. Pasien diberikan
IVFD RL 20 tpm, inj pragesol 1amp/8j/iv, inj ranitidin 1amp/12j/iv, inj ceftriaxone 1gr/12j/iv dan
dilakukan tata laksana bedah exploratory laparotomy, Other repair of stomach, Transfusion of other
serum , Parenteral infusion of concentrated nutritional substances, Other operations on vessels , Enteral
infusion of concentrated nutritional substances, Central venous pressure monitoring , Continuous
mechanical ventilation for 96 consecutive hours or more, Injection of anesthetic into sympathetic
nerve for analgesia, Other irrigation of (naso-)gastric tube , Routine chest x-ray, so described, Other
microscopic examination of blood , Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum.
Permasalahan
1. Apakah kode diagnosis sekunder Acute respiratory failure sudah sesuai pada kasus tersebut dan
dengan pemakaian ventilator? Serta dengan memperhitungkan belum tersedianya ruang RR bagi
pasien yang post operasi?
2. Diagnosis ini diajukan pengganti diagnosis Dependence on respiratoar dan Dependence on aspiratoar.
3. Apakah kode prosedur 3999 (Other operations on vessels) sudah sesuai dengan pemakaian CVP
monitoring?
4. Apakah diagnosis Septicaemia sudah dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis tanpa pemeriksaan
kultur ataupun analisa gas darah?
5. Apakah kode prosedur 4469 (Other repair of stomach) tidak include pada prosedur 5411 (exploratory
laparatomy)?
6. Apakah diagnosis sekunder gastrojejunal ulcer tdk include pada diagnosis peritonitis,unspecified?
7. Apakah diagnosis disorders of plasma-protein metabolism tdk include pada diagnosis mild proteinenergy malnutrition?
Jawaban DPM
1. Diagnosis Respiratory failure harus disertai analisis gas darah, saturasi, serta didukung oleh klinis.
Adapun yang bisa dinilai melalui klinis saja adalah impending respiratori failure (keadaan sebelum
respirastori failure)
2. Perlu dilakukan audit bahwa pasien tersebut benar benar dalam kondisi dependence of respiratoar
karena jika benar maka tidak rasional jika pasien hanya mendapatkan ventilator dalam waktu
sebentar, karena jika benar biasanya pasien membutuhkan berbulan -bulan penggunaan ventilator.
60
Bunga Rampai 2016
3.
4.
5.
6.
7.
Pada pasien peritonitis generalisata sering diikuti oleh ARDS (acute respiratory distress syndrome)
yang menyebabkan kemungkinan prolong ventilator.namun pada pasien ini tidak ditemukan datadata yg menunjang seperti rontgen toraks difuse bilateral dan TF rasio di bawah 2000
Pada pasien ini sudah benar dilakukan tindakan CVP karena pada pasien keadaan umum jelek perlu
dilakukan mengingat pada dasarnya CVP adalah pemasangan infus melalui vena yg lebih proksimal.
Namun, kode yang lebih sesuai adalah 3893 (venous catheterization) bukan 3999 (other operations
on vessels)
Sepsis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kultur yg merupakan pemeriksaan baku emas, dan harus
juga dilihat tanda tanda klinisnya yaitu adanya SIRS + sumber infeksi SIRS (sistemic inflamatory
response syndrome) dapat dilihat dengan adanya leukositosis/trombositopenia, tachipneu,
hiperpireksia/hipotermia pada orang tua.
Laparatomi eksplorasi tidak berdiri sendiri pasti ada tindakan lain yang dilakukan ketika menemukan
sesuatu, seperti pada kasus ini ditemukan perforasi dan dilakukan repair, sehingga merupakan satu
kesatuan tindakan sehingga yang dikode cukup satu tindakan saja yaitu tindakan yang paling banyak
menghabiskan resource yaitu pada kasus ini reseksi gaster.
Diagnosis gastrojejunal ulcer tidak termasuk dengan diagnosis peritonitis karena tidak semua ulkus
disertai dengan perforasi.
Malnutrisi kejadian yang didapat jika mengalami kekurangan intake berbulan-bulan sehingga tidak
mudah ditegakkan, mengingat pada pasien ini tidak rasional maka malnutrisi dan disorder of plasma
-protein metabolism dapat diabaikan
Analisis Kasus
Perforasi adalah kondisi pecahnya organ tubuh yang memiliki dinidng atau membran. Perforasi
gastrointestinal (K 63.1) dapat disebabkan oleh nontrauma atau trauma. Contoh nontrauma adalah tifoid,
ulkus, obat NSAID. Controh trauma adalah akibat tindakan ERCP atau tertusuk. Jika terjadi perforasi
gaster, asam lambung yang mencapai peritoneum dapat menyebabkan peritonitis. Partikel makanan
dapat mencapai peritoneum dan terjadi infeksi. Pada usus, infeksi akibat perforasi lebih sering terjadi
pada usus bagian distal. Tata laksana yang paling tepat adalah ABC, pemberian cairan kristaloid, dan
operasi emergensi dengan laparotomi dan eksisi tepi lokal.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Perforation of intestitine (K63.1)
Laparotomy (54.19)
Analisis Biaya
Prosedur cairan IV: Q-5-17-0 Prosedur cairan intravena 102.000
Prosedur laparotomi dan gastrointestinal lainnya K-2-42-0 4.863.300
Rawat inap eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (berat) M-1-40-III
A : 4.367.400
B : 5.240.900
C : 6.114.400
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
61
Simpulan dan Saran CMG-K
Penyakit terbanyak pada CMG K adalah apendisitis (17,5%) dan dispepsia (16,67%). Kasus-kasus
lain adalah peritonitis, hernia inguinalis lateralis, gastritis, ileus paralitik, diare, hemoroid, karsinoma
rektum, dan lain sebagainya.
62
Bunga Rampai 2016
BAB XIII
CMG-L (Kulit, Jaringan Subkutan, Payudara)
Persebaran Kasus CMG-L
[VALUE]%
9.5%
9.5%
62%
9.5%
Vitiligo
Xantelasma
Eksisi lipoma
Soft tissue tumor
Lain-lain
Jumlah Kasus : 21
1/DPM/CMG-L/11/I/IV/06 15
Kasus
Perempuan usia 45 tahun, datang ke rumah sakit karena keluhan bercak-bercak putih di wajah. Pasien di
diagnosis vitiligo dan kemudian diberikan fototerapi.
Permasalahan
1. Pasien dengan fototerapi dilakukan seminggu dua kali sehingga kunjungan pasien dalam sebulan
bisa mencapai 8 kali kunjungan.
2. Pasien dengan vitiligo selalu diberi keterangan indikasi medis oleh DPJP
3. Sesuai PMK Nomor 28 Tahun 2014, pelayanan kesehatan dengan tujuan estetika tidak dijamin.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
63
Jawaban DPM
Vitiligo tidak termasuk ke dalam jenis penyakit yang masuk ke dalam kategori kosmetik, saat ini
diklasifikasikan dari patogenesisnya sebagai penyakit autoimun, sifatnya sistemik dan tidak akan bisa
sembuh karena bergantung dari kondisi kekebalan tubuh seseorang. Sebagai terapinya membutuhkan
terapi psikologis dan fototerapi meskipun memang pasien harus kembali terus menerus untuk melakukan
perawatan.
Dasar Teori
Penatalaksanaan vitiligo menurut jurnal adalah:
• Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien,
• Memberi informasi untuk menghindari pemicu yang dapat memperparah keadaan seperti terpapar
cahaya matahari dan trauma,
• Memberikan kortikosteroid topikal yang berguna untuk usaha mengadakan repigmentasi
• Merujuk ke pelayanan sekunder, dalam hal ini adalah dokter spesialis kulit dan kelamin.
Proses repigmentasi dapat menggunakan cara-cara sebagai berikut:
1. Glukokortikoid topikal
2. Topikal inhibitor kalsineurin
3. Fotokemoterapi topikal
4. Fotokemoterapi sistemik
5. UVB Narrow-band
6. Laser excimer
7. Imunomodulator sistemik
8. Topikal analog vitamin D
9. Topikal 5-Fluorouracil
10. Minigrafting
11. Depigmentasi
Analisis Kasus
Vitiligo (L.80) adalah keadaan hilangnya warna kulit sehingga menjadi lebih terang dari sisi sekitarnya.
Pasien pada kasus diberikan tata laksana fototerapi, sesuai dengan panduan tata laksana namun tidak
dijelaskan apakah diberikan tatalaksan lain seperti pemberian obat topikal. Pemilihan obat yang
dianjurkan untuk kasus vitiligo adalah kortikosteroid sistemik atau oral, imunomodulator topikal, analog
vitamin D.
Analisis Coding
64
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Vitiligo (L80)
Ultraviolet light therapy (99.82)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya
Prosedur fototerapi menurut JKN adalah Rp 76.900 kode Z-3-30-0.
Konflik Verifikator
Masalah pada kasus terletak pada biaya terapi yang besar dan membutuhkan kunjungan berulang.
Simpulan dan Saran
Indikasi untuk fototerapi sebaiknya diperjelas agar bisa menghemat biaya terapi bila memang seandainya
tak dibutuhkan fototerapi dan bisa dikendalikan dengan edukasi serta obat topikal.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
65
2/DPM/CMG-L/33/D/IX/08 15
Kasus
Seorang perempuan usia 74 tahun, dirawat di rumah sakit dari tanggal 6 Januari 2015 sampai 8 Januari
2015 dengan keluhan bintik-bintik putih di wajah. Keluhan ini sudah dialami sejak pasien berusia
10 tahun, pasien tidak merasakan gatal atau nyeri dari keluhan ini. Pasien kembali ke rumah sakit
tanggal 21 Januari 2015 dengan keluhan yang sama. Kemudian pasien diberikan tindakan yang sama
dan dipulangkan tanggal 22 Januari 2015. Tindakan yang dilakukan adalah operasi yang melibatkan
kauterisasi dan kuretase dari xantelasma.
Permasalahan
1. Untuk diagnosis dan kasus ini apakah bisa dirawat inapkan karena mengingat tindakan yang dilakukan
menggunakan anastesi lokal?
2. Untuk diagnosis xantelasma apakah pengerjaannya harus dilakukan secara bertahap?
Jawaban DPM
Pada kasus ini Tim DPM belum dapat memutuskan dan diusulkan untuk diekskalasi ke tim DPM Pusat
Dasar Teori
Xanthelasma adalah bagian dari xantoma, endapan lipid atau sel busa yang tidak normal sehingga timbul
sebagai plak. Tujuan tata laksana dari xanthelasma adalah murni karena alasan kosmetik. Belum ada
terapi yang disebut-sebut sebagai baku emas untuk penatalaksanaan xanthelasma. Terapi bedah meliputi
bedah eksisi, listrik, beku, laser dan kimia. Algoritma penentuan terapi dari xanthelasma bergantung
pada konsistensi dan ukuran. Teknik blefaroplasti yang diterapkan Parker dan Walles mengharuskan
eksisi serial dengan interval 2 bulan.
Analisis Kasus
Bintik pada wajah tidak valid untuk dilakukan tindakan. Xantelasma termasuk ke dalam indikasi
kosmetik sehingga tidak dapat dijamin BPJS.
Analisis Coding
66
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Xanthelasma (H02.6)
Other local excision or destruction of lesion or
tissue of skin or subcutaneous tissue (86.3)
Consultation and diagnostic interview (89.0)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya
Prosedur beserta biaya menurut JKN adalah:
Eksisi lokal dan pengangkatan alat fikasi internal ringan dengan kode M-1-40-I senilai Rp2.225.500,00
(kelas III), Rp2.670.700,00 (kelas II), Rp3.115.800,00 (kelas I)
Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain dengan kode Q-5-18-0 senilai Rp131.500,00
Konflik Verifikator
Masalah pada kasus terletak pada indikasi rawat inap dan penegakkan diagnosis xantelasma.
Saran dan Simpulan
Penggunaan metode bedah menjadi pilihan utama dalam terapi xantelasma namun juga perlu
dikombinasikan dengan terapi medikamentosa untuk menurunkan kadar lipid.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
67
BAB XIV
CMG-M (Sistem Muskuloskeletal)
Persebaran Kasus CMG-M
25%
Fraktur
Osteomyelitis
Osteoarthritis
54%
7%
6%
4%
Ulkus DM
Tumor
Lain-lain
4%
Jumlah Kasus : 153
1/DPM/CMG-M/36/D/IV/06 14
Kasus
Pasien laki-laki, 66 tahun, dan menjalani rawat inap pada tanggal 17 Juni 2014 hingga 21 Juni 2014
dengan diagnosis penyakit jantung hipertensi (PJH) dan penyakit jantung koroner (PJK). Pada pasien
dilakukan arteriografi koroner. Pasien dirawat inap kembali pada tanggal 1 Juli 2014 hingga 9 Juli 2014
dengan diagnosis yang sama ditambah dengan gagal ginjal akut (GGA) sehingga dilakukan operasi
coronary artery bypass graft (CABG). Pasien dirawat inap untuk ketiga kalinya pada tanggal 31 Juli
2014 hingga 8 Agustus 2014 dengan diagnosis fraktur sternum, PJK, dan gagal ginjal kronis (GGK)
sehingga dilakukan torakotomi eksploratif. Pasien dirawat keempat kalinya pada tanggal 19 November
2014 hingga 21 November 2014 dengan diagnosis fraktur sternum, disrupsi luka pasca-operasi, dan
bronkopneumonia sehingga dilakukan torakotomi eksploratif untuk kedua kalinya.
68
Bunga Rampai 2016
Garisan Waktu
1 Minggu
3 Minggu
Dx
Dx
• HHD
• PJK
• HHD
• PJK
• GGA
• Fraktur Sternum
• PJK
• GGA
Tx
Tx
• Fraktur Sternum
• Disrupsi Luka
Pasca-operasi
• Bronkopneumonia
Rawat Inap 9 Hari
• Arteriografi
Koroner
• CABG
• Torakotomi
Eksploratif
Rawat Inap 3 Hari
Dx
Rawat Inap 9 Hari
Dx
Tx
Rawat Inap 5 Hari
5 Minggu
Tx
• Torakotomi
Eksploratif
Permasalahan
Adanya riwayat operasi berulang-ulang dalam waktu yang berdekatan.
Jawaban DPM
Fraktur sternum kemungkinan disebabkan oleh operasi CABG. Kemungkinan fraktur sternum dengan
infeksi, tetapi pada eksplorasi tidak ditemukan eksudat. Kata torakotomi eksplorasi seharusnya disebut
sebagai distraction bone sebagai terapi untuk mengeluarkan luka infeksi.
Konflik dengan Verifikator
Perlu untuk diklarifikasi terlebih dahulu apa tujuan dari torakotomi eksplorasi dan apakah memang
memiliki indikasi sekuat itu untuk dilakukan operasi terbuka.
Dasar Teori
Salah satu efek samping dari CABG adalah deteriorasi dari nilai GFR sehingga perlu diperiksa terlebih
dahulu. Nilai GFR yang rendah sebelum melakukan operasi CABG juga menjadi
Analisis Kasus
Operasi jantung terbuka sangat membebani ginjal, terlebih pada pasien GGA maupun GGK dengan
disfungsi regulasi kalsium dan eliminasi obat. Diperlukan data eGFR untuk membantu menstratifikasi
risiko pasca operasi. Hal ini semakin diperparah karena pasien berumur diatas 65 tahun atau geriartri
dan dilakukan operasi berulang. Selain itu, kriteria penegakan diagnosis GGK adalah 3 bulan setelah
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
69
GGA, dimana pasien didiagnosis GGA pada tanggal 1 Juli 2014 dan GGK pada tanggal 31 Juli 2014 (30
hari pasca diagnosis).
Rentang waktu antar prosedur terlalu singkat sehingga sangat membebani fisik pasien. Perlu diketahui
lebih lengkap apa saja tindakan dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Dibutuhkan indikasi
jelas (contoh: pendarahan) untuk menjustifikasi operasi sebelum penyembuhan. Penegakan diagnosis
bronkopneumonia perlu dibuktikan dan ditindaklanjuti apabila memang terbukti. Namun, perlu diketahui
apa indikasi pada saat tersebut sehingga perlu dilakukan torakotomi eksploratif. Terapi standar untuk
bronkopneumonia adalah antibiotik.
Pada kasus ini diperlukan penjelasan lokasi dan jenis dari fraktur sternum. Penyatuan kembali tulang
yang lambat pasca operasi pada geriartri meungkin menjadi penyebab fraktur sternum pada pasien ini.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
I11.9
88.57 Other and unspecified coronary
arteriography
I24.9
Hypertensive heart disease without heart
failure
Acute ischemic heart disease,
unspecified
I11.9
Hypertensive heart disease without heart
failure
I24.9 Acute ischemic heart disease,
unspecified
N17.9 Acute kidney failure, unspecified
36.15 Single internal mammary-coronary
artery bypass
I24.9
Acute ischemic heart disease,
unspecified
S22.20 Unspecified fracture of sternum
I13.11 Hypertensive heart and chronic kidney
disease without heart failure
34.02 Exploratory thoracotomy
S22.20 Unspecified fracture of sternum
I97.89 Other postprocedural complications and
disorders of the circulatory system, not
elsewhere classified
34.03 Reopening of recent thoracotomy site
Analisis Biaya
Analisis biaya yang mungkin dapat dipangkas adalah komponen malfungsi, reaksi dan komplikasi dari
alat atau prosedur kardiovaskuler berat (I-4-23-III) sebanyak dua kali yang total bernilai Rp22.273.200,00
untuk kelas 3, Rp26.727.800,00 untuk kelas 2, dan Rp31.182.600,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran
Perlu dilakukan pelengkapan data dan analisis indikasi dari operasi yang dilakukan setelah CABG pada
pasien sehingga dapat dilakukan justifikasi tindakan.
70
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-M/7/D/IX/05 15
Kasus
Pasien laki-laki, 27 tahun, dirawat di RSU provinsi kelas B pada tanggal 6-16 Mei 2015 dengan diagnosis
utama stiffness of joint (M2566), anemia post-haemorrhage (D62), dan fracture of bone following
insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6). Pasien kemudian ditata laksana
dengan division of joint capsule, ligament, or cartilage (80.46) dan limb shortening procedures of femur
(78.25).
Pasien dirawat kedua kalinya di RS kelas C dengan diagnosis fracture of bone following insertion of
orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6) dengan prosedur application of external
fixator device of femur (78.15). Tiga hari kemudian pasien dirawat kembali di RSU provinsi tanggal
27 Juni – 1 Juli 2015 dengan diagnosis postprocedural musculoskeletal disorder (M96.9) sehingga
dilakukan Limb lengthening procedures of femur (78.35) dan bone graft of femur (78.05).
Pasien dirawat di keempat kalinya pada tanggal 7-14 Agustus 2015 dengan diagnosis Osteomyelitis,
unspecified, pelvic and thigh (M86.95) dengan prosedur sequestrectomy femur (77.05). Pasien dirawat
kelima kalinya pada tanggal 21 - 25 September 2015 dengan diagnosis implant failure.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium dengan hasil Hb 6.9. Diajukan klaim dengan
diagnosis utama fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone
plate (M96.6) dan sekunder fracture of femur (S72.3) dan anemia post-haemorrhage (D62). Prosedur
yang dilakukan adalah open reduction of fracture with internal fixation of femur (78.35) dan other
transfusion of whole blood (99.03).
Pertanyaan
Apakah kasus ini layak bayar?
Rekomendasi DPM
Limb shortening, lengthening, dan bone grafting tidak tersedia di RS kelas C sehingga tidak dapat
diajukan. Pada kasus implant failure, etiologinya adalah non-union dan infeksi sehingga tidak dapat
dilakukan internal fixation of femur. Rekomendasi adalah penggunaan external fixation of femur.
Dibutuhkan foto sebelum dan sesudah pemasangan plat. Infeksi adalah kontraindikasi dari bone grafting
sehingga seharusnya diselesaikan terlebih dahulu.
Konflik dengan Verifikator
Terdapat keterangan verifikator bahwa rumah sakit adalah rumah sakit kelas C sedangkan rumah sakit
yang melakukan prosedur adalah kelas B.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
71
Analisis Kasus
RS Provinsi yang melakukan klaim adalah RS kelas B dengan fasilitas poli ortopedi. Klaim oleh RS
adalah M96.6 (Malfungsi, reaksi, atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik; M-419-II) dan S72.3 (Fraktur Femur; M-4-10-II) yang sebenarnya dapat disatukan. Prosedur limb shortening,
lengthening, dan bone grafting keseluruhannya dilakukan di RS kelas B. Infeksi dapat diselesaikan
dengan menggunakan antibiotik.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
• Stiffness of joint (M2566)
• Anemia post-haemorrhage (D62)
• Fracture of bone following insertion of
orthopedic implant, joint prosthesis, or bone
plate (M96.6)
• Division of joint capsule, ligament, or
cartilage (80.46)
• Limb shortening procedures of femur (78.25)
• Fracture of bone following insertion of
orthopedic implant, joint prosthesis, or bone
plate (M96.6)
• Application of external fixator device of femur
(78.15)
• Postprocedural
(M96.9)
disorder
• Limb lengthening procedures of femur (78.35)
• Bone graft of femur (78.05)
• Fracture of bone following insertion of
orthopedic implant, joint prosthesis, or bone
plate (M96.6)
• Fracture of femur (S72.3)
• Anemia post-haemorrhage (D62)
• Open reduction of fracture with internal
fixation of femur (78.35)
• Other transfusion of whole blood (99.03)
musculoskeletal
Analisis Biaya
Biaya yang dapat dikurangi melalui penghapusan klaim M-4-10-II sebesar Rp8.812.400,00 untuk kelas
3, Rp10.574.800,00 untuk kelas 2, dan Rp12.337.400,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran
Klaim sekunder fraktur femur dapat dihapuskan karena masuk dalam klaim primer. Prosedur limb
shortening, lengthening, dan bone grafting keseluruhannya dilakukan di RS kelas B sehingga seharusnya
dapat dilakukan klaim.
72
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-M/7/D/VII/04 15
Kasus
Pasien wanita berumur 42 tahun berobat ke RS kelas D.
Pertanyaan
Pasien tidak mendapat prosedur sebelum operasi dan observasi pascaoperasi. Operasi dilakukan anestesi
lokal. Apa saja indikasi rawat inap?
Jawaban DPM
Pasien dengan prosedur kecil belum tentu berdampak kecil. Operasi kecil yang dijalankan one day care
ataupun kamar operasi memiliki harga dan risiko yang sama tetapi terdapat kesenjangan tarif yang besar.
Trigger finger adalah ranah ortopedi.
Konflik dengan Verifikator
Terdapat keanehan dimana tidak terdapat catatan kasus jelas tetapi terdapat pertanyaan dan jawaban
DPM. Jawaban DPM sendiri berkonflik karena tidak menjawab pertanyaan yang dilontarkan.
Dasar Teori
Trigger finger disebabkan oleh penebalan tendon fleksor atau munculnya nodul pada bagian distal
telapak tangan. Keluhan dari pasien dapat berupa kesulitan atau rasa sakit ketika melakukan fleksi atau
ekstensi pada jari. Penyebab keadaan ini masih belum diketahui. Trigger finger banyak dialami pada
tangan dominan.
Pengobatan untuk trigger finger dapat dilakukan dengan penggunaan splint, injeksi kortikosteroid,
maupun bedah. Prosedur pembedahan pada keadaan ini dapat dilakukan dengan rawat jalan dan tidak
memerlukan rawat inap.
Analisis Kasus
Dibutuhkan seluruh catatan diagnosis dan terapi yang dilakukan karena tidak dituliskan sama sekali.
Paket INA-CBGs tidak memperhitungkan jenis rawat jalan maupun inap.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
M65.30 Trigger finger, unspecified finger
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
73
Analisis Biaya
Biaya untuk gangguan jaringan konektif (sedang) M-4-16-II sebesar Rp3.036.200,00 untuk kelas 3,
Rp3.643.500,00 untuk kelas 2, dan Rp 4.250.700,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran
Perlu dilakukan analisis lebih lanjut dan juga justifikasi perlunya rawat inap. Selain itu, pada kasus ini
juga perlu melengkapi kasus dan juga keseluruhan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Trigger
finger tidak memerlukan rawat inap dan dapat dilakukan rawat jalan.
74
Bunga Rampai 2016
BAB XV
CMG-N (Sistem nefro-urinari)
Persebaran Kasus CMG-N
23.33%
26%
ARF
CKD
ISK
4%
16.67%
12%
Kalkulus Ginjal
Penggunaan cimino
Lain-lain
18%
Jumlah Kasus : 50
1/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15
Kasus
Perempuan 76 tahun, datang ke RS dengan keluhan batuk, sesak serta demam. Hasil pemeriksaan
rontgen thorax menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan dan efusi pleura kanan. Hasil laboratorium
menunjukkan penurunan Hb (9,9 mg/dl), leukositosis yaitu 21.900, peningkatan serum ureum (81 mg/
dl) dan kreatinin (3,7 mg/dl). Pemeriksaan urinalisis menunjukkan Protein 1+, Keton 1+, dan Eritrosit
2+. Pasien didiagnosis pleuropneumonia dengan AKI, hipertensi dan anemia ringan. Pasien diberikan
terapi erdostein, sistenol, sucralfat, loratadin, arcape, allopurinol, ondansetron, ceftriaxon 1 x 2 g,
cefotaxim 3x1, ciprofloxacin 2 x 400, captopril, sulfa ferosus 2x1. Diagnosis utama pasien ini menurut
ICD-10 adalah J90 (Pleural effusion, not elsewhere classified). Diagnosis sekunder pada pasien ini
adalah N17 (Acute renal failure with tubular necrosis), I10 (Essential hypertension) dan D649 (Anaemia,
unspecified)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
75
Permasalahan
• Apakah hasil pemeriksaan dan penunjang tersebut memenuhi kriteria AKI?
• Apa saja kriteria yang mendukung untuk pemilihan diagnosis AKI ?
• Apakah penatalaksanaan tersebut mendukung untuk pemilihan diagnosis utama efusi Pleura?
Jawaban DPM
•
•
•
•
•
•
N17.0 pengkodingan kurang tepat karena jika tubular necrosis harus ada hasil PA.
Kriteria AKI :
Menurun Serum kreatinin >1,5 kali nilai dasar
Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus > 25 % nilai dasar
Kriteria urine output < 0,5 mL/kg/jam, selama > 6 jam
Efusi pleura tersebut merupakan efusi pleura ringan dengan penatalaksanaan antibiotik.
Dasar Teori
Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury merupakan kondisi yang ditandai dengan menurunnya
laju filtrasi glomerulus dalam waktu cepat namun dapat kembali ke kondisi awal bila penyebabnya
ditangai. Dalam menegakkan diagnosis AKI, saat ini digunakan kriteria RIFLE. Setelah itu perlu
dicari tahu apakah benar itu AKI atau fase akut dari Penyakit Ginjal Kronik. Beberapa hal yang dapat
digunakan untuk membedakan keduanya adalah riwayat etiologi penyebab lebih mengarah ke AKI atau
PGK, perjalanan penyakit, dan ukuran ginjal. Bila sudah dikonfirmasi sebagai AKI maka selanjutnya
untuk mencari tahu etiologi dari AKI dapat dicari temuan klinis seperti:
• Prerenal: laju urin yang berkurang, penurunan berat badan, penurunan tekanan vena jugular, turgor
kulit berkurang dan mukosa kering, pada urinalisis dapat ditemukan silinder hialin dan osmolalitas
>500 mmol/kg.H2O
• Renal: penggunaan zat nefrotoksik, pada urinalisis dapat ditemukan berbagai sel cast seperti eritrosit,
granular, atau epitel tubulus serta osomolalitas sekitar 300 mmol/kg.H2O
• Pascarenal: nyeri sudut kostovertebra, nyeri suprapubik, nyer pinggang kolik atau pembesara prostat
yang mengarah pada etiologi pascarenal.
Tata laksana untuk pasien dengan AKI adalah dengan terapi nutrisi dan farmakologi. Terapi farmakologi
yang diberikan adalah furosemide bila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan dan dopamin. Furosemide
diberikan secara intravena bolus 40 mg dan dapat ditambah tetesan cepat 100-250 mg dalam 1-6 jam
atau tetesan lambat 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 1 gram per hari. Pemberian dopamin
0,5-3 mcg/kgBB/menit dapat dicoba namun bila tidak ada perbaikan setelah 6 jam lebih baik dihentikan
segera untuk menghindari efek samping.
76
Bunga Rampai 2016
Tabel 1. Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007
Kategori
Peningkatan kadar Cr serum
Risk
Penurunan LFG
Kriteria UO
< 0.5 mL/kg/jam, ≥ 6 jam
≥ 1.5 kali nilai dasar
> 25% nilai dasar
Injury
≥ 2.0 kali nilai dasar
> 50% nilai dasar
< 0.5 mL/kg/jam, ≥ 12 jam
Failure
≥ 3.0 kali nilai dasar atau ≥ 4
mg/dL dengan kenaikan akut ≥
0,5 mg/dL
> 75% nilai dasar
< 0.3 mL/kg/jam, ≥ 24 jam
atau anuria ≥ 12
Loss
Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu
End stage
Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan
Tabel 5. Klasifikasi dan Kebutuhan Nutrisi Pasien AKI (Dimodifikasi)
Katabolisme
Variabel
Ringan
Sedang
Berat
Contoh keadaan klinis
Toksis karena obat
Pembedahan +/- infeksi
Sepsis, ARDS, MODS
Dialisi
Jarang
Sesuai kebutuhan
Sering
Rute pemeberian nutrisi
Oral
Enteral +/- parental
Enteral +/- parental
Rekomendasi energi
20-25 kkal/kg BB/hari
25-30 kkal/kgBB/hari
25-30 kkal/kgBB/hari
Sumber energi
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari
Lemak 0,5-1 g/kgBB/hari
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari
Lemak 0,8-1,2 g/kgBB/hari
Kebutuhan protein
0,6-1 g/kgBB/hari
0,8-1,2 g/kgBB/hari
1,0-1,5 g/kgBB/hari
Pemeberian nutrisi
Makanan
Formula enteral
Glukosa 50-70 %
Lemak 10-20%
AA 6,5-10%
Mikronutrien
Formula enteral
Glukosa 50-70 %
Lemak 10-20%
AA 6,5-10%
Mikronutrien
Analisis Kasus
Pasien pada kasus menunjukkan kadar kreatinin 3,7 mg/dL namun tidak diketahui berapa nilai dasar
kreatinin pasien ini. Tidak ada yang menggambarkan jumlah urin yang dikeluarkan selama 6 jam
terakhir sehingga sulit untuk mendiagnosis bahwa kasus ini benar AKI atau fase akut PGK. Apabila
berasumsi bahwa nilai dasar kreatinin pasien adalah normal (ambang atas 1,2 mg/dL) maka terjadi
peningkatan 3 kali dari nilai dasar sehingga dapat dikategorikan ke dalam fase failure dari kriteria
RIFLE. Hasil urinalisis menunjukkan terdapat protein dan eritrosit dalam urin sehingga mengarah pada
kemungkinan AKI tipe renal. Anemia bisa menjadi penanda penyakit ginjal kronik maupun penanda
kerusakan glomerulus sehingga tidak bisa menjadi faktor penentu. Tata laksana yang diberikan untuk
efusi pleura sudah tepat yaitu antibiotik dan mukolitik.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
77
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Pneumonia, unspecified (J18.9)
• Routine chest x-ray (87.44)
Sesuai dengan jawaban DPM, kasus ini tidak bisa diberi kode N17.0 karena belum terbukti AKI dengan
nekrosis tubuler. Hasil urinalisis tidak menemukan epitel tubulus sehingga diperlukan pemeriksaan
histopatologi untuk mengkonfirmasi keadaan tubulus. Kode yang lebih tepat untuk digunakan adalah
N17.9 yaitu acute renal failure, unspecified. Selain itu karena pasien didiagnosis pneumonia maka
seharusnya ditambahkan kode J18.9 yaitu pneumonia, unspecified.
Analisis Biaya
Biaya yang dibebankan pada pasien ini menurut standar tarif JKN adalah Pleural Efusi dan Pneumotorak
Berat dengan kode J-4-20-III. Biaya kelas 3 adalah sebesar Rp14.417.400,00, biaya kelas 2 adalah
sebesar Rp17.299.100,00 dan biaya kelas 1 adalah sebesar Rp20.184.300,00.
Konflik Verifikator
Masalah pada kasus terletak pada penegakkan diagnosis dan kesesuaian terapi.
Simpulan dan Saran
Pada kasus ini, efusi pleura sebaiknya dimasukkan sebagai bagian dari pneumonia karena penyakit ginjal
pada pasien di diagnosis sebagai AKI. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mengkonfirmasi
AKI adalah USG ginjal, kadar ureum dan kreatinin serum.
78
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15
Kasus
Laki-laki, 51 tahun masuk ke RS untuk keperluan hemodialisis. Melalui anamnesis diketahui bahwa
pasien memiliki jadwal hemodialisis 2 kali dalam seminggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan
darah 140/100, nadi 94 kali per menit, suhu 36oC dan pernapasan 28 kali per menit. Pemeriksaan
laboratorium menunjukkan Hb 6,4 g/dl, Ureum 127 mg/dl, Kreatinin 9,13 mg/dl. Pasien didiagnosis
menderita penyakit hipertensi ginjal dengan gagal ginjal (I12.0) dan anema pada penyakit kronik (D63.8).
Tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah transfusi sel darah terpaket (99.04) dan hemodialisis
(39.95).
Permasalahan
Pada pasien ini mengalami CKD + anemia. Jika anemia pada kasus tersebut merupakan simptom dari
CKD apakah masih perlu diajukan sebagai diagnosis sekunder pada pengajuan klaim?
Jawaban DPM
Anemia dapat diajukan sebagai diagnosis sekunder apabila mendapatkan terapi transfusi darah.
Dasar Teori
Penyakit ginjal kronik dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu
• Kerusakan ginjal secara struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi selama
lebih dari 3 bulan
• Laju filtrasi glomerulus dibawah 60 ml/menit/1,72m2 selama lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal
Manifestasi klinis PGK bergantung pada etiologinya dan dapat ditemukan gejala sindrom uremia
seperti mual, muntah, letargi, kelebihan cairan, pruritus. Pemeriksaan penunjang dapat menemukan
peningkatan kadar ureum dan kreatinin serta menurunnya laju filtrasi glomerulus. Selain itu dapat
dilakukan biopsi ginjal pada ginjal dengan ukuran yang masih mendekati normal untuk menentukan tata
laksana. Pemeriksaan USG ginjal dapat menilai apakah ukuran ginjal mengecil atau tidak.
Tata laksana CKD sebaiknya dimulai sebelum terjadi penurunan fungsi ginjal yaitu dengan membatasi
asupan protein sampai 0,6 gram/kgBB/hari yang sekitar 0,35 gram di antaranya adalah protein dengan
nilai biologi tinggi. Penggunaan obat antihipertensi untuk mengendalikan hipertensi terutama di dalam
glomerulus dapat menghambat progesivitas penyakit serta memiliki efek kardioprotektif. Obat yang
diberikan adalah Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/ ACE-I). Bila sudah tahap 5 maka yang
dapat dilakukan adalah mengobati komplikasi seperti anemia, mineral bone disease, dan gangguan
elektrolit. Pemberian eritropoetin dianjurkan untuk mengatasi anemia. Pengikat fosfat dan suplemen
kalsium dapat mencegah terjadinya penyakit mineral tulang (MBD).
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
79
Analisis Kasus
Pasien pada kasus memiliki Hb 6,4 g/dl dan berdasarkan panduan tata laksana target Hb adalah 10
sampai 11. Kasus ini membutuhkan transfusi darah karena anemia yang terjadi termasuk anemia berat
sehingga berdasarkan jawaban DPM, diagnosis anemia dapat dijadikan diagnosis sekunder. Anemia pada
penyakit ginjal kronik disebabkan oleh disfungsi ginjal dalam mensintesis hormone EPO (eritropoetin)
sehingga produksi sel darah merah terganggu.
Analisis Coding
Kode yang digunakan untuk diagnosis pasien adalah I12.0 yaitu hipertensi dengan gagal ginjal. Kode
ini sesuai bila memang benar PGK pasien didahului oleh riwayat hipertensi yang menahun. Kode D63.8
sudah tepat untuk anemia pada pasien ini karena memang anemianya disebabkan oleh PGK.
Analisis Biaya
Hemodialisis = Rp893.300,00 kode N-3-15-0
Transfusi dan terapi sumsum tulang = Rp1.321.400,00 kode D-3-10-0
Simpulan dan Saran
Tata laksana yang diberikan sudah tepat namun sebaiknya ditambahkan obat hipertensi seperti amlodipin
untuk mengendalikan tekanan darahnya. Anemia pada penyakit ginjal kronik membutuhkan transfusi
bila respon dari agen penstimulasi EPO tidak baik. Pemberian ACE-I tidak disarankan karena PGK
pasien sudah tahap 5 sehingga efek protektif renal tidak diperlukan dan agar pasien tidak hiperkalemia.
Konflik Verifikator
Masalah pada kasus ini terletak dari penegakkan diagnosis sekunder.
80
Bunga Rampai 2016
BAB XVI
CMG O (Deliveries Group)
Persebaran Kasus CMG-O
0.33%
Plasenta previa
16.67%
Oligohidramnion
USG
34%
10%
SC
Hiperemisis gravidarum
15%
8%
8%
8%
Perdarahan
Anemia
Lain-lain
Jumlah Kasus : 63
1/DPM/CMG-O/10/D/VI/10 15
Kasus
Pasien berusia 38 tahun, hamil 38 minggu. Sebelumnya, pasien telah memiliki 2 anak yang dilahirkan
secara sectio caesaria (SC). Menurut pemeriksaan obstetri, bentuk perut membuncit dengan janin
presentasi kepala tunggal hidup. Tidak diketahui apakah pasien merasa mulas maupun adanya
pembukaan. Pasien tidak memiliki penyakit selama kehamilan yang mengharuskan untuk dilakukan
terminasi.
Pertanyaan
Apakah kasus tersebut indikasi dilakukan SC? Apa saja yg termasuk indikasi SC? Indikasi absolut?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
81
Jawaban DPM
Indikasi SC adalah waktu janin dibawah 6 bulan, panggul sempit, DKP, ukuran janin, PP totllis, ibu
HIV dan/atau menderita Herpes Vaginalis dengan risiko tertular ke bayi, maupun tumor jalan lahir. Ada
indikasi pada kasus ini yakni TF berukuran 39 cm (janin besar). Diperlukan data yang lebih lengkap
mengenai ukuran bayi. Dalam keadaan tidak ada indikasi, boleh dilakukan partus percobaan.
Konflik dengan Verifikator
Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori
Indikasi dari prosedur SC terbagi menjadi dua, yakni faktor ibu dan faktor janin. Faktor ibu yang menjadi
indikasi SC adalah disproporsi kepala panggul, plasenta previa, tumor pelvis, kelainan his, ruptur uteri,
kegagalan persalinan, dan penyakit ibu (eklamsi, penyakit jantung). Adapun indikasi janin seperti janin
besar, kelainan gerak dan posisi, gawat janin, dan penyakit janin (hidrocephalus).
Analisis Kasus
Data medis seperti interpretasi USG ataupun kondisi medis ibu maupun janin belum diketahui sehingga
tidak diketahui apakah pasien ini memiliki indikasi untuk melakukan sectio caesarea. Jika sudah ada
indikasi yang jelas, dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk melakukan operasi seperti pemeriksaan
laboratorium sebelum dilakukan operasi, baik bersifat cito maupun tidak.
Analisis Coding
Dalam ICD-10 hal ini diklasifikasikan dalam O82.9 yakni kelahiran dengan sectio yang tidak spesifik.
Sementara penatalaksanaan yang diberikan adalah sectio transperitoneal 74.0
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O82.9 Sectio tidak spesifik
74.0
Transperitoneal sectio
Analisis Biaya
Dari pendataan tarif INA-CBG di RS Rawat inap kelas A, diketahui bahwa tarif kelas 3 untuk prosedur
sectio berkisar Rp5.257.900,00-Rp7.915.300,00 bergantung pada tingkat kesulitannya. Sementara untuk
persalinan pervaginam kelas 3 berkisar antara Rp2.622.300,00-Rp3.890.700,00. Dari pembiayaan, dapat
dilihat bahwa prosedur sectio memiliki tarif yang lebih tinggi daripada kelahiran pervaginam. Hal ini
disebabkan oleh prosedurnya yang lebih sulit dan lebih membutuhkan keahlian tertentu.
82
Bunga Rampai 2016
Simpulan dan Saran
Sebaiknya, ditekankan kembali apa saja yang menjadi indikasi dari sectio caesaria. Rekomendasi
lainnya adalah agar mencantumkan data yang lebih lengkap terutama tentang indikasi dan diagnosis
dari pasien sehingga bisa ditangani dengan lebih sesuai. Adapun untuk pembayaran dari BPJS sebaiknya
hanya diberikan kepada sectio dengan data indikasi yang lengkap sehingga tidak akan ada tindakan yang
kurang sesuai dengan indikasi.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
83
2/DPM/CMG-O/10/I/XI/04 15
Kasus
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan trimester 3 dengan tanggal kunjungan sebagai berikut:
Kunjungan I : 10/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kunjungan II : 14/03/2015 (kontrol kehamilan
dan USG), Kunjungan III : 14/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kunjungan IV : 19/03/2015
(kontrol kehamilan dan USG), Kemudian pasien yang sama kontrol post SC 2 kali dan setiap kali pasien
kontrol dilakukan USG juga.
Pertanyaan
1. Berapa kali standar USG normal harus dilakukan selama 1 periode kehamilan?
2. Apabila pasien post partum ataupun post partum kemudian kontrol kembali pasca melahirkan harus
dilakukan USG?
3. Berapa kali sebenanrya USG post partum harus dilakukan?
4. Berapa kali standar USG pada pasien yang memiliki riwayat abortus, pasien yang hamil dengan usia
berisiko, riwayat preeklamsi, ataupun dengan gangguan kehamilan lainnya?
Jawaban DPM
Satu periode kehamilan dilakukan USG minimal 4x (Trimester I, II, III, dan saat mau melahirkan), lebih
boleh. Sebulan sekali dilakukan USG, lebih dari 7 bulan tiap 2 minggu, lebih dari 9 bulan tiap 1 minggu
sampai mau melahirkan. Tujuannya adalah pada trimester I dan II untuk mengetahui ada kelainan atau
tidak seperti cacat (kelainan mayor), Trimester II - III untuk mengetahui pertumbuhan janin sampai saat
mau melahirkan. Post partum atau post SC dilakukan USG untuk melihat apakah ada sisa selaput atau
jaringan atau tidak. Apabila masih ada sisa selaput atau jaringan maka dilakukan tindakan kuret. Untuk
USG post sc minimal dilakukan 2X, kecuali kalau infeksi luka operasi (ILO) yang parah maka harus
dirawat inapkan, namun kalau tidak maka bisa dirawat dirumah dengan catatan 1 minggu kemudian
kontrol kembali.
Konflik dengan Verifikator
Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori
USG merupakan salah satu pelayanan ibu hamil yang seringkali menjadi pertanyaan dalam BPJS.
Adapun pemberian pelayanan kehamilan pada kasus tersebut kurang, karena kemungkinan karena
tidak tersedianya pelayanan USG pada tingkat pelayanan tertentu karena kurangnya pelayanan. USG
pada trimester I cukup penting dalam kehamilan untuk mengetahui pertumbuhan dan sebagai salah
satu indikator untuk menentukan taksiran persalinan yang paling efektif. Adapun perlaksanaan USG
pada pasien dengan indikasi tertentu, seperti adanya kelainan, maupun Post-SC akan diberikan untuk
membantu penegakkan diagnosis atau tata laksana.
84
Bunga Rampai 2016
Analisis Kasus
Pada pasien ini, dilakukan USG pada pasien sebanyak 3 kali. Tidak diketahui apakah ada indikasi dari
pemeriksaan tersebut, namun pada trimester 3 pemeriksaan tersebut diperbolehkan unutk dilakukan.
Adapun USG post SC yang diberikan sebanyak 1 kali sudah cukup tepat untuk melihat bagaimana
keadaan rahim ibu tersebut.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O82.9 Sectio tidak spesifik
88.78
ultrasonography of uterus
Analisis Biaya
Biaya untuk prosedur ultrasound untuk RS kelas B adalah Rp564.300,00. Biaya tersebut adalah biaya
tambahan setiap kali melakukan prosedur.
Simpulan dan Saran
Dibutuhkan keterangan lebih lanjut untuk melakukan justifikasi tindakan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
85
3/DPM/CMG-O/10/D/XIII/09 15
Kasus
Pasien usia 27 tahun hamil G1P0A0 39 minggu, berdasarkan keterangan dokter sebelumnya hasil USG
sungsang, HPHT tidak ada, USG tidak ada, hasil lab tidak ada. Tekanan Darah/ Berat Badan: 110/70
mmHg. Diagnosis Utama: oligohidramnion (O41.0). Diagnosis Sekunder: Presentasi bokong. (064.1)
Prosedur: Tindakan SC. Jumlah hari rawat (RI): 3 hari. Terapi yang sudah diberikan: pronalges supp,
cefotaxime, ketorolak, (oxytocin dan metergin diberikan setelah tindakan SC).
Pertanyaan
1. Mohon penjelasan mengenai kriteria untuk menegakkan diagnosis Oligohidramnion dan apakah
dengan diagnosis tersebut harus dilakukan tindakan SC?
2. Mohon penjelasan mengenai kriteria untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dan apakah
dengan diagnosis tersebut harus dilakukan tindakan SC?
Jawaban DPM
1. Kriteria Oligohydramnion
- USG pemeriksaan 4 quadran cairan amnion
< 7 cm oligohydramnion sedang
< 5 cm oligohydramnion berat
Oligohydramnion berat + gangguan kesejahteraan janin
Indikasi SC cyto, semi elektif
2. Ketuban Pecah Dini
- Rembes
- Provious (aktif)
- Jernih
- Keruh + meconium
Terjadinya
- Preterm →rawat, tokolitik
- Aterm + inpartu →terminasi
- Posterm → terminasi
Terminasi: tergantung indikasi obstetrinya
1. Pervaginam → induksi
- Kemajuan persalinan tidak ada (persalinan tidak maju) → SC
2. SC → - distosia (DKP, malposisi)
- Kelainan letak / malposition (letak sungsang)
- Penyakit lain (bekas op pada uterus) (bekas SC, myomauteri)
86
Bunga Rampai 2016
Konflik dengan Verifikator
Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori
Oligohidroamnion adalah keadaan kurangnya cairan amnion yang dapat mengakibatkan perkembangan
yang kurang baik dari jaringan paru dan mungkin mengakibatkan kematian janin. Pada umumnya,
oligohidroamnion terjadi karena adanya ruptur membran.
Analisis Kasus
Pada pasien ini diagnosis utama yang diberikan adalah oligohidramion. Sementara dari anamnesis tidak
ditemukan adanya keluhan keluar air-air. Hasil dari USG pun tidak dicantumkan (tidak diketahui apakah
tidak dilakukan atau tidak dilampirkan) sementara oligohidramnion hanya bisa didiagnosis melalui
USG. Sementara itu, malposisi (presentasi bokong) yang sudah dilakukan USG dan telah dikonfirmasi
sebelumnya hanya menjadi diagnosis sekunder. Terjadi missing link dari kejadian ini yang belum bisa
diuraikan. Adapun keduanya merupakan indikasi dari sectio caesaria.
Selain data USG, Data yang mungkin bisa dilampirkan adalah apabila fetus inpartu/tidak pada bayi
sungsang yang inpartu, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan penyulit. Namun, jika tidak
inpartu, sc tetap menjadi tata laksana utama.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O41.0 Oligohidramnion
74.0
Transperitoneal sectio
Analisis Biaya
Untuk biaya prosedur persalinan dengan sectio caesaria memerlukan biaya Rp1.721.200,00 pada Rumah
Sakit kelas B dengan rawat inap. Biaya terapi lainnya tergantung diagnosis dan keparahan dari penyakit
yang dialami pasien.
Simpulan dan Saran
Dibutuhkan keterangan lebih lanjut untuk melakukan justifikasi tindakan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
87
BAB XVII
CMG P (Newborn and Neonatus)
Persebaran Kasus CMG-P
21%
23.3%
BBLR
Jaundice
Asfiksia
7%
RDS
16.67%
10%
Hipotermia
Lain-lain
22%
Jumlah Kasus : 39
1/DPM/CMG-P/5/I/VIII/09 15
Kasus
Bayi lahir tidak langsung menangis dengan skor APGAR 6 secara SC dengan usia kehamilan 32 minggu
karena terjadinya plasenta previa. Berat bayi 2300 gram dan RR 36x / menit. Hasil lab abnormal yang
ditemukan pada pasien antara lain MCV tinggi, trombosit rendah, dan hemoglobin tinggi. Pasien
kemudian didiagnosis BBLR (P07.1) dan Trombositopenia. Pasien dimasukkan dalam inkubator dan
diberikan beberapa obat antara lain ampicilin, cefotaxime, gentamisin, amoxicillin drip, dan vitamin K.
Pertanyaan
a.
b.
c.
d.
88
Mohon penjelasan penatalaksanaan spesifik pada kasus BBLR?
Berdasarkan kasus tersebut, diagnosis apakah yang menyerap sumber daya terbanyak?
Apa sajakah indikator penegakan diagnosis trombositopenia?
Berdasarkan kasus tersebut terapi apa yang diberikan untuk menangani thrombositopenia?
Bunga Rampai 2016
Jawaban
a. Secara umum, penatalaksana kasus BBLR adalah sbb :
- Mencegah Hipotermia (inkubator dll)
- Mencegah Infeksi
- Mencegah gawat napas
b. Penyerapan sumber daya pada kasus asfiksia dan BBLR tergantung pada perjalanan penyakit yang
terjadi. Asfiksia akan menyerap banyak sumber daya apabila sampai berat dan mengalami gawat
napas (membutuhkan ventilator), sedangkan BBLR dengan adaptasi sistem tubuh bayi (imunitas
masih rendah) memerlukan perawatan serta monitoring yang cukup lama.
c. Penegakan trombositopenia memalui jumlah trombosit per mm3, dengan nilai normal neonatus:
150.000 - 340.000 sel/mm3
d. Trombositopenia yang diikuti tanda-tanda pendarahan, maka diperlukan terapi berupa tranfusi. Akan
tetapi apabila tidak terjadi perdarahan, penatalaksanaan diberikan kepada penyakit primernya (BBLR
atau Infeksi)
Analisis Kasus
Secara umum, penatalaksanaan kasus BBLR adalah dengan mencegah hiponatremia, mencegah infeksi,
dan mencegah gawat napas. Penatalaksanaan berupa termoregulasi dengan penggunaan inkubator
sudah tepat. Namun, terdapat pemberian obat yang tidak sesuai dengan indikasi pada pasien ini. Dalam
cochrane, disebutkan bahwa profilaksis antibiotik tidak terbukti dapat menurunkan risiko infeksi
pernapasan pada bayi dengan BBLR. Apalagi, antibiotik yang diberikan pada pasien sangat beragam
dan saling tumpeng tindih.
Penjelassan penatalaksanaan BBLR seperti yang disampaikan oleh DPM sudah sesuai. Trombositpoenia
didiagnosis bila trombosit <150.000 sel/mm3, namun hanya perlu dilakukan observasi. Apabila terjadi
perdarahan, transfuse dapat dilakukan.
Apabila pasien diduga mengalami sepsis neonatorum, serangkaian pemeriksaan perlu dilakukan yakni
pemeriksaan darah lengkap (leukosit), rasio neutrophil matur:imatur, CRP, dan yang terpenting adalah
kultur bakteri dari fokus infeksi yang ditemukan.
Analisis Coding
Berdasarkan ICD-10:
P07.1 Other low birth weight
Sementara kemungkinan coding apabila pasien didiagnosis sepsis adalah:
P36 Bacterial sepsis of newborn, dan perlu dispesifikan kepada mikroorganisme penyebab sepsis
tersebut.
Analisis Biaya
Adapun pembiayaan untuk neonatal dengan berat badan lahir rendah kategori ringan tanpa prosedur
mayor Rp5.467.600,00 – Rp7.654.600,00.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
89
Simpulan dan Saran
Pada kasus ini, terdapat permasalahan terkait diagnosis sepsis. Hal ini berpengaruh pada penatalaksanaan
selanjutnya, apakah dibutuhkan perawatan atau tidak. Seluruh pemberian obat perlu dipertimbangkan
lagi.
90
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-P/5/D/XII/01 15
Kasus
Bayi perempuan, 1 hari, lahir dengan Berat Badan: 3.000 gram. Dari anamnesis ditemukan Sesak,
ketuban bau, bayi vakum. Diagnosis utama yang diberikan adalah asfiksia (. Sementara diagnosis
sekunder berupa neonatal infection, hipotermia, caput
Ia dirawat inap selama 2 Hari dengan terapi yang diberikan dirawat di infant warmer, O2, amoxilin,
Gentamicin. Adapun hasil pemeriksaan diagnostik: Suhu: 35oC, akrosianosis (+), AS: 7/8, merintih (+),
respiration Distress (+), RR 64 x/mnt, Saturasi 78%, retraksi (+), Downe Score: 4
Pertanyaan
Apakah pasien yang dirawat 2 hari dapat dikategorikan neonatal infection?
Jawaban DPM
Nilai apgar 7/8 adalah normal sehingga tidak dapat didiagnosis dengan asfiksia. Diagnosis yang lebih
tepat adalah suspect sepsis, namun pemeriksaan pendukung tidak ada, seperti adanya kultur dan hasil
lab. Jika dilihat dari jumlah rawat inapnya, makan seharusnya bacterial sepsis of newborn tidak hanya
dirawat 2 hari, kecuali ada kondisi lain seperti keterbatasan ruangan.
Analisis Kasus
Pada kasus ini terjadi kesalahan diagnosis utama. Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan gawat bayi
berupa kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
Pada asfiksia APGAR menit 1 ≤ 3 dan Saturasi oksigen < 90%. Pada kasus ini, skor APGAR 7 pada
menit ke-1 masih mungkin berupa asfiksia apabila disertai dengan denyut nadi >100x/menit pada awalawal kelahiran. Hal ini tidak dicantumkan pada data tersebut, sehingga tidak dapat ditegakkan diagnosis
asfiksia. Sementara itu, karena ketuban yang bersifat hijau keruh, dicurigai terjadi infeksi/sepsis. Adanya
merintih, distress pernapasan, akrosianosis, retraksi, dan saturasi oksigen yang rendah dengan riwayat
ketuban bau memungkinkan terjadinya sindrom aspirasi mekonium. Tampak ada ketidaksesuaian data
antara skor APGAR dengan hasil pemeriksaan fisik lainnya.
Seharusnya dilakukan pemeriksaan CRP. Tentu saja ini menyebabkan kerugian karena tata laksana yang
diberikan menjadi kurang sesuai. Kurangnya tata laksana antibiotik serta pemantauan rawat inap yang
kurang juga menjadi salah satu kekurangan dari misdiagnosis ini.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
91
Analisis Coding
Beberapa coding yang memungkinkan apabila data lengkap adalah:
P21.1 Mild and moderate birth asphyxia
P24.0 Neonatal aspiration of meconium
P36 Bacterial sepsis of newborn, dan perlu dispesifikan kepada mikroorganisme penyebab sepsis
tersebut.
Analisis Biaya
Pembiayaan untuk neonatus BBL > 2499 gram dengan sinroma aspirasi ringan di RS kelas C pemerintah
adalah Rp1.974.400,00 untuk kelas 3. Sementara neonatus yang sepsis (infeksi berat) dengan BB >2499
gram di RS kelas C kelas 3 adalah Rp7.002.400,00 yang berarti layak untuk mendapatkan tata laksana
yang lebih sesuai dan lebih baik. Hal ini menimbulkan potensi penyelewengan pendanaan pada kasus
ini.
Simpulan dan Saran
Data yang tidak sesuai pada kasus ini mempersulit diagnosis yang ada. Kemungkinan asfiksia, aspirasi
mekonium, serta sepsis neonatorum masih dapat terjadi. Perlu ketelitian dan ketepatan diagnosis dokter
pada permasalahan ini.
92
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-P/5/D/VIII/08 15
Kasus
Bayi laki-laki, lahir dengan berat badan 3120 gram dan Panjang Badan 52 cm. Bayi lahir 30 Juni 2015
dan datang kerumah sakit pada tanggal 8 Juli 2015. Ibu Bayi L datang kerumah sakit dengan keluhan
badan kuning. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar bilirubin total 9,91 mg/dl. Bayi didiagnosis
Neonatal Jaundice, unspecified (P59.9) dan diberikan prosedur Ultraviolet light therapy (99.82). Selain
itu dirawat selama 2 hari.
Pertanyaan
A. Mohon penjelasan tipe-tipe Ikterus serta gejala klinis yang terjadi pada kasus Ikterus?
B. Mohon penjelasan pemeriksaan yang diperlukan untuk untuk menegakkan kasus Ikterus?
C. Mohon penjelasan penatalaksanaan spesifik yang diperlukan pada kasus Ikterus?
Jawaban DPM
Jaundice/Ikterus adalah perubahan warna kulit menjadi kuning pada bayi yang disebabkan oleh
hiperbilirubinemia. Pada bayi Secara umum penyebabnya ada dua
A. Ikterus fisiologis: tampak pada hari ke 2-3, kadar maksimal bilirubin total 12 mg% dan menghilang
pada minggu pertama atau kedua
B. Ikterus patologis: timbul lebih awal < 36 jam, peningkatan > 0,5 mg/dl/jam, kadar maksimal 15-17
pada bayi cukup bulan, dan ikterus menetap lebih dari 2 minggu.
Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah darah rutin, kadar bilirubin direk-indirek-total, morfologi
darah tepi, retikulosit, golongan darah bayi-ibu (ABO/rh), Kadar G6PD dan Uji Coombs
Penanganan yang dilakukan secara umum adalah terapi sinar, transfusi tukar, dan koreksi faktor
penyebab. Pada kasus ini, usia bayi 9 hari dengan kadar bilirubin total 9,91mg/dl maka belum perlu ada
indikasi foto terapi
Analisis Kasus
Pada kasus ini, ada kemungkinan bayi L mengalami ikterus fisiologis atau breastmilk jaundice.
Breastmilk jaundice mempunyai karakteristik kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah
4-7 hari pertama. Kondisi ini berlangsung lebih lama daripada hiperbilirubinemia fisiologis dan dapat
berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab hiperbilirubinemia lainnya. Penyebab BMJ
berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi
yang disusukannya. Semua bergantung pada kemampuan bayi tersebut dalam mengkonjugasi bilirubin
indirek (bayi prematur akan lebih berat ikterusnya). Penyebab BMJ belum jelas, beberapa faktor diduga
telah berperan sebagai penyebab terjadinya BMJ.
Sebagai tata laksananya, (1) pemantauan jumlah ASI yang diberikan apakah sudah mencukupi atau
belum, (2) pemberian ASI sejak lahir dan secara teratur minimal 8 kali sehari, (3) pemberian air putih, air
gula dan formula pengganti tidak diperlukan, (4) pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi BAB
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
93
dan BAK, (5) jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu melakukan penambahan volume cairan dan
stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara, (6) jika kadar bilirubin mencapai kadar
20 mg/dL, perlu melakukan terapi sinar jika terapi lain tidak berhasil, dan (7) pemeriksaan komponen
ASI dilakukan jika hiperbilirubinemia menetap lebih dari 6 hari, kadar bilirubin meningkat melebihi
20 mg/dL, atau riwayat terjadi pada anak sebelumnya. Indikasi foto terapi pada kasus ini kurang tepat
karena kadar bilirubin masih 9 mg/dL.
Analisis Coding
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
P59.9 Neonatal Jaundice, unspecified
99.82 Ultraviolet light therapy
Analisis Biaya
Pembiayaan fototerapi pada rumah sakit umum kelas C adalah Rp74.700,00. Terdapat potensi
penyelewengan biaya apabila bayi kemudian dirawat inap di NICU dengan biaya berkisar Rp 3.416.200
– Rp 11.750.700.
Simpulan dan Saran
Kasus bayi kuning sangat sering dijumpai. Kejelian dokter dalam mendiagnosis ikterus yang muncul
aalah fisiologis atau patologis akan memengaruhi penatalaksanaan. Terdapat potensi penyelewengan
dana apabila sebenarnya bayi tidak membutuhkan fototerapi.
94
Bunga Rampai 2016
BAB XVIII
CMG-S (Injuries, poisonings & toxic effects of the drugs groups)
1/DPM/CMG-S/33/D/VII/03 15
Toxic Effect of Corrosive Alkalis and Alkali-like Substances
Kasus
Pasien laki-laki, usia 23 tahun, dirawat inap selama 3 hari dengan diagnosis utama T54.3 (toxic effect of
corrosive alkalis and alkali-like substances) ODS trauma kimia basa. Pasien mendapat tindakan ganti
verban, terapi ranitidine, dan pemberian ciprofloxacin 500 mg
Permasalahan
Apakah kondisi seperti ini harus dirawat inap?
Jawaban DPM
Trauma basa akibat larutan alkali diindikasikan rawat inap karena sifat alkali yang dapat mempenetrasi
jauh ke dalam jaringan. Pada kasus ini dilihat dari tindakan hanya dengan ganti verban dan terapi
ranitidine, cipro 500 seharusnya cukup dengan rawat jalan. Dianjurkan untuk verifikator untuk
mengkonfirmasi kesesuaian tindakan yang tertera dengan tindakan yang sudah dilakukan oleh DPJP.
Seharusnya pada kasus ini memerlukan observasi yang intensif untuk mencegah kemungkinan terburuk
yang dapat menyebabkan kebutaan.
Analisis Kasus
Trauma akibat larutan alkali terjadi lebih sering dan berdampak lebih parah dibandingkan dengan trauma
akibat larutan asam. Larutan alkali dapat penetrasi jauh lebih dalam, merusak stroma dan endotel,
serta struktur intraokular lain seperti iris, lensa, dan badan siliar. Kelainan intraokular dapat bersifat
ireversibel bila pH larutan mencapai lebih dari 11,5. Derajat keparahan luka pada mata bergantung pada
jenis zat kimia, konsentrasi, luas permukaan kontak, lama durasi pajanan, dan derajat penetrasi. Menurut
Panduan Praktik Klinis di Fasyankes Primer, pemeriksaan sederhana dapat dilakukan dengan senter dan
lup untuk mencari hiperemia konjungtiva, defek epitel kornea dan konjungtiva, iskemia limbus kornea,
serta kekeruhan kornea dan lensa, serta pemeriksaan visus untuk menilai penurunan tajam penglihatan.
Selain itu, jika memungkinkan dapat dilakukan tes lakmus untuk identifikasi zat kimia penyebab (lakmus
terwarnai merah karena zat asam; lakmus terwarnai biru karena zat basa).
Tata laksana segera adalah lakukan irigasi dengan larutan salin atau Ringer laktat selama 30 menit,
jangan menggunakan larutan asam untuk menetralkan basa. Selama irigasi, lakukan eversi kelopak mata
dan singkirkan debris yang mungkin terdapat pada permukaan bola mata atau pada forniks. Pasien juga
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
95
diberikan agen sikloplegia, antibiotik, dan EDTA untuk mengikat basa (diberikan 1 minggu setelah
trauma untuk netralisasi kolagenase yang terbentuk pada hari ketujuh).
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain simblefaron, hipotoni bola mata, ptisis bulbi, entropion,
katarak, dan neovaskularisasi kornea. Alkali bahkan dapat menembus hingga bola mata sampai ke retina
sehingga dapat berujung pada kebutaan mata penderita. Follow up dilakukan setiap hari, selanjutnya
setiap beberapa hari sekali hingga defek epitel kornea sembuh. Pada pasien dengan luka lebih berat,
pemantauan perlu dilakukan lebih ketat, dapat dengan rawat inap atau setiap hari pada pasien rawat
jalan.
Analisis Coding
Berdasarkan ICD10, seharusnya coding pada kasus ini adalah T26 Burn and corrosion confined to the
eye and adnexa. Pada coding ini, terdapat beberapa subcoding lainnya sesuai dengan lokasi trauma basa
yang terjadi pada kasus. Pada kasus ini tidak dijelaskan lokasi trauma yang terjadi.
Kemungkinan diagnosis sekunder akibat komplikasi trauma basa pada kasus ini adalah:
H11.2 Symblepharon
H26.1 Traumatic cataract
H31.0 Macula scars of posterior pole (postinflammatory) (Post-traumatic)
H40.3 Glaucoma secondary to eye trauma
Analisis Biaya
Biaya untuk diagnosis gangguan mata lain-lain untuk rawat inap rumah sakit pemerintah kelas C adalah
Rp2.611.000,00 – Rp7.319.300,00; sementara biaya rawat jalan dengan diagnosis prosedur pada segmen
anterior mata berkisar dari Rp258.000,00 sampai Rp1.990.100,00.
Simpulan dan Saran
Pada kasus ini, indikasi rawat inap tidak dicantumkan dengan jelas. Trauma basa derajat rendah hanya
memerlukan irigasi dan kontrol ke poli mata, sementara trauma derajat berat membutuhkan pengawasan
yang lebih ketat. Rawat inap hanya diperuntukan pada kasus dengan komplikasi yang membutuhkan
pemantauan ketat ataupun penatalaksanaan lanjutan. Apabila benar terjadi komplikasi pada kasus ini,
seharusnya diagnosis sekunder dicantumkan. Kasus ini sulit dinilai, baik dari segi keputusan rawat inap
maupun tata laksana, karena informasi yang diberikan tidak lengkap dan tidak sesuai. Disarankan pada
setiap kasus dengan rawat inap perlu mencantumkan diagnosis yang sesuai sebagai dasar memutuskan
pasien perlu rawat inap. Disarankan pula untuk mencantumkan derajat penyakit (dalam hal ini trauma)
pada setiap kasus yang dapat dinilai derajatnya agar dapat dinilai ketepatan dalam pemberian tata
laksana.
96
Bunga Rampai 2016
BAB XIX
CMG-T (Substance abuse & dependence groups)
1/DPM/CMG-T/33/D/VII/06 15
Kasus: Permasalahan
Apakah Pemberian resep obat kronis yang disertai dengan obat tambahan untuk mengurangi efek obat
utama yang diberikan terus menerus selama 1 (satu) bulan tersebut rasional? Misal obat Parasetamol
diresepkan 1 bulan dll
Jawaban DPM:
- Pada kasus osteoarthritis (OA) tidak perlu diberi obat analgetik seperti paracetamol, tetapi langsung
diberi obat untuk mengobati OA karena di dalam obat itu ada obat antiinflamasi dan obat analgetik.
- Pemberian obat simtomatik misal 1 minggu
- Dual anti platelet harus diberi PPI dan diberikan sebanyak jumlah obat antiplatelet (aspirin dan CPG)
yaitu 6 bulan. Bagaimana pada kasus ini?
- Pasin ini mutlak diberikan supaya tidak terjadi risiko stenosis
- Apakah kasus seperti ini bisa di-klaim?
- Misalnya albumin sudah 3  tidak boleh transfusi, padahal albumin 3,6 baru berhenti transfusi.
Bagaimana dengan kasus seperti ini? Apakah harus bayar sendiri?
- Statin pada kasus lipid, misalnya lipid normal, harus berhenti statin, padahal statin bisa untuk
antioksidan dan maintenance
- Aturan antara klaim pembiayaan dan pengobatan sesuai indikasi medis tidak sinkron akhirnya pasien
sendiri yang bayar
- Apakah ada cost sharing?
- Pembayaran BPJSK mengacu pada Permenkes
- BPJS tidak mengatur jumlah obat yang diberikan
- Bila diagnosis sesuai ICD 10 tidak memandang diberikan obat apapun
- Paket INA CBGs tidak melihat obat apapun yang diberikan
Analisis Kasus
Kasus tidak jelas
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
97
BAB XX
CMG-U (Telinga Hidung Mulut Tenggorok)
Persebaran Kasus CMG-U
14%
14%
Tonsilitis kronik
Impaksi gigi
Benda asing faring
65%
7%
Lain-lain
Jumlah Kasus : 44
1/DPM/CMG-U/3/I/IX/11 15
Kasus
Pasien laki-laki, umur 37 tahun, rawat inap tanggal 10/12/2014 s/d 18/12/2014, nyeri pada saat menelan
dan tidak ada nafsu makan.
Tonsil hipertropi T3/T3
DU : Streptoccocal tonsillitis
Diajukan RS :
DU : Streptoccocal Tonsillitis (J03.0)
DS : Hypertrophy of tonsils (J35.1)
Dysphagia (R13), Malaise and fatigue (R53)
Haemorrhage and haematoma complicating a prosedure not elswhere classified (T81.0)
Permasalahan
Apakah yang menjadi indikasi medis prosedur Pharyngotomy pada kasus ini?
98
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM
Pharyngotomy adalah insisi faring dengan atau tanpa mengangkat tumor. Untuk kasus ini dengan
diagnosis utama tonsilitis kronis, tindakan yang lebih tepat adalah tonsilektomi bukan pharyngotomy.
Diagnosis
utama
adalah
hypertrophy
tonsil.
Diagnosis
sekunder
lainnya
tidak
perlu dikoding karena merupakan satu kesatuan dari diagnosis hypertropi tonsil.
Prosedur cukup tonsilektomi.
Analisis Kasus
Data medis yang belum diketahui adalah durasi mengalami tonsilitis, hasil pemeriksaan swab yang
menunjukkan streptococcal tonsilitis, pemeriksaan darah.
Diagnosis utama kasus ini kurang tepat ditegakkan streptococcal tonsilitis jika tidak menampilkan hasil
swab yang menunjukkan bakteri Streptococcus sp. Diagnosis utama yang dapat ditegakkan tonsilitis.
Berdasarkan ICD 10 (J03.90), tonsilitis adalah inflamasi dari tonsil yang disebabkan virus atau bakteri.
Tanda dan gejala meliputi demam, pembesaran tonsil, sulit menelan, dan pembesaran kelenjar getah
bening Faringotomi adalah insisi faring dengan atau tanpa mengangkat tumor. Tindakan yang lebih
tepat adalah tonsilektomi bukan faringotomi. Indikasi absolut tonsilektomi adalah adanya hiperplasia
adenotonsilar dengan OSA; curiga keganasan; perdarahan. Streptococcal adalah indikasi relatif
tonsilektomi.
Diagnosis sekunder hipertrofi tonsil juga kurang tepat jika sudah ditegakkan tonsilitis. Diagnosis
sekunder lainnya tidak perlu dikoding karena merupakan satu kesatuan dari diagnosis hipertrofi tonsil.
Analisis Coding
Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
Chronic Tonsilitis (J35.0)
Tonsillectomy without adenoidectomy (28.2)
Analisis Biaya
Biaya operasi faringotomi dan tonsilektomi pada kasus ringan faringotomi lebih 3 kali lipat dibandingkan
tonsilektomi. Selain itu, biaya rawat inap jadi berbeda jauh apabila dilakukan tindakan faringotomi dan
tonsilektomi. Apabila dilakukan tonsilektomi, umumnya lama rawat inap hanya 2-3 hari, tetapi pada
kasus ini pasien dirawat inap hingga 8 hari. Dari sini terlihat gap biaya yang sangat tinggi. Untuk
RS kelas B, biaya yang harus dikeluarkan sekitar Rp3.787.100,00 hingga Rp5.301.900,00 tergantung
derajat keparahan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
99
BAB XXI
CMG-V (Sistem Reproduksi Laki-laki)
Persebaran Kasus CMG-V
Hidronefrosis
7%
7%
Hiperplasia prostat
29%
7%
Batu ginjal
BPH
Pasca persalinan
7%
ISK
7%
15%
Adenokarsinoma prostat
Striktur uretra
7%
14%
Lain-lain
Jumlah Kasus : 33
1/DPM/CMG-V/33/D/V/06 16
Kasus
Pasien laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Dari pemeriksaan fisik diapatkan
nyeri ketok CVA sebelah kiri. Pasien didiagnosis hidronefrosis sinistra.
Permasalahan
Terdapat perbedaan pendapat mengenai kode tindakan
Jawaban DPM
Melihat kembali ke status operasi pasien untuk memastikan tindakan sebenarnya yang dilakukan. Jika
yang dilakukan hanya melihat tanpa adanya pemotongan/pengangkatan massa atau batu maka yang
dilakukan adalah uretescopy, sedangkan jika disertai pemotongan/pengangkatan maka yang dilakukan
adalah ureterotomy.
100
Bunga Rampai 2016
Analisis Kasus
Data yang tercantum pada kasus ini kurang lengkap sehingga tidak bisa menggambarkan secara jelas
kasus yang terjadi. Jawaban yang diberikan oleh DPM sudah tepat, hanya tergantung pada prosedur apa
yang sebenarnya dilakukan pada kasus ini.
Kesesuaian antara prosedur dan diagnosis tidak dapat dinilai pada kasus ini karena tidak diketahui
apakah prosedur dilakukan untuk mengatasi hidronefrosis (membuka saluran dari ginjal – nefrostomi)
atau untuk mengangkat sumbatan saluran kemih yang menjadi penyebab hidronefrosis (seperti batu
saluran kemih). Apabila benar terdapat batu, maka tindakan uretrotomi perlu dilakukan. Apabila hanya
evaluasi yang ingin dilakukan, uretroskopi adalah tindakan yang tepat. Pemeriksaan lain seperti USG
atau CT Scan sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosis batu saluran kemih. Data klinis pada
kasus ini tidak mencukupi sehingga sulit dinilai ketepatan diagnostic dan prosedurnya.
Analisis Coding
Coding berbagai tindakan yang mungkin adalah:
Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
N13.3 Other and unspecified hydronephrosis
55.01 nephrostomy
56.2 uretrotomy
56.31 uretroscopy
Analisis Biaya
Tarif untuk prosedur yang dilakukan pada ginjal dan ureter di rumah sakit pemerintah kelas A berkisar di
antara Rp564.000,00 hingga Rp1.851.700,00 bergantung pada besar-kecilnya tindakan yang dilakukan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
101
2/DPM/CMG-V/33/D/VIII/08 15
Kasus
Pasien laki-laki usia 53 tahun didiagnosis batu ginjal dan sudah diterapi dengan cefixime, asam
mefenamat, asan traneksamat, dan cystone. Tindakan yang dilakukan adalah ESWL dengan anestesi
lokal berdurasi 1 jam.
Permasalahan
Bagaimana prosedur ESWL?
Jawaban DPM
1. Prosedur ESWL
• Pasien dalam posisi supine diatas meja ESWL
• Pemberian anestesi lokal
• Positioning dengan fluoroscopy general
• focusing - targeting machine
• Shock wave, frekuensi 1 -2 amp power 15 s/d 20 kV
• Total shock wave s/d 3000
• Saving tindakan pre, intra & post tindakan
• Fluoroscopy / USG evaluasi batu
• Evaluasi keadaan umum pasien
2. Indikasi ESWL:
• Batu renal < 20 mm (skin stone berdiameter <10 cm) CT HU < 1000)
• Batu ureter proximal <10 mm
• Residual stone pasca operasi
• Fungsi ginjal masih baik
• Pemeriksaan IUP tidak didapatkan kelainan anatomis dan fungsi pada sisi batu yang di ESWL
• Sudut infundibulum pelvix ≥ 90̊ dengan panjang infundibulum ≤10mm
• Batu dengan ukuran >20 mm dengan kontraindikasi tindakan bedah
3. Tindakan ESWL berulang:
• Batu tidak pecah dalam 1x tindakan ESWL
• Batu pecah tidak kompleks
4. Observasi pasca ESWL
• Tanda vital
• Evaluasi Klinis: hematuria, kolik e.c stin-strasse, hematuria renal, renal shun down, urosepsis
• Lama observasi bergantung pada kondisi klinis pasien dalam evaluasi per hari.
5. Indikasi Rawat Inap
• Kolik renal menetap yang tidak bisa diatasi dengan analgetik oral
• Pasien dalam observasi
102
Bunga Rampai 2016
Analisis Kasus
Pada kasus ini, permasalahan yang timbul adalah mengenai langkah prosedur ESWL. Langkah tersebut
telah dijelaskan dengan sangat baik oleh DPM. Tidak ada penjelasan mengenai durasi rawat inap serta
pemeriksaan lebih lanjut, sehingga pada kasus ini tidak terdapat konflik dalam hal penanganan pasien.
Coding tindakan sesuai ICD-9CM adalah 59.95 ultrasonic fragmentation of urinary stones.
Analisis Coding
Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
N13 Obstructive and reflux uropathy
98.5 Extracorporeal shockwave lithotripsy
[ESWL]
Analisis Biaya
Untuk pembiayaan Extracorporeal Shockwave Lithoiotripsy (ESWL) pada saluran kemih di RS kelas B
dengan rawat jalan adalah Rp4.007.000,00. Hal yang perlu menjadi perhatian adalah ketepatan diagnosis
dan tata laksana sehingga tidak ada upgrading biaya yang tidak diperlukan.
Simpulan dan Saran
Pada CMG V, berbagai pertanyaan yang muncul sebagian besar adalah seputar prosedur tindakan yang
dilakukan. Oleh karena itu, disarankan agar laporan tindakan atau laporan operasi turut dilampirkan
dalam laporan kasus sehingga dapat ditelaah lebih lanjut mengenai tindakan apa yang telah dilakukan
dan apakah tindakan tersebut telah tepat atau tidak. Penegakkan diagnosis pada sistem saluran kemih
membutuhkan serangkaian pemeriksaan penunjang, oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologis perlu dicantumkan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
103
BAB XXII
CMG-W (Sistem Reproduksi Perempuan)
1/DPM/CMG-W/10/D/VI/11 15
Kasus
Pasien perempuan, 51 tahun, dirujuk dari FKTP dengan hasil pemeriksaan IVA Positif, di RS pasien di
rawat inapkan untuk dilakukan tindakan cauterisasi dengan General Anestesi. Tekanan Darah: 160/100
mmHg. Diagnosis utama: N72 (Lesi Prakanker serviks). Pasien dirawat selama 2 hari (28/8/2015 29/8/2015). Dilakukan tindakan : 67.32 Destruction of lesion of cervix by cauterization. Terapi yang
sudah diberikan: Ciprofloxasin 500mg, Antalgin 500mg, Captopril 25mg. Hasil Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan IVA di FKTP Positif.
Permasalahan
Apakah semua hasil pemeriksaan IVA Positif harus dilakukan Kauterisasi?
1. Apakah semua tindakan cauterisasi itu harus dilakukan dengan GA dan dirawat inapkan?
Jawaban DPM
Bahwa IVA+ artinya yang bersangkutan telah terkena HPV, dimana pada kasus Ca Serviks, 80% telah
terinfeksi HPV, sehingga jika dijumpai kasus IVA+, dilakukan kolposkopi untuk biopsi terarah ada atau
tidak lesi atau tindakan kedua yaitu cauter, dengan harapan lesi hilang sehingga tidak menyebabkan
kanker serviks. Jika bicara prosedur, tidak harus, bahkan tanpa anestesi bisa dilakukan atau jika diperlukan
cukup dengan anestesi lokal. Permasalahannya jika tindakan ini dilakukan di RJ tidak bisa diklaimkan,
sebagaimana biopsi, tarif melebihi tarif RJ sehingga pada beberapa center di Rawat Inap-kan. BPJS; jika
BPJS harusnya sesuai dengan prosedur seperti apa. Contoh lain adalah pasien endometriosis yang cukup
ditegakkan dengan USG, karena tarif obat mahal, sehingga pasien tidak diberikan karena obatnya mahal
dan tarif RJ minim. Jasmed dokter dikurangi sesuai dengan tarif ina cbg.
Analisis Kasus
Inspeksi visual asam (IVA) merupakan salah satu cara untuk mendeteksi dini adanya kanker serviks.
Berdasarkan Program Nasional Gerakan Pencegahan Dan Deteksi Dini Kanker Kanker Leher Rahim
Dan Kanker Payudara dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, apabila ditemukan IVA Positif,
dilakukan krioterapi, elektrokauterisasi atau eksisi LEEP/LLETZ. Krioterapi dilakukan oleh dokter
umum, dokter spesialis obstetri dan ginekologi atau konsultan onkologi ginekologi. Elektrokauterisasi,
LEEP/LLETZ dilakukan oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi atau konsultan onkologi ginekologi.
Apabila ditemukan pasien yang dicurigai kanker serviks dilakukan biopsi. Jika pemeriksaan patologi
anatomi mengkonfirmasi terdapatnya kanker serviks maka dirujuk maka dirujuk ke konsultan onkologi
104
Bunga Rampai 2016
ginekologi untuk penatalaksanaan.
Dalam kasus ini, pemilihan tindakan elektrokauterisasi sudah sesuai dengan indikasi, yaitu IVA positif.
Namun, tindakan elektrokauterisasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal saja. Adanya anestesi umum
sehingga pasien harus dirawatinapkan perlu dipertanyakan kembali sesuai dengan kasus.
Analisis Coding
Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
N72 Inflammatory disease of cervix uteri
67.32 Destruction of lesion of cervix by
cauterization
Analisis Biaya
Terkait kasus ini, pembiayaan dapat dihitung sebagai prosedur pada vagina, serviks, dan vulva dengan
derajat sedang sehingga pada RS kelas B pada rawat inap berkisar antara Rp7.311.100,00 hingga
Rp10.235.500,00.
Simpulan dan Saran
Pada CMG W, diagnosis dan prosedur dapat dianggap sesuai indikasi. Namun, tindakan anestesi umum
perlu dipertanyakan kembali mengingat mempertimbangkan kondisi pasien pada saat itu. Disarankan
agar laporan tindakan atau laporan operasi disertakan dalam kasus sehingga dapat dilakukan analisis
lebih lanjut mengenai ada tidaknya kesalahan dalam kasus ini.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
105
BAB XXIII
CMG-Z (Faktor yang Memengaruhi Kondisi Kesehatan dan
Hubungan dengan Layanan Kesehatan Lainnya)
Persebaran Kasus CMG-Z
20%
40%
Insomnia
Pemeriksaan CT Scan
kanker tiroid
20%
Neopklasma jina
20%
Jumlah Kasus : 5
1/DPM/CMG-Z/9/I/VI/12 15
Kasus
Pasien perempuan memiliki benjolan di leher sejak 3 tahun SMRS. Pada 1 tahun SMRS, ia menjalani
operasi dan kemudian dirujuk ke radionuklir untuk dilakukan ablasi. Pasien mendapatkan tindakan
ablasi I-130 mci per oral dengan los 4 hari dan mendapatkan ondansentron 2 x1 tab, kalmetashon 3x1
tab, lasix 1x1 tab.
Permasalahan
Apakah tindakan ablasi pada kasus kanker tiroid memerlukan rawat inap? Karena ditemukan
beberapa kasus dilakukan pada pelayanan rawat jalan. Apakah ada indikasi khusus pada pasien untuk
dirawatinapkan?
106
Bunga Rampai 2016
Jawaban dari DPM
Tidak ada
Dasar Teori
Tindakan ablasi/ Radioactive iodine (RAI) merupakan bentuk radioterapi pada kanker tiroid yang
biasanya dilakukan pasca tindakan bedah. RAI diindikasikan pada tumor diatas ukuran 4cm, adanya
metastatis jauh, serta ekstensi ekstratiroid luas; sedangkan RAI dipertimbangkan jika tumor berukuran
1-4 cm, multifocal, terbukti agresif pada pemeriksaan patologis, dan terdapat risiko tinggi pada
pasien (usia >45 tahun, riwayat radiasi di daerah kepala dan leher, serta riwayat keluarga). RAI tidak
direkomendasikan pada tumor soliter maupun multifokal berukuran <1cm. Efek samping yang paling
sering ditemukan pada pasien adalah gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah. Pemberian
terapi laksatif dan antiemetik dapat diberikan untuk meminimalisasi efek samping pada pasien.
Analisis Kasus
Pasien yang baru menjalani ablasi harus mengikuti prosedur kemananan agar tidak memaparkan radiasi
ke orang lain. Eksposur radiasi dapat terjadi melalui cairan tubuh dan paparan langsung dari radioaktif
yang dipancarkan dari tubuh pasien tersebut. Oleh karena itu, pasien perlu menjalani isolasi selama
kurang lebih 3 hari setelah terapi. Beberapa kriteria agar pasien diperbolehkan rawat jalan yaitu apabila
pasien dapat tinggal di rumah selama masa isolasi, mampu merawat dirinya selama masa isolasi, tidak
ada anak dibawah umur 12 tahun yang tinggal bersamanya, memiliki tempat tidur dan kamar mandi
untuk digunakan sendiri oleh pasien, dan mampu menjaga jarak minimal sejauh 4 meter dari orang lain.
Jika kriteria tersebut tidak terpenuhi, maka pasien diindikasikan untuk tawat inap.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
107
Analisis Coding
Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
Malignant neoplasm of thyroid gland (C73)
Injection or instillation of radioisotopes (92.28)
Analisis Biaya
Biaya radioterapi dengan rawat inap berdasarkan Tarif INA CBGs pada kasus derajat ringan sebesar 4-5
juta rupiah, kasus derajat sedang 8-11 juta rupiah, dan kasus derajat berat 20-28 juta rupiah.
Simpulan dan Saran
Terdapat kriteria indikasi rawat inap pada pelaksanaan radioterapi. Pada pelaksanaan radioterapi, perlu
dipastikan terlebih dahulu ada tidaknya indikasi rawat inap dalam pelaksanaan radioterapi.
108
Bunga Rampai 2016
BAB XXIV
Penutup
Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan merupakan bentuk upaya yang dilakukan
Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya untuk memenuhi kewajibannya
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan
Klinis (Clinical Advisory) yang menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat Provinsi)
atau Dewan Pertimbangan Klinis (Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil dan
meminta keterangan serta memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital),
saksi/ahli dari Tim Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali
Biaya, Dewan Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah
dan BPJS Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali
mutu dan kendali biaya dalam JKN.
Bunga rampai ini diharapkan dapat menjadi acuan atau menjadi rekomendasi bagi kasus-kasus yang
serupa.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
109
GLOSSARY
AAO
AF NVR
AF
AGD
AKI
APTT
AS
BBL
BBLR
BMJ
BNO
BNP/NT-pro BNP
BTA
CCB
CHF
CKD
CKMB
CPG
Cr
CRP
CT HU
CVA
CVP
DHF
DKP
DL
DPJP
DPM
DPP-IV
DS
DU
EDTA
eGFR
EPS
ERCP
ESWL
FKTP
FNAB
GA
GCS
GDS
GG
110
Bunga Rampai 2016
American Academy of Ophthalmology
Atrial Fibrilasi Normo Ventricular Response
Atrial Fibrilasi
Analisis Gas Darah
Acute Kidney Injury
Activated Partial Thromboplastin Test
Apgar Score
Berat Badan Lahir
Berat Badan Lahir Rendah
Breastmilk Jaundice
Buik-Nier Overzicht
B-type natriuretic peptide/N-terminal pro b-type natriuretic peptide
Bakteri/Basil Tahan Asam
Calcium channel blocker
Congestive Heart Failure
Chronic Kidney Disease
Creatinine Kinase MB Isoenzyme
Clopidogrel
Creatinine
C-reactive Protein
CT Hounsfield Units
Costovertebrae Angle
Central Venous Pressure
Dengue Hemorrhagic Fever
Disproporsi Kepala Panggul
Darah Lengkap
Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dewan Pertimbangan Medis
Dipeptidyl peptidase-4
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Utama
Ethylnediaminetetraacetic acid
Estimated Glomerular Filtration Rate
Extra Pyramidal Syndrome
Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Fine-Needle Aspiration Biopsy
General Anesthesia
Glasgow Coma Score
Gula Darah Sewaktu
Glyceryl Guaiacolate
Hb
Hct
HPHT
HR
IKP Primer
INA-CBG
INR
ISDN
IVA
IVFD RL
IVP
Jasmed
JKN
KDIGO
LBBB
LED
LEEP/LLETZ
LFX
MRI
NSTEMI
NTE
OAT
ODC
ODS
PA KGB
PERKI
PF
PJK/OMI
PMK
Post SC
PP totllis
PPHI
PPK
PPOK
PRC
PT
RI
RITL
RJ
RPO
RPT
Ruang RR
SGOT
SGPT
SICS
SMRS
Hemoglobin
Hematokrit
High Pressure, High Temperature
Heart Rate
Intervensi Koroner Perkutan Primer
Indonesia Case Based Groups
International Normalized Ratio
Isosorbide dinitrate
Inspeksi Visual Asam Asetat
Intra Venous Fluid Drip
Intra Venous Pyelography
Jasa Medis
Jaminan Kesehatan Nasional
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Left Bundle Branch Block
Laju Endap Darah
Loop Electrosurgical Excision Procedure/ Loop Excision of the Transformation
Zone
Levofloxacin
Magnetic Resonance Imaging
Non ST-Elevation Myocardial Infarction
Nyeri tekan epigastrium
Obat Anti Tuberculosis
One Day Care
Ocular dextra sinistra (mata kanan-kiri)
Patologi Anatomi Kelenjar Getah Bening
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Pemeriksaan Fisik
Penyakit Jantung Koroner/ Old Myocardial Infarction
Peraturan Menteri Keuangan
Post Sectio Caesarea
Plasenta Previa Totalis
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia
Panduan Praktik Klinis
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Packed Red Cell
Prothrombin Time
Rawat Inap
Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Rawat Jalan
Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat Penyakit Terdahulu
Ruang Recovery Room
Serum Glutamic Oxaloactetic Transaminase
Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase
Small Incision Cataract Surgery
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan
oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
111
STEMI
Syr
TD
TF rasio
TF
THP
UAP
Ur
WBC
112
Bunga Rampai 2016
ST-Elevation Myocardial Infarction
Syrup
Tekanan Darah
Tetralogy Fallot
Tinggi Fundus
Trihexyphenidyl
Unstable Angina Pectoris
Urea
White Blood Cell/ sel darah putih