Venous Air Embolism Udara dapat masuk ke sirkulasi

Venous Air Embolism
Udara dapat masuk ke sirkulasi vena bila ada gradien gravitasi negatif antara atrium
kanan dan daerah atas sayatan atau titik air itu pintu masuk. Sejumlah 5 cm H2O gravitasi
gradien cukup untuk menguapkan udara dalam kasus bedah saraf. Masuknya bolus 100 ml
udara ke dalam sirkulasi vena dapat berakibat fatal dan jumlah ini udara dapat melewati
melalui jarum-14 ukuran dengan gradien dari 5 cm H2O dalam suatu jangka masa yang
sekejap. Faktor memodifikasi kemasukan udara meliputi posisi tubuh, kedalaman ventilasi,
volume udara yang masuk ke vaskuler, tingkat gas entri, serta komposisi dan konsentrasi gas
dalam campuran anestesi inhalasi. Penurunan tekanan vena sentral karena perubahan volume
darah atau hipovolemia hemoragik, atau penurunan tekanan intrathoracic karena penggunaan
tabel atau frame untuk mengurangi kompresi perut, dapat membantu meningkatkan gradien
tekanan gravitasi dan meningkatkan kemasukan udara. Penggunaan nitrous oxide (N20) pula
bisa meningkatkan ukuran gelembung udara sebanyak dua kali lipat.6
Tanda dan gejala fisik termasuk terengah respirasi pada pasien bernapas spontan,
peningkatan tekanan vena sentral dan tekanan pembuluh darah arteri paru, aritmia jantung,
perubahan elektrokardiografi (EKG), hipotensi, suara jantung yang abnormal, perubahan
denyut jantung, penurunan resistensi perifer, pengurangan curah jantung, sianosis, murmur
mill-wheel, dan serangan jantung. Peningkatan tekanan arteri pulmonalis adalah tanda yang
paling menonjol dari VAE selama ventilasi terkontrol, tidak mengira berapa banyak volume
atau tingkat kemasukan udara. Semakin cepat udara memasuki sirkulasi paru-paru, lebih
cepat dan lebih parah tekanan arteri pulmonalis akan meningkat. Jika naik secara dramatis
melebihi tekanan sistemik, shunt kanan-ke-kiri dapat terjadi melalui defek septum (yaitu,
paten foramen ovale) dan menyebabkan emboli udara paradoks ke jantung kiri. Perubahan
EKG dengan emboli udara cukup bervariasi dan mencakup tachyarrhytmias, berbagai tingkat
blok atrioventrikular, regangan ventrikel kanan dan perubahan segmen ST. Kemasukan
volume udara yang sangat besar dapat menyebabkan peningkatan afterload right ventricular
secara signifikan sehingga ventrikel kanan menjadi iskemik dan gagal akut. Gagal jantung
kanan adalah penyebab utama hipotensi akut, penurunan curah jantung dan serangan jantung
setelah emboli udara besar-besaran. Murmur mill-wheel menunjukkan bahwa volume yang
signifikan dari udara telah memasuki chamber jantung kanan. Jika begitu, serangan jantung
mungkin akan terjadi. Udara menyebabkan suara berputar ini dan merupakan salah satu
tanda-tanda terakhir diamati.6,12
Metode lain untuk mendeteksi emboli udara intraoperatif, berdasarkan sensitivitas,
adalah transesophageal echocardiography (TEE), doppler ultrasonografi prekordial, end-tidal
karbon dioksida (CO2), kateter arteri pulmonalis, oksimetri nadi dan observasi langsung dari
situs bedah. TEE dapat mendeteksi kedua emboli vena dan emboli paradoks yang terdiri dari
paling sedikit 0,02 mL / kg udara. Namun, itu mahal dan mungkin tidak dapat diakses di
beberapa lokasi bedah. Ini tidak memiliki alarm terdengar dan mungkin sulit bagi para
praktisi solo untuk digunakan saat mereka sibuk dengan pasien. Dengan posisi yang baik,
probe prekordial doppler dapat mendeteksi 0,05 mL / kg udara intravaskular, tidak invasif,
dan dapat mengingatkan kedua anestesi dan ahli bedah secara bersamaan. Untuk kateter arteri
pulmonalis, meskipun dapat menunjukkan tanda-tanda awal dan menonjol dari emboli udara,
mereka sangat invasif dan kurang sensitif dibandingkan prekordial doppler. Penurunan
mendadak dalam konsentrasi CO2 end-tidal adalah metode non-invasif yang paling nyaman
dan banyak digunakan untuk mendeteksi emboli udara. Besar dan durasi penurunan CO2
end- tidal berkorelasi positif dengan volume udara masuk, dan pendeteksian adalah mungkin
dalam setiap anestesi umum. Sebaliknya, oksimetri nadi relatif tidak sensitif, karena
penurunan saturasi oksigen arteri sering terjadi lambat dengan penurunan tekanan oksigen
arteri. Selanjutnya, bidang bedah sering diabaikan. Terutama dalam operasi berisiko tinggi,
ianya mungkin mudah untuk melihat apakah ada kekurangan perembesan vena, menunjukkan
tekanan vena yang subatmospheric. Dalam prosedur berisiko tinggi, kombinasi prekordial
doppler USG dan pemantauan CO2 end-tidal harus digunakan. Aktivasi Doppler dan
pengurangan end-tidal CO2 menandakan masuknya udara. VAE dikonfirmasi jika gelembung
gas dapat disedot dari garis sentral.6,11
Mengingat keparahan gejala VAE, pencegahan dan deteksi dini jauh lebih baik dari
manajemen. Kunci untuk mencegah VAE adalah perhatian yang lebih besar pada faktor
risiko. Pasien yang akan menjalani prosedur di mana gradien gravitasi akan terjadi,
kemungkinan kehilangan darah yang signifikan, atau situs bedah yang berada di daerah yang
sangat vaskular cenderung untuk dimasuki udara dan VAE. Pemantauan VAE termasuk
ECG, tekanan darah, oximetri nadi, CO2 end-tidal, precordial Doppler dan kateter
multiorificed dengan ujungnya 1 sampai 2 cm melewati persimpangan atrium kanan dan vena
kava superior. Meskipun yang terakhir ini penting untuk pengobatan, kemampuan untuk
menyedot udara dari kateter ini tidak meninggalkan keraguan tentang diagnosis. Selanjutnya,
transduser dari kateter atrium kanan dapat ditempatkan pada tingkat situs bedah untuk
menentukan apakah gradien tekanan negatif ada. Pada pasien dianggap beresiko untuk VAE
dan yang pemantauan invasif diragukan, penggunaan kateter untuk pemantauan gas darah
arteri dan tekanan arteri juga disarankan. Tindakan preventif untuk VAE adalah sedikit dan
dapat berkontraindikasi pada pasien tertentu. Hidrasi dapat digunakan untuk mengurangi
gradien tekanan antara jantung kanan dan situs bedah, asalkan pasien dapat mentolerir
peningkatan preload ventrikel kanan. Kebanyakan pasien dengan patologi intrakranial tidak
cocok. Meskipun penggunaan tekanan positif akhir ekspirasi untuk meningkatkan tekanan
intrathoracic telah diusulkan, dapat meningkatkan preload ventrikel kanan dan juga
kontroversial karena dapat meningkatkan gradien transatrial lalu membuka foramen ovale
paten, sehingga memungkinkan udara
masuk ke dalam jantung kiri dan otak. Dengan
doppler teraktivasi, penurunan CO2 end-tidal, atau keduanya, line sentral harus disedot
segera. Penundaan bahkan beberapa detik mungkin mengizinkan masuknya volume besar
udara. Pada saat yang sama, N2O atau udara yang diinspirasi harus diganti dengan 100%
oksigen, dan ahli bedah harus diberitahu untuk membanjiri lapangan dengan air dan mencari
adanya vena terbuka. Setiap hipotensi atau arrhytmias jantung harus diobati sesuai gejala
dengan inotropik positif dan vasopressor untuk meningkatkan kontraktilitas dan mendukung
sirkulasi. Epinefrin adalah obat pilihan untuk resusitasi dari VAE besar. Jika pemulihan ke
pra-VAE tingkat fisiologis tidak terjadi dalam waktu yang sangat singkat, atau jika udara
terus disedot, pasien harus dikembalikan ke posisi di mana tidak adanya gradien.6,11