1 pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien

PELAKSANAAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN
DIABETES MELITUS DI RSUD BESUKI SITUBONDO
ARI RIZKI RACHESHI
1212020003
SUBJECT:
Dokumentasi Proses Keperawatan, Diabetes Melitus
DESCRIPTION:
Segala aktivitas yang dilakukan perawat terhadap klien harus terdokumentasikan
dengan baik. Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti
dipengadilan jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien maupun keluarganya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan pada pasien diabetes melitus di RSUD Besuki Situbondo.
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan rancang bangun survei.
Variabel penelitian adalah pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien
diabetes melitus. Subjek penelitian ini adalah semua data dokumentasi proses
keperawatan pada pasien diabetes melitus selama periode Januari-April 2015 sebanyak
18 dokumen. Pengambilan data dilakukan di RSUD Besuki Situbondo pada bulan Juni
2015. Pengumpulan data dengan menggunakan teknik dokumentasi. Analisa data
menggunakan distribusi frekuensi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruhnya pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori
baik yaitu 15 data (83,3%). Sebagian kecil pelaksanaan dokumentasi termasuk dalam
kategori tidak baik yaitu 3 data (16,7%). Pada aspek pengkajian baik yaitu 18 data
(100%), aspek diagnosa keperawatan baik yaitu 18 data (100%), aspek rencana
keperawatan baik yaitu 11 data (61,1%), aspek tindakan keperawatan tidak baik yaitu 12
data (66,7%), aspek evaluasi keperawatan baik yaitu 9 data (50%) dan aspek catatan
asuhan keperawatan baik yaitu 17 data (94,4%).
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek rencana keperawatan,,
tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan perlu ditingkatkan. Peran rumah sakit
sangat penting untuk memfasilitasi hal tersebut.
ABSTRACT
All activities undertaken by nurse to the clients must be well documented.
Nursing documentation at any time can be used as legal evidence if there is any lawsuit
by the client or their family. The purpose of this study was to investigate the
implementation of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus
at RSUD Besuki Situbondo.
This research is a descriptive study with survey design. Research variable is the
implementation of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus.
The subjects were all data of documentation of nursing process on patients with
diabetes mellitus during the period from January to April 2015, a total of 18 documents.
1
Data was collected at RSUD Besuki Situbondo in June 2015. Data collection used
documentation techniques. Data was analyzed by using frequency distribution.
The result suggest that nearly all implementation of documentation of nursing
process on patients with diabetes mellitus fall into good category, as many as 15
(83,3%). A small number of implementation of the documentation fall into not good, 13
(16,7%). Regarding the aspect of good assessment of the data, as many as 18 (100%),
aspect of good nursing diagnose, as many as 18 (100%), good aspect of the nursing
plan, as many as 11 data (61,1%), aspect of nursing actions that are not good, as many
as 12 (66,7%), good nursing evaluation aspect are 9 (50%) and good nursing care
record aspect are 17 (94,4%).
Implementation of nursing documentation on the aspect of nursing plans,
nursing actions and nursing evaluation needs to be improved. The role of the hospital is
very important to facilitate this.
Keywords : Nursing Process Documentation, Diabetes Mellitus.
Contributor
: 1. Budi Prasetyo, M.Kep., Ns.
2. Dr. Nurwidji, MHA.,M.Si.
Date
: 8 Juli 2015
Type Material : Laporan Penelitian
Identifier
:Right
: Open Document
Summary
:
Latar Belakang
Mutu asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan
kesehatan dan bahkan sering menjadi salah satu faktor penentu citra institusi
pelayanan di mata masyarakat. Dokumentasi umumnya dianggap terlalu rumit,
beragam, dan menyita waktu, namun dokumentasi keperawatan yang tidak dilakukan
dengan tepat, lengkap dan akurat dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan
karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan
keperawatan yang telah diberikan. Dalam aspek legal, perawat tidak mempunyai bukti
tertulis jika pasien menuntut ketidakpuasan atas pelayanan keperawatan (Anwar, 1980
dalam Susanto, 2010).
Segala aktivitas yang dilakukan perawat terhadap klien harus terdokumentasikan
dengan baik. Dokumentasi keperawatan harus jelas terbaca, tidak boleh memakai istilah
atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga berisi uraian yang jelas, tegas, dan
sistematis, hal ini dimaksudkan untuk menghindari disfungsi komunikasi. Banyaknya
tindakan keperawatan yang bersifat dependen membuat perawat berisiko menjadi
kambing hitam atas kesalahan yang sebenarnya bukan berasal dari perawat. Dampak
yang timbul akibat disfungsi komunikasi ini akan membahayakan keselamatan klien.
Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti dipengadilan
jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien maupun keluarganya (Asmadi, 2008).
Hambatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan telah diteliti oleh
Komite Pekerja Perawat di Maryland terhadap 933 orang perawat didapatkan data
bahwa 81% pendokumentasian asuhan keperawatan menyita waktu sehingga berdampak
langsung terhadap pelayanan, 36% menyelesaikan pendokumentasian setelah jam kerja
selesai, 63% kelebihan jam kerja harus dibayar oleh rumah sakit, 55% perawat
melakukan pendokumentasian secara berlebihan, 64% pendokumentasian dilakukan
2
secara manual, 36% melakukan secara elektronik (komputer) (Gugerty, B., Maranda,
M.J., Beachley,M & Navaro, V.B, 2007).
Studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo dari analisa yang
dilakukan pada 10 dokumentasi proses keperawatan terdapat 5 dokumentasi yang tidak
baik, diantara aspek perencanaan, diagnosa keperawatan, evaluasi dan tindakan.
Sedangkan 5 dokumentasi sudah baik karena telah memenuhi standart dokumentasi
proses keperawatan.
Penyelenggaraan dokumentasi keperawatan telah ditetapkan dalam SK Menkes
No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan SK Dirjen
Yanmed No. YM. 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar Asuhan Keperawatan.
Dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun
perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang
perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum
lengkap (Diyanto, 2007). Standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan berfungsi
sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan pelayanan atau
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan. Salah satu standar yang dipergunakan untuk menilai
pelayanan keperawatan adalah penilaian terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan
keperawatan. Penilaian tersebut mencakup catatan setiap tahap dari lima langkah proses
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanan, pelaksanaan dan
evaluasi pada buku rekam medis pasien (Depkes, 2005). Dokumentasi keperawatan
harus mencerminkan data–data yang akurat dan menghindari terjadinya kesalahfahaman
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah informasi
tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawa, sehingga dokumentasi tidak sekedar catatan
tetapi merupakan alat komunikasi vital antar tenaga atau tim kesehatan, pendidikan, dan
program penelitian. Selain itu dokumentasi keperawatan bermanfaat karena mempunyai
nilai hukum, jaminan mutu, keuangan, dan akreditasi (Asmuji, 2009).
Menghadapi kondisi yang demikian itu perawat rumah sakit perlu memahami
dan menyadari bahwa pelayanan keperawatan yang dilakukan pelayanan terhadap
pasien harus dilakukan secara profesional disertai rasa tanggung jawab dan tanggung
gugat. Undang-undang No. 23 tahun 1992 merupakan wujud rambu-rambu atas hak dan
kewajiban tenaga kesehatan termasuk para perawat dalam menjalankan tugas-tugas
pelayanan. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan
merupakan salah satu alat pembuktian atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas
pelayanan keperawatan (Diyanto, 2007).
Berkaitan dengan uraian tersebut di atas maka perlu dilakukan penelitian dalam
bentuk analisis pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien diabetes
melitus di RSUD Besuki Situbondo.
Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan survei.
Variabel penelitian adalah pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien
diabetes melitus. Subjek penelitian ini adalah semua data dokumentasi proses
keperawatan pada pasien diabetes melitus pada bulan Juni 2015 sebanyak 18 dokumen.
Pengambilan data dilakukan di RSUD Besuki Situbondo pada tanggal 25-29 Juni 2015.
Pengumpulan data dengan menggunakan teknik dokumentasi. Analisa data
menggunakan distribusi frekuensi.
3
Hasil Penelitian dan Pembahasan
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruh pelaksanaan dokumentasi
proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 15
data (83,3%). Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah keperawatan. Bila memungkinkan, catat
setiap respon pasien/ keluarganya tentang informasi/ data yang penting tentang
keadaannya. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi (Depkes, 2005). Standar baku penilaian
kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan yang telah
disepakati harus memenuhi tuntutan-tuntutan legalitas yang mencakup hal-hal yang
terkait dengan formulir standarisasi, analisis kinerja yang jelas, pelayanan keperawatan
termasuk kemampuan tenaga keperawatan di dalamnya dan berhubungan dengan
tingkatan pelatihan (Swansburg, 1993 dalam Asmuji, 2009).
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan di RSUD Besuki ditunjukkan
dengan sudah banyak perawat RSUD Besuki yang melakukan dokumentasi mulai dari
tahap pengkajian sampai dengan perencanaan tindakan keperawatan. Hanya beberapa
dokumen yang kurang lengkap dalam tindakan keperawatan. Penilaian kinerja perawat
dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan harus memenuhi ketentuanketentuan sesuai dengan standar baku yang telah disepakati. Dalam hal ini, kinerja
perawat harus memenuhi tuntutan-tuntutan legalitas yang mencakup hal-hal yang terkait
dengan dengan formulir standarisasi, analisis kinerja yang jelas, termasuk kemampuan
tenaga keperawatan dalam memberikan pelayanan keperawatan. Penilaian kinerja
perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan dengan cara
audit dokumentasi yang didasarkan pada standar praktik asuhan keperawatan dan
ketentuan lain yang terkait dengan menggunakan instrumen evaluasi penerapan standar
asuhan keperawatan di rumah sakit.
Pada aspek pengkajian dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
pada pasien diabetes melitus, seluruhnya termasuk dalam kategori baik yaitu 18 data
(100%). Pengumpulan data pengkajian dilakukan sesuai dengan prosedur yang tepat.
Pengumpulan data status kesehatan pasien merupakan kunci dari penilaian
standar ini. Data dapat dikumpulkan melalui anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan
juga dapat menggunakan data penunjang lainnya. Data status kesehatan pasien harus
sistematis, akurat, lengkap/ menyeluruh, singkat, jelas, dan berkesinambungan yang
mencakup data bio-psiko-sosio-spiritual. Data yang dikaji harus sesuai dengan pedoman
pengkajian (Depkes, 2005).
Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek pengkajian adalah 70,4% yaitu
kategori baik. Rata-rata nilai kinerja keperawatan di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso
mengalami peningkatan setelah adanya kelompok kerja keperawatan yaitu sebesar
78,6%.
Pada aspek pengkajian semua sub aspek telah dilakukan dengan baik, antara lain
data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian, data dikaji sejak pasien masuk
sampai dengan pulang dan masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan pola atau fungsi tubuh. Data yang dikaji merupakan hasil anamnesa,
observasi, pemeriksaan fisik, dan data penunjang lainnya yang dilakukan perawat
RSUD Besuki Situbondo sehingga data yang didapat sistematis, akurat, lengkap, jelas,
dan berkesinambungan yang mencakup data bio-psiko-sosio-spiritual. Data pengkajian
4
yang dilakukan oleh perawat di RSUD Besuki Situbondo mengunakan format yang telah
disediakan dalam bentuk isian singkat sehingga memudahkan perawat untuk melakukan
pengkajian secara lebih rinci dan lengkap.
Kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan tercermin
dalam baiknya dokumentasi pengkajian. Secara substansi pelaksanaan dokumentasi
keperawatan dapat dipengaruhi oleh adanya kelompok kerja. Kelompok kerja perawat di
RSUD Besuki Situbondo terstruktur dengan baik dan setiap perawat telah memiliki
tugas masing- masing ketika menangani pasien. Kelompok kerja keperawatan yang ada
di RSUD Besuki Situbondo lebih baik dibandingkan di RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso, karena perawat di RSUD Besuki Situbondo memiliki koordinasi dan
komunikasi yang baik sehingga ada pemahaman yang sama dalam penulisan
dokumentasi keperawatan yang memudahkan perawat untuk memperbaiki mutu
dokumentasi asuhan keperawatan.
Pada aspek diagnosa keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan pada pasien diabetes melitus seluruhnya termasuk dalam kategori baik
yaitu 18 data (100%). Susunan diagnosa sudah tepat dan dilakukan secara aktual.
Pendokumentasian keperawatan pada aspek diagnosa keperawatan kelengkapan
data dalam merumuskan diagnosa aktual/potensial. Data hasil pengkajian dianalisis
guna merumuskan diagnosa keperawatan. Pada tahap ini terdapat tiga komponen, yaitu
problem atau masalah, etiologi atau kemungkinan penyebab, dan sign/symptom atau
tanda dan gejala. Hal – hal yang dinilai pada standar ini adalah apakah diagnosa
keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan, apakah diagnosa keperawatan
aktual dirumuskan, apakah diagnosa keperawatan resiko dirumuskan (Depkes, 2005).
Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa
pendokumentasian tahap diagnosa keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah
Gombong Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 60%. Penyusunan diagnosa
keperawatan yang dilakukan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah
masih ada yang bersifat umum dan belum spesifik. Disamping itu pada perumusan
diagnosa aktual masih ada beberapa yang tidak mencantumkan sign atau symptom yang
menjadi persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual.
Diagnosa keperawatan di RSUD Besuki Situbondo ditulis berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan dan merumuskan diagnosa aktual/potensial. Dalam penulisan
diagnosa keperawatan, perawat di RSUD Besuki Situbondo merumuskan masalah dari
hasil data pengkajian sehingga diagnosa keperawatan yang ditulis akurat, sesuai dengan
hasil pemeriksaan terhadap pasien. Diagnosa keperawatan juga mencerminkan problem
(masalah), etiologi (penyebab) dan sign/simptom (gejala). Dimana antara problem
(masalah) yang terjadi berkaitan erat dengan etiologi (penyebab) serta sesuai dengan
sign/simptom (gejala) yang dialami oleh pasien. Selain itu, perawat di RSUD Besuki
Situbondo juga menuliskan diagnosa keperawatan resiko yang mungkin terjadi.
Terdapat perbedaan yang mencolok antara hasil penelitian yang dilakukan di RSUD
Besuki Situbondo dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSU PKU
Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah. Diagnosa keperawatan yang dilakukan di
RSUD Besuki Situbondo lebih spesifik karena dirumuskan berdasarkan masalah yang
ada. Selain itu, diagnosa keperawatan juga mencerminkan problem, etiologi dan
sign/symptom sehingga diagnosa keperawatan di RSUD Besuki Situbondo memenuhi
persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual.
Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar aspek rencana keperawatan
dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus
5
termasuk dalam kategori baik yaitu 11 data (61,1%). Pendokumentasian perencanaan
keperawatan di RSUD Besuki Situbondo selalu memperhatikan urutan prioritas masalah
dan perubahan kondisi pasien.
Perencanaan keperawatan meliputi penetapan prioritas masalah, penetapan
tujuan, dan rencana tindakan keperawatan. Hal-hal yang dinilai pada standar ini antara
lain apakah rencana tindakan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, apakah
rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas, apakah tujuan mengandung
komponen subyek, perubahan yang diinginkan, kondisi pasien dan atau kriteria hasil,
apakah rencana tindakan mengacu pada tujuan, jelas, dan rinci, apakah rencana tindakan
menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain (Depkes, 2005).
Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek perencanaan adalah 69,97% yaitu
kategori baik. Kinerja perawat dalam penulisan perencanaan keperawatan di RSU dr. H.
Koesnadi Bondowoso tergolong baik. Namun, masih kurangnya motivasi perawat dalam
melakukan perbaikan pada proses pendokumentasian
perencanaan keperawatan
membuat dokumentasi asuhan keperawatan menjadi monoton dan tidak bervariasi.
Penulisan perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo selalu
memperhatikan perumusan tujuan yang hendak dicapai dari intervensi yang telah
diberikan. Rencana tindakan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, urutan
prioritas, mengandung komponen pasien, perubahan kondisi pasien dan mengacu pada
tujuan serta menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain. Peningkatan yang
cukup signifikan rata-rata nilai kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi
perencanaan sebelum dan setelah ada kelompok kerja. Namun, masih ada beberapa
aspek yang belum memenuhi standar asuhan keperawatan, yaitu dalam rencana tindakan
tidak menggambarkan keterlibatan keluarga. Sama halnya dengan penelitian
sebelumnya yang dilakukan oleh Asmuji (2009), penulisan perencanaan keperawatan di
RSUD Besuki Situbondo termasuk dalam kategori baik. Namun disisi lain, perawat
yang melakukan proses perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo maupun
di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso belum memiliki inisiatif untuk memperbaiki mutu
pendokumentasian perencanaan keperawatan menjadi lebih memuaskan sehingga
penulisan pendokumentasian perencanaan keperawatan tidak terlihat monoton dan lebih
bervariasi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar aspek tindakan keperawatan
dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus
termasuk dalam kategori tidak baik yaitu 12 data (66,7%). Hal ini terjadi karena
kurangnya perhatian perawat dalam mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan dan revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
Pelaksanaan atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap pelaksanaan ini dokumentasi menjadi
sangat penting karena merupakan pernyataan dari kegiatan atau aktivitas yang otentik
dari perawat. Tahap ini perawat melaksanakan tindakan disesuaikan dengan rencana
tindakan yang telah dibuat. Pada tahap ini hal – hal yang dinilai antara lain apakah
tindakan mengacu pada rencana tindakan yang telah dibuat, apakah ada revisi tindakan
berdasarkan hasil evaluasi, apakah tindakan yang telah dilakukan dicatat dan ada tanda
tangan perawat yang melakukan (Depkes, 2005).
Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa
pendokumentasian tahap tindakan keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong
Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 57%. Namun, pada aspek pelaksanaan evaluasi
6
tiap tindakan yang telah dilakukan masih dalam kategori kurang dan mempengaruhi
aspek yang lain yaitu pelaksanaan revisi tindakan.
Hal yang tidak dilakukan pada aspek tindakan keperawatan adalah perawat tidak
mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan perawat tidak
melakukan revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi. Rendahnya nilai kinerja perawat
tersebut dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan disebabkan karena selama
ini belum ada pemahaman yang sama terhadap pentingnya dokumentasi asuhan
keperawatan. Hasil penelitian yang dilakukan penulis dengan penelitian sebelumnya
yang dilakukan oleh Hartati dan Anis (2011), memperoleh hasil yang hampir sama.
Keduanya mendapat kategori kurang dalam hal evaluasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan dan pelaksanaan revisi tindakan. Namun secara keseluruhan,
penelitian Hartati mendapat skor yang lebih baik dibandingkan penelitian yang
dilakukan oleh penulis.
Pada aspek evaluasi keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 9 data
(50%). Sebagian besar data yang kurang dalam aspek evaluasi keperawatan adalah
pencatatan hasil evaluasi.
Pendokumentasian keperawatan pada aspek evaluasi keperawatan paling sedikit
data tidak lengkap pada aspek evaluasi mengacu pada tujuan. Pada tahap evaluasi
perawat mengevaluasi kemajuan status kesehatan pasien terhadap tindakan keperawatan
untuk mencapai tujuan yang diinginkan, melakukan revisi terhadap data dasar dan
perencanaan jika ada perubahan masalah pada pasien (Depkes, 2005).
Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek evaluasi adalah 93,81% yaitu
kategori sangat baik. Kinerja perawat di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso sangat baik
tercermin dari kelengkapan pendokumentasian evaluasi keperawatan yang mendapat
nilai yang sangat tinggi sebelum ataupun setelah adanya kelompok kerja keperawatan.
Dilihat dari status data pasien yang sebagian besar evaluasi telah dilakukan oleh
perawat mengacu pada standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan
keperawatan, tetapi masih terdapat beberapa data hasil evaluasi yang tidak dicatat.
Terlihat pada status pasien yang telah dikaji bahwa kriteria keberhasilan yang dapat
digunakan sebagai dasar evaluasi ini tidak selalu dicantumkan. Berdasarkan nilai acuan
pada standar minimal pelayanan di rumah sakit dari Depkes, kinerja perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan sudah baik. Penelitian ini tidak lebih baik
dari penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Asmuji (2009). Terlihat pada catatan
evaluasi keperawatan yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo masih setengahsetengah. Perawat tidak melakukan pencatatan pada hasil evaluasi sehingga menyulitkan
perawat dalam menentukan kriteria hasil yang telah dicapai. Berbeda dengan kinerja
perawat di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso yang penulisan evaluasinya sudah lengkap
sehingga memudahkan perawat dalam melaksanakan kriteria hasil yang belum tercapai.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruh aspek catatan asuhan
keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes
melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 17 data (94,4%). Setiap langkah
keperawatan pada aspek catatan asuhan keperawatan hampir seluruhnya dilakukan
dengan baik.
Catatan tindakan keperawatan dilakukan dengan menulis pada format yang baku,
pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan, pencatatan dilakukan
dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar, setiap melakukan tindakan / kegiatan
7
perawat mencantumkan paraf / nama jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan dan
berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Depkes,
2005).
Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa
pendokumentasian tahap catatan asuhan keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah
Gombong Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 56%. Skor tersebut berada pada batas
minimal. Hal ini dapat dilihat pada aspek penulisan tindakan dengan mencantumkan
tanggal saja atau hanya paraf tanpa nama terang.
Aspek catatan asuhan keperawatan pasien diabetes melitus di RSUD Besuki
Situbondo hampir seluruhnya dilakukan dengan baik, terlihat data hampir seluruhnya
lengkap pada semua aspek, seperti perawat menulis dokumentasi keperawatan pada
format yang baku, pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan,
pencatatan dilakukan dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar, setiap
melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam
dilakukannya tindakan dan berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Aspek ini merupakan hal yang sangat penting karena sebagai
wujud dari tanggung jawab (responsibilitas) dan tanggung gugat (akuntabilitas) perawat.
Hasil penelitian ini jauh lebih baik dibandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya.
Terbukti dengan penulisan catatan asuhan keperawatan pada aspek penulisan tindakan
yang dilakukan secara lengkap mulai dari penulisan tanggal dan jam serta
mencantumkan paraf dan nama terang.
Simpulan
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus di
RSUD Besuki Situbondo termasuk dalam kategori baik yaitu 15 data (83,3%). Sebagian
kecil pelaksanaan dokumentasi termasuk dalam kategori tidak baik yaitu 3 data (16,7%).
Rekomendasi
Tempat penelitian dapat memfasilitasi peningkatan pembuatan dokumentasi
keperawatan pada aspek rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi
keperawatan dalam dokumentasi keperawatan di RSUD Besuki Situbondo. Penelitian
ini dapat digunakan dalam perencanaan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat.
Hendaknya dapat mengembangkan penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
dokumentasi keperawatan seperti, pendidikan perawat, pelatihan dan pengalaman kerja
perawat serta mengambil data primer dan melibatkan wawancara kepada perawat.
Alamat Correspondensi :
- Alamat rumah : Jalan Kenanga RT.03 RW.02 Kalimas, Besuki, Situbondo
- Email
: [email protected]
- No. HP
: 082336525120
8