formulir pendaftaran - Kompetisi Piano Nasional JCoM

2017
FORMULIR PENDAFTARAN
HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
KATEGORI
 Elementer A
 Elementer B
 Junior
 Senior
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
___________________________________________________________________________________________
Tempat Lahir
_________________________________
Tanggal Lahir
_______________________________
Jenis Kelamin
_________________________________
Kewarganegaraan
_______________________________
Nama Orang Tua
___________________________________________________________________________________________
Alamat
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Kota
_________________________________
Kode Pos
_______________________________
Telp.
_________________________________
HP (1)
_______________________________
Fax.
_________________________________
HP (2)
_______________________________
E-mail
___________________________________________________________________________________________
SELURUH KORESPONDENSI HANYA AKAN DILAKUKAN MELALUI E-MAIL
GURU / SEKOLAH MUSIK
Nama Guru
_________________________________
Sekolah Musik
_______________________________
Belajar sejak
_________________________________
atau tahun
_______________________________
Alamat Lengkap
_________________________________
Telp.
_______________________________
_________________________________
HP
_______________________________
Kota
_________________________________
Kode Pos
_______________________________
E-mail
___________________________________________________________________________________________
MASTERCLASS
TAHUN
NAMA TUTOR
____________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________________________
SERTIFIKAT UJIAN / IJAZAH / HADIAH / PRESTASI LAINNYA
TAHUN
KETERANGAN
____________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
__________________________________________________________________________________________
KOMPETISI PIANO NASIONAL JCoM-BOSTON 2017 | 1
REPERTOAR
* SERTAKAN NOMOR OPUSNYA BILA ADA
JUDUL LAGU
KOMPOSER
Semi Final 1
_________________________________________________________
______________________________
Semi Final 2
_________________________________________________________
______________________________
Final 1
_________________________________________________________
______________________________
Final 2
_________________________________________________________
______________________________
Final 3
_________________________________________________________
______________________________
LAIN - LAIN
Harap beri tanda () jika Anda menghendaki hal-hal berikut:
 Saya memerlukan kesempatan untuk melakukan uji coba piano (jika ada)
 Saya berasal dari luar kota dan perlu menyewa ruangan untuk berlatih
Bersama ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Kompetisi Piano Nasional JCoM - Boston 2017 yang
diselenggarakan oleh Konservatorium Musik Jakarta, bekerja sama dengan House of Piano. Saya lampirkan pula
dokumen pendukung sebagai berikut:
 1 (satu) lembar pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 dengan menuliskan nama peserta di balik foto
 1 (satu) lembar fotokopi identitas berupa Akte Kelahiran / Kartu Keluarga / KTP / KIMS / KITAS
 1 l(satu) lembar fotokopi bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp. ……………………. ke rekening Bank
CIMB Niaga Cabang Metro Pondok Indah, No. Rek. 800046639200 atas nama PT Konservamusika.
Dengan menandatangani formulir ini, saya bersedia untuk mengikuti dan mentaati seluruh syarat dan ketentuan
kompetisi. Saya mengerti bahwa setiap peserta yang memberikan data dan informasi yang tidak akurat atau palsu
akan mendapatkan sangsi diskualifikasi.
____________, _________________________ 20…..
Peserta
Menyetujui,
Orang Tua / Wali
______________________________
Nama Jelas & Tandatangan
______________________________
Nama Jelas & Tandatangan
Catatan:


Peserta yang berusia di bawah 17 tahun wajib mendapatkan persetujuan dari Orang Tua / Wali
Peserta diperbolehkan untuk mendaftar menggunakan fotokopi formulir (tidak harus asli)
KOMPETISI PIANO NASIONAL JCoM-BOSTON 2017 | 2