8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN TEORI 1. Kehamilan a
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN TEORI 1. Kehamilan a. Definisi Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Prawirohardjo, 2006; h.89). Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28-36 minggu disebut kehamilan prematur (Prawirohardjo, 2007; h.125). Jadi kehamilan adalah proses yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya 40 minggu atau 9 bulan 7 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. b. Proses Kehamilan Untuk tiap kehamilan harus ada spermatozoon, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi hasil konsepsi (Kusmiyati, 2010; h.34). 1) Ovum Ovum merupakan sel terbesar pada badan manusia. Setiap bulan satu ovum atau kadang-kadang lebih menjadi matur, dengan sebuah penjamu mengelilingi sel pendukung (Kusmiyati, 2010; h.34). Saat ovulasi ovum keluar dari folikel ovarium yang pecah. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Kadar estrogen yang tinggi meningkatkan gerakan tuba uterina, sehingga silia tuba tesebut dapat menangkap ovum dan menggerakkannya sepanjang tuba menuju rongga rahim (Kusmiyati, 2010; h.34). 8 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 9 Pada waktu ovulasi sel telur yang telah masak dilepaskan dari ovarium. Dengan gerakan seperti menyapu oleh fimbria tuba uterina, ia ditangkap oleh infundibulum. Selanjutnya ia masuk ke dalam ampulae sebagai hasil gerakan silia dan kontraksi otot. Sebuah ovum mungkin ditangkap/masuk ke dalam infundibulum tuba yang berlawanan. Keadaan ini disebut migrasi eksterna. Ovum biasanya dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi dan akan mati dalam 12 jam bila tidak segera dibuahi (Kusmiyati, 2010; h.34). 2) Spermatozoa Pada saat koitus kia-kira 3-5 cc semen ditumpahkan ke dalam fornik posterior, dengan jumlah spermatozoa sekitar 200-500 juta. Dengan gerakan ekor sperma masuk ke dalam kanalis servikalis. Di dalam rongga uterus dan tuba gerakan sperma terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot pada organ tersebut (Kusmiyati, 2010; h.34). Spermatozoa dapat mencapai ampula kira-kira 1 jam setelah koitus. Ampula tuba merupakan tempat terjadinya fertilisasi. Hanya beberapa ratus sperma yang bisa mencapai tempat ini. Sebagian besar mati sebagai akibat keasaman vagina, sebagian lagi hilang/ mati dalam perjalanan. Sperma dapat bertahan dalam saluran reproduksi wanita sampai 4 hari (Kusmiyati, 2010; h.34). 3) Fertilisasi/konsepsi Fertilisasi adalah terjadinya pertemuan antara sel mani dan sel telur. Fertilisasi terjadi di ampula tuba. Dengan adanya fertilisasi inti ovum segera berubah menjadi pronukleus batina, sementara spermatozoon setelah melepaskan ekornya berbah menjadi pronukleus jantan. Kedua pronukleus ini akhirnya melebur di tengah-tengah sitoplasma sel telur dan terjadilah zigot, sebuah sel tunggal, awal sebuah kehidupan baru manusia (Kusmiyati, 2010; h.34). 4) Nidasi/Implantasi Nidasi adalah peristiwa tertanamnya sel telur yang telah dibuahi ke dalam endometrium. Sel telur yang telah dibuahi (zigot) akan segera membelah diri membentuk bola padat terdiri dari sel-sel anak yang lebih kecil yang disebut blastomer. Pada hari ketiga bola tersebut terdiri atas 16 sel blastomer dan disebut morula. Pada hari keempat di dalam bola tersebut mulai terbentuk rongga yang disebut blastula. Pada hari keempat blastula Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 10 masuk ke dalam endometrium dan pada hari ke 6 menempel di endometrium. Pada hari ke-10 seluruh blastula sudah terbenam dalam endometrium dan dengan demikian nidasi sudah selesai (Kusmiyati, 2010; h.34). c. Hormon-hormon Penting yang Berperan dalam Reproduksi Hormon-hormon penting yang berperan dalam reproduksi yaitu : 1) Estrogen Estrogen dibentuk oleh sel-sel teka. Sel-sel granulosa yang telah mengalami luteinisasi menghasilkan baik estrogen maupun progesteron. Estradiol adalah estrogen utama yang dibuat oleh ovarium. Pada awal siklus menstruasi kadarnya kira-kira 50 pg/ml tetapi menjelang LH surge kadarnya mencapai 400 pg/ml. Estradiol ini sebagai trigger pelepasan LH (Kusmiyati, 2010; h.33). Estrogen menimbulkan proliferasi dari endometrium, tapi pengaruhnya lebih luas karena menyebabkan timbulnya tanda kelamin sekunder. Hormon ini dipergunakan untuk mengatur haid, untuk pengobatan menopause (Kusmiyati, 2010; h.33). 2) Progesteron Dibentuk oleh korpus luteum setelah terjadi ovulasi. Selain itu plasenta, glandula supra renalis, juga merupakan sumber pembuatan progesteron (Kusmiyati, 2010; h.33). 3) Prostaglandin Prostaglandin adalah asam lemak yang dioksigenasi, dihasilkan oleh kebanyakan organ tubuh, terutama oleh prostat dan endometrium. Prostaglandin E dan prostaglandin F merupakan prostaglandin yang penting dalam fisiologi reproduksi. Prostaglandin penting untuk mematangkan serviks dan memperkuat kontraksi endometrium pada saat persalinan (Kusmiyati, 2010; h.33). 4) Prolaktin Sekresi prolaktin diatur oleh Prolactine Inhibiting Factor (PIF) yang dihasilkan di hipotalamus. Terdapat hubungan yang erat antara PIF dan GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). Penurunan PIF dan GnRH menyebabkan trias klinik amenorhea, difisiensi estrogen dan galaktore. Kadar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 11 prolaktin normal adalah 5-25 ng/ml. Fungsi utama prolaktin adalah pembentukan air susu (Kusmiyati, 2010; h.33). d. Pertumbuhan Janin dalam Uterus Tabel 2.1 Pertumbuhan janin dalam uterus (Prawirohardjo, 2007; h.64) Tua kehamilan Panjang fetus 8 minggu 2,5 cm 12 minggu 9 cm 16 minggu 16-18 cm 20 minggu 24 minggu 25 cm 30-32 cm 28 minggu 35 cm Ciri-ciri Hidung, kuping, jari-jari mulai terbentuk. Kepala membungkuk ke dada. Daun kuping lebih jelas,kelopak mata masih melekat, leher mulai terbentuk, alat genetalia eksterna terbentuk, belum berdiferensiasi Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit merah tipis sekali Kulit lebih tebal, rambut halus (lanugo) Kelopak mata terpisah, alis dan bulu mata ada, kulit keriput Berat 1000 gram e. Perubahan Fisiologis pada Wanita Hamil Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genetalia eksterna dan interna dan pada payudara (Prawirohardjo, 2007; h.89). 1) Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot-otot uterus, di samping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Bila ada kelainan ektopik, uterus akan membesar pula, karena pengaruh hormon-hormon itu. Begitu pula endometrium menjadi desidua (Prawirohardjo, 2007; h.89). Berat uterus normal lebih kurang 30 gram, pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus ini menjadi 1000 gram, dengan panjang lebih kurang 20 cm dan dinding lebih kurang 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya, pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 12 dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil fisiologik, atau hamil ganda, atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa, dan sebagainya (Prawirohardjo, 2007; h.89). Tabel 2.2 Tinggi Fundus Uteri berdasarkan usia kehamilan (Prawirohardjo, 2006; h.93) Usia kehamilan TFU dalam cm TFU dengan penunjuk badan 12 minggu 16 minggu - 20 minggu 22-27 minggu 20 cm (+ 2 cm) Usia kehamilan dalam minggu=cm (+ 2cm) 28 cm ( + 2 cm) 28 minggu 29-35 minggu Usia kehamilan dalam minggu=cm (+ 2cm) 36 cm (+ 2 cm) 36 minggu Teraba di atas simfisis pubis Di tengah antara simfisis pubis dan umbilikus Pada umbilikus Di tengah antara prosesus sifoideus - umbilikus Pada prosesus sifoideus 2) Serviks Uteri Serviks uteri pada kehamilan mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika korpus uteri banyak mengandung jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Jaringan ikat pada serviks ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak (Prawirohardjo, 2007; h.94). Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik (Prawirohardjo, 2007; h.94). 3) Vagina dan vulva Vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vulva dan vagina tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna porsio pun tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut meningkat. Apabila terdapat kecelakaan pada kehamilan atau Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 13 persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat mengakibatkan kematian (Prawirohardjo, 2007; h.95). 4) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kehamilan kira-kira 16 minggu. Korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini diambil alih oleh plasenta (Prawirohardjo, 2007; h.95). 5) Mammae Mammae akan somatomammotropin, membesar estrogen, dan dan menegang progesteron, akibat akan hormon tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mammae. Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Dengan demikian, mammae dipersiapkan untuk laktasi. Di samping ini, di bawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol di permukaan areola mammae (Prawirohardjo, 2007; h.95). 6) Sirkulasi darah Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan alat-alat lain yang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volum darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaaan dekompensasi kordis (Prawirohardjo, 2007; h.96). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 14 7) Sistem respirasi Seorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam, dan bagian bawah toraksnya juga melebar ke sisi, yang sesudah partus kadang-kadang menetap jika tidak dirawat dengan baik (Prawirohardjo, 2007; h.97). 8) Traktus digestivus Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan eneg (nausea) akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicerna lebih lama berada dalam usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorbsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi, yang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari (morning sicknees). Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik (Prawirohardjo, 2007; h.97). 9) Traktus urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul kembali karena kandung kencing tertekan kembali (Prawirohardjo, 2007; h.98). 10) Kulit Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 15 pigmen pada dahi, pipi, dan hidung yang dikenal dengan cloasma gravidarum (Prawirohardjo, 2007; h.98). 11) Metabolisme Pada wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi, sistem endokrin juga meninggi dan tampak lebih jelas kelenjar gondoknya (glandula tireoidea). BMR meningkat hingga 15-20% yng umumnya ditemukan pada triwulan terakhir. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran hidrat arang, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan, dipakailah lemak itu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian tenaganya (Prawirohardjo, 2007; h.98). f. Perubahan Psikologis pada Wanita Hamil Perubahan psikologis pada wanita hamil yaitu : 1) Trimester I Trimester ini sering disebut masa penentuan (Kusmiyati, 2010; h.70). Perubahan psikologis pada trimester I yaitu : a) Seorang ibu akan selalu mencari tanda-tanda untuk meyakinkan bahwa dirinya memang hamil. b) Akibat dari peningkatan hormon estrogen dan progesteron, akan mempengaruhi pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan dan kesedihan. c) Muncul kebingungan tentang kehamilannya dengan pengalaman buruk yang pernah dialaminya sebelum hamil, efek kehamilan yang akan terjadi, tanggungjawab baru yang akan dipikul, kecemasan tentang kemampuannya sebagai seorang ibu, penerimaan kehamilannya oleh orang lain. d) Kebanyakan wanita hamil mengalami penurunan libido selama periode ini. 2) Trimester II Trimester ini sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat (Kusmiyati, 2010; h.70). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 16 Perubahan psikologis pada trimester II yaitu : a) Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi dan rasa tidak nyaman. b) Ibu sudah menerima kehamilannya dan sudah mulai dapat menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. c) Hubungan sosial wanita akan meningkat dengan wanita hamil lainnya, ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru. d) Ibu merasa takut dan cemas akan kemungkinan jika anaknya cacat atau lahir tidak sempurna. 3) Trimester III Trimester ini sering disebut sebagai periode penantian (Kusmiyati, 2010; h.70). Perubahan psikologis pada trimester III yaitu : a) Wanita menanti kehadiran bayinya, ia menjadi tidak sabar untuk segera melihat bayinya. b) Merasa gelisah apabila bayinya tidak lahir tepat pada waktunya. c) Wanita hamil akan berusaha melindungi bayinya, dengan menghindari kerumunan atau seseorang atau apapun yang dianggap membahayakan. d) Ibu mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan e) Rasa tidak nyaman timbul kembali karena merasa dirinya aneh dan jelek. f) Ibu mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa yang dimiliki selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya. g) Hasrat seksual menurun. g. Mendiagnosis Kehamilan Diagnosis kehamilan (Prawirohardjo, 2007; h.126) meliputi : 1) Tanda tidak pasti hamil a) Amenorhea (tidak haid) b) Nausea (enek) dan emesis (muntah) c) Mengidam ( menginginkan makanan atau minuman tertentu) d) Pingsan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 17 e) Mammae menjadi tegang dan membesar f) Anoreksia (tidak ada nafsu makan) g) Sering kencing h) Obstipasi i) Pigmentasi kulit j) Epulis k) Varises 2) Tanda mungkin hamil a) Tanda Hegar, yaitu perlunakan pada daerah isthmus uteri, sehingga daerah tersebut pada penekanan mempunyai kesan lebih tipis dan uterus mudah difleksikan. b) Tanda Chadwick, yaitu vulva/vagina berwarna agak kebiru-biruan. c) Tanda Piscaseck, yaitu uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut. d) Tanda Braxton-Hicks, yaitu bila uterus dirangsangakan mudah berkontraksi. e) Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi antara 37,20 sampai 37,80 adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan. f) Adanya HCG pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pagi hari. 3) Tanda pasti hamil a) Teraba bagian-bagian janin b) Terdengar bunyi jantung janin c) Dapat dirasakan gerakan janin d) Pada pemeriksaan USG dapat diketahui ukuran kantong janin, panjang janin, dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan usia kehamilan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 18 h. Ketidaknyamanan pada Wanita Hamil dan Cara Mengatasinya Tabel 2.3. Ketidaknyamanan pada Wanita Hamil dan Cara Mengatasinya (Kusmiyati, 2010; h.143). Ketidaknyamanan Kelelahan fatique Selama TM I & Dasar anatomis & fisiologis Cara mengatasinya 1) Penyebab tidak diketahui 2) Mungkin berhubungan dengan penurunan laju metabolisme basal pada awal kehamilan 1) Yakinkan ini normal terjadi dalam kehamilan 2) Dorong ibu untuk sering beristirahat Keputihan TM I,II,III Peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervical sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen 1) Meningkatkan kebersihan 2) Memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon. Ngidam TM I tapi bisa berlangsung selama kehamilan 1) Mungkin berkaitan dengan persepsi mengenai apa yang bisa mengurangi rsa mual dan muntah 2) Indra pengecap menjadi tumpul, jadi makanan yang lebih merangsang dicari-cari 1) Tidak perlu menimbulkan kekhawatiran asal cukup gizi dan sehat 2) Menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik Sering BAK/nocturia TM I dan III Tekanan uterus pada kandung kemih 1) Perbanyak minum pada siang hari 2) Batasi minum kopi,teh,cola Mual atau muntah TM I 1) Peningkatan kadar HCG,estrogen/ progesteron 2) Relaksasi otot-otot halus 3) Perubahan dalam metabolisme karbohidrat berlebihan 4) Mekanisme kongesti, inflamasi, distensi pergeseran 1) Hindari bau/faktor penyebab 2) Makan biskuit atau roti sebelum bangun dari tempat tidur di pagi hari 3) Makan sedikit tapi sering 4) Hindari makanan berminyak dan berbumbu merangsang 5) Minum minuman berkarbonat dan teh herbal 6) Hindari menggosok gigi segra setelah makan Cloasma TM II 1) Kecenderungan genetis 2) Peningkatan kadar estrogen dan progesteron 1) Hindari sinar matahari berlebihan 2) Gunakan bahan pelindung non alergis Hemorroid TM II dan III 1) Konstipasi 2) Tekanan yang meningkat dari uterus gravid terhadap vena hemoroida 3) Dukungan yang tidak memadai pada vena hemoroid diarea annorektal 1) Makan makanan berserat 2) Gunakan kompres es, hangat atau sit bath 3) Dengan perlahan masukkan kembali ke dalam rektum jika perlu 4) Hindari BAB sambil jongkok Konstipasi TM II dan III 1) Penyerapan air dari colon meningkat 2) Tekanan dari uterus yang membesar pada usus 3) Suplemen zat besi 4) Peningkatan kadar progesteron yang menyebabkan peristaltik usus jadi lambat 1) Tingkatkan intake cairan,serat 2) Minum air dingin/panas saat perut kosong 3) Istirahat cukup 4) Membiasakan BAB secara teratur Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 19 Ketidaknyamanan Dasar anatomis & fisiologis dan Cara mengatasinya Sesak nafas TM II dan III Uterus membesar diafragma menekan 1) Latihan nafas melalui senam hamil 2) Tidur dengan bantal ditinggikan 3) Makan tidak terlalu banyak 4) Mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan intercostal Pusing TM II dan III 1) Hipertensi postural yang berhubungan dengan perubahan hemodinamis 2) Mungkin berhubungan dengan hipoglikemia 3) Sakit kepala pada TM terakhir dapat merupakan gejala PEB 1) Bangun secara perlahan dari posisi istirahat 2) Hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang sesak 3) Hindari berbaring dalam posisi terlentang 4) Konsultasi untuk rasa sakit yang terus menerus Varises pada kaki/vulva TM II dan III 1) Kongesti vena dalam vena bagian bawah yang meningkat sejalan dengan kehamilan karena tekanan dari uterus 2) Kerapuhan jaringan elastis yang diakibatkan oleh estrogen 3) Kecenderungan bawaan keluarga 4) Disebabkan faktor usia dan lama berdiri 1) Tinggikan kaki sewaktu berbaring atau duduk 2) Jaga agar kaki jangan bersilangan 3) Hindari berdiri atau duduk terlalu lama 4) Istirahat dengan posisi berbaring miring kiri. i. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil Kebutuhan dasar ibu hamil (Kusmiyati, 2010; h.103) meliputi : 1) Kebutuhan Fisik Ibu Hamil a) Oksigen b) Nutrisi c) Personal hygiene d) Pakaian selama kehamilan e) Eliminasi (BAB/BAK) f) Seksual g) Mobilisasi dan body mekanik h) Exercise/senam hamil i) Istirahat/tidur j) Imunisasi k) Travelling l) Persiapan laktasi m) Persiapan persalinan dan kelahiran bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 20 2) Kebutuhan Psikologis Ibu Hamil a) Support dari keluarga b) Rasa aman dan nyaman selama kehamilan c) Persiapan menjadi orang tua j. Asuhan Antenatal Asuhan antenatal (Prawirohardjo, 2006; h.90) meliputi : 1) Tujuan asuhan antenatal a) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan keeshatan Ibu dan tumbuh kembang bayi b) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi c) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayi dengan trauma seminimal mungkin e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif f) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal. 2) Kebijakan Program Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan. a) Satu kali pada triwulan pertama b) Satu kali pada triwulan kedua c) Dua kali pada triwulan ketiga Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk “7T” : a) (Timbang) berat badan b) Ukur (Tekanan) darah c) Ukur (Tinggi) fundus uteri d) Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT lengkap e) Pemberian (Tablet) zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 21 f) (Tes) terhadap penyakit menular seksual g) (Temu) wicara dalam rangka persiapan rujukan 3) Jadwal Kunjungan Ulang a) Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk : (1) Penapisan dan pengobatan anemia (2) Perencanaan persalinan (3) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya b) Kunjungan II (24-28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu) dilakukan untuk (1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya (2) Penapisan preeklampsia, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan, MAP c) Kunjungan IV (36 minggu sampai lahir) dilakukan untuk : (1) Sama seperti kunjungan II dan III (2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi (3) Memantapkan rencana dan mengenal tanda-tanda persalinan k. Komplikasi pada Kehamilan Komplikasi pada kehamilan meliputi : 1) Hiperemesis Gravidarum Mual/muntah pada wanita hamil adalah gejala yang wajar akan tetapi jika berlebihan akan menjadi patologik. Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen. Pengaruh hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan (Prawirohardjo, 2007; h.278). Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu diberikan (Prawirohardjo, 2007; h.278). Pengelolaan : a) Menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering b) Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat c) Makanan yang berminyak dan berbau menyengat sebaiknya dihindari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 22 2) Pre-eklampsia dan Eklampsia Sindroma pre-eklampsia ringan dengan hiperensi, edema, dan proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh wanita yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul preeklampsia berat atau eklampsia (Prawirohardjo, 2007; h.278). Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi pada triwulan ketiga kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada mola hidatidosa (Prawirohardjo, 2007; h.278). Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat. Tanda dan gejala pre-eklampsia berat yaitu : a) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg b) Tekanan darah diastolik >110 mmHg c) Peningkatan kadar enzim hati atau/dan ikterus d) Trombosit < 100.000/mm3 e) Oliguria < 400 ml/24 jam f) Proteinuria > 3 g/liter g) Nyeri epigastrium h) Skotoma dan gangguan visus lain i) Perdarahan retina j) Edema pulmonum k) Koma Eklampsia adalah pre-eklampsia disertai dengan kejang. Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, payah ginjal, dan masuknya isi lambung ke dalam jalan pernafasan waktu kejang. Sedangkan sebab kematian pada bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan prematuritas. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia (Prawirohardjo, 2007; h.278). 3) Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Atau pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Prawirohardjo, 2007; h.278). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 23 Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan dengan tindakan. Abortus terapeutik adalah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik (Prawirohardjo, 2007; h.278). Hal-hal yang menyebabkan abortus : a) Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi b) Kelainan pada plasenta c) Penyakit ibu, seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, dan lain-lain d) Kelainan traktus genitalis, seperti retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus Abortus dibedakan menjadi : a) Abortus imminens, ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. b) Abortus insipiens, ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. c) Abortus inkompletus, ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus, kanalis servikalis terbuka. d) Abortus kompletus, ialah pengeluaran semua hasil konsepsi ke luar uterus. e) Missed abortion, ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. f) Abortus habitualis, ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih secara berturut-turut. g) Abortus infeksiosus, ialah abortus yang disertai dengan infeksi pada genetalia. Komplikasi abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok (Prawirohardjo, 2007; h.278). 4) Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang terjadi jika sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (Prawirohardjo, 2007; h.279). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 24 Nyeri merupakan keluhan utama pada KET. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok (Prawirohardjo, 2007; h.279). Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Penanganan pada kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi (Prawirohardjo, 2007; h.279). 5) Mola Hidatidosa Ialah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik (Prawirohardjo, 2007; h.280). Gejala dari mola hidatidosa yaitu perdarahan, enek, muntah, pusing, dan lain-lain (Prawirohardjo, 2007; h.280). Diagnosis : adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada wanita dengan amenorhea, perdarahan pervaginam, uterus lebih besar dari usia kehamilan, dan tidak ditemukan tanda kehamilan seperti ballotement dan detak jantung janin (Prawirohardjo, 2007; h.280). Terapi mola terdiri 4 tahap yaitu : a) Perbaikan keadaan umum b) Pengeluaran jaringan mola : vakum kuretase, histerektomi c) Terapi profilaksis dengan sitostatika d) Pemeriksaan tindak lanjut Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada beberapa wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma (Prawirohardjo, 2007; h.280). 6) Plasenta previa Ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Prawirohardjo, 2007; h.365). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 25 Plasenta previa (Prawirohardjo, 2007; h.365) dibedakan menjadi : a) Plasenta previa totalis, jika seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta b) Plasenta previa parsialis, jika sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta c) Plasenta previa marginalis, jika pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan d) Plasenta letak rendah, yaitu plasenta yang terletak pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. 7) Solusio plasenta Ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Penyebab dari solusio plasenta seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, pre-eklampsia, trauma, tali pusat yang pendek, tekanan pada vena kava inferior, dan defisiensi asam folik. Tanda dan gejalanya yaitu nyeri perut, nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terus-menerus (Prawirohardjo, 2007; h.376). 2. Persalinan a. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Prawirohardjo, 2006; h.100). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2007; h.180). Jadi persalinan adalah proses pengeluaran janin dan plasenta dari dalam ke luar uterus melalui vagina dengan proses membuka dan menipisnya serviks serta penurunan janin ke dalam jalan lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 26 b. Macam-macam persalinan Partus dibedakan menjadi: 1) Partus immaturus :kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram. 2) Partus prematurus : suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000-2500 gram atau usia kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. 3) Partus postmaturus/serotinus : partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. 4) Partus biasa/partus spontan/partus normal : bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 5) Partus luar biasa/partus abnormal : bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam, atau ekstaktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. c. Anatomi Alat Reproduksi Wanita 1) Organ-organ eksterna Berfungsi kopulasi, terdiri dari : vulva, mons pubis/mons veneris, labia mayora, labia minora, clitoris, vestibulum, introitus vagina, vagina, perineum. 3) Organ-organ interna Berfungsi untuk ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, dan kelahiran, terdiri dari :uterus, serviks uteri, corpus uteri, ligamenta penyangga uterus, vaskularisasi uterus, salping/tuba falopii, mesosalping, ovarium. d. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Faktor yang mempengaruhi persalinan (Oxorn, 2010; h.75) meliputi : 1) Passage (jalan lahir) Jalan lahir terdiri atas : a) Jalan lahir keras : panggul (os coxae, os sacrum, os cocygis) b) Jalan lahir lunak : segmen bawah rahim, serviks, vagina, introitus vagina dan vulva, muskulus dan ligamentum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 27 2)Passenger (janin dan plasenta) a) Ukuran kepala janin (diameter, keliling) b) Presentasi janin Adalah bagian janin yang pertama kali memasuki PAP dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. c) Letak janin Adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang ibu. d) Sikap janin Adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian tubuh yang lain. e) Posisi janin Adalah hubungan antara bagian presentasi terhadap empat kuadran panggul ibu. 3) Power (kekuatan) His adalah gelombang kontraksi ritme otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker (pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba dimana gelombang his berasal). Resultan efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus keluar (Prawirohardjo, 2007; h.171). Setiap gelombang kontraksi mempunyai 3 komponen (Triple Descending Gradient/TDG) yaitu : a) Penyebaran gelombang terjadi dari atas ke bawah. Gelombang kontraksi dimulai pada daerah pacemaker dan berjalan ke bagian bawah uterus. b) Lamanya kontraksi semakin berkurang dengan semakin menjauhnya gelombang kontraksi dari pacemaker. Pada setiap kontraksi, bagian atas uterus bekerja dalam jangka waktu yang lebih lama dibandingkan bagian bawahnya. c) Intensitas kontraksi mengecil dari bagian puncak ke dasar uterus. Segmen atas uterus berkontraksi lebih kuat dibandingkan segmen bawahnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 28 Agar persalinan berlangsung secara normal, semua bagian dari TDG tersebut harus terlaksana dengan sempurna. Aktivitas bagian atas lebih mendominasi dan lebih besar dibandingkan aktivitas bagian bawah. Semua bagian uterus berkontraksi namun segmen atas melakukannya lebih kuat daripada segmen bawah. Seterusnya, kontraksi segmen bawah lebih kuat dibanding kontraksi serviks. Jika tidak demikian, kemajuan persalinan tidak akan terjadi (Prawirohardjo, 2007; h.171). Kelainan pada his (Prawirohardjo, 2007; h.171) yaitu : a) Inersia uteri, yaitu his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang. b) Tetania uteri, yaitu his yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim. e. Sebab-sebab Mulainya Persalinan Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya persalinan yaitu : 1) Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan. Teori penurunan progesteron (Sumarah, 2008; h.3). Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan atau buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Sumarah, 2008; h.3). 2) Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 29 konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Sumarah, 2008; h.3). 3) Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan (Sumarah, 2008; h.3). 4) Teori berkurangnya nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin mengakibatkan hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sumarah, 2008; h.3). 5) Faktor lain Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan (Sumarah, 2008; h.3). f. Kala dalam Persalinan 1) Kala I Kala I dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) (Prawirohardjo, 2006; h.100). Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase : a) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase,yaitu : (1) Fase akselerasi : pembukaan 3-4 cm (2 jam) (2) Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4-9 cm (2 jam) (3) Fase deselerasi : pembukaan 9-10 cm (2 jam) 2) Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi (Prawirohardjo, 2006; h.100). Tanda persalinan kala II yaitu: a) Dorongan meneran b) Tekanan dari anus c) Perineum menonjol Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 30 d) Vulva membuka 3) Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta. Proses ini berlangsung tidak lebih dari 30 menit (Prawirohardjo, 2006; h.100). Beberapa menit setelah bayi lahir maka kontraksi uterus timbul lagi. Oleh karena janin tidak berada di dalam uterus lagi, retraksi segmen atas lebih besar dibanding dengan kala I dan II. Retraksi ini sangat mengurangi daerah perlekatan plasenta sedangkan ukuran plasenta sendiri tidak berkurang. Akibat perbedaan antara besarnya plasenta dengan daerah perlekatannya ini adalah terbentuknya celah pada stratum spongiosum desidua, dan dengan cara ini plasenta terlepas dari ujung uterus. Selama proses pelepasan darah menumpuk di antara plasenta dan uterus. Jika pelepasan sudah sempurna maka darah dilepaskan dan mengalir keluar vagina. Segera setelah plasenta dilepaskan, kontraksi uterus mengeluarkan plasenta ke dalam vagina (Oxorn, 2010; h.100). Ada 2 metode pengeluaran plasenta (Oxorn, 2010; h.100) yaitu : a) Metode Duncan Tepi bawah plasenta keluar lebih dahulu dengan permukaan maternal dan fetal tampak bersama-sama, kemudian sisanya menyusul. b) Metode Schultze Plasenta keluar seperti payung dilipat, permukaan fetal yang licin tampak lebih dulu, dan selaput ketuban menyusul di belakangnya. 4) Kala IV Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Observasi yang dilakukan di kala IV yaitu : keadaan umum, tanda-tanda vital (tekanan darah,nadi,respirasi,suhu), kontraksi, kandung kemih, jumlah perdarahan (Manuaba, 2010; h.174). g. Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan meliputi : 1) Penurunan Penurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Gerakan-gerakan lainnya menyertai penurunan ini. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 31 Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari ibu dan sedikit oleh gaya berat (Oxorn, 2010; h.86). 2) Flexi Sebelum persalinan dimulai sudah terjadi flexi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya flexi. Occiput turun mendahului sinciput, UUK lebih rendah daripada bregma, dan dagu janin mendekati dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari flexi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis menjadi suboccipitobregmatica yang lebih kecil dan lebih bulat (Oxorn, 2010; h.86). 3) Putar paksi dalam Sebagian besar panggul mempunyai PAP yang berbentuk oval melintang. Diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang daripada diameter transversa. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transverna atau obliqua harus berputar ke diameter anteroposterior supaya dapat lahir. Inilah maksud putar paksi dalam (Oxorn, 2010; h.86). 4)Extensi Extensi pada dasarnya disebabkan oleh dua kekuatan : kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Sinciput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada occiput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penonjolan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu. Occiput melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses extensi yang cepat sinciput menelusuri sepanjang sacrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut, dagu melalui perineum (Oxorn, 2010; h.86). 5) Putar paksi luar Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dalam daripada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendahberputar ke depan di bawah sympisis dan diameter Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 32 bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anteroposterior panggul. Dengan ini maka diameter memanjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali 450 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 450 lagi untuk mempertahankannya (Oxorn, 2010; h.86). 6) Ekspulsi Yaitu pengeluaran janin secara keseluruhan (Oxorn, 2010; h.86). h. Tanda-tanda Persalinan Perbedaan antara persalinan sesungguhnya dengan persalinan semu (Oxorn, 2010; h.105) yaitu : Tabel 2.4. Tanda-tanda Persalinan Persalinan sesungguhnya Persalinan semu Serviks menipis dan membuka Rasa nyeri dan interval teratur Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan menyebar ke depan Dengan berjalan bertambah intensitas Tidak ada perubahan pada serviks Rasa nyeri tidak teratur Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas nyeri Lendir darah sering tampak Ada penurunan bagian kepala janin Kepala janin sudah terfiksasi di PAP diantara kontraksi Pemberian obat penenang tidak menghentikan nyeri pada proses persalinan Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan Tidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas nyeri Tidak ada lendir darah Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri. i. Kebutuhan Ibu selama Persalinan Kebutuhan ibu selama bersalin (Sumarah, 2008; h.54) meliputi : 1) Kebutuhan fisiologis a) Oksigen b) Makan dan minum c) Istirahat selama tidak ada his d) kebersihan badan terutama genetalia e) BAB dan BAK Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 33 f) pertolongan persalinan yang terstandar g) penjahitan perineum jika perlu 2) Kebutuhan rasa aman a) memilih tempat dan penolong persalinan b) informasi tentang proses persalinan atau tindakan yang akan dilakukan c) posisi tidur yang dikehendaki ibu d) pendampingan oleh keluarga e) pantauan selama persalinan f) intervensi yang diperlukan 3) Kebutuhan dicintai dan mencintai a) pendampingan oleh suami/keluarga b) kontak fisik (memberi sentuhan ringan) c) masase untuk mengurangi nyeri d) berbicara dengan suara lemah lembut 4) Kebutuhan harga diri a) merawat bayi sendiri dan menetekinya b) asuhan kebidanan dengan memperhatikan privacy c) pelayanan yang bersifat simpati dan empati d) memberi pujian pada ibu terhadap tindakan positif yang dilakukan 5) Kebutuhan aktualisasi diri a) memilih tempat dan penolong sesuai keinginan b) memilih pendamping selama persalinan c) bounding attachment d) ucapan selamat atas kelahiran bayinya j. Asuhan pada Persalinan Asuhan yang diberikan pada ibu bersalin (Prawirohardjo, 2006; h.108-120) meliputi : 1) Kala I a) Menghadirkan pendamping seperti suami atau keluarga. b) Mengatur aktivitas dan posisi ibu senyaman mungkin, anjurkan ibu untuk miring kiri c) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his d) Menjaga privasi ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 34 e) Menjelaskan tentang kemajuan persalinan f) Menjaga personal hygiene ibu g) Memassase pada punggung atau mengusap perut dengan lembut h) Memberikan nutrisi dan cairan yang cukup i) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong 2) Kala II a) Memberikan dukungan terus menerus pada ibu b) Menjaga personal hygiene ibu c) Menjaga kenyamanan ibu seperti memassase daerah punggung d) Mengatur posisi ibu senyaman mungkin e) Menjaga kandung kemih tetap kosong f) Memberikan minum yang cukup untuk mencegah dehidrasi g) Memimpin mengejan h) Mengajarkan ibu teknik relaksasi i) Memantau DJJ j) Melahirkan bayi (menolong kelahiran kepala, periksa tali pusat, melahirkan bahu dan seluruh anggota badan) k) Mengeringkan dan menghangatkan bayi l) Merangsang bayi 3) Kala III Asuhan yang diberikan pada kala III yaitu melakukan manajemen aktif kala III: a) Menjepit dan menggunting tali pusat b) Memberikan oksitosin 10 U IM untuk merangsang kontraksi uterus sehingga mempercepat pelepasan plasenta. c) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) setelah plasenta terlepas, dengan tanda-tanda : (1) Uterus globuler (2) Tali pusat memanjang dan menjulur keluar (3) Adanya semburan darah secara tiba-tiba d) Memassase fundus agar menimbulkan kontraksi untuk mencegah perdarahan postpartum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 35 4) Kala IV Asuhan yang diberikan pada kala IV yaitu : a) Memeriksa fundus dan melakukan massase setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua b) Memberikan nutrisi dan hidrasi untuk mencegah dehidrasi c) Membersihkan ibu dan mengenakan pakaian/kain bersih dan kering d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat e) Meningkatkan hubungan antara ibu dengan bayi f) Memulai menyusui g) Mengajarkan ibu untuk mobilisasi h) Mengajari ibu dan suami/anggota keluarga bagaimana memeriksa fundus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi. k. Penyulit dalam Persalinan 1) Malposisi Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi (Prawirohardjo, 2006; h.191). 2) Malpresentasi Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks (Oxorn, 2010; h.155). a) Presentasi dahi, disebabkan oleh ekstensi partial dari kepala janin sehingga oksiput lebh tinggi dari sinsiput. b) Presentasi muka, disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. c) Presentasi ganda, terjadi bila ekstremitas prolaps di samping bagian terendah janin. d) Presentasi bokong, bila bokong merupakan bagian terendah janin. Ada 3 macam presentasi bokong : bokong sempurna, bokong murni, bokong kaki (Oxorn, 2010; h.155). Penyebab malpresentasi : a) Faktor maternal dan faktor uterus (1) Panggul sempit (2) Perut ibu yang pendulans (3) Neoplasma Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 36 (4) Kelainan uterus (5) Kelainan letak dan besarnya plasenta b) Faktor janin (1) Bayi besar (2) Kesalahan dalam polaritas janin,misal presentasi bokong atau letak lintang (3) Putar paksi dalam yang abnormal (4) Sikap janin; tidak fleksi tapi ekstensi (5) Kehamilan ganda (6) Kelainan janin; hydrocephalus dan anencephalus (7) Hydramnion 3) Partus lama Yaitu jika persalinan berlangsung lebih dari 12 jam dan bayi belum lahir. Partus lama terjadi jika his yang masih kurang dari normal sehingga tahanan jalur lahir yang normal tidak dapat diatasi dengan baik karena durasinya tidak terlalu lama, frekuensinya masih jarang, tidak terjadi koordinasi kekuatan, keduanya tidak cukup untuk mengatasi tahanan jalan lahir tersebut (Ida, 2005; h.385). Penyebab : a) His tidak efisien/adekuat b) Faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin besar) c) Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks dan vagina, tumor) 4) Retensio Plasenta Adalah belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2006; h.178). Jenis retensio plasenta (Prawirohardjo, 2006; h.178) : a) Plasenta adhesiva Adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. b) Plasenta akreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. c) Plasenta inkreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai miometrium. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 37 d) Plasenta perkreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. e) Plasenta inkarserata Adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri. 5) Inversio Uteri Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2007; h.660). 6) Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak dapat berkontraksi (Oxorn, 2010; h.155). 3. Nifas a. Definisi Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu (Prawirohardjo, 2006; h.122). Masa nifas/postpartum/puerperium adalah waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar dari rahim, sampai 6 minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya yang berkaitan dengan melahirkan (Suherni, 2009; h.1). Masa nifas (puerperium) dimulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2007; h.237). Jadi nifas adalah masa setelah bayi dan plasenta lahir sampai pulihnya kembali alat-alat kandungan seperti keadaan sebelum hamil, kira-kira lamanya 6 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 38 b. Periode Masa Nifas Tahapan/periode masa nifas (Suherni, 2009; h.2) adalah : 1) Puerperium dini Yaitu masa kepulihan, yakni saat-saat ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2) Pueperium intermedial Yaitu masa kepulihan menyeluruh dari organ-organ genital, kira-kira antara 6-8 minggu. 3) Remote puerperium Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi. c. Perubahan Fisiologis pada Masa Nifas Perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas meliputi : 1) Uterus Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri + 2 jari di bawah pusat. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang + 15 cm, lebar + 12 cm, dan tebal + 10 cm. Dinding uterus sendiri kurang lebih 5 cm, sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis daripada bagian yang lain. Pada hari ke-5 postpartum uterus kurang lebih setinggi 7 cm di atas simfisis atau setengah simfisis-pusat, sesudah 12 hari uterus tidak dapat diraba lagi di atas simfisis. Bagian bekas implantasi plasenta merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penonjolan tersebut, dengan diameter + 7,5 cm, sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan pada 6 minggu telah mencapai 2,4 mm (Prawirohardjo, 2007; h.238). Uterus gravidus aterm beratnya kira-kira 1000 gram. 1 minggu postpartum berat uterus akan menjadi + 500 gram, 2 mingggu postpartum menjadi 300 gram, dan setelah 6 minggu postpartum berat uterus menjadi 4060 gram (berat uterus normal + 30 gram) (Prawirohardjo, 2007; h.238). Otot-otot uterus berkontraksi segera postpartum. Pembuluh-pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 39 akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan (Prawirohardjo, 2007; h.238). 2) Serviks Segera postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah. Konsistensinya lunak. Segera setelah janin dilahirkan tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Setelah 2 jam hanya dapat dimasukkan 2-3 jari, dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukkan 1 jari ke dalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2007; h.238). 3) Perineum Luka-luka jalan lahir, seperti bekas episiotomi yang telah dijahit, luka pada vagina dan serviks, umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh per primam, kecuali bila terdapat infeksi. Infeksi mungkin mengakibatkan sellulitis yang dapat menjalar sampai terjadi keadaan sepsis (Prawirohardjo, 2007; h.238). 4) Hemokonsentrasi Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah pada ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita-penderita vitium kordis. Untung keadaan ini dapat ditangani dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti semula. Umumnya hal ini terjadi pada hari-hari ke-3 sampai 15 hari postpartum (Prawirohardjo, 2007; h.238). 5) Laktasi Perubahan yang terjadi pada kedua mammae yaitu : a) Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan lemak. b) Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan, berwarna kuning (kolostrum) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 40 c) Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae. Pembuluh-pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas. Tanda ini merupakan pula salah satu tanda tidak pasti untuk mendiagnosis kehamilan. d) Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain prolaktin yang akan dihasilkan pula. Mammae yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, dengan akibat kelenjarkelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar-kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. 6) Suhu tubuh Suhu badan wanita inpartu tidak lebih dari 37,20C. Sesudah partus dapat naik + 0,50C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,00C. Sesudah 12 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila suhu badan >38,00C, mungkin ada infeksi (Prawirohardjo, 2007; h.239). 7) Nadi Nadi berkisar umumnya antara 60-80 kali per menit. Segera setelah partus dapat terjadi bradikardia. Bila terdapat takikardi sedangkan badan tidak panas,mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada vitium kordis pada penderita. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibandingkan dengan suhu badan (Prawirohardjo, 2007; h.239). 8) Tekanan darah Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi postpartum. Tetapi ini akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakitpenyakit lain yang menyertainya dalam + 2 bulan tanpa pengobatan (Prawirohardjo, 2007; h.239). 9)Lokia Lokia adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas (Prawirohardjo, 2007; h.239). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 41 Macam-macam lokia : a) Lokia rubra Terjadi pada hari pertama dan kedua, terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa vernik caseosa, lanugo, dan mekonium. b) Lokia sanguinolenta Terjadi pada hari ke-3 sampai hari ke-7, darah bercampur lendir. c) Lokia serosa Terjadi setelah 1 minggu, lokia cair tidak berdarah lagi, warnanya agak kuning. d) Lokia alba Terjadi setelah 2 minggu, lokia hanya merupakan cairan putih. Umumnya lokia berbau sedikit amis, kecuali bila terdapat infeksi akan berbau busuk, misalnya adanya lokiostasis (lokia tidak lancar keluar) dan infeksi (Prawirohardjo, 2007; h.238). d. Perubahan/Adaptasi Psikologis pada Masa Nifas Perubahan psikologis pada masa nifas meliputi : 1) Fase taking in Yaitu periode ketergantungan. Berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada fase ini ibu sedang terfokus terutama pada diri sendiri. Ibu akan berulang kali menceritakan proses persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir. Ketidaknyamanan yang dialami ibu pada fase ini yaitu rasa mules, nyeri pada jahitan, kurang tidur dan kelelahan. Hal ini membuat ibu cenderung pasif terhadap lingkungan (Suherni, 2009; h.85). Gangguan psikologis yang mungkin dirasakan ibu adalah : a) Kekecewaan karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan tentang bayinya misal jenis kelamin tertentu, warna kulit, jenis rambut, dan lain-lain. b) Ketidaknyamanan sebagai akibat dari perubahan fisik yang dialami ibu misal rasa mules karena rahim berkontraksi untuk kembali pada keadaan semula, payudara bengkak, nyeri luka jahitan. c) Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya. d) Suami dan keluarga yang mengkritik ibu tentang cara merawat bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 42 2) Fase Taking hold Yaitu periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini ibu timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan tanggungjawabnya dalam merawat bayi. ibu mempunyai perasaan sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan mudah marah (Suherni, 2009; h.85). 3) Fase Letting Go Yaitu periode menerima tanggungjawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Ibu memahami bahwa bayi butuh disusui sehingga siap terjaga untuk memenuhi kebutuhan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya sudah meningkat pada fase ini. Ibu akan lebih percaya diri dengan menjalani peran barunya. Ibu lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dan bayinya (Suherni, 2009; h.85). e. Kebutuhan Dasar Ibu Nifas Kebutuhan dasar ibu nifas (Prawirohardjo, 2006; h.127) meliputi : 1) Personal hygiene a) anjurkan kebersihan seluruh tubuh b) mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah genetalia dengan sabun dan air. Anjurkan untuk membersihkan dari arah depan ke belakang dan bersihkan setiap kali selsai buang air kecil atau buang air besar c) sarankan ibu untuk mengganti pembalut minimal 2 kali sehari. d) sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kemaluannya. e) jika ibu mempunyai luka episiotomo atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk tidak menyentuh daerah luka 2) Istirahat a) anjurkan ibu untuk beristirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan. b) sarankan untuk kembali ke kegiatan rumah tangga biasa perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur c) kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam : mengurangi jumlah ASI yang diproduksi, memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 43 perdarahan, menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri 3) Mobilisasi/latihan a) diskusikan pentingnya mengembalikan otot-otot perut dan panggul kembali normal. Ibu akan merasa lebih kuat dan ini menyebabkan otot perutnya menjadi kuat sehingga mengurangi rasa sakit pada pungung b) jelaskan bahwa latihan tertentu beberapa menit setiap hari sangat membantu, seperti : dengan tidur telentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada, tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi 10 kali. c) berdiri dengan tungkai dirapatkan. Kencangkan otot-otot, pantat dan pinggul dan tahan sampai 5 hitungan. Kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali. 4) Gizi Ibu menyusui harus : a) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari b) Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup c) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari. d) Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin e) Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayi melalui ASInya 5) Perawatan payudara a) menjaga payudara tetap bersih dan kering b) menggunakan BH yang menyokong payudara c) apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar di sekitar puting susu setiap kali selesai menyusui d) apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminumkan dengan sendok e) untuk menghilangkan nyeri dapat minum parasetamol 1 tablet setiap 4-6 jam f) apabila payudara bengkak akibat bendungan ASI,lakukan : pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat selama 5 menit, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 44 urut payudara dari pangkal menuju puting atau menggunakan sisir untuk mengurut payudara dengan arah Z menuju puting, keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga puting susu menjadi lunak 6) Seksual a) secara fisik aman untuk melakukan seks setelah darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam vaginanya tanpa merasa nyeri. b) banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan tergantung pada pasangan yang bersangkutan. 7) Keluarga Berencana a) idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali. b) biasanya wanita tidak akan menghasilkan telur (ovulasi) sebelum ia mendapatkan lagi haidnya selama meneteki. Oleh karena itu metode amenorea laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan baru c) meskipun beberapa metoda KB mengandung resiko, menggunakan kontrasepsi tetap lebih aman, terutama jika ibu sudah haid lagi. f. Asuhan Masa Nifas 1) Tujuan Asuhan Masa Nifas Asuhan pada masa nifas (Prawirohardjo, 2006; h.122) bertujuan untuk : a) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik b) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya c) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat d) Memberikan pelayanan keluarga berencana 2) Peran dan Tanggungjawab Bidan dalam Asuhan Masa Nifas Asuhan masa nifas sangat penting karena periode ini merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya (Suherni, 2010; h.2). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 45 Peran dan tanggungjawab bidan yaitu : a) Mengidentifikasi dan merespon terhadap kebutuhan dan komplikasi yang terjadi pada saat-saat penting yaitu 6 jam, 6 hari, 2 minggu, dan 6 minggu b) Mengadakan kolaborasi antara orangtua dan keluarga c) Membuat kebijakan, perencanaan kesehatan dan administrator 3) Kebijakan Program Nasional Masa Nifas Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi (Prawirohardjo, 2006; h.123). Tabel 2.5. Jadwal Kunjungan Nifas Kunjungan Waktu tujuan 1 6-8 jam persalinan setelah 1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri 2) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut 3) Memberi konseling pada ibu bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri 4) Pemberian ASI awal 5) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir 6) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. 2 6 hari persalinan setelah 1) Memastikan involusi uterus berjalan normal; uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau 2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal 3) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat 4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit 5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari 3 2 minggu persalinan setelah Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan) 4 6 minggu persalinan setelah 1) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami 2) Memberikan konseling untuk KB secara dini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 46 g. Komplikasi pada Masa Nifas 1) Infeksi nifas Infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat genital pada waktu persalinn atau nifas (Prawirohardjo, 2007; h.697). Infeksi nifas disebabkan oleh : streptococcus haemolyticus aerobicus, staphylococcus aureus, escherechia coli, clostridium welchii. (Prawirohardjo, 2007; h.697). Faktor predisposisi yang terpenting pada infeksi nifas ialah : a) Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan, seperti perdarahan, pre-eklampsia, pneumonia, penyakit jantung, dan sebagainya. b) Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama c) Tindakan bedah vaginal yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir d) Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah. Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah infeksi terbatas pada tempat-tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar ke luar tempat itu (Prawirohardjo, 2007; h.697). Dalam minggu pertama biasanya gejala-gejala setempat belum menunjukkan dengan nyata adanya perluasan infeksi, yang lebih penting ialah gejala-gejala umum. Seorang penderita dengan infeksi yang meluas di luar tampaknya sakit, suhu meningkat, dengan kadang-kadang disertai menggigil, nadi cepat, keluhannya juga lebih banyak (Prawirohardjo, 2007; h.697). 2) Bendungan ASI Pada permulaan nifas bila bayi belum menyusu degan baik, atau jika kelenjar-kelenjar tidak dikosongkan dengan sempurna, terjadi pembendungan air susu. Mamma panas serta keras dan nyeri, suhu badan tidak naik (Prawirohardjo, 2007; h.700). Penanganan pembendungan dilakukan dengan jalan menyokong mamma dengan kutang dan memberikan analgetika. Sebelum bayi menyusu, pengeluaran air susu dengan pijatan yang ringan dapat diusahakan (Prawirohardjo, 2007; h.700). 3) Mastitis Dalam masa nifas dapat terjadi infeksi dan peradangan pada mamma, terutama pada primipara. Infeksi terjadi melalui luka pada puting susu, tetapi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 47 mungkin juga melalui peredaran darah. Tanda-tandanya adalah rasa panas dingin disertai dengan kenaikan suhu, penderita merasa lesu, tidak nafsu makan, mamma bengkak, nyeri, pada suatu tempat kulit merah, sedikit bengkak (Prawirohardjo, 2007; h.700). Pengobatan : pemberian susu pada bayi dari mamma yang sakit dihentikan, dan diberi antibiotika (Prawirohardjo, 2007; h.700). 4) Perdarahan nifas sekunder Perdarahan nifas dinamakan sekunder bila terjadi 24 jam atau lebih sesudah persalinan. Perdarahan ini bisa timbul pada minggu kedua nifas. Sebab-sebabnya ialah subinvolusi, kelainan kongenital uterus, inversio uteri, mioma uteri, dan lain-lain (Prawirohardjo, 2007; h.700). Terapi dapat dimulai dengan pemberian 0,5 mg ergometrin IM, yang dapat diulang dalam 4 jam atau kurang. Perdarahan yang banyak memerlukan pemeriksaan tentang sebabnya (Prawirohardjo, 2007; h.701). 4. Bayi Baru Lahir a. Definisi Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran (Muslihatun, 2010; h.2). Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang baru lahir sampai umur 28 hari, dapat menyesuaikan diri dari lingkungan di dalam uterus ke luar uterus (Prawirohardjo, 2006; h.132). Jadi, neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. b. Perubahan-perubahan Setelah Bayi Lahir Sebagai akibat perubahan lingkungan dalam uterus ke luar uterus, maka bayi menerima rangsangan yang bersifat kimiawi, mekanik, dan termik (Prawirohardjo, 2007; h.253). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 48 Hasil rangsangan ini membuat bayi akan mengalami perubahan : 1) Gangguan metabolik karbohidrat Oleh karena kadar gula darah tali pusat yang 65 mg/100 ml akan menurun menjadi 50 mg/100 ml dalam waktu 2 jam setelah lahir, enersi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme asam lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml. Bila oleh karena sesuatu hal perubahan glukosa menjadi glikogen meningkat atau adanya gangguan pada metabolisme asam lemak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka kemungkinan besar bayi akan menderita hipoglikemia, misalnya terdapat pada bayi BBLR, bayi dari ibu penderita diabetes mellitus dan lain-lain (Prawirohardjo, 2007; h.253). 2) Gangguan umum Sesaat sesudah bayi lahir ia akan berada di tempat yang suhunya lebih rendah dari dalam kandungan dan dalam keadaan basah. Bila dibiarkan saja dalam suhu kamar 250C maka bayi akan kehilangan panas melalui evaporasi, konversi, dan radiasi sebanyak 200 kalori/kg BB/menit. Sedangkan pembentukan panas yang dapat diproduksi hanya sepersepuluh daripada yang tersebut di atas, dalam waktu yang bersamaan. Hal ini akan menyebabkan penurunan suhu tubuh sebanyak 20C dalam waktu 15 menit. Kejadian ini sangat berbahaya untuk neonatus terutama bayi BBLR, dan bayi asfiksia oleh karena mereka tidak sanggup mengimbangi penurunan suhu tersebut dengan vasokonstriksi, insulasi dan produksi panas yang dibuat sendiri (Prawirohardjo, 2007; h.253). Akibat suhu tubuh yang rendah metabolisme jaringan akan meninggi dan asidosis metabolik yang ada (terdapat pada semua neonatus) akan bertambah berat, sehingga kebutuhan akan oksigen pun akan meningkat. Hipotermia ini juga dapat menyebabkan hipoglikemia. Kehilangan panas dapat dikurangi dengan mengatur suhu lingkungan (mengeringkan, membungkus badan dan kepala, meletakkan di tempat yang hangat) (Prawirohardjo, 2007; h.253). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 49 3) Perubahan sistem pernafasan Pernafasan pertama pada bayi normal terjadidalam waktu 30 detik sesudah kelahiran. Pernafasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal susunan saraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya, seperti kemoreseptor karotid yang sangat peka terhadap kekurangan oksigen; rangsangan hipoksemia, sentuhan dan perubahan suhu di dalam uterus dan di luar uterus (Prawirohardjo, 2007; h.253). Semua ini mengakibatkan perangsangan pusat pernafasan dalam otak yang melanjutkan rangsangan tersebut untuk menggerakkan diafragma serta otot-otot pernafasan lainnya. Tekanan rongga dada bayi pada waktu melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan bahwa paru-paru, yang pada janin cukup bulan mengandung 80-100 ml cairan, kehilangan 1/3 dari cairan ini. Sesudah bayi lahir cairan yang hilang diganti dengan udara. Paru-paru mengembang, sehingga rongga dada kembali pada bentuk semula (Prawirohardjo, 2007; h.253). 4) Perubahan sistem sirkulasi Dengan berkembangnya paru-paru, tekanan oksigen di dalam elveoli meningkat. Sebaliknya, tekanan karbon dioksida turun. Hal-hal tersebut mengakibatkan turunnya resistensi pembuluh-pembuluh darah paru, sehingga aliran darah ke alat tersebut meningkat. Ini menyebabkan darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan duktus arteriosus menutup. Dengan menciutnya arteria dan vena umbilikalis dan kemudian dipotongnya tali pusat, aliran darah dari plasenta melalui vena kava inferior dan foramen ovale ke atrium kiri terhenti. Dengan diterimanya darah oleh atrium kiri dari paru-paru, tekanan di atrium kiri menjadi lebih tinggi daripada tekanan di atrium kanan, ini menyebabkan foramen ovale menutup. Sirkulasi janin sekarang berubah menjadi sirkulasi bayi yang hidup di luar tubuh ibu (Prawirohardjo, 2007; h.253). 5) Perubahan lain Alat-alat pencernaan, hati, ginjal dan alat-alat lain mulai berfungsi (Prawirohardjo, 2007; h.253). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 50 c. Keadaan Klinik Bayi Normal Segera Sesudah Lahir Bayi baru lahir dikatakan normal (Sondakh, 2013; h.150), jika termasuk dalam kriteria sebagai berikut : 1) Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 gram 2) Panjang badan bayi 48-50 cm 3) Lingkar dada bayi 32-34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33-35 cm 5) Bunyi jantung dalam menit pertama + 180 kali/menit, kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. 6) Pernafasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/menit disertai pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10-15 menit. 7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subcutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks caseosa. 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik. 9) Kuku telah agak panjang dan lemas. 10)Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). 11)Refleks isap, menelan, dan morro telah terbentuk. 12)Eliminasi urin dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiiki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. d. Perawatan Bayi Baru Lahir Perawatan yang dilakukan segera setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007; h.247) yaitu : 1) Persediaan alat-alat di kamar bersalin, seperti : a) Alat pengisap lendir b) Tabung oksigen dengan alat pemberi oksigen pada bayi c) Untuk kemungkinan asfiksia diperlukan laringoskop kecil, masker muka kecil, kanula trakea, ventilator kecil, obat-obatan seperti larutan glukosa 40%, larutan bikarbonas natrikus 7,5%, nalorfin sebagai antidotum, vit K d) Alat pemotong dan pengikat tali pusat serta obat antiseptik dan kain kasa steril untuk merawat tali pusat e) Tanda pengenal bayi yang sama dengan ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 51 f) Tempat tidur bayi atau inkubator yang selalu dalam keadaan hangat, steril. g) Lain-lain : kapas, kain kasa, baju steril, obat antiseptik h) Stopwatch, termometer, stetoskop, meterline i) Bila kamar bersalin dingin, sebaiknya diberikan pemanas khusus, supaya bayi tidak kedinginan. 2) Pertolongan pada saat bayi lahir Penanganan bayi dilakukan sejak kepala keluar dari jalan lahir, yaitu dengan melakukan pembersihan lendir serta cairan yang berada di sekitar mulut dan hidung dengan kapas dan kain kasa steril. Kemudian kedua kelopak matanya dibersihkan dengan kasa steril, dimulai dari luar ke dalam. Saat lahir segera dicatat dengan stopwatch. Kemudian kedua kaki bayi dipegang dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain memegang kepala bayi yang lebih rendah dengan sudut + 300 daripada kaki dengan posisinya sedikit ekstensi untuk memungkinkan cairan atau lendir mengalir keluar dari trakea dan farings. Sementara itu seorang membantu mengisap lendir dan cairan dengan alat pengisap lendir (Prawirohardjo, 2007; h.247). 3) Penilaian bayi waktu lahir Keadaan umum bayi dinilai satu menit setelah lahir dengan penggunaan nilai Apgar. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Yang dinilai ialah frekuensi jantung (heart rate), usaha nafas (respiratory effort), tonus otot ( muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi terhadap rangsangan (response to stimulti) yaitu dengan memasukkan kateter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan (Prawirohardjo, 2007; h.247). Setiap penilaian diberi angka 0,1, dan 2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal (vigorous baby = nilai Apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (niali Apgar 4-6) atau bayi menderita asfiksia berat (nilai Apgar 0-3). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 52 Tabel 2.6. Nilai Apgar 0 1 2 Appearance (warna kulit) Pulse rate (frekuensi nadi) Grimace (reaksi rangsangan) Activity (tonus otot) Pucat Badan merah, ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerah-merahan Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 Tidak ada Sedikit gerakan mimik (grimace) Batuk/bersin Tidak ada Gerakan aktif Respiration (pernafasan) Tidak ada Ekstremitas dalam sedikit fleksi Lemah/tidak teratur NA Baik/menangis Jumlah Catatan : NA 1 menit lebih/sama dengan 7 tidak perlu resusitasi NA 1 menit 4-6 bag and mask ventilation NA 1 menit 0-3 lakukan intubasi 4) Identifikasi bayi Identifikasi dilakukan segera setelah bayi lahir dan ibu masih berdekatan dengan bayinya di kamar bersalin. Tanda pengenal bayi umumnya tanda pengenal berupa secarik kertas putih atau berwarna merah/biru (tergantung pada jenis kelamin bayi) dan ditulis nama ibu, tanggal dan jam bayi lahir. Kertas ini dimasukkan ke dalam pita diikatkan di pergelangan tangan atau kaki bayi (Prawirohardjo, 2007; h.248). 5) Perawatan tali pusat Pemotongan dan pengikatan tali pusat menyebabkan pemisahan fisik antara ibu dan bayi. Pemotongan sampai denyut nadi tali pusat terhenti dapat dilakukan pada bayi normal, sedangkan pada bayi gawat perlu dilakukan pemotongan tali pusat secepat mungkin, agar dapat segera dilakukan resusitasi sebaik-baiknya. Tali pusat dijepit dengan kocher kira-kira 5 cm dan sekali lagi kira-kira 7,5 cm di atas pusat. Kemudian ikat dengan benang steril/penjepit plastik. Pemotongan dilakukan di antara kedua penjepit tersebut. Untuk menghindari infeksi tali pusat, tali pusat dirawat dalam keadaan steril/bersih dan kering (Prawirohardjo, 2007; h.248). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 53 6) Pemeriksaan pertama Pemeriksaan ini dilakukan di kamar bersalin sesaat sesudah bayi lahir dan setelah dilakukan pembersihan jalan nafas/resusitasi, pembersihan badan bayi, perawatan tali pusat dan bayi di tempat tidurnya yang hangat. Maksud pemeriksaan adalah untuk mengenal/menemukan kelainan yang perlu mendapat tindakan segera dan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan (Prawirohardjo, 2007; h.249). 7) Status (record) Sebelum bayi dipindah ke bangsal, status bayi harus dilengkapi dengan riwayat perawatan antenatal, riwayat persalinan termasuk obat-obat yang diberikan pada waktu persalinan, jenis persalinan, jumlah,warna dan bau air ketuban, bentuk,warna dan panjang tali pusat, bentuk, besar dan berat plasenta, serta keadaan bayi waktu lahir (nilai Apgar, resusitasi yang dilakukan, obat yang diberikan dan hasil dari pemeriksaan pertama) (Prawirohardjo, 2007; h.249). e. Keadaan yang Harus Diawasi Selama Bayi Dirawat Pengamatan ditujukan terhadap : 1) Keadaan umum Bayi yang sehat tampak kemerah-merahan, aktif, tonus otot baik, menangis keras, minum baik, suhu tubuh 360C-370C. Hal-hal yang menyimpang dari keadaan ini dianggap tidak normal (Prawirohardjo, 2007; h.256). 2) Suhu tubuh minimal diukur 1 kali sehari. Bila suhu rektal di bawah 360C, bayi ini harus diletakkan di tempat yang lebih hangat misalnya di dalam inkubator yang mempunyai suhu 300C-320C, atau dipakai lampu yang disorotkan ke arah bayi. di samping pemanasan harus pula difikirkan kemungkinan bayi menderita infeksi. Suhu rektal diukur setiap ½ jam sampai suhu tubuh di atas 360C (Prawirohardjo, 2007; h.256). 3) Menimbang berat badan sebaiknya dilakukan setiap hari. Dalam 3 hari pertama berat badan akan turun oleh karena bayi mengeluarkan air kencing dan mekonium, sedang cairan yang masuk belum cukup. Pada hari keempat berat badan akan naik lagi (Prawirohardjo, 2007; h.256). 4) Tinja yang berbentuk mekonium berwarna hijau tua yang telah berada di saluran pencernaan sejak janin berumur 16 minggu, akan mulai keluar dalam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 54 waktu 24 jam, pengeluaran ini akan berlangsung sampai hari ke 2-3. Pada hari ke 4-5 warna tinja menjadi coklat kehijau-hijauan. Selanjutnya warna tinja akan tergantung dari jenis susu yang diminumnya (Prawirohardjo, 2007; h.256). 5) Air kencing; bila kandung kemih belum kosong pada waktu lahir, air kencing akan keluar dalam waktu 24 jam. Yang harus dicatat ialah kencing pertama, frekuensi kencing berikutnya, serta warnanya. Bila bayi tidak kencing atau kencingnya menetesdan tampak perubahan warna kencing, hal ini harus segera ditindaklanjuti (Prawirohardjo, 2007; h.256). 6) Perubahan warna kulit; perlu diteliti apakah kulit tidak menjadi pucat, kuning, biru atau timbul perdarahan di kulit seperti purpura, petekia, ekimosis, hematom, infeksi pada kulit, edema dan lain-lain (Prawirohardjo, 2007; h.256). 7) Pada perubahan pernafasan dicatat frekuensi; dangkal/dalamnya pernafasan, apneu, nafas cuping hidung, retraksi sela iga, substernal, suprasternal, dan apakah gangguan pernafasan ini berhubungan dengan pemberian minum (Prawirohardjo, 2007; h.256). 8) Hal-hal lain; bila bayi muntah, perlu dicatat jumlah, warna, konsistensi yang dikeluarkan, cara muntah, apakah ada hubungannya dengan pemberian minum, gangguan pencernaan (Prawirohardjo, 2007; h.256). f. Perawatan Bayi Sehari-hari Perawatan yang diberikan pada bayi sehari-hari (Prawirohardjo, 2007; h.257) yaitu: 1) Mata bayi harus selalu diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi 2) Mulut diperiksa untuk melihat kemungkinan infeksi dengan kandida (oral trush) 3) Kulit, terutama di lipatan-lipatan (paha, leher, belakang telinga, ketiak), harus selalu bersih dan kering 4) Tali pusat pada umumnya akan puput pada waktu bayi berusia 6-7 hari. Bila tali pusat belum puput, maka setiap sesudah mandi tali pusat harus dibersihkan dan dikeringkan. 5) Kain popok harus segera diganti setiap kali basah karena air kencing atau tinja. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 55 g. Asuhan pada Bayi Baru Lahir Asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir (Prawirohardjo, 2008; h.136) meliputi: 1) Pemantauan 2 jam Pemantauan 2 jam pertama bayi baru lahir bertujuan untuk melihat adanya kemampuan bayi menghisap dengan kuat, bayi tampak aktif atau lunglai, dan warna kulit kemerahan atau biru. Seorang bidan sebelum meninggalkan bayi perlu melihat apakah terdapat gangguan pernafasan, hipotermi, infeksi dan cacat bawaan (Prawirohardjo, 2008; h.136). 2) Pemantauan 0-8 jam a) Asuhan bayi baru lahir normal dilaksanakan segera setelah lahir, dan diletakkan di dekat ibu serta dalam ruangan yang sama. b) Asuhan bayi baru lahir dengan komplikasi dilaksanakan dalam 1 ruangan dengan ibunya atau di ruangan khusus. 3) Asuhan 8-48 jam Asuhan yang diberikan yaitu menjaga kehangatan tubuh bayi baru lahir, pencegahan infeksi, pemberian ASI eksklusif (Prawirohardjo, 2008; h.136). 4) Asuhan 2-7 hari Pemeriksaan pada bayi baru lahir meliputi : a) Menilai pertumbuhan bayi b) Pemberian minuman dan nutrisi c) Pemberian ASI eksklusif 5) Asuhan 7-28 hari a) Pemeriksaan neonatus pada periode ini dapat dilaksanakan di pelayanan kesehatan atau melalui kunjungan rumah. b) Pemeriksaan neonatus dilakukan di dekat ibu bayi didampingi ibu atau keluarga saat dilakukan pemeriksaan. 6) Asuhan 6 minggu pertama Asuhan yang diberikan pada bayi usia 6 minggu yaitu mempertahankan suhu normal bayi dan pemberian nutrisi (Prawirohardjo, 2008; h.136). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 56 h. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir Macam-macam komplikasi yang terjadi pada BBL yaitu : 1) Asfiksia neonatorum Ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007; h.709). Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin seperti : denyut jantung janin menurun, terdapat mekonium dalam air ketuban, pemeriksaan pH darah janin turun sampai di bawah 7,2. Tindakan yang dilakukan ialah dengan melakukan resusitasi (Prawirohardjo, 2007; h.709). 2) Kaput suksadaneum Kelainan ini ditemukan biasanya pada presentasi kepala, sesuai dengan posisi bagian yang bersangkutan. Pada bagian tersebut terjadi edema sebagai akibat pengeluaran serum dari pembuluh darah. Kaput suksadaneum tidak memerlukan pengobatan khusus dan biasanya menghilang setelah 2-5 hari (Prawirohardjo, 2007; h.717). 3) Cephalhematoma Kelainan ini disebabkan oleh perdarahan subperiostal tulang tengkorak dan terbatas tegas pada tulang yang bersangkutan, tidak melampaui suturasutura sekitarnya. Kelainan ini dapat terjadi pada persalinan biasa, tetapi lebih sering pada persalinan lama atau persalinan yang diakhiri dengan alat, seperti ekstraksi cunam atau ekstraktor vakum. Bila tidak ditemukan gejala lanjut, cephalhematoma tidak memerlukan perawatan khusus. Kelainan ini dapat menghilang dengan sendirinya setelah 2-12 minggu (Prawirohardjo, 2007; h.717). 4) Brachial palsy Kalainan ini timbul akibat tarikan yang kuat di daerah leher pada saat lahirnya bayi, sehingga terjadi kerusakan pada pleksus brakialis. Hal ini ditemukan pada persalinan letak sungsang apabila dilakukan traksi yang kuat dalam usaha melahirkan kepala bayi. Pada persalinan presentasi kepala, kelainan dapat terjadi pada janin dengan bahu lebar. Di sini kadang-kadang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 57 dilakukan tarikan pada kepala agak kuat ke belakang untuk melahirkan bahu depan (Prawirohardjo, 2007; h.718). Penanggulangannya ialah dengan jalan meletakkan lengan atas dalam posisi abduksi 900 dan putaran ke luar. Siku berada dalam fleksi 900 disertai supinasi lengan bawah dengan ekstensi pergelangan dan telapak tangan menghadap ke depan. Posisi ini dipertahankan beberapa waktu. Penyembuhan biasanya terjasi setelah beberapa hari, kadang-kadang sampai 3-6 bulan (Prawirohardjo, 2007; h.718). 5) Fraktura klavikula Fraktur ini mungkin terjadi apabila terdapat kesulitan melahirkan bahu pada persalinan. Hal ini dapat timbul pada persalinan presentasi kepala dengan bayi besar atau kelahiran sungsang dengan lengan membumbung ke atas. Gejala yang tampak pada keadaan ini adalah kelemahan lengan pada sisi yang terkena disertai menghilangnya refleks morro pada sisi tersebut (Prawirohardjo, 2007; h.720). Penyembuhan sempurna terjadi setelah 7-10 hari dengan imobilisasi dalam posisi abduksi 600 dan fleksi 900 dari siku yang terkena (Prawirohardjo, 2007; h.720). 6) Fraktura humeri Kelainan ini terjadi pada kesalahan teknik dalam melahirkan lengan pada presentasi kepala atau pada sungsang dengan lengan membumbung ke atas. Pada keadaan ini biasanya sisi yang terkena tidak dapat digerakkan dan refleks morro sisi tersebut hilang. Prognosis penderita sangat baik dengan dilakukannya imobilisasi lengan selama 2-4 minggu (Prawirohardjo, 2007; h.720). 7) Hernia diafragmatika Di sini terdapat lubang diafragma yang hanya ditutup oleh lapisan pleura dan peritoneum, yang memungkinkan sebagian isi rongga perut dapat masuk ke dalam rongga dada. Pengobatannya ialah tindakan bedah. Prognosis bayi di samping tindakan bedahnya sendiri ditentukan pula ada tidaknya hipoplasi paru pada segmen yang tertekan serta ada tidaknya komplikasi kardiologi akibat hipoplasi paru tersebut (Prawirohardjo, 2007; h.729). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 58 8) Omfalokel Terdapat hernia pada dinding perut di sekitar pusat, sehingga isi rongga perut dapat masuk ke dalam suatu kantong di atas permukaan rongga perut. Pengobatan terdiri atas tindakan bedah dengan tujuan untuk menutup hernia tersebut. Pada herniasi yang besar, tindakan bedah dilakukan bertahap (Prawirohardjo, 2007; h.730). 9) Meningokel Merupakan benjolan berbentuk kista di garis tengah tulang belakang yang umumnya terdapat di daerah lumbo-sakral (Prawirohardjo, 2007; h.733). 10) Hidrochepalus Merupakan suatu keadaan dimana terdapat timbunan likuor serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikel-ventrikel, yang disertai dengan kenaikan tekanan intrakranial. Pengobatannya ialah dengan pembedahan bila keadaan memungkinkan (Prawirohardjo, 2007; h.734). 11) Anensefalus Merupakan suatu kelainan kongenital dimana tulang-tulang tengkorak hanya terbentuk bagian basal dari os frontalis, os parietalis, dan os osipitalis. Pengobatannya saat ini tidak ada dan biasanya bayi lahir-mati, meninggal waktu persalinan atau beberapa jam setelah lahir (Prawirohardjo, 2007; h.734). 12) Tetanus neonatorum Disebabkan oleh Clostridium tetani. Kelainan ini biasa terjadi pada otak, sumsum tulang belakang, dan terutama pada nukleus motorik (Prawirohardjo, 2007; h.746). Pengobatan terutama untuk memperbaiki keadaan umum, menghilangkan kejang, mengikat toksin yang masih beredar, dan pemberian antibiotika terhadap infeksi (Prawirohardjo, 2007; h.746). 13) Ikterus fisiologik Ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologik, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern-ikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus ini biasanya menghilang pada akhir minggu pertama atau selambat-lambatnya 10 hari pertama (Prawirohardjo, 2007; h.753). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 59 14) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Yaitu BBL dengan berat badan < 2500 gram. Penatalaksanaan umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lainlain, akan tetapi perlu diperhatikan (Prawirohardjo, 2007; h.783). a) Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan USG. b) Memeriksa kadar gula darah c) Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya 5. Keluarga Berencana a. Definisi Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan. Upaya itu dapat bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen. Penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu variabel yang mempengaruhi fertilitas (Prawirohardjo, 2007; h.905). Keluarga berencana adalah upaya untuk mengatur jarak kelahiran anak (Purwaningsih, 2010; h.75). Jadi keluarga berencana adalah suatu upaya yang bertujuan untuk membatasi, menjarangkan dan menunda kehamilan. Kontrasepsi yang ideal harus memenuhi syarat-syarat (Prawirohardjo, 2008; h.534) sebagai berikut : 1) Dapat dipercaya 2) Tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan 3) Daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan 4) Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus 5) Tidak memerlukan motivasi terus-menerus 6) Mudah pelaksanaannya 7) Murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat 8) Dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 60 b. Macam-macam Metode Kontrasepsi 1) Kontrasepsi Tanpa Menggunakan Alat/Obat a) Senggama Terputus (coitus interruptus) Ialah penarikan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi (Prawirohardjo, 2008; h.535). (1)Keuntungannya, cara ini tidak membutuhkan biaya, alat-alat maupun persiapan (2) Kekurangannya bahwa untuk mensukseskan cara ini dibutuhkan pengendalian diri yang besar dari pihak pria. Beberapa pria karena faktor jasmani dan emosional tidak dapat mempergunakan cara ini. (3) Efektifitas cara ini umumnya dianggap kurang. Kegagalan dengan cara ini dapat disebabkan oleh : (a) Adanya pengeluaran air mani sebelum ejakulasi yang dapat mengandung sperma, apalagi pada koitus yang berulang (b) Terlambatnya pengeluaran penis dari vagina (c) Pengeluaran semen dekat pada vulva dapat menyebabkan kehamilan b) Pembilasan Pascasenggama Pembilasan vagina dengan air biasa atau dengan larutan (cuka atau obat lain) segera setelah koitus. Maksudnya ialah untuk mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina. Penambahan cuka ialah untuk memperoleh efek spermisida serta menjaga asiditas vagina (Prawirohardjo, 2008; h.536). Efektivitasnya yaitu mengurangi kemungkinan terjadinya konsepsi hanya dalam batas-batas tertentu karena sebelum pembilasan dapat dilakukan, spermatozoa dalam jumlah besar sudah memasuki serviks uteri (Prawirohardjo, 2008; h.536). c) Amenorhe Laktasi Kemungkinan untuk menjadi hamil menjadi lebih kecil apabila mereka terus menyusui anaknya setelah melahirkan. Laktasi dikaitkan dengan adanya prolaktinemi dan prolaktin yang menekan terjadinya ovulasi (Prawirohardjo, 2008; h.537). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 61 Efektivitasnya yaitu dengan menyusui anak mencegah ovulasi dan memperpanjang amenorhea postpartum. Akan tetapi ovulasi pada suatu saat akan terjadi lagi, dan akan mendahului haid pertama setelah partus. Bila hal ini terjadi maka konsepsi dapat terjadi selagi wanita tersebut masih dalam keadaan amenorhea (Prawirohardjo, 2008; h.537). d) Pantang Berkala Prinsip pantang berkala ialah tidak melakukan persetubuhan pada masa subur istri (Prawirohardjo, 2007; h.906). Untuk menentukan masa subur istri dipakai 3 patokan, yaitu : (1) Ovulasi terjadi 14 + 2 hari sebelum haid yang akan datang (2) Sperma dapat hidup dan membuahi dalam 48 jam setelah ejakulasi (3) Ovum dapat hidup 24 jam setelah ovulasi Kelemahannya adalah hanya sedikit wanita yang mempunyai siklus haid Teratur (Prawirohardjo, 2007; h.906). e) Suhu Basal Badan Menjelang ovulasi suhu basal badan akan turun. Kurang lebih 24 jam sesudah ovulasi suhu basal tubuh akan naik lagi sampai lebih tinggi daripada suhu sebelum ovulasi. Suhu basal badan dicatat dengan teliti setiap hari. Suhu basal maksudnya adalah suhu yang diukur di waktu pagi segera sesudah bangun tidur dan sebelum melakukan aktivitas apapun. Metode ini akan terganggu jika ada infeksi, ketegangan, dan waktu tidur tidak teratur (Prawirohardjo, 2007; h.906). 2) Kontrasepsi dengan Alat a) Kondom Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina (Prawirohardjo, 2008; h.539). (1) Mekanisme kerja Kondom menghalangi masuknya sperma ke dalam vagina, sehingga pembuahan dapat dicegah. (2) Efektivitas Angka kegagalannya ialah 15-36 kehamilan per 100 wanita. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 62 (3) Jenis kondom Terdiri dari kondom kulit dan kondom karet. (4) Keuntungan Murah, mudah didapat, tidak memerlukan pengawasan, mengurangi kemungkinan penularan penyakit kelamin. (5) Efek samping Adanya reaksi alergik terhadap kondom karet. (6) Kontra-indikasi Kontra-indikasi kondom yaitu alergi terhadap kondom karet (Prawirohardjo, 2007; h.909). b) Diafragma vaginal Diafragma dimasukkan ke dalam vagina sebelum koitus untuk menjaga jangan sampai sperma masuk ke dalam uterus. Untuk memperkuat khasiat diafragma, obat spermatisida dimasukkan ke dalam mangkuk dan dioleskan pada pinggirnya (Prawirohardjo, 2008; h.540). (1) Keuntungan Hampir tidak ada efek samping, dengan motivasi yang baik dan pemakaian yang betul hasilnya cukup memuaskan, dapat dipakai sebagai pengganti pil atau AKDR. (2) Kekurangan Diperlukan motivasi yang cukup kuat, pemakaian yang tidak teratur dapat menimbulkan kegagalan, tingkat kegagalan lebih tinggi daripada pil atau AKDR. (3) Efek samping Adanya reaksi alergik terhadap obat-obatan spermatisida yang digunakan. c) Spermatisida (1) Mekanisme kerja (a) Preparat spermatisid terdiri atas 2 komponen, yaitu bahan kimia yang mematikan sperma dan vehikuulum yang non aktif dan yang diperlukan untuk membuat tablet atau cream/jely (Prawirohardjo, 2008; h.543). (2) Efektivitas Angka kegagalan yaitu 30 kehamilan per 100 wanita/tahun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 63 (3) Efek samping Efek sampingnya walau jarang terjadi, berupa reaksi alergik. Disamping itu, preparat spermatisid mempunyai rasa tidak enak. (4) Macam-macam spermatisid (Prawirohardjo, 2008; h.543) : (a) Suppositorium, dimasukkan sejauh mungkin ke dalam vagina sebelum koitus. Obat ini baru mulai aktif setelah 5 menit. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. (b) Jelly atau cream, obat ini disemprotkan ke dalam vagina dengan menggunakan suatu alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. (c) Tablet busa, sebelum digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan ke dalam air kemudian dimasukkan ke dalam vagina sejauh mungkin. Lama kerjanya 30-60 menit. (d) C-film, yang merupakan benda yang tipis, dapat dilipat, dan larut dalam air. Obat mulai efektif setelah 30 menit 3) Kontrasepsi Hormonal Mekanisme kerja estrogen yaitu mempunyai khasiat kontrasepsi dengan jalan mempengaruhi ovulasi, perjalanan ovum, atau implantasi. Ovulasi dihambat melalui pengaruh estrogen terhadap hipotalamus dan selanjutnya menghambat FSH dan LH. Implantasi telur yang sudah dibuahi dihambat oleh estrogen dosis tinggi yang diberikan pada pertengahan siklus haid. Mekanisme kerja progesteron yaitu menyiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan (Prawirohardjo, 2007; h.916). Selain itu juga mempunyai khasiat kontrasepsi, seperti: a) Lendir serviks mengalami perubahan menjadi lebih pekat, sehingga penetrasi dan transportasi sperma selanjutnya lebih sulit b) Kapasitasi sperma dihambat oleh progesteron. Kapasitasi diperlukan oleh sperma untuk membuahi sel telur dan menembus rintangan di sekeliling ovum c) Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan ovum dalam tuba akan terhambat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 64 d) Implantasi dihambat bila progesteron diberikan sebelum ovulasi. Walaupun ovulasi dapat terjadi, produksi progesteron dari korpus luteum akan berkurang, sehingga implantasi dihambat. e) Penghambatan ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium. Macam-macam konrasepsi hormonal : a) Pil kombinasi Pil kombinasi merupakan pil kontrasepsi yang sampai saat ini dianggap paling efektif. Dalam satu pil terdapat baik estrogen maupun progestin sintetik. Pil diminum setiap hari selama 3 minggu, diikuti dengan 1 minggu tanpa pil, pada saat suatu perdarahan surut akan terjadi. Estrogennya ialah etinil estradiol atau mestranol. Progestinnya bervariasi : yang merupakan androgen, yang merupakan progesteron, atau mempunyai pengaruh estrogen intrinsik (Prawirohardjo, 2007; h.917). (1) Kontra-indikasi (a) Kontra-indikasi mutlak : adanya tromboflebitis, kelainan serebro vaskular, fungsi hati tidak baik, adanya keganasan pada payudara atau organ reproduksi, adanya kehamilan, dan varises berat. (b) Kontra-indikasi relatif : hipertensi, diabetes, perdarahan abnormal pervaginam, laktasi, fibromioma uterus, penyakit jantung atau ginjal, dan lain-lain. (2) Efek samping (a) Efek samping ringan : pertambahan berat badan, perdarahan di luar haid, enek, depresi, amenorhea,dan keluhan-keluhan gastrointestinal. (b) Efek samping berat : tromboemboli. b) Mini pil Mini pil mengandung progestin saja tanpa estrogen. Dosis progestinnya kecil yaitu 0,5 mg atau kurang (Prawirohardjo, 2007; h.921). (1) Keuntungan Karena tanpa estrogen, mini pil baik bagi wanita yang masih menyusui dan yang mempunyai masalah yang bersangkutan dengan estrogen. (2) Kerugian Jika lupa minum 1-2 pil dalam suatu siklus cukup untuk menimbulkan kehamilan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 65 (3) Efek samping Berupa perdarahan yang tidak teratur dan spotting. c) Kontrasepsi suntikan Kontrasepsi suntikan yang digunakan ialah long-acting pregestin, yaitu Noretisteron enantat (NETEN) dengan nama dagang Noristrat dan Depomedroksi progesterone acetat (DMPA) dengan nama dagang Depoprovera (Prawirohardjo, 2007; h.921). (1) Efektivitas Angka kegagalan 5-10 kehamilan/100 tahun-wanita. (2) Keuntungan Efektifitas tinggi, sederhana pemakaiannya, cukup menyenyenangkan bagi akseptor (cukup suntik 4x dalam satu tahun), cocok untuk ibu yang sedang menyusui (Prawirohardjo, 2008; h.551). (3) Kerugian Amenorhea, menoragia, dan spotting. d) Kontrasepsi bawah kulit (AKBK/implant/Norplant) Norplant levonorgestrel adalah yang suatu dibungkus alat kontrasepsi dalam kapsul yang mengandung silastic-silicone dan dimasukkan ke bawah kulit. Levonorgestrel adalah suatu progestin yang juga dipakai dalam pil KB seperti mini pil atau pil kombinasi atau pada AKDR yang bioaktif (Prawirohardjo, 2008; h.552). (1) Efektivitas Angka kegagalannya adalah 0,3-0,5/100 tahun-wanita (2) Kelebihan Cocok untuk wanita yang tidak boleh menggunakan estrogen, perdarahan yang terjadi lebih ringan, tidak menaikkan tekanan darah, resiko terjadinya kehamilan ektopik lebih kecil jika dibandingkan dengan AKDR, digunakan dalam jangka waktu lama, bersifat reversibel. (3) Efek samping Gangguan pola haid, spotting, amenorhea, mual, anoreksi, sakit kepala, terjadi perubahan berat badan, timbul acne. (4) Indikasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 66 (a) Wanita yang ingin memakai kontrasepsi untuk jangka waktu yang lama tetapi tidak bersedia menggunakan AKDR (b) Wanita yang tidak boleh menggunakan pil KB yang mengandung estrogen. (5) Kontraindikasi (a) Kehamilan atau disangka hamil (b) Penderita penyakit hati (c) Kanker payudara (d) Varikosis (e) Riwayat kehamilan ektopik (f) Diabetes mellitus (g) Kelainan kardiovaskular (6) Waktu pemasangan Waktu yang paling baik adalah sewaktu haid berlangsung atau masa pra-ovulasi dari siklus haid. 4)Alat Kontrasepsi dalam rahim (AKDR) Yaitu kontrasepsi dengan memasukkan benda/alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah terjadinya kehamilan (Prawirohardjo, 2008; h.556). a) Mekanisme kerja AKDR di dalam kavum uteri menimbulkan reaksi peradangan endometrium yang disertai dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan blastokista atau sperma (Prawirohardjo, 2008; h.556). b) Jenis-jenis (1) Bentuk terbuka dan linear : Lippes loop, Saf-T-coil, multiload 250, Cu-7, Cu-T, Cu T 380 A, Spring coil, Margulies spiral, dan lain-lain (2) Bentuk tertutup dengan bentuk dasar cincin : Ota ring, Antigon F, Ragab ring, cincin Gravenberg, cincin Hall-Stone, Birnberg bow, dan lain-lain. c) Keuntungan Umumnya hanya memerlukan satu kali pemasangan dan demikian satu kali motivasi, tidak menimbulkan efek sistemik, ekonomis dan cocok untuk penggunaan secara massal, efektivitas cukup tinggi, reversibel. d) Efek samping Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 67 Antara lain perdarahan, nyeri dan kejang di perut, gangguan pada suami, ekspulsi. e) Komplikasi Infeksi, perforasi, kehamilan. f) Kontraindikasi (1) Kontraindikasi relatif : mioma uteri, insufisiensi servisk uteri, uterus dengan parut pada dindingnya (bekas SC), kelainan yang jinak serviks uteri. (2) Kontraindikasi mutlak : kehamilan, adanya infeksi yang aktif pada traktus genetalis, adanya tumor ganas pada traktus genetalis, adanya metroragia yang belum disembuhkan. g) Waktu pemasangan Waktu yang baik yaitu sewaktu haid sedang berlangsung, sewaktu postpartum, sewaktu postabortum, beberapa hari setelah haid terakhir (Prawirohardjo, 2008; h.556). 5)Metode Kontrasepsi Mantap a) Tubektomi Ialah setiap tindakan pada kedua saluran telur wanita atau saluran bibit pria yang mengakibatkan orang/pasangan yang bersangkutan tidak akan mendapat keturunan lagi. Kontrasepsi ini dipakai untuk jangka panjang, meskipun kadang-kadang masih dapat dipulihkan kembali seperti semula (Prawirohardjo, 2007; h.924). (1) Indikasi Menurut Seminar Kuldoskopi Indonesia pertama di Jakarta (18-19 desember 1972) (a) Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup (b) Umur sekitar 30 tahun dengan 3 anak hidup (c) Umur sekitar 35 tahun dengan 2 anak hidup Menurut Konperensi Khusus Perkumpulan untuk Sterilisasi Sukarela Indonesia di Medan (3-5 Juni 1976) : (a) Umur antara 25-30 tahun dengan 3 anak atau lebih (b) Umur antara 30-35 tahun dengan 2 anak atau lebih (c) Umur antara 35-40 tahun dengan 1 anak atau lebih Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 68 (2) Keuntungan (a) Motivasi hanya dilakukan satu kali saja (b) Efektifitas hampir 100% (c) Tidak mempengaruhi libido seksualis (d) Kegagalan dari pihak pasien tidak ada b) Vasektomi Ialah suatu operasi kecil dengan pemotongan vas diferen pada pria (Prawirohardjo, 2008; h.573). (1) Indikasi Pasangan tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak suami bersedia dengan tindakan kontrasepsi yang dilakukan pada dirinya. (2) Kontraindikasi Jika ada kelainan lokal atau umum yang dapat mengganggu sembuhnya luka operasi, kelainan itu harus disembuhkan dahulu. (3) Keuntungan (a) Tidak menimbulkan kelainan fisik maupun mental (b) Tidak mengganggu libido seksualitas (c) Dapat dikerjakan secara poliklinis c. Penapisan Calon Akseptor Keluarga Berencana 1) Penapisan metode kontrasepsi hormonal (pil, suntik, implant) Penapisan yang dilakukan pada calon akseptor kontrasepsi hormonal yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih, menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca salin, mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah sengama, ikterus pada kulit atau sklera mata, nyeri kepala hebat atau gangguan visual, nyeri hebat pada betis, paha atau dada, tungkak bengkak, tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik), terdapat massa atau benjolan pada payudara, sedang minum obat-obatan epilepsi. Jika didapati salah satu dari hal tersebut maka penggunaan kontrasepsi hormonal tidak dianjurkan/tidak diperbolehkan. 2) Penapisan metode kontrasepsi AKDR Penapisan yang dilakukan pada calon akseptor kontrasepsi AKDR yaitu dengan menanyakan kepada klien apakah hari pertama haid terakhir 7 hari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 69 atau lebih, klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain, menderita Infeksi Menular Seksual (IMS), penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik, mengalami haid banyak (> 1-2 pembalut tiap 4 jam), haid lama (> 8 hari), dismenorhea berat yang membutuhkan analgetik dan/atau istirahat baring, perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama, gejala penyakit jantung atau kongenital. Jika ditemukan salah satu dari hal tersebut maka penggunaan kontrasepsi AKDR tidak dianjurkan/tidak diperbolehkan. 3) Penapisan metode kontrasepsi mantap a) Tubektomi Penapisan yang dilakukan yaitu apakah keadaan umum klien baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, ginjal, keadaan emosi tenang, tekanan darah <160/100 mmHg, berat badan 35-85 kg, riwayat SC (tanpa perlekatan), riwayat radang panggul, kehamilan ektopik, apendiksitis dalam batas normal, Hb > 8 gr%. Jika didapat tanda-tanda tersebut, tubektomi dapat dilakukan di fasilitas rawat jalan. Tapi jika keadaan emosional cemas/takut, DM tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal, tekanan darah > 160/100 mmHg, berat badan > 85 atau <35 kg, riwayat operasi abdomen dengan perlekatan atau terdapat kelainan pada px panggul, Hb < 8 gr% maka tubektomi dilakukan di fasilitas rujukan. b) Vasektomi Penapisan yang dilakukan yaitu apakah keadaan umum klien baik, tidak ada penyakit jantung, paru, ginjal, keadaan emosi tenang, tekanan darah < 160/100 mmHg, tidak ada infeksi atau kelainan scrotum, Hb > 8 gr%. Jika didapati tanda-tanda tersebut maka vasektomi dapat dilakukan di fasilitas rawat jalan. Tapi jika keadaan emosi klien takut/cemas, DM tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal, tekanan darah > 160/100 mmHg, ada tanda-tanda infeksi atau kelainan scrotum, Hb < 8 gr% maka vasektomi dilakukan di fasilitas rujukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 70 B. TINJAUAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN Langkah-langkah asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah Varney (Moh. Wildan, 2008; h.36) yaitu : 1. Pengumpulan data Langkah ini dilakukan dengan menggunakan pengkajian melalui proses pengumpulan data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan pasien secara lengkap seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan, peninjauan catatan terbaru atau catatan sebelumnya, data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi. Semua data dikumpulkan dari semua sumber yang berhubungan dengan kondisi pasien. 2. Interpretasi data Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi data secara benar terhadap diagnosis atau masalah kebutuhan pasien. Masalah atau diagnosis yang spesifik dapat ditemukan berdasarkan interpretasi yang benar terhadap data dasar. Selain itu, sudah terfikirkan perencanaan yang dibutuhkan terhadap masalah. 3. Identifikasi diagnosis Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial yang lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis yang sudah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi yang cukup dan apabila memungkinkan dilakukan proses pencegahan atau dalam kondisi tertentu pasien membutuhkan tindakan segera. 4. Kebutuhan akan tindakan segera Tahap ini dilakukan dengan melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnosis dan masalah ditegakkan. Kegiatan pada tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi, dan melakukan rujukan. 5. Perencanaan asuhan Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan secara menyeluruh terhadap masalah dan diagnosis yang ada. Dalam proses perencanaan asuhan secara menyeluruh juga dilakukan identifikasi beberapa data yang tidak lengkap agar pelaksanaan secara menyeluruh dapat berhasil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 71 6. Pelaksanaan asuhan Tahap ini merupakan tahap pelaksanaan dari semua rencana sebelumnya, baik terhadap masalah pasien maupun diagnosis yang ditegakkan. Pelaksanaan ini dapat dilakukan secara mandiri maupun berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. 7. Evaluasi Merupakan tahap terakhir dalam manajemen kebidanan, yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang telah dilakukan. Evaluasi sebagai bagian dari proses yang dilakukan secara terus menerus untuk meningkatkan pelayanan secara komprehensif dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien. Pendokumentasian atau pencatatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah Analysis/Assesment dan P adalah Planning. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan (Muslihatun, 2009; h.123). 1. Subjektif Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subjektif ini akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. 2. Objektif Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lainnya. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 72 3. Assesment Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. 4. Planning Planning atau perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. C. LANDASAN HUKUM KEWENANGAN BIDAN Beberapa dasar dalam otonomi dan aspek legal yang mendasari dan terkait dengan pelayanan kebidanan (Heni Puji, 2007; h.34) antara lain sebagai berikut : 1. Kepmenkes Republik Indonesia 900/Menkes/SK/VII/2002 Tentang registrasi dan praktek bidan 2. Standar Pelayanan Kebidanan, 2001 3. Kepmenkes Republik Indonesia Nomor 369/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Bidan 4. UU Kesehatan No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan 5. PP No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan 6 Kepmenkes Republik Indonesia 1277/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Organisasi dan tata kerja Depkes 7 UU No 22 Tahun1999 Tentang Otonomi Daerah 8 UU No 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan 9 UU Tentang aborsi, adopsi, bayi tabung, dan transplantasi 10 KUHAP dan KUHP tahun 1981 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 73 11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 585/Menkes/Per/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik 12 UU yang terkait dengan Hak Reproduksi dan Keluarga Berencana : a. UU No.10/1992 Tentang Pengembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera b. UU No.23/2003 Tentang Penghapusan Kekerasan Terhadap Perempuan di dalam Rumah Tangga Standar Kompetensi Bidan (Irianto, 2014; h.568) yaitu : 1. Kompetensi ke-1 Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan ketrampilan dari ilmu-ilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. 2. Kompetensi ke-2 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat daam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan, dan kesiapan menjadi orangtua. 3. Kompetensi ke-3 Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan meliputi : deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. 4. Kompetensi ke-4 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. 5. Kompetensi ke-5 Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. 6. Kompetensi ke-6 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015 74 7. Kompetensi ke-7 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan - 5 tahun) 8. Kompetensi ke-8 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. 9. Kompetensi ke-9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Novita Mandasari, Kebidanan DIII UMP, 2015
