SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA MITRA Saya

SURAT PERNYATAAN
PERUBAHAN DATA MITRA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ....................................................
No. KTP
: ....................................................
Alamat
: ....................................................
ID Mitra
: ....................................................
Dengan ini mengajukan perubahan data pada VO (Virtual Office) ID Kemitraan
sebagaimana tersebut di atas. Adapun perubahan data yang dimaksud adalah sebagai
berikut:*
Data Lama
Data Baru
☐ Nomor KTP
☐ Nomor HP Keagenan
☐ Email Keagenan
☐ Data Bank
Alasan Pengajuan Perubahan Data
:
Dengan mengajukan permohonan perubahan data ini dan melampirkan **Photocopy
KTP/Photocopy Buku Rekening, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala
tuntutan yang mungkin timbul di kemudian hari akibat dari perubahan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.....................,...../...../..........
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(...........................................)
*Ceklis perubahan yang diajukan
**Coret jika hanya salah satu yang dilampirkan