surat pernyataan - Universitas Kristen Petra

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini orang tua mahasiswa :
Nama
:
Alamat
:
Telepon / HP
:
Pekerjaan
:
Alamat Pekerjaan
:
Penghasilan per bulan :
Surat pernyataan ini dibuat untuk permohonan beasiswa anak kami :
Nama
:
Alamat
:
Telepon / HP
:
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
sesuai, maka saya bersedia menerima segala bentuk konsekuensi yang diberikan oleh pihak
Universitas Kristen Petra Surabaya.
_______________ , ……………………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
(________________________)
Nama lengkap dan jelas
Mengetahui,
RT________________
RW_________________
(_______________________)
(_________________________)
Nama lengkap dan jelas
Nama lengkap dan jelas
Kelurahan ______________________
(__________________________________)
Nama lengkap dan jelas