Lampiran 1 .......................... PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN 17 18 PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN Lampiran 8 Lam SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA FULL TIM SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA FULL TIME No Surat : No Surat : ________________________ ________________________ Saya, yang bertandatangan dibawah ini, Saya, yang bertandatangan dibawah ini, Nama : ____________________________________ : _________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________ Alamat : ____________________________________ Alamat : _________________________________________ Kota ___________________ Kode Pos __ Kota ___________________ Kode Pos ________No. Telepon/ Mobile : ____________________________________ No. Telepon/ Mobile : _________________________________________ E-mail : ____________________________________ E-mail : _________________________________________ Nama Menyatakan bahwa bersedia bekerja full time sebagai Penanggung Jawab Menyatakan bahwa bersedia bekerja full time sebagai Penanggung Jawab Teknis Alat Kesehatan pada perusahaan : Alat Kesehatan pada perusahaan : Nama Perusahaan Nama Direktur No. Telepon/ Mobile No. Tlp Perusahaan E-mail Nama Perusahaan : ____________________________________ : _________________________________________ Nama Direktur : ____________________________________ : _________________________________________ Kota ___________________ Kode Pos __ Kota ___________________ Kode Pos ________No. Telepon/ Mobile : ____________________________________ : _________________________________________ No. Tlp Perusahaan : ____________________________________ : _________________________________________ E-mail : ____________________________________ : _________________________________________ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak lain. paksaan dari pihak lain. Pernyataan ini dibuat di …………………………., tanggal …………………… Pernyataan ini dibuat di …………………………., tanggal ……………………………. Tanda Tangan Materai 6000 Tanda Tangan Materai 6000 (Nama Penanggung Jawab Teknis) (Nama Penanggung Jawab Teknis) 28 PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN Lampiran 9 SURAT PERJANJIAN USAHA SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : I. NAMA : ALAMAT : NO.TELP/HP : EMAIL : Dalam hal ini bertindak sebagai direktur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. II. NAMA : ALAMAT : NO.TELP/HP : EMAIL : Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab teknis alat kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang distribusi alat kesehatan saling melibatkan dalam setiap kegiatan yang berhubungan dengan jenis usaha tersebut. Pasal 2 BENTUK KERJASAMA 1. PIHAK PERTAMA akanmenunjuk PIHAK KEDUA sebagai penanggung jawab teknis alat kesethatan untuk mengelola dan bertanggung jawab terhadap usaha dibidang alat kesehatan ataupun hal-hal yang berkaitan dengan usaha tersebut. 2. PIHAK KEDUA akan mempergunakan tanggung jawab yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA untuk mengelola usaha dibidang alat kesehatan ataupun hal-hal yang berkaitan dengan usaha tersebut. Pasal 3 HAK & KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan dan memberikan gaji dan tunjangan kepada PIHAK KEDUA sebagai penanggung jawab tekis alat kesehatan. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membantu menjalankan usaha dibidangalat kesehatan. PIHAK KEDUA PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN dalam 29 3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengelola usaha penjualan alat kesehatan 4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengadakan promosi dan sales marketing kepada para konsumen untuk meningkatkan penjualan alat kesehatan. 5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyusun dan membuat laporan keuangan setiap bulan dan melaporkannya kepada PIHAK PERTAMA. Pasal 4 JANGKA WAKTU 1. Perjanjian ini berlaku sejak akan didirikannya usaha tersebut hingga waktu yang tidak ditentukan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 2. Perjanjian ini berakhir bila salah satu diantara kedua belah pihak memutuskan ikatan kerjasama secara sengaja ataupun tidak sengaja (salah satu dari kedua belah pihak meninggal dunia). Pasal 5 PENUTUP 1. Apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini yang dilakukan oleh salah satu pihak, baik disengaja maupun tidak disengaja maka pihak pihak yang lain berhak mengambil keputusan secara sepihak. 2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat. 3. Apabila dalam penyelesaian masalah belum terjadinya kata sepakat maka kedua belah pihak sepakat akan membawa permasalahan tersebut ke pihak yang berwenang. Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA DIREKTUR PIHAK PERTAMA PENAGGUNG JAWAB TEKNIS Catatan: surat perjanjian ini harus dilegalisir notaris 30 PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN Lampiran 10 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN JAMINAN PURNA JUAL Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ..................................................................... 2. Penanggung Jawab : PT. .............................................................. 3. Alamat Perusahaan : ..................................................................... Dengan ini menyatakan memberi jaminan terhadap mutu dan pelayanan purna jual dari alat kesehatan yang kami jual sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Dalam rangka pemberian jaminan dimaksud, kami menyanggupi untuk menyediakan fasilitas perawatan/perbaikan dan penyediaan suku cadang alat kesehatan tersebut dengan memiliki bengkel sendiri atau bekerjasama dengan bengkel ................................ yang beralamat ................................... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kami tidak dapat memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. ........................, .................................... Pemberi Jaminan Cap Perusahaan Legalisasi Notaris (Direktur) PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN 31 Lampiran 11 32 PEDOMAN TATA CARA SERTIFIKASI SARANA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN
