asuhan kebidanan pada ibu hamil ny.p 25 tahun g2p1a0 dengan
advertisement
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.P 25 TAHUN G2P1A0 DENGAN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU DI RUANG VK RSUD KABUPATEN CIAMIS LAPORAN TUGAS AKHIR Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Kebidanan Oleh : AJENG NIM. 13DB277004 PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS 2016 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.P 25 TAHUN G2P1A0 DENGAN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU DI RUANG VK RSUD KABUPATEN CIAMIS1 Ajeng2 Lusi Lestari3 Dedi Supriadi4 INTISARI Kehamilan ektopik menjadi penyebab tersering mortalitas ibu pada trimester pertama. Akan tetapi, angka kefatalan kasus menurun secara bermakna. Penurunan drastis kematian akibat kehamilan ektopik ini mungkin disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan. Di RSUD Kabupaten Ciamis pada bulan April 2016, jumlah ibu hamil penderita KET di tahun 2014 berjumlah 11 kasus. Pada tahun 2015 berjumlah 10 kasus, dan pada bulan Januari - April 2016 tercatat ada 2 kasus. Tujuan penyusunan laporan tugas akhir ini agar dapat melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil Ny.P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu diruang VK RSUD Kabupaten Ciamis dengan pendekatan manajemen asuhan kebidanan 7 langkah Varney dengan pendokumentasian SOAP. Dari hasil penyusunan laporan tugas akhir ini mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam membuat asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu. Kesimpulan dari hasil pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil Ny.P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu diruang VK RSUD Kabupaten Ciamis dilakukan dengan baik. Kata kunci : Kehamilan Ektopik Terganggu Kepustakaan : 18 buku (2006-2014) Halaman : i-xi, 48 halaman, 9 lampiran 1 Judul Penulisan Ilmiah 2Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis 3Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis 4Dosen STIKes Muhammadiyah Ciamis vii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kematian ibu menurut definisi WHO adalah kematian selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cedera. Menurut laporan WHO yang telah dipublikasikan pada tahun 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia mencapai angka 289.000 jiwa. Dimana terbagi atas beberapa Negara, antara lain Amerika Serikat mencapai 9300 jiwa, Afrika utara 179.000 jiwa dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Untuk AKI di Asia Tenggara diantaranya Indonesia mencapai 214 per 100.000 kelahiran hidup.Memang jika dilihat dari nilai rata-rata AKI di Indonesia masih jauh lebih tinggi daripada negara di Asia Tenggara lainnya. Angka ini sedikit menurun meskipun tidak terlalu sigifikan. Target global MDGs (Millenium Development Goals) ke-5 adalah menurunkan angka kematian ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 (WHO, 2014). Berdasarkan laporan rutin program kesehatan ibu yang diterima dari Dinas Kesehatan Provinsi, tercatat Jawa Barat menduduki peringkat tertinggi dalam jumlah AKI. Dalam laporan tersebut, jumlah kematian ibu di Jawa Barat pada 2010 sebanyak 804 kasus, pada 2011 sebanyak 850 kasus, pada 2012 sebanyak 804 kasus, pada 2013 sebanyak 781 kasus dan pada 2014 sebanyak 748 kasus. Sedangkan berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis, angka kematian ibu (AKI) pada tahun 2013 sebanyak 17 kasus, pada 2014 sebanyak 21 kasus, pada tahun 2015 sebanyak 15 kasus. Kematian tersebut disebabkan oleh perdarahan, partus lama, infeksi, eklampsi dan lain-lain. Sebagian besar penyebab kematian ibu selama tahun 2010-1013 masih tetap sama yaitu perdarahan, sedangkan partus lama merupakan penyumbang kematian ibu terendah. Sementara itu penyebab lain-lain juga berperan cukup besar dalam menyebabkan kematian ibu. Yang 1 dimaksud penyebab lain-lain adalah penyebab kematian ibu secara tidak langsung, seperti kondisi penyakit kanker, ginjal, jantung, tuberkulosis atau penyakit lain yang diderita ibu (Direktorat kesehatan ibu 2010-2013). Salah satu penyebab terjadinya perdarahan yaitu kehamilan ektopik terganggu, karena terjadinya ruptur di lokasi implantasi kehamilan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berinplantasi diluar endometrium rahim.Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba falopii, dengan 5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks (Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). Sedangkan definisi kehamilan adalah suatu proses merantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi pelepasan sel telur, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010). Sebagaimana yang tercatat dalam Al- Qur’an surat Al-Mu’minun ayat 1214 tentang proses kehamilan yaitu : ين َ َولَ َق ْد َخلَ ْق َنا اإل ْن َس ٍ ِان ِمنْ سُاللَ ٍة ِمنْ ط “Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah.”(Q.S Al-Mu’minun : 12). ِين ٍ ار َمك ٍ ُث َّم َج َع ْل َناهُ ُن ْط َف ًة فِي َق َر “Kemudian Kami jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim).” (Q.S Al-Mu’minun :13). ُث َّم َخلَ ْق َنا ال ُّن ْط َف َة َعلَ َق ًة َف َخلَ ْق َنا ْال َعلَ َق َة مُضْ َغ ًة َف َخلَ ْق َنا ْالمُضْ َغ َة عِ َظامًا َّ ك َ َف َك َس ْو َنا ْالع َ ِظا َم لَحْ مًا ُث َّم أَ ْن َشأْ َناهُ َخ ْل ًقا َُّللاُ أَحْ َسن َ ار َ آخ َر َف َت َب ِين َ ْال َخالِق “Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah Allah Pencipta Yang Paling Baik” (Q.S Al-mu’minun). 1 Lebih dari 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba. Kejadian kehamilan tuba ialah 1 diantara 150 persalinan. Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung meningkat. Kejadian tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor antara lain, meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba, adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti apendisitis atau endometritis, pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, meningkatkan penggunaan kontrasepsi untuk mencegah kehamilan, abortus provokatus, tumor yang mengubah bentuk tuba dan fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi (Saifuddin, 2006). Kehamilan ektopik menjadi penyebab tersering mortalitas ibu pada trimester pertama. Akan tetapi, angka kefatalan kasus menurun secara bermakna antara tahun 1970 dan 1989. Penurunan drastis kematian akibat kehamilan ektopik ini mungkin disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan (Leveno et. Al, 2009). Bagi setiap wanita hamil yang diduga bidan mengalami kehamilan ektopik atau ketika tidak dapat dipastikan apakah kehamilan berlangsung di dalam rahim dan wanita tersebut menunjukan tanda dan gejala kehamilan ektopik, maka penatalaksanaan medis lebih lanjut diperlukan. Bidan dapat melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian riwayat kehamilan serta ultrasonografi. Jika evaluasi laboratorium, kemungkinan termasuk kehamilan ektopik pemeriksaan tidak dapat disingkirkan, maka bidan harus berkonsultasi dengan dokter (Varney, dkk, 2006). Untuk menurunkan AKI khususnya pada ibu hamil dengan kehamilan ektopik dapat dilakukan secara dini yaitu dengan melakukan pemeriksaan secara teratur ke tenaga kesehatan, yaitu ANC secara teratur ke bidan, puskesmas,polindes, atau dokter obgyn agar diketahui sejak dini jika ada gangguan kesehatan pada ibu atau janinnya. Minimal pemeriksaan yang harus dilakukan ibu hamil 1 kali pada trimester 1, 1 kali pada terimester 2, dan 2 kali pada trimester 3 (saeffudin, 2006). 1 Sebagaimana sabda Rasululloh SAW dari Ibnu Mas’ud : َعلِ َم ُه َمنْ َعلِ َم ُه َو َج ِهلَ ُه َمنْ َج ِهلَ ُه،ًإِنَّ َّللاَ لَ ْم َي ْن ِز ْل دَ ا ًء إِالَّ أَ ْن َز َل لَ ُه شِ َفاء “Sesungguhnya Allah I tidaklah menurunkan sebuah penyakit melainkan menurunkan pula obatnya.Obat itu diketahui oleh orang yang bisa mengetahuinya dan tidak diketahui oleh orang yang tidak bisa mengetahuinya.”(HR. Ahmad, Ibnu Majah, dan Al-Hakim, beliau menshahihkannya dan disepakati oleh Adz-Dzahabi. Al-Bushiri menshahihkan hadits ini dalam Zawa`id-nya. Lihat takhrij Al-Arnauth atas Zadul Ma’ad, 4/12-13) Maka dari itu untuk memperbaiki keadaan pasien perlu adanya asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan penatalaksanaan yang tepat, sebagai wujud ikhtiar dalam mengobati penyakit yang dialami. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilaksanakan penulis di RSUD Kabupaten Ciamis pada bulan April 2016, jumlah ibu hamil penderita KET di tahun 2014 berjumlah 11 kasus. Pada tahun 2015 berjumlah 10 kasus, dan pada bulan Januari - April 2016 tercatat ada 2 kasus. Dari hasil pengkajian yang penulis dapatkan pada kasus KET di ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis terdapat gejala amenore, nyeri pada perut bagian bawah, perdarahan pervaginam dan pada pemeriksaan dalam terdapat nyeri goyang portio dan hasil USG menyatakan kehamilan ektopik pada tuba kanan dan harus dilakukan laparotomi. Oleh karena itu, penulis mengambil judul “ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. P 25 TAHUN G2P1A0DENGAN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU DI RUANG VK RSUD KABUPATEN CIAMIS”. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka penulis mengambil rumusan masalah yaitu “ Bagaimana Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Ny.P 25 Tahun G2P1A0 dengan Kehamilan Ektopik Terganggu di Ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis ?” 1 C. Tujuan 1. Tujuan Umum Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hami lNy.P 25 Tahun G2P1A0 dengan Kehamilan Ektopik Terganggu di Ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis dengan pendekatan manajemen asuhan kebidanan 7 langkah Varney dengan pendokumentasian SOAP. 2. Tujuan Khusus a. Melaksanakan pengkajian secara lengkap yang berkaitan dengan ibu hamil Ny.P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggudi ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis . b. Menginterpretasikan data pada ibu hamil Ny. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu di ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis . c. Mengidentifikasi diagnosa potensial atau masalah ibu hamil Ny. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu di ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis. d. Mengidentifikasi perlunya penanganan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain pada ibu hamilNy. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggudi ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis . e. Menyusun rencana asuhan kebidanan secara komprehensif pada ibu hamilNy. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggudi ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis . f. Melaksanakan perencanaan secara efisien dan aman pada ibu hamil Ny. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu di ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis. g. Mengevaluasi pada penatalaksanaan asuhan kebidanan padaibu hamil Ny. P 25 tahun G2P1A0 dengan kehamilan ektopik terganggu di ruang VK RSUD Kabupaten Ciamis. D. Manfaat 1. Manfaat teoritis Sebagai bahan informasi bagi perkembangan ilmu kebidanan, khususnya dalam pemberian asuhan kebidanan kehamilan ektopik terganggu. 1 2. Manfaat Praktis a. Bagi Lahan Praktek (RSUD Kabupaten Ciamis) Sebagai bahan eveluasi agar dapat mempertahankan semua pelayanan yang sudah maksimal dan dapat meningkatkan pelayanan kebidanan pada klien secara komprehensif, sehingga klien dapat merasa puas dan senang atas pelayanan yang telah diberikan. b. Bagi Institusi Pendidikan (Prodi D III Kebidanan STIKes Muhammadiyah Ciamis) Sebagai bahan masukan bagi institusi pendidikan menghasilkan lulusan bidan yang profesional dan mandiri, juga sebagai penambah bahan kepustakaan yang dapat dijadikan studi banding bagi studi kasus selanjutnya mengenai pendokumentasian kehamilan. c. Bagi Pasien Dapat terdeteksinya tanda dan gejala kehamilan ektopik sedini mungkin. 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Kehamilan 1. Definisi Kehamilan Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 trimester. Trimester pertama dimulai dari hasil konsepsi sampai 3 bulan, trimester kedua dimulai dari bulan keempat sampai 6 bulan, trimester ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Saifuddin, 2008). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional dalam buku Ilmu Kebidanan (2009;213), kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga bayi lahir, kehamilan normal akan berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke40). Al-Qur’an juga menjelaskan tentang kehamilan dalam surat AlMu’minun ayat 12-13 ين َ َولَ َق ْد َخلَ ْق َنا اإل ْن َس ٍ ِان ِمنْ سُاللَ ٍة ِمنْ ط “Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah.”(Q.S Al-Mu’minun : 12). ِين ٍ ار َمك ٍ ُث َّم َج َع ْل َناهُ ُن ْط َف ًة فِي َق َر “Kemudian Kami jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang kokoh (rahim).” (Q.S Al-Mu’minun :13). ُث َّم َخلَ ْق َنا ال ُّن ْط َف َة َعلَ َق ًة َف َخلَ ْق َنا ْال َعلَ َق َة مُضْ َغ ًة َف َخلَ ْق َنا ْالمُضْ َغ َة عِ َظامًا َّ ك َ َف َك َس ْو َنا ْالع َ ِظا َم لَحْ مًا ُث َّم أَ ْن َشأْ َناهُ َخ ْل ًقا َُّللاُ أَحْ َسن َ ار َ آخ َر َف َت َب ِين َ ْال َخا ِلق “Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging, dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah Allah Pencipta Yang Paling Baik” (Q.S Al-mu’minun). Kandungan Q.S Al- Mu’minun ayat 12-14 a. Alloh SWT. Menciptakan manusia dari saripati tanah, artinya Alloh SWT menciptakan manusia berasal dari seorang laki-laki dan perempuan, keduanya mengkonsumsi makanan yang berasal dari tumbuhan dan hewan yang juga memperoleh makanan dari tanah. Sari pati makanan yang dimakan oleh kedua orang tua kita menjadi sperma dan sel telur. b. Hasil pembuahan menjadi segumpal darah dan selanjutnya menjadi segumpal daging. Setelah itu, Alloh menciptakan anggota-anggota badan dan menyusun menjadi makhluk yang berbentuk seorang bayi manusia. c. Air mani yang berasal dari tanah, juga mengandung makna bahwa manusia pada akhirnya akan kembali pada tempatnya semula, yaitu tanah. Tanah yang dimaksud adalah liang lahat. Artinya manusia berasa; dari tanah, dan akan kembali tinggal menyatu dengan tanah.. Rasululloh SAW lebih memperjelas lagi dengan sabdanya : ّ َوه َُو.صلم. ّللا ِ ّ ُ س ْول ُ ;حدَّ َثنا َ َر َ َ ّللاُ َع ْن ُه قاَل ً أَ َحدَ ُك ْم لَ ُي ْج َم ُع َخ ْلقُ ُه ف ِْي َب ْط ِن أ ُ ِّمه أَ ْر َب ِع ْينَ َي ْوما َع ِن ا ْب ِن َم ْس ُع ْو ٍد َرضِ َي ُ الصاد َّصد ُْو ُق ; إِن ْ ِق ا ْل َم َّ ُث َّم، ض َغ ًة ِم ْثل َ ذاَلِ َك ْ ُث َّم َي ُك ْونُ ُم، ُث َّم َي ُك ْونُ َعلَ َق ًة ِم ْثل َ ذاَلِ َك، ُن ْط َف ًة ، ت ; ِر ْزقِه ٍ َ َو ُي ْؤ َم ُر ِبأ َ ْر َب ِع َكلِما، الر ْو َح ُّ سل ُ إِلَ ْي ِه ا ْل َملَ ُك َف َي ْنفُ ُخ فِ ْي ِه َ ُي ْر َ َو َهلْ ه َُو، َو َع َملِه، َوأَ َجلِه - الحديث رواه أحمد- س ِع ْيد َ شق ٌِّي أَ ْو “ Dari Ibnu Mas’ud RA, ia berkata : Telah bersabda kepada kami Rasulullah SAW – Beliau adalah orang yang jujur dan terpercaya; “Sesungguhnya seorang diantara kamu (setiap kamu) benar-benar diproses kejadiannya dalam perut ibunya selama 40 hari berwujud air mani; kemudian berproses lagi selama 40 hari menjadi segumpal darah; lantas berproses lagi selama 40 hari menjadi segumpal daging; kemudian malaikat dikirim kepadanya untuk meniupkan roh kedalamnya; lantas (sang janin) itu ditetapkan dalam 4 ketentuan : 1. Ditentukan (kadar) rizkinya, 2. Ditentukan batas umurnya, 3. Ditentukan amal perbuatannya, 4. Ditentukan apakah ia tergolomg orang celaka ataukah orang yang beruntung“ (HR Ahmad). Penjelasan Hadis : Hadis tersebut Dimuka menjelaskan proses kejadian manusia dalam rahim ibunya, yaitu 40 hari pertama berwujud “ Nutfah “ (air mani laki-laki bersenyawa dengan sel telur perempuan), 40 hari kedua berproses menjadi “ Alaqah “ (segumpal darah), 40 hari ketiga berproses menjadi “ Mudlghoh “ (segumpal daging). Hadis tersebut di muka lebih lanjut menjelaskan bahwa saat berwujud mudlghah itulah Allah SWT mengirim malaikat untuk memasangkan roh kepadanya bersamaan dengan ditetapkannya 4 ketentuan. 2. Tanda – tanda kehamilan Untuk dapat menegakan kehamilan ditetapkan dengan melakukan penilaian terhadap beberapa tanda dan gekala kehamilan (Marjati,2011). a. Tanda dugaan hamil 1) Amenore (amenorrhea), berhentinya menstruasi. Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenore dapat di informasikan dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan tafsiran persalinan. Tetapi amenore juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu seperti, tumor, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi, dan emosional seperti kelakuan akan kehamilan. biasanya gangguan 2) Mual (nausea) dan muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesteron yaitu terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual dan muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sicknes. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut hiperemesis gravidarum. 3) Ngidam (menginginkan makanan tertentu) Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulanbulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan tuanya kehamilan. 4) Syncope (pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi kedaerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu. 5) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabilosme (basal metabolisme rate-BMR) pada kehamilan yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi. 6) Payudara Tegang Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotropin, hormonhormon ini menimbulkan pembesaran payudara, perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum. 7) Sering miksi (sering kencing) Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering terjadi pada trimester pertama akibat desakan uterus ke kandung kemih . Pada trimester kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir trimester, gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih. 8) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan BAB. 9) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat-tempat berikut ini : a. Sekitar pipi : cloasma gravidarum (penghitaman pada daerah dahi, hidung, pipi dann leher) b. Sekitar leher tampak lebih hitam. c. Dinding perut : striae livide/gravidarum (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), striae nigra, linea alba menjadi lebih hitam (linea grisae/nigra). d. Sekitar payudara hiperpigmentasi areola mamae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, hitam pada wanita kulit hitam. Selain itu, kelenjar montgomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. e. Sekitar pantat dan paha atas terdapat striae akibat pembesaran bagian tersebut. 10) Epulis Hipertropi papila ginggivae/gusi,sering terjadi pada trimester pertama. 11) Varises Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat. Varises dapat terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki, betis, serta payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat hilang setelah persalinan. b. Tanda Kemungkinan (Probability sign) Tanda kemungkinan adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda kemungkinan ini terjadi atas hal-hal berikut ini : 1) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan. 2) Tenda hegar Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthimus uteri. 3) Tanda goodel Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkang pada wanita hamil melunak seperti bibir. 4) Tanda chadwick Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. 5) Tanda piscaseck Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah tersebut berkembang lebih dulu. 6) Kontraksi braxton hicks Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak bermitrik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya dan kekuatannya sampai mendekati persalinan. 7) Teraba ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja berupa myoma uteri. 8) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya human chorionic gonadrotropin (hCG) yang diproduksi oleh syncytiotropoblast sel selama kehamilan. Hormon ini dapat mulai di deteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30-60. Tingkat tertinggi pada hari 60-70 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100-130. c. Tanda Pasti (Positive sign) Tanda pasti adalah tanda yang menunjukan langsung keberadaan janin, yang dapat dilihat langsung oleh pemeriksa. Tanda pasti kehamilan terdiri atas hal-hal berikut ini : 1) Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu. 2) Denyut jantung janin Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf misalnya dopler. Sedangkan dengan menggunakan stethoscope laenec, DJJ baru dapat terdengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. 3) Bagian – bagian janin Bagian – bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester tiga). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunaka USG. 4) Kerangka janin Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG (Marjati, 2011). 3. Perubahan – perubahan pada ibu hamil a. Trimester pertama Segera setelah terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh, maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu, misalnya mual, muntah, keletihan, dan pembesaran pada payudara. Hal ini akan memicu perubahan psikologi seperti berikut ini : 1) Untuk ibu yang membenci kehamilan, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan. 2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar-benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan sering kali memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya 3) Hasrat melakukan seks berbeda-beda pada setiap wanita. 4) Sedangkan kebanggaan, bagi suami sebagai calon tetapi bercampur dengan ayah akan keprihatinan timbul akan kesiapan untuk mencari nafkah bagi keluarga. b. Trimester kedua Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sudah terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat kehamilan sudah mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu besar sehingga belum dirasakan ibu sebagai beban. Ibu sudah mulai menerimakan kehamilannya dan dapat dimulai menggunakan energi dan pikirannya secara lebih konstruktif. Pada trimester ini pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan ibu mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai seseorang diluar dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasakan terlepas dari rasa kecemasan dan ketidaknyamanan seperti yang dirasakannya pada trimester pertama dan merasakan meningkatnya libido (Marjati, 2011). c. Trimester ketiga 1) Sakit punggung disebabkan karena meningkatnya beban berat yang anda bawa yaitu bayi dalam kandungan. 2) Pernapasan, pada kehamilan 33-36 minggu banyak ibu hamil yang susah bernafas, ini karena tekanan bayi yang berada dibawah diafragma menekan paru ibu, tapi setelah kepala bayi sudah turun ke rongga panggul ini biasanya pada 2-3 minggu sebelum persalinan maka akan merasa lega dan bernafas lebih mudah. 3) Sering buang air kecil, pembesaran rahim dan penurunan bayi ke PAP membuat tekanan pada kandung kemih ibu. 4) Kontraksi perut, brackton hicks kontraksi palsu berupa rasa sakit yang ringan, tidak teratur dan kadang hilang bila duduk atau istirahat. 5) Cairan vagina, peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal. Cairan jernih pada awal kehamilan biasanya agak kental dari pada persalinan lebih cair (Manuaba, 2010). 4. Tanda – tanda bahaya pada ibu hamil Menurut Saryono (2010), ada 7 tanda bahaya kehamilan yaitu : 1. Perdarahan pervaginam. 2. Sakit kepala hebat. 3. Penglihatan kabur. 4. Bengkak di wajah dan ekstremitas atas. 5. Keluar cairan pervaginam. 6. Gerakan janin tidak terasa. 7. Nyeri abdomen yang hebat. B. Kehamilan Ektopik Terganggu 1. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berinplantasi diluar endometrium rahim.Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba falopii, dengan 5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks. Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan, maka akan terjadi keadaan perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut kehamilan ektopik terganggu (Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). 2. Lokasi Kehamilan Ektopik Kebanyakan kehamilan ekstrauterin terjadi pada tuba fallopi (gestasi ektopik), tetapi jarang ovum yang fertil berimplantasi pada permukaan ovarium atau serviks uterin. Sangat jarang ovum yang fertil berimplantasi pada omentum/kehamilan abnormal (Manuaba, dkk, 2008). Fungsi normal tuba adalah : a. Transportasi ovum. b. Spermatozoa dan zigot. c. Tempat terjadinya konsepsi. d. Tumbuh kembang zigot menjadi blastokis untuk siap melakukan nidasi pada endometrium. e. Menjadi tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus untuk nidasi (Manuaba, dkk, 2008). Menurut tinus, klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan adalah sebagai berikut : 1) Kehamilan tuba, dibagi atas : a. Interstisial (2%). b. Istmus (25%). c. Ampulla (55%). d. Fimbriae (17%). 2) Kehamilan ovarial (0,5%). 3) Kehamilan abdominal (0,1%) dibagi atas : a. Primer. b. Sekunder. 4) Kehamilan tubo-ovarial. 5) Kehamilan intraligamenter. 6) Kehamilan servikal. 7) Kehamilan kornu rudimenter(Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). 3. Etiologi Terdapat sejumlah faktor predisposisi yang dapat menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba, diantaranya : 1) Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. 2) Riwayat operasi di daerah tuba atau tubektomi. 3) Riwayat penggunaan AKDR. 4) Infertilitas. 5) Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan reproduktif (assisted reproductive technology/ART). 6) Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory disease/ PID. 7) Merokok. 8) Riwayat abortus sebelumnya. 9) Riwayat promiskuitas. 10) Riwayat seksio sesarea sebelumnya.. 11) Riwayat salpingitis merupakan risiko yang umum ditemukan(Prawirohardjo, Sarwono, 2011). Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik. 1) Faktor uterus Berdasarkan etiologinya, diketahui bahwa faktor uterus dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Faktor uterus penyebab kehamilan ektopik adalah : a. Tumor yang menekan tuba. b. Hipoplassitis(Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). 2) Faktor tuba Beberapa penyebab kehamilan ektopik, disebabkan oleh faktor tuba sebagai berikut : a. Penyempitan lumen tuba karena infeksi endosalping. b. Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk. c. Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba. d. Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna. e. Endometriosis tuba. f. Stiktur tuba. g. Divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya. h. Perlekatan peritubal dan lekukan tuba. i. Tumor lain menekan tuba. j. Lumen kembar dan sempit(Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). 3) Faktor ovum Faktor ovum yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik adalah : a. Migrasi eksternal dari ovum. b. Perlekatan membrane granulosa. c. Rapid cell devision. d. Migrasi internal ovum(Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). 4. Patofisiologi Tempat tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak intgritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya hasil konsepsi berkembang dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi, dan banyaknya perdarakan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella, karena tempat berimplantasi npada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah : a. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. b. Abortus ke dalam lumen. c. Ruptur dinding tuba. Abortus ke dalam lumen tuba lebih ssering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), da darah akan mengalir melalui istium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janun, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya seperti uterus, usus, dan ligamen (Wibowo.B, 2007). 5. Tanda dan Gejala Bentuk kehamilan apabila masih utuh akan ada rasa sakit atau tidak nyaman. Namun bila sudah pecah menimbulkan perdarahan intraabdominal. Gejala klinisnya meliputi : 1) Terjadi amenore, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari bahkan bulan haid tidak teratur. 2) Nyeri abdomen dan sakit tiba-tiba seperti diiris disertai muntah. 3) Keluar darah pervaginam. 4) Defance muscular perut rasa mengeras. 5) Muntah, gelisah, pucat. 6) Nadi kecil dan halus serta cepat. 7) Pada pemeriksaan dalam, jika digerakan nyeri pada serviks dan portio. 8) Douglas crise adalah rasa nyeri hebat pada kavum douglas. 9) Kavum douglas teraba menonjol karena adanya kumpulan darah. 10) Adanya pelepasan desidua post cost. 11) Pada perkusi abdomen : Shifting dullness adalah adanya perdarahan intra abdominal. 12) Penegakan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG. (Pranoto, Ibnu, dkk, 2013) Kesukaran dalam membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, penderita segera di rawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan adalah ultrasonografi, laparoskopi, kuldoskopi. Diagnosis KET pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaaran. Tetapi pada jenis menahun bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis, maka setiap perempuan dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau gangguan haid, kemungkinan ektopik harus dipikirkan. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenemus, dapat dinyatakan. Perdarahan pervaginam dapat terjadi setelah nyeri perut bagian bawah (Prawirohardjo, sarwono, 2008). Pemeriksaan penunjang 1) Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-Hcg (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. 2) USG : tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri, adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri, adanya massa komplek di rongga panggul. 3) Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah kavum Douglas ada darah. 4) Diagnosis pasti hanya ditegakan dengan laparotomi. 5) Ultrasonografi berguna pada 5-10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus. 6) Laparoskopi digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik terganggu. Pada pemeriksaan ini dapat dilihat denan mata sendiri perubahan-perubahan pada tuba dan darah yang terkumpul dalam rongga perut terutama pada kehamilan ektopik yang sudah terjadi ruptur pada tuba(Pantikawati, ika & saryono, 2010). 6. Penanganan Penanganan ektopik terganggu pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakikan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik terganggu dapat pula dengan tranfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit. Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 2 pilihan, yaitu penatalaksanaan medis dan penataksanaan bedah. a. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblas ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Methotrexate dapat diberikan dalam disos tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke 3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0,1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparaskopi tepat ke dalam masa hasil konsepsi. Terapi metrhotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syaratsyarat berikut ini : 1) Keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba. 2) Tidak ada aktivitas jantung janin. 3) Diagnosis ditegakan tanpa memerlukan laparaskopi. 4) Diameter massa ektopik < 3,5 cm. 5) Kadar tertinggi b-Hcg<15.000Miu/ml. 6) Harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow up. 7) Tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. b. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.Ada beberapa macam teknik dalam pembadahan yaitu : 1. Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi berdiameter kurang dari 2cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 15mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekpos dan kemudian dikeluarkana dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standar untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. 2. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi 3. Salpingektomi Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini : a. Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu). b. Pasien tidak menginginkan fertilitas pasca operatif. c. Terjadi kegagalan sterilisasi. d. Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya. e. Pasien meminta dilakukan sterilisasi. f. Perdarahan berlanjut pasca salpingotomi. g. Kehamilan tuba berulang. h. Kehamilan heterotropik i. Masa gestasi berdiameter lebih dari 5cm. Reseksi masa konsepsi dan anastomosis tuba kadang- kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi,sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa konsepsi di klem, di gunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteri tuboovarika diligasi, sedangkan arteri uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping. 4. Evakuasi fimbrae dan fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbreaktomi dikerjakan apabila masa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan (Chalik, 2006). 7. Pencegahan Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunaka kondom akan melindungi seseorang dari penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik (Wibowo.B, 2007). 8. Prognosis Bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. Bagi ibu Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose (Pranoto, Ibnu, dkk, 2013). C. Teori Managemen Kebidanan 1. Pengertian Managemen Kebidanan Dalam pelayanan kebidanan managemen adalah proses pemberian pelayanan kebidanan untuk memberikan asuhan kebidanan kepada klien dengan tujuan untuk menciptakan kesejahteraan ibu dan anak, kepuasan pelanggan dan kepuasan bidan sebagai provider. Aktivitas managemen dalam pelayanan melaksanakan perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan koordinasi dan pengawasan (sipervisi dan evaluasi). Managemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk ,mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, keterampilandalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses managemen kebidanan menurut Helen Varney ada tujuh langkah yang berurutan, yang setiap langkahnya disempurnakan secara periodik. Tujuh langkah Varney yaitu : a. Langkah I (Pengumpulan data dasar) Pada langkah ini, dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap. 1) Riwayat kesehatan. 2) Pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kebutuhannya. 3) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya. 4) Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi. Pada langkah pertama ini dikumpulakan semua data yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. b. Langkah II (Interpretasi data dasar) Pada langkah ini, dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data-data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemui masalah atau diagnosa yang spesifik. Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa, tetapi sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan kedalam sebuah rencana asuhan kepada klien. Masalah yang sering berkaitan dengan wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan masalh ini sering menyertai diagnosa. c. Langkah III (Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial) Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap diri bila diagnosa/masalah potensial ini benar-benar terjadi. Pada langkah ini penting sekali melakukan asuhan kebidanan yang aman. d. Langkah IV (Identifikasi perlunya penanganan segera) Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggotan tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah keempat ini mencerminkan kesinambungan dari proses management kebidanan. Jadi management bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam masa persalinan. e. Langkah V (Perencanaan asuhan komprehensif) Pada langkah ini dilakukan asuahn yang menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan management terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah diidentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang diperkirakan terjadi berikutnya. Dengan kata lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan. Setiap rencana asuhan disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Oleh karena itu pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan asuhan yang sesuai dengan pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat keputusan bersama sebelum melaksanakannya. f. Langkah VI (Pelaksanaan perencanaan) Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau anggota tim kesehatan lain. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggungjawab untuk tetap mengarahkan pelaksanaannya (misalnya memastikan agar langkah-langkah tersebut terlaksana). Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi. Keterlibatan bidan dalam management asuhan bagi klien adalah bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Management yang efisien dapat menyingkat waktu dan menghemat biaya serta meningkatkan mutu asuhan klien. g. Langkah VII (Evaluasi) Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan terhadap masalah yang telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. (Julianan Erna, 2008) 2. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan (SOAP) Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses berfikir sistematis, maka dilakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP yaitu : a. Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien dan keluarga melalui anamnesis sebagai langkah I Varney. b. Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney. c. Assesment atau analisa data Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : diagnosa masalah, antisipasi diagnosa/ masalah potensial, perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultan/ kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah 2.3 dan 4 Varney. d. Planninng atau penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, tindakan implementasi (I) dan evaluasi (E) berdasarkan assesment sebagai langkah 5,6,7 Varney (Salmah, 2006). Tabel 2.1 Hubungan manajemen kebidanan dan metode pendokumentasian dengan SOAP dapat dilihat sebagai berikut : Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney Langkah Dalam Metode Pendokumentasian Dengan SOAP Langkah I Pengumpulan data subjektif (S) Pengumpulan data objektif (O) Langkah II Perumusan assesment (A) atau Langkah III analisa data subjektif dan Langkah IV objektif Langkah V Pembuatan planning (P) Langkah VI Yang merupakan perencanaan Langkah VII Implementasi dan evaluasi Sumber : Jannah, 2011 D. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Kehamian Ektopik Terganggu Menurut Saifuddin (2008) Berdasarkan diagnosa yang ditegakkan, bidan menyusun rencana kegiatannya mencakup tujuan dan langkah yang akan dilakukan dalam melakukan interpretasi dan pemecahan masalah. Langkah penyusun rencana kegiatan dalam asuhan kehamilan ektopik terganggu adalah : a) Menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan. b) Menentukan langkah-langkah tindakan segera secara mandiri, kolaborasi dan rujukan c) Menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan tindakan interpretasi ; 1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2) Jelaskan kondisi ibu saat ini 3) Buat tanda persetujuan tertulis untuk perawatan dari tindakan klien dirumah sakit/ rumah bidan dan jelaskan tentang peraturan kamar bersalin. 4) Menganjurkan ibu untuk istirahat. 5) Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan gizi. 6) Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan tindakan medis selanjutnya 7) Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat. 8) Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan. 9) Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL ( 500 ml dalam 15 menit pertama ) atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk dalam tindakan berlangsung). 10) Tindakan pada tuba berupa : a. Parsial salpingektomi. b. Salpingostomi 11) Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkab oleh proses infeksi, maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spectrum yang luas. 12) Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan : a. Ketopropen 100 mg suppositoria. b. Tramadol 200 mg IV. c. Pethidin 50 mg IV. 13) Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari. 14) Konseling pasca tindakan : E. a. Kelanjutan fungsi reproduksi. b. Resiko hamil ektopik ulang. c. Kontrasepsi yang sesuai. d. Asuhan mandiri selama dirumah. e. Jadwal kunjungan ulang. Kewenangan Bidan Pengelolaan oleh bidan sesuai kompetensi bidan di Indonesia, dalam kasus ibu hamil dengan kehamilan ektopik terganggu, bidan memiliki kemandirian untuk melakukan asuhannya dalam peraturan Kesehatan Nomor 1464/Menkes/X/2010 tentang Menteri izin dan penyelenggaraan praktik bidan yang mengatur kewenangan bidan sebagai berikut : Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi : pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan kesehatan reproduksi.Pelayanan kesehatan ibu, diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan.Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud diatas meliputi : a. Pelayanan konseling pada masa pra hamil, pelayanan antenatal pada kehamilan normal, pelayanan persalinan normal. Pelayanan ibu nifas normal, pelayanan ibu menyusui daan pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan. b. Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud berwenang untuk melakukan episiotomi, penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II, penanganan kegawatdaruratan dilanjutkan dengan perujukan, pemberian tablet fe pada ibu hamil, pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas, bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi ASI ekslusif, pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum, penyuluhan dan konseling, bimbingan pada kelompok ibu hamil, pemberian surat keterangan kematian, dan pemberian surat keterangan cuti bersalin. DAFTAR PUSTAKA Al- Qur’an Saifuddin.2010.Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta:JPNKKR. Varney.2007.Asuhan Kebidanan.Edisi 4: Jakarta : EGC. Jannah, N.2011.Konsep Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta: Ar-ruzz Media. Marjati.2011.Konsep Kebidanan.Jakarta: Trans info Media. Manuaba.2010.Konsep Kebidanan. Jakarta:Trans info Media. Pranoto, Ibnu, dkk.2013. Patologi Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya. Cuningham, F.Garry.2006.Obstetri William.Edisi 21.Jakarta:EGC. Saifuddin, Abdul Bari.2008.Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo. Mansjoer, Arif.2009.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III.Jakarta:Media Aesculapius. Mochtar, Rustam.1998.Sunopsis Obstetri.Jakarta:EGC. Prawirohardjo, Sarwono.2011. Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Chalik,TMA. 2004. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi 1. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis, 2016. Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di Kabupaten Ciamis. Dinas Kesehatan Ciamis. Permenkes RI No. 1464/Menkes/SK/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Kebidanan, Kewenangan bidan dalam Praktek Kebidanan. Wibowo, B. 2007. Kehamilan Ektopik: Dalam: Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hadist tentang kehamilan. https://shirotholmustaqim.wordpress.com. (Diakses 04 Mei 2016, pukul 11.00 WIB). Dinkes Jabar. 2014. Angka Kematian Ibu dan Bayi di Jawa Barat. https://www.depkesjabar.go.id dalam Kompas. 2015. (Diakses 02 Mei 2016, pukul 09.00 WIB).
