I. DATA ADMINISTRASI A. Umum 1. Nama perusahaan
advertisement
FRP/A04 I. DATA ADMINISTRASI A. Umum 1. Nama perusahaan : ............................................................... : ............................................................... 2. 3. Alamat perusahaan : ............................................................... Telepon : ............................................................... E-mail : ............................................................... Status perusahaan : 4. Nama asosiasi : ....................................... No Anggota : ....................................... Berlaku sampai dengan : ....................................... Pusat Cabang FRP/A05 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *) 1. Akta pendirian 2. a. Notaris : ............................................................... b. Nomor Akte : ............................................................... c. Tg/bl/th berdiri perusahaan : ............................................................... Akta perubahan terakhir 3. a. di : ............................................................... b. Nomor : ............................................................... c. Tanggal : ............................................................... Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri Nomor / Tanggal 4. : ............................................................... Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor / Tanggal 5. : ............................................................... Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) 6. Nomor : ............................................................... Tanggal : ............................................................... Perusahaan PMA / PMDN *) Nomor Surat Izin : ............................................................... Tanggal Dikeluarkan : ............................................................... *) Lampirkan rekaman **) Bila formulir tidak cukup, gunakan formulir isian sendiri seperti contoh ini. FRP/A06 C. Pengurus 1. Komisaris / Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan No. Nama No. KTP *) Jabatan dalam perusahaan **) 2. Pemilik Perusahaan No. Nama No. KTP *) *) Lampirkan KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup Keterangan II. DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilik No. FRP/B01 Nama Pemilik No. KTP * Alamat Jumlah saham Persentasi Rp *) * Lampirkan rekaman 2. NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak FRP/B02 : ................................................................................. 3. Modal Tetap FRP/B03 1. Bangunan kantor : .................. m2 = Rp ........................ 2. Bangunan gudang : .................. m2 = Rp ........................ 3. Bangunan bengkel : .................. m2 = Rp ........................ 4. Bangunan rumah : .................. m2 = Rp ........................ 5. Tanah : .................. m2 = Rp ........................ 6. Kendaraan bermotor : ............... buah = Rp ........................ 7. Peralatan mesin kantor : ............... buah = Rp ........................ 8. Bangunan lainnya : .................. m2 = Rp ........................ Jumlah 4. Modal Usaha FRP/B04 1. Kas : Rp 2. Rekening koran bank : Rp 3. Tagihan / angsuran : Rp 4. Kredit / pinjaman : Rp 5. Garansi / jaminan bank : Rp 5. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampiran SPT - PBB tahun terakhir Rp ....................... FRP/B06 4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tgl. BULAN 20 .... (dalam ribuan rupiah) AKTIVA I. PASIVA Aktiva lancar : Rp ............ Kas : Rp ............ Utang dagang : Rp ............ Bank : Rp ............ Utang pajak : Rp ............ Piutang *) : Rp ............ Utang lainnya Persediaan barang : Rp ............ Pekerjaan dalam proses : Rp ............ Jumlah ( a ) II. Aktiva tetap : Rp ............ : Rp ............ Invetaris : Rp ............ Aktiva lainnya : Rp ............ (d) Rp .......... V. Utang jangka panjang ( e ) Rp .......... VI. Kekayaan bersih ( a+b+c ) - (d+e) Rp .......... : Rp ............ Jumlah ( b ) III. Utang jangka pendek Jumlah Rp .......... Peralatan dan mesin Gedung-gedung IV. Rp .......... (c) Rp .......... Jumlah Rp .......... *) Piutang jangka pendek Jumlah : Rp .............. Rp .......... ………........…, tanggal ………………. (s.d. enam bulan ) PT/CV. ................................... Piutang jangka panjang : Rp .............. ( lebih dari enam bulan ) Jumlah : Rp .............. Direktur Utama/Penanggung Meterai Jawab Perusahaan, Rp. ………. dan Cap Perusahaan Nama Jelas FRP/C01 III. DATA PERSONALIA A. TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA No Nama Tgl/bln/thn lahir 2 3 1 A *) Pendidikan *) Jabatan Pengalaman Profesi / Sertifikat / No. Ijasah dalam Perusahaan Kerja (Tahun) Keahlian Pelatihan 4 5 6 7 8 Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi B *) Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan Direktur Utama / Penanggung Jawab A *) sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi Perusahaan B *) Jumlah Tenaga Teknik / Inti / Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampirkan surat pernyataan tenaga Inti/ ahli beserta daftar riwayat hidup / daftar riwayat pekerjaan Nama Jelas FRP/D1 IVa. DATA PERALATAN Luas / No Jenis/Macam/Alat Jumlah 1 2 3 Kapasitas atau output Merk, Tipe dan Tahun Keadaan Lokasi Nomor mesin / Pembuatan (baik / rusak) Sekarang pada saat ini Peralatan 4 5 6 7 Harga Sekarang Pemilikan (dalam ribuan (milik sendiri/ rupiah) sewa) 9 10 8 Catatan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan FRP/D2 IVb. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN Luas / Kapasitas No Jenis/ Macam / Alat Jumlah atau output 1 2 3 Merk & Tipe Tahun Keadaan Lokasi Harga Sekarang Pemilikan Pembuatan kondisi Sekarang (dalam ribuan (milik sendiri/ rupiah) sewa) 9 10 pada saat ini 4 (baik/rusak) 5 6 7 8 1 Ruang Kantor /Studio Labolatorium 2 Peralatan kantor 3 Peralatan labolatorium 4 Peralatan khusus 5 komputer 6 Kendaraan khusus Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan FRP/KT/E V. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pekerjaan 1 2 3 4 Pemberi Tugas/Pengguna jasa Nama Alamat 5 Kontrak *) Nilai Kontrak BA Serah terima 7 8 9 10 6 Untuk konsultansi konstruksi dilengkapi dengan jumlah man=manth dan tenaga ahli Catatan : *) Lampirkan rekaman kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut Tanggal Selesai menurut No / Tanggal
