FORM PENDAFTARAN TINGKAT JURUSAN No pendaftaran (di isi

FORM PENDAFTARAN TINGKAT JURUSAN
No pendaftaran (di isi panitia di jurusan) :
Informasi Umum
Nama
:
NIM (Lampirkan KTM)
:
Program Studi
:
Jurusan
:
Umur pada tanggal 01 januari :
2017 (Lampirkan KTP)
Telp / HP
:
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) (Lampirkan KHS)
Semester
Tahun
Nilai IP (N)
Jumlah SKS yang ditempuh (B)
NxB
1
2
3
4
5
6
Total
IPK = Total (NxB)/B
Kemampuan Bahasa Inggris (Beri tanda v)
1
Aktif
2
Pasif
Prestasi (Maksimum 10) (Lampirkan bukti prestasi)
No
1
2
Event
Prestasi
Tahun
perolehan
Penyelenggara Individu/Kelompok
Tingkat
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan :
(1) Sudah jelas
(2) Isikan judul/nama kegiatan/event yang diikuti, maksimal 10 jenis mulai dari yang dinilai
terbaik
(3) Isikan: hasil pencapaian, contoh: juara I; hasil penghargaan, contoh: piagam
penghargaan; hasil pengakuan, contoh: diundang untuk tampil di Istana negara
(4) Sudah jelas
(5) Isikan lembaga/individu yang memberikan
(6) Sudah jelas
(7) Isikan salah satu: Internasional/Regional/Nasional/Provinsi dengan menjelaskan secara
ringkas tentang kegiatan, penyelenggara, jumlah dan distribusi asal peserta di lembar
terpisah.