SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda

SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor
Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palu Masa Jabatan 2017 – 2021. Selanjutnya
saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…….,…….......… 2017
Pembuat Pernyataan
Materai 6000
…….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DILUAR IAIN PALU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Pendidikan Terakhir
:
Jabatan Terakhir
:
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat
sebagai Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palu Masa Jabatan 2017 – 2021,
saya bersedia melepaskan jabatan di luar Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….......….,……… 2017
Pembuat Pernyataan
Materai 6000
…….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Pendidikan Terakhir
:
Jabatan Terakhir
:
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang
saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Rektor Institut
Agama Islam Negeri (IAIN) Palu Masa Jabatan 2017-2021 adalah benar. Apabila
ternyata dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan
adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
…….,……......… 2017
Pembuat Pernyataan
Materai 6000
…….
NIP.
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BERDOMISILI DI PALU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Pendidikan Terakhir
:
Jabatan Terakhir
:
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat
sebagai Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palu Masa Jabatan 2017 – 2021,
saya bersedia berdomisili di Palu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…….,…….......… 2017
Pembuat Pernyataan
Materai 6000
…….
NIP.
KOP SURAT
SURAT IZIN
Nomor : ……..
Rektor UIN/IAIN/Ketua STAIN ....…………………………………………… memberikan
izin kepada:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pangkat/Gol. Ruang
:
Pendidikan Terakhir
:
Jabatan Terakhir
:
Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri
(IAIN) Palu Masa Jabatan 2017 – 2021.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…….,……..… 2017
Rektor/Ketua
Materai 6000
…….
NIP.