formulir permintaan perubahan alamat

FORM - 9
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930
Customer Contact Center : (62-21) 2555 7777 Telp.: (62-21) 2555 7788 Faks.: (62-21) 2555 7799 www.manulife-indonesia.com
PERHATIAN
1. Tanda-tanganilah Formulir Permintaan Perubahan Alamat (”Formulir”) ini setelah Pemegang Polis yakin bahwa jawaban/informasi keterangan
yang diberikan telah sesuai dengan kondisi sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong.
3. Apabila Pemegang Polis dan Saksi menandatangani Formulir ini di luar negeri, maka Formulir ini harus ditandatangani dan dinotarisasi di depan
pejabat notaris publik setempat serta dilegalisasi oleh pejabat Konsulat Jenderal/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di negara
tempat tinggal atau dimana Pemegang Polis berada.
HARAP ISI DENGAN HURUF CETAK DAN TINTA HITAM!
FORMULIR PERMINTAAN PERUBAHAN ALAMAT
Dengan ini Saya mohon agar PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA (”AJMI”) mengadakan perubahan alamat penagihan/korespondensi dan/atau
alamat lain untuk nomor polis berikut:
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
Alamat (beri tanda  untuk alamat penagihan):
a. Sesuai kartu identitas
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
b. Sekarang/Rumah
 _________________________________________________________
(Harap diisi jika berbeda dengan alamat
_________________________________________________________
di kartu identitas)
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
c. Kantor
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
d. Tempat Tinggal Tetap Diluar Indonesia*
_________________________________________________________
* wajib diisi apabila melampirkan copy
_________________________________________________________
identitas selain KTP atau SIM
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
KETERANGAN TAMBAHAN (WAJIB DIISI)
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat
(karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien
Amerika Serikat atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat
 YA
 TIDAK
Page 1 of 2
ADM/IX/form/2/2014
Pernyataan & Kuasa Penggunaan Data Privasi
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“AJMI”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis merupakan hal yang penting
bagi Pemegang Polis, dan AJMI memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi AJMI. Pengumpulan dan penggunan informasi pribadi
Pemegang Polis merupakan hal yang penting bagi bisnis AJMI karena memungkinkan AJMI untuk mengevaluasi, menerbitkan dan mengadministrasi
polis yang telah Pemegang Polis ajukan sekaligus memungkinkan AJMI untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dari pihak yang
berwenang.
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Pemegang Polis setuju bahwa:
1. Pemegang Polis mengerti bahwa AJMI adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk
memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan local dan asing) serta kewajiban hukum
lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran
yang harus dibayarkan kepada Pemegang Polis dari AJMI dari waktu ke waktu (“ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan”).
2. Pemegang Polis menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada AJMI dan Pemegang Polis akan memberikan kepada AJMI informasi yang
AJMI minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan AJMI untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing (termasuk
aparat perpajakan lokal dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group Manulife untuk memenuhi ketentuan hukum dan peraturan perundangundangan yang berlaku.
3. Pemegang Polis akan memberitahukan AJMI dalam waktu 30 (tiga puluh) hari atau sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang telah
Pemegang Polis berikan kepada AJMI, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Pemegang Polis seperti
perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Pemegang Polis dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Pemegang Polis miliki yang mungkin dapat mencegah AJMI untuk memenuhi
ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku diatas.
5. Pemegang Polis mengerti dan setuju bahwa AJMI dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis; atau AJMI dapat menunda atau
mengakhiri polis Pemegang Polis jika Pemegang Polis (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan
dari polis Pemegang Polis) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Pemegang Polis (atau setiap
pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari program polis ini) menarik persetujuan atau menyanggah
pernyataan yang diberikan diatas.
Persetujuan
Saya/Kami, sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada PT Asuransi Jiwa
Manulife Indonesia ("AJMI") dan dengan hak substitusi untuk menyediakan informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh AJMI
atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan,
asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan AJMI atau afiliasinya
untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan polis Saya/Kami maupun untuk penawaran produk asuransi
atau produk keuangan lain kepada Saya/Kami.
Ditandatangani di .................................................................................................. Tanggal ..................................................................................................
Saksi*
Pemegang Polis
_______________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
_________________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
KETERANGAN SAKSI
(Di isi oleh pihak PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia)
Saya bertemu dan melihat Pemegang Polis menandatangani Formulir Permintaan Perubahan Alamat ini:
 Ya  Tidak
Bila “Tidak”, mohon dijelaskan .........................................................................................................................................................................................................
Saya merupakan:  agen Polis ini  agen Pengganti  POS  Customer Service
Selanjutnya dengan ini Saya sebagai Saksi menyatakan bahwa:
- Semua jawaban/informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir Permintaan Perubahan Alamat ini adalah jawaban/informasi/keterangan yang benar
diberikan oleh Pemegang Polis.
- Saya sudah menjelaskan dengan benar mengenai Syarat dan Ketentuan Polis PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”AJMI”) termasuk namun tidak terbatas pada
prosedur perubahan alamat dan persyaratannya serta konsekuensi yang muncul akibat Perubahan Alamat kepada Pemegang Polis.
- Saya telah melakukan verifikasi atas seluruh salinan dari dokumen yang diberikan oleh Pemegang Polis kepada saya dan menyatakan bahwa salinan tersebut
adalah sesuai dengan dokumen aslinya dan masih berlaku.
- Saya menyatakan bahwa berdasarkan konfirmasi dari Pemegang Polis, tidak terdapat kepentingan Pihak Ketiga dan Pemegang Polis bertindak untuk dan atas
nama dirinya sendiri sehubungan dengan pengajuan Formulir ini.
Saksi*
Kepala Kantor Pemasaran **
_______________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
_________________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
Kode Agen/POS Officer**
: ......................................................................
Kantor Pemasaran**/Departemen : .....................................................................
Catatan (Hanya untuk kepentingan Internal):
* Syarat dan ketentuan berlaku
** Wajib diisi bila Saksi adalah agen/POS Officer AJMI
HANYA KEPERLUAN KANTOR
Page 2 of 2
ADM/IX/form/2/2014