formulir permintaan perubahan alamat syariah_a4

FORM - 9S
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930
Customer Contact Center : (62-21) 2555 7777 Telp.: (62-21) 2555 7788 Faks.: (62-21) 2555 7799 www.manulife-indonesia.com
PERHATIAN
1. Tanda-tanganilah Formulir Permintaan Perubahan Alamat ini setelah Pemegang Polis yakin bahwa jawaban/informasi keterangan yang diberikan
telah sesuai dengan kondisi sebenarnya.
2. Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong.
3. Apabila Pemegang Polis dan Saksi menandatangani Formulir ini di luar negeri, maka Formulir ini harus ditandatangani dan dinotarisasi di depan
pejabat notaris publik setempat serta dilegalisasi oleh pejabat Konsulat Jenderal/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di negara
tempat tinggal atau dimana Pemegang Polis berada.
HARAP ISI DENGAN HURUF CETAK DAN TINTA HITAM!
FORMULIR PERMINTAAN PERUBAHAN ALAMAT
Dengan ini Saya mohon agar PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA (”Pengelola”) mengadakan perubahan alamat penagihan/korespondensi
dan/atau alamat lain untuk nomor polis berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Alamat (beri tanda  untuk alamat penagihan):
a. Sesuai kartu identitas
b. Sekarang/Rumah
(Harap diisi jika berbeda dengan alamat
di kartu identitas)
c. Kantor
d. Tempat Tinggal Tetap Diluar Indonesia*
* wajib diisi apabila melampirkan copy
identitas selain KTP atau SIM
6.
7.
8.
9.
10.
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Kota _______________________ Negara _________________________
Kode Pos ____________________
Telepon: (___) ________________ Seluler: (____)____________________
Hubungan dengan pemilik alamat ____________________________________
KETERANGAN TAMBAHAN (WAJIB DIISI)
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat
(karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien
Amerika Serikat atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat
 YA
 TIDAK
Page 1 of 2
ADM/IX-a/form/2/2014
Pernyataan & Kuasa Penggunaan Data Privasi
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Pengelola”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis merupakan hal yang
penting bagi Pemegang Polis, dan Pengelola memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi Pengelola. Pengumpulan dan penggunan
informasi pribadi Pemegang Polis merupakan hal yang penting bagi bisnis Pengelola karena memungkinkan Pengelola untuk mengevaluasi,
menerbitkan dan mengadministrasi polis yang telah Pemegang Polis ajukan sekaligus memungkinkan Pengelola untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan dari pihak yang berwenang.
Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Pemegang Polis setuju bahwa:
1. Pemegang Polis mengerti bahwa Pengelola adalah anggota perusahaan dari Manulife Financial Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk
memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan local dan asing) serta kewajiban hukum
lainnya dari waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran
yang harus dibayarkan kepada Pemegang Polis dari Pengelola dari waktu ke waktu (“ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan”).
2. Pemegang Polis menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada Pengelola dan Pemegang Polis akan memberikan kepada Pengelola
informasi yang Pengelola minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan Pengelola untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang
lokal dan asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group Manulife untuk memenuhi ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Pemegang Polis akan memberitahukan Pengelola dalam waktu 30 (tiga puluh) hari atau sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang
telah Pemegang Polis berikan kepada Pengelola, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Pemegang Polis
seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
4. Pemegang Polis dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Pemegang Polis miliki yang mungkin dapat mencegah Pengelola untuk memenuhi
ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku diatas.
5. Pemegang Polis mengerti dan setuju bahwa Pengelola dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis; atau Pengelola dapat menunda atau
mengakhiri polis Pemegang Polis jika Pemegang Polis (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan
dari polis Pemegang Polis) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Pemegang Polis (atau setiap
pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari program polis ini) menarik persetujuan atau menyanggah
pernyataan yang diberikan diatas.
Persetujuan
Saya/Kami, sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada PT Asuransi Jiwa
Manulife Indonesia ("Pengelola") dan dengan hak substitusi untuk menyediakan informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh
Manulife atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga
keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Manulife atau
afiliasinya untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan polis Saya/Kami maupun untuk penawaran produk
asuransi atau produk keuangan lain kepada Saya/Kami.
Ditandatangani di .................................................................................................. Tanggal ..................................................................................................
Saksi*
Pemegang Polis
_______________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
_________________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
KETERANGAN SAKSI
(Di isi oleh pihak PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia)
Saya bertemu dan melihat Pemegang Polis menandatangani Formulir Permintaan Perubahan Alamat ini:
 Ya  Tidak
Bila “Tidak”, mohon dijelaskan .........................................................................................................................................................................................................
Saya merupakan:  agen Polis ini  agen Pengganti  POS  Customer Service
Selanjutnya dengan ini Saya sebagai Saksi menyatakan bahwa:
- Semua jawaban/informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir Permintaan Perubahan Alamat (”Pengelola”) ini adalah
jawaban/informasi/keterangan yang benar diberikan oleh Pemegang Polis.
- Saya sudah menjelaskan dengan benar mengenai Syarat dan Ketentuan Polis PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”Pengelola”) termasuk namun tidak terbatas
pada prosedur perubahan alamat dan persyaratannya serta konsekuensi yang muncul akibat Perubahan Alamat kepada Pemegang Polis.
- Saya telah melakukan verifikasi atas seluruh salinan dari dokumen yang diberikan oleh Pemegang Polis kepada saya dan menyatakan bahwa salinan tersebut
adalah sesuai dengan dokumen aslinya dan masih berlaku.
- Saya menyatakan bahwa berdasarkan konfirmasi dari Pemegang Polis, tidak terdapat kepentingan Pihak Ketiga dan Pemegang Polis bertindak untuk dan atas
nama dirinya sendiri sehubungan dengan pengajuan Formulir ini.
Saksi*
Kepala Kantor Pemasaran **
_______________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
_________________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
Kode Agen/POS Officer**
: ............................................................
Kantor Pemasaran**/Departemen : ............................................................
Catatan (Hanya untuk kepentingan Internal) :
* Syarat dan ketentuan berlaku
** Wajib diisi bila Saksi adalah agen/POS Officer Pengelola
HANYA KEPERLUAN KANTOR
Page 2 of 2
ADM/IX-a/form/2/2014