hubungan antara kadar d-dimer dan derajat infeksi virus dengue
advertisement
TESIS HUBUNGAN ANTARA KADAR D-DIMER DAN DERAJAT INFEKSI VIRUS DENGUE SABRINA CHARMAINE SMIT NIM 0914048105 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 HUBUNGAN ANTARA KADAR D-DIMER DAN DERAJAT INFEKSI VIRUS DENGUE Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana SABRINA C. SMIT NIM 0914048105 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 4 Desember 2013 Pembimbing I, Pembimbing II, Prof. Dr. dr. Tuti Parwati M, SpPD-KPTI NIP : 19481228 197903 2 001 Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM NIP : 19570406 198312 1 001 Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, Sp. And. FAACS Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS(K) NIP 194612131971071001 NIP 195902151985102001 Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 4 Desember 2013 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Nomor: 3194/UN14.4/HK/2013 Tanggal 15 November 2013 Ketua : Prof. Dr. dr. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI Anggota : 1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM 2. Dr. Tjok Gede Dharmayuda, SpPD-KHOM 3. Prof. Dr. dr. Nyoman Adiputra, MOH 4. Prof.dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur saya panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, rahmat dan karunia-Nya karya tulis ini dapat saya selesaikan. Karya tulis ini merupakan tugas akhir yang dibuat sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Magister pada Program Magister, Program Studi Bio-Medik, Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar. Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian karya akhir ini terlaksana dengan baik berkat adanya bimbingan, arahan, dorongan semangat, sumbangan pikiran serta bantuan lain yang sangat berharga dari semua pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini saya menyampaikan rasa hormat dan penghargaan yang setinggitingginya serta terima kasih yang setulus-tulusnya kepada : 1. Prof Dr.dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS selaku ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Biomedik Universitas Udayana yang telah memberikan banyak masukan 2. Prof. Dr. dr. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI selaku pembimbing I, yang dengan penuh kesabaran telah begitu banyak memberikan bimbingan serta dorongan moril yang sangat berharga 3. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM selaku pembimbing II, yang telah memberikan bimbingan kepada penulis 4. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH, yang telah memberikan bimbingan statistik kepada penulis 5. Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, selaku Rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan di Universitas Udayana 6. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K) M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan PPDS-I Ilmu Penyakit Dalam di FK Universitas Udayana. 7. Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, SpPD-KR, selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan arahan sejak awal pendidikan 8. dr. Wayan Sutarga, MPHM selaku Direktur RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja di RSUP Sanglah Denpasar. 9. Prof. Dr. dr N. Adiputra, MOH, selaku penguji yang telah memberikan masukan dan saran yang sangat berguna bagi penyusunan tesis ini 10. Prof. Dr. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph. D , selaku penguji yang telah memberikan masukan dan saran yang berguna bagi penyusunan tesis ini 11. Dr. Tjok Gede Dharmayuda, SpPD-KHOM, selaku penguji yang telah memberikan masukan dan saran yang berguna bagi penyusunan tesis ini 12. Prof. Dr.dr. Alex Pangkahila, M.Sc, SpAnd selaku dosen metodologi penelitian yang telah memberikan ilmu yang sangat berguna bagi penyusunan tesis ini 13. Prof. Dr.dr. Ketut Suwitra, SpPD-KGH, selaku Ketua Program Studi PPDS I Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan petunjuk, bimbingan dan arahan sejak awal pendidikan 14. Dr. Susila Utama, SpPD-KPTI, dr. Agus Somia, SpPD-KPTI, dr. AAA Yuli Gayatri, SpPD dan dr. Dewi Dian Sukmawati, SpPD selaku staf divisi tropik infeksi, atas bimbingan dan dorongan yang diberikan pada penulis 15. Dr. IGNB Artana, SpPD atas masukan, dorongan semangat dan kebaikan yang diberikan kepada penulis 16. Suami tersayang dr. Basilius Beni, atas semua pengorbanan dan pengertian selama penulis menjalani pendidikan 17. dr. Wayan Nariata, SpPD, dr. Siswadi Semadi, dr. Linda FDPH, dr. Putu Prathiwi, SpPD, dan dr. Bayu Setia yang telah memberikan bantuan, kesabaran dan dorongan semangat dalam penyusunan tesis ini; serta sejawat peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam atas semua bantuan kepada penulis 18. Teman-teman dan semua pihak yang namanya tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu penyelesaian tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Akhir kata, semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan bagi umat manusia secara keseluruhan. Denpasar, Desember 2014 Penulis, Sabrina Smit HUBUNGAN ANTARA KADAR D-DIMER DAN DERAJAT INFEKSI VIRUS DENGUE ABSTRAK Infeksi virus dengue merupakan masalah kesehatan masyarakat dengan jumlah kasus meningkat dan daerah penyebaran bertambah luas. Peningkatan kadar Ddimer pada fase awal infeksi VD mengindikasikan bahwa aktivasi sistem fibrinolisis terjadi lebih awal pada pasien-pasien dengan infeksi ringan secara kinis. Penelitian ini bertujuan mencari hubungan antara kadar d-dimer dan derajat infeksi dengue, sehingga diharapkan d-dimer dapat dijadikan sebagai indikator yang berguna dalam meningkatkan kewaspadaan terhadap luaran buruk pada infeksi dengue. Rancangan potong lintang analitik dilakukan terhadap penderita infeksi VD yang dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar bulan Agustus 2011-April 2013. Diagnosis berdasarkan kriteria WHO 2009, dikonfirmasi serologi dengue. Sampel dipilih dengan metode konsekutif. Darah lengkap dan ddimer diperiksa hari ke-tiga, empat atau lima demam saat MRS, serologi dengue hari ke-tujuh demam. Dari 89 sampel didapatkan rerata umur 26,6 ± 10,05 tahun, mayoritas lakilaki 58 orang (65,2%). Didapatkan 67 orang (75,3%) dengan IgG positif, 46 orang (51,7%) IgM positif, 56 orang (62,9%) dengan IgG dan IgM positif. Menurut derajatnya didapatkan dengue without warning sign 59 orang (66,3%), dengue with warning sign 24 orang (27%), severe dengue 6 orang (6,7%). Rerata d-dimer 0,99 ± 0,93 µg/ml, d-dimer rendah (<0,5 µg/ml) 31 orang (34,8%), d-dimer sedang 53 orang (59,6%), dan d-dimer tinggi (>4 µg/ml) 5 orang (5,6%). Analisis bivariat Spearman menunjukkan hubungan bermakna antara kadar d-dimer dan derajat infeksi VD (p=0,007, r=0,284). Analisis regresi multinominal menunjukkan bahwa pada kelompok dengue without warning sign, untuk kategori d-dimer rendah, didapatkan OR=50, p=0,014 (95% CI 2,2-1136,4); untuk kategori d-dimer sedang didapatkan OR=22, p=0,024 (95% CI 1,5-319,5). Severe dengue sebagai kategori pembanding. Pada kelompok dengue with warning sign, untuk kategori d-dimer rendah didapatkan p=0,27 (95% CI 0,27-91,5); untuk kategori d-dimer sedang p=0,14 (95% CI 0.56-57,2). Hasil analisis mengindikasikan hubungan antara kadar d-dimer dengan derajat infeksi dengue. Apabila didapatkan kadar d-dimer rendah kemungkinan infeksi dengue ringan, apabila kadar d-dimer tinggi dapat diperkirakan infeksi dengue akan menjadi berat. Perbedaan tidak bermakna antara d-dimer pada dengue with warning sign dengan severe dengue menunjukkan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis yang tidak berbeda bermakna. Oleh karena itu warning sign penting untuk diantisipasi, dan ditunjang dengan d-dimer dapat menjadi indikator bahwa infeksi akan menjadi berat. Kata Kunci: d-dimer, derajat infeksi virus dengue, warning sign RELATIONSHIP BETWEEN THE LEVEL OF D-DIMER AND THE DEGREE OF DENGUE VIRUS INFECTION ABSTRACT Dengue virus infection has become a major public health concern, with increasing incidence and area of expansion. Increase d-dimer level in early phase of infection indicates that activation of fibrinolysis occurs early in patients with mild clinical infection. The aim of this research is to determine relationship between the level of d-dimer and the degree of dengue infection, so d-dimer can be used as an indicator to increase awareness to poor outcome. A cross sectional study was conducted to dengue patients that was admittedin Internal Medicine Department of Sanglah Hospital, Denpasar between August 2011 until April 2013. Diagnosis was confirmed according WHO 2009 criteria, confirmed with dengue serology. Sample was recruited consecutively. Complete blood count and d-dimer were collected on the third, fourth or fifth day of fever on admission, dengue serology on the seventh day. Out of 89 samples, mean age 26,6 ± 10,05 years, majority 58 male patients (65.2%). We found 67 patients (75.3%) with positive IgG, 46 (51.7%) with positive IgM, 56 (62.9%) with positive IgG and IgM. According to severity, we found dengue without warning sign 59 patients (66.3%), dengue with warning sign 24 patients (27%), severe dengue 6 patients (6.7%). Mean d-dimer 0.99 ± 0,93 µg/ml, low d-dimer (<0.5 µg/ml) 31 patients (34.8%), moderate d-dimer 53 patients (59.6%), and high d-dimer (>4 µg/ml) 5 patients (5.6%). Spearman analysis showed significant correlation between the level of d-dimer and the degree of dengue infection (p=0.007, r=0.284). Multinominal regression analysis showed that in dengue without warning sign group, for low d-dimer OR=50, p=0.014 (95% CI 2.21136.4); for moderate d-dimer OR=22, p=0.024 (95% CI 1.5-319.5). Severe dengue was used as comparative category. In dengue with warning sign group, for low ddimer p=0.27 (95% CI 0.27-91.5); for moderate d-dimer p=0.14 (95% CI 0.5657.2). Analysis results indicate a relationships between the level of d-dimer and the degree of dengue infection. If d-dimer level is low, the probability of dengue infection is mild, if d-dimer is high the infection can be predicted to be severe. The not statistically significant difference between d-dimer level in dengue with warning sign compare to severe dengue shows no significant difference between coagulationfibrinolysis activation in both groups. Therefore, warning sign are important to anticipate, and with d-dimer can be an indicator that infection will be severe. Keywords: d-dimer, degree of dengue virus infection, warning sign DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM ........................................................................................ i PRASYARAT GELAR.................................................................................. ii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ............................................................. iv UCAPAN TERIMA KASIH.......................................................................... v ABSTRAK ..................................................................................................... viii ABSTRACT ................................................................................................... ix DAFTAR ISI .................................................................................................. x DAFTAR TABEL .......................................................................................... xiii DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xiv DAFTAR SINGKATAN........................... ...................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xvii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................. 1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................ 1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................................................... 1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................. 1.4.1 Manfaat Akademik................................................................................. 1.4.2 Manfaat Praktis ...................................................................................... 1 1 4 4 4 4 4 4 4 BA B II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 2.1 Epidemiologi Infeksi Virus Dengue ....................................................... 2.2 Virus Dengue ......................................................................................... 5 5 6 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Transmisi Virus Dengue......................................................................... Diagnosis Infeksi Virus Dengue ............................................................. Diagnosis Laboratorium Infeksi Virus Dengue ....................................... Patogenesis Infeksi Virus Dengue .......................................................... Mekanisme Kebocoran Plasma Pada Infeksi Virus Dengue .................... Hubungan antara Inflamasi dan Koagulasi.................................................. 7 8 13 15 26 27 2.8.1. Pengaruh Inflamasi pada Koagulasi............................................................. 2.8.2 Pengaruh Koagulasi pada Inflamasi............................................................. 2.9 Perubahan Hematologi pada Infeksi Virus Dengue ................................ 2.10 Gangguan Hemostasis pada Infeksi Virus Dengue................................. 2.10.1 Trombositopenia dan Trombositopati ................................................... 2.10.2 Vaskulopati .......................................................................................... 2.10.3 Koagulopati ......................................................................................... 2.11 D-Dimer............................................................................................... 28 30 32 33 33 35 37 44 BAB III KERANGKA BERPIKIR KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ................................................................................................ 3.1 Kerangka Berpikir .................................................................................. 3.2 Kerangka Konsep .................................................................................. 3.3 Hipotesis Penelitian ............................................................................... 48 48 49 49 BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 4.1 Rancangan Penelitian ............................................................................. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................ 4.3 Penentuan Sumber Data ......................................................................... 4.3.1 Populasi Penelitian...................................................................................... 4.3.2 Sampel dan Besar Sampel ..................................................................... 4.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................. 4.4 Variabel Penelitian ................................................................................ 4.5 Definisi Operasional Variabel ................................................................ 4.6 Bahan Penelitian .................................................................................... 4.7 Instrumen Penelitian .............................................................................. 4.8 Alur Penelitian……………………………………………….……..…… 4.9 Prosedur Penelitian…………………………………………..…….……. 4.10 Analisis Data ......................................................................................... 50 50 50 50 50 50 51 52 52 54 54 55 56 56 BAB V HASIL PENELITIAN ...................................................................... 5.1 Karakteristik Sampel.................................................................................. 5.2 Derajat Infeksi Virus Dengue ..................................................................... 5.3 Kadar D-dimer Serum ................................................................................ 5.5 Normalitas Data ........................................................................................ 5.6 Analisis Data ............................................................................................. 5.6.1 Hubungan antara Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Virus Dengue . 58 58 58 60 61 61 61 5.6.2 Analisis Regresi Multinominal antara Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Virus Dengue ....................................................................................... 62 BAB VI PEMBAHASAN .............................................................................. 6.1 Karakteristik Subjek Penelitian .................................................................. 6.2 Hubungan antara Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Virus Dengue ..... 6.3 Keterbatasan Penelitian .............................................................................. 64 64 66 71 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 7.1 Simpulan ................................................................................................... 7.2 Saran ......................................................................................................... 72 72 72 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................................ 73 79 DAFTAR TABEL Halaman 5.1 Karakteristik Penderita Infeksi Virus Dengue................................................ 59 5.2 Karakteristik kategori d-dimer dan kategori derajat infeksi virus dengue (N=89) ........................................................................................................................... 61 5.3 Korelasi antara d-dimer dan derajat infeksi dengue ....................................... 62 5.4 Hasil Analisis Regresi Multinominal antara kadar d-dimer (variabel bebas) dan derajat infeksi dengue (variabel tergantung) ................................................ 63 DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Poliprotein Virus Dengue........................................................................... 7 2.2 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue ....................................................... 9 2.3 Fase-fase Infeksi Virus Dengue.................................................................. 10 2.4 Klasifikasi dan Derajat Infeksi Virus Dengue, UNICEF, WHO 2009 ......... 13 2.5 Patogenesis DBD dari CDC ....................................................................... 17 2.6 Teori Antibody Dependent Enhancement (ADE) ....................................... 20 2.7 Kerangka Teori Peningkatan D-dimer melalui Aktivasi Koagulasi ............. 43 5.1 Derajat Infeksi Virus Dengue ..................................................................... 60 5.2 Klasifikasi D-dimer.................................................................................... 60 DAFTAR SINGKATAN ADE : Antibody Dependent Enhancement ADP : Adenosine Diphosphate ALT : Alanine Aminotransferase APTT : Activated Partial Thromboplastin Time AST : Aspartate Aminotransferase APC : Antigen Presenting Cell CI : Complemen Fixation CDC : Centers for Disease Control DBD: Demam Berdarah Dengue DD : Demam Dengue DVT : Deep Vein Thrombosis ELISA : Enzime Linked Immunosorbent Assay EPCR : Endothelial Protein C Receptor Fc : Fragment Crystallizable HI : Hemaglutinin Inhibition ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule 1 IFN-α : Interferon alpha IL : Interleukin KID : Koagulasi Intravaskular Diseminata MAC-ELISA : Immunoglobulin M Capture Enzyme Linked Immunosorbent Essay NPV : Negative Predictive Value NS: Non structural NT : Neutralization Test OR : Odds Ratio PAF : Platelet Activating Factor PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1 PAR : Protease Activated Receptors PCR : Polymerase Chain Reaction PDF : Produk Degradasi Fibrin PPV : Positive Predictive Value RT-PCR : Real – Time Polymerase Chain Reaction SEARO : South-East Asia Regional Office SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome SSD : Sindrom Syok Dengue TAFI : Thrombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor TF : Tissue Factor TFPI : Tissue Factor Plasminogen Inhibitor TNF-α : Tumor Necrosis Factor alpha t-PA : tissue Plasminogen Activator WHO : World Health Organization WPRO : Western Pasific Regional Office UNICEF : The United Nations Children's Fund u-PA : urokinase Plasminogen Activator DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Informed Consent ........................................................................ 79 Lampiran 2. Formulir Persetujuan Tertulis ....................................................... 81 Lampiran 3. Kuesioner Penelitian .................................................................... 82 Lampiran 4. Prosedur Pemeriksaan D-dimer .................................................... 84 Lampiran 5. Prosedur Pemeriksaan Serologi Dengue ....................................... 85 Lampiran 6. Output Analisis Data SPSS .......................................................... 87 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi virus dengue masih merupakan masalah kesehatan masyarakat dan menimbulkan dampak sosial maupun ekonomi. Jumlah kasus yang dilaporkan cenderung meningkat dan daerah penyebarannya bertambah luas. Demam berdarah dengue ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis di dunia, terutama di area perkotaan. Indonesia merupakan daerah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden infeksi virus dengue telah meningkat secara bermakna dalam beberapa dekade terakhir. Kurang lebih dua perlima dari populasi dunia saat ini berisiko untuk terkena infeksi dengue. WHO memperkirakan 50100 juta infeksi dengue terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya (WHO, 2013). Menurut data yang didapatkan dari Kementerian Kesehatan RI, jumlah kasus infeksi dengue di seluruh Indonesia selama tahun 2012 sebanyak 37 kasus per 100.000 penduduk dengan angka kematian 0,90% (Muhadir, 2013). Virus dengue memiliki presentasi klinis dengan spektrum yang luas, seringkali dengan evolusi klinis dan luaran yang tidak dapat diprediksi. Sebagian besar pasien sembuh dengan sendirinya, sebagian kecil mengalami progresivitas ke infeksi yang berat. Perjalanan dari penyakit yang tidak berat ke penyakit berat sulit didefinisikan, namun merupakan hal yang sangat penting karena terapi yang tepat dapat mencegah pasien-pasien tersebut mengalami kondisi klinis yang lebih berat. Klasifikasi WHO tahun 1997 dianggap sulit untuk diaplikasikan secara klinis, terutama dengan meningkatnya kasus-kasus dengue berat yang tidak dapat memenuhi kriteria tahun 1997 secara tegas. Pada tahun 2009, WHO memperbaharui klasifikasi infeksi dengue, dengan membagi derajat infeksi menjadi dengue without warning sign, dengue with warning sign, dan severe dengue. Gambaran karakteristik yang membedakan Demam berdarah dengue (DBD) dari demam dengue (DD) dan penyakit viral lainnya adalah peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan hemostasis, yang mengarah pada kebocoran plasma luas pada rongga-rongga serosa. Penumpukan cairan di rongga serosa seperti efusi pleura, asites, dan penebalan pada dinding kandung empedu merupakan tanda-tanda dari kebocoran plasma (WHO, 2009; Sai et al., 2005). Patogenesis dari DBD tidak sepenuhnya dipahami. Selama beberapa dekade terakhir, sejumlah besar penelitian mengemukakan kemungkinan peran respon imun pejamu sebagai salah satu patogenesis yang mendasari DBD. Pada percobaan invitro dengan kultur sel endotel, dijumpai bahwa sel endotel mengalami aktivasi setelah terpapar dengan monosit yang terinfeksi virus dengue. Monosit yang terinfeksi akan memproduksi sitokin dan menyebabkan aktivasi sel endotel (Dharma et al., 2006). Hipotesis Halstead menyatakan infeksi sekunder oleh strain dengue yang berbeda akan menghasilkan peningkatan infeksi mononuklear yang bergantung pada antibodi. Mediator inflamasi yang dihasilkan oleh monosit akan menginduksi disfungsi sel endotel vaskular, yang pada akhirnya akan mengganggu keseimbangan hemostasis (Maldonado, 2010). Perubahan hemostatik pada penderita DBD meliputi tiga faktor utama, yaitu kelainan vaskular, trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit, serta defek multipel pada sistem koagulasi-fibrinolisis. Keseimbangan hemostasis dipertahankan antara aktivasi koagulasi dan fibrinolisis (Azizan, 2008). Terdapatnya D-dimer dalam darah mengindikasikan aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis, yang dihasilkan dari destruksi fibrin, dan merefleksikan pembentukan dan lisis bekuan (Ohnishi dan Kato, 2002). Peningkatan kadar D-dimer pada pasien yang terinfeksi virus dengue (VD) memberi kesan bahwa aktivasi dari sistem fibrinolisis memerankan peran penting dalam patogenesis DBD (Tseng et al., 2006). Kadar D-dimer ditemukan lebih tinggi pada pasien DBD dibandingkan dengan pasien DD, dengan hasil sensitivitas 90%. Selain itu, D-dimer juga didapatkan berkorelasi positif dengan derajat infeksi dengue di semua fase penyakit, yaitu fase febril, kritis, dan konvalesens (P-value <0.05), (Setrkraising, et al. 2007). Peningkatan kadar D-dimer dalam plasma secara signifikan juga ditemukan pada dua kelompok pasien dengan infeksi dengue (DD vs. kontrol: P= 0.04 ; DBD vs. kontrol: P= 0.01 ), (Tseng et al., 2006). Pada infeksi dengue, deteksi adanya D-dimer pada fase febril dapat menjadi suatu penanda prediksi perjalanan klinis penyakit infeksi dengue (Bongsebandhu et al.,2008). Terdeteksinya D-dimer secara dini mengindikasikan bahwa Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) dan aktivasi sistem fibrinolisis terjadi lebih awal, sebelum terjadinya manifestasi perdarahan (Setrkraising et al., 2007). Aktivasi koagulasi pada infeksi dengue dapat dimulai pada berbagai kondisi, mulai dari aktivasi subklinis, yang ditandai dengan peningkatan trombin dan fibrin, sampai KID dengan pembentukan trombus mikrovaskular di berbagai organ, yang dikorelasikan dengan derajat infeksi dengue. Walaupun demikian, beberapa penelitian tidak menemukan hubungan yang bermakna antara peningkatan aktivasi koagulasi sejalan dengan peningkatan derajat infeksi VD. Penelitian yang dilakukan di Filipina tahun 2005 oleh Carlos et al. hanya menemukan peningkatan ringan d-dimer pada kelompok DD dan DBD. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mencari hubungan antara derajat infeksi dengue dan kadar D-dimer, sehingga hal ini dapat dijadikan sebagai indikator yang berguna dalam meningkatkan kewaspadaan terhadap luaran yang buruk pada infeksi dengue. 1.2 Rumusan Masalah Apakah kadar D-dimer berhubungan dengan derajat infeksi virus dengue? 1.3 Tujuan Penelitian Untuk mengetahui hubungan antara kadar D-dimer dan derajat infeksi virus dengue. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai penelitian pendahuluan untuk acuan bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut demi perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya dalam mengetahui mekanisme patogenesis infeksi virus dengue. 1.4.2 Manfaat Praktis Diharapkan D-dimer dapat menjadi salah satu parameter yang dapat diperiksa pada pasien-pasien dengan infeksi dengue terutama DD atau DBD derajat ringan yang belum mengalami kebocoran plasma nyata secara klinis, yang memberi sumbangan dalam antisipasi terjadinya perburukan derajat infeksi dengue, sehingga para klinisi dapat meningkatkan kewaspadaannya dalam menangani kasus-kasus infeksi dengue. BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Infeksi Virus Dengue Insiden dengue telah berkembang secara drastis di seluruh dunia selama beberapa dekade terakhir. Kurang lebih dua per lima dari populasi dunia memiliki risiko untuk mengalami infeksi virus dengue. World Health Organization (WHO) memperkirakan terdapat kurang lebih 50-100 juta infeksi dengue di dunia setiap tahunnya. Penyakit ini endemik di lebih dari 100 negara di Afrika, Amerika, Mediterania, Asia Tenggara dan Pasifik Barat. Asia Tenggara dan Pasifik Barat merupakan dua regio dengan infeksi dengue terbanyak. Tidak hanya jumlah kasus infeksi dengue yang meningkat sejalan dengan penyebarannya ke daerah-daerah baru, namun ledakan-ledakan wabah infeksi dengue banyak terjadi. Lebih dari lima ratus ribu penderita infeksi DBD memerlukan perawatan di rumah sakit setiap tahunnya, dan sebagian besar adalah anak-anak. Sekitar 2,5% di antaranya meninggal. Kasus-kasus di seluruh Amerika, Asia Tenggara dan Pasifik Barat telah melebihi 1,2 juta kasus pada tahun 2008 dan lebih dari 2,3 juta kasus pada tahun 2010. Akhir-akhir ini jumlah kasus dilaporkan meningkat. Tanpa terapi yang tepat, laju mortalitas infeksi VD dapat melebihi 20% (Permpalung, et al. 2009). Salah satu faktor yang meningkatkan penyebaran infeksi dengue adalah perluasan distribusi geografik dari ke-empat serotipe virus dengue dan nyamuk sebagai vektornya, yang terpenting adalah spesies Aedes aegypti. Peningkatan yang cepat dari populasi nyamuk di perkotaan semakin meningkatkan jumlah manusia yang berkontak dengan vektor ini, terutama di daerah dengan banyak tempat penyimpanan air dan di daerah dengan pengolahan pembuangan limbah air tidak adekuat. Krisis pemanasan global yang sedang terjadi merupakan suatu tantangan, karena perubahan iklim dapat meningkatkan dinamika kontak antara nyamuk dan manusia. Dapat diprediksi, dengan pemanasan global laju infeksi VD akan meningkat. Lebih jauh lagi, infeksi dengue akan ditemukan di daerah-daerah tanpa risiko infeksi sebelumnnya (Permpalung et al., 2009). Selama tahun 2013 di Indonesia insiden infeksi VD sebanyak 37 kasus per 100.000 penduduk dengan angka kematian 0,90%, menurut data yang didapatkan dari Kementerian Kesehatan RI. Insiden terbanyak didapatkan di Sulawesi Tengah, Bangka Belitung, Kalimantan Timur, Lampung dan DKI Jakarta, dengan angka kematian tertinggi di Papua Barat dan Maluku (Muhadir, 2013). Jumlah kasus infeksi VD di RS Sanglah Denpasar selama tahun 2008 sebesar 3023 kasus, 2709 di antaranya dengan DBD dan 314 orang dengan DD. Jika dilihat dari kelompok umur, 778 orang berumur antara 0-14 tahun dan 2254 orang di atas 14 tahun, 1678 orang laki-laki dan 1345 orang perempuan, disertai jumlah kematian sebanyak 22 orang ( 0,72 % ). Jumlah kasus yang dirawat di ruang perawatan intensif selama tahun 2008 sebesar 54 kasus, 9 orang berumur kurang dari 12 tahun dan 45 orang berumur lebih atau sama dengan 12 tahun. 2.2 Virus Dengue Infeksi dengue disebabkan oleh salah satu dari ke-empat serotipe virus dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus ini termasuk dalam genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Flavivirus membawa genom 11kb RNA rantai tunggal dengan pengaturan yang sederhana. Setelah infeksi, genom virus secara langsung ditranslasi menjadi poliprotein tunggal oleh protein sel pejamu. Poliprotein tersebut kemudian mengalami pembelahan post-translasional oleh virus dan enzim protease untuk membentuk 3 protein struktural (inti/core (C), membran (M) dan selaput/envelope (E)) dan 7 protein nonstruktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, dan NS5). Protein nonstruktural dibutuhkan untuk replikasi virus (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2005). Terminal-N dari NS3 mengkode serin protease yang esensial untuk replikasi virus. Gambar 2.1 Poliprotein Virus Dengue 2.3. Transmisi Virus Dengue Transmisi virus dengue nampaknya berhubungan erat dengan perubahan demografik dan sosial selama lebih dari 50 tahun terakhir. Faktor-faktor yang bertanggung jawab atas meningkatnya transmisi virus dengue ini antara lain peningkatan cepat dari populasi dunia, urbanisasi yang tidak terkontrol, terutama di daerah-daerah tropis yang sedang berkembang, kurang efektifnya metode pengendalian vektor, peningkatan perjalanan melalui udara, dan perubahan kebijakan kesehatan masyarakat yang lebih menekankan pada metode pengendalian nyamuk dengan teknologi tinggi daripada dengan mengurangi sumber larva nyamuk (Ping-Chang Lai et al., 2004). Penyakit karena infeksi dari empat serotipe virus dengue merupakan penyakit yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti betina. Nyamuk mendapatkan VD saat menghisap darah orang yang terinfeksi. Aktivitas nyamuk menggigit dominan pada dua waktu, yaitu pagi hari 2-3 jam setelah matahari terbit dan siang hari beberapa jam sebelum gelap. Walaupun demikian, nyamuk ini akan menghisap darah sepanjang hari bila ada di dalam rumah dan pada musim hujan. Setelah masa inkubasi virus selama 8 sampai 10 hari, nyamuk yang terinfeksi mampu mentransmisikan virus saat menggigit dan menghisap darah, sepanjang masa hidupnya (Rothman, 2010). Nyamuk betina yang terinfeksi juga mampu mentransmisikan virus pada keturunannya secara transovarial. Manusia yang terinfeksi merupakan karier utama VD, yang juga berperan sebagai sumber virus bagi nyamuk yang tidak terinfeksi. Virus dengue beredar di sirkulasi darah orang yang terinfeksi selama 2 sampai 7 hari, sama dengan masa demam yang dialami. 2.4. Diagnosis Infeksi Virus Dengue Manifestasi klinis infeksi dengue bervariasi dari infeksi asimtomatik sampai simtomatik. WHO mengklasifikasikan gejala infeksi virus dengue simtomatik ke dalam 3 kategori : undifferentiated fever, DD, dan DBD (Permpalung et al., 2009). Demam berdarah dengue merupakan bentuk infeksi dengue yang lebih berat yang disebabkan oleh satu dari keempat serotipe virus dengue. Gambaran klinis DBD menyerupai DD pada awal fase febris dalam berbagai aspek. Gambaran yang prominen dari DBD adalah potensinya untuk berkembang menjadi menjadi SSD. Ciri khas patofisiologi yang menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dengan DD dan penyakit viral hemoragik lainnya adalah adanya kebocoran plasma yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular dan hemostasis yang abnormal. Bukti yang menunjang adanya kebocoran plasma meliputi efusi pleura dan asites, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia (Auyeung et al., 2003; Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2005). Syok hipovolemik terjadi sebagai konsekuensi dari kehilangan volume plasma yang kritikal. Gambar 2.2 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue, WHO 1997 Presentasi klinis infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase, yang disebut febril, kritis dan konvalesen (WHO, 2009). Pasien pada awalnya menderita demam mendadak tinggi dengan malaise, sakit kepala, mual muntah, mialgia dan kadang nyeri perut. Fase febris akut ini berlangsung selama 2-7 hari. Penurunan cepat suhu tubuh ke level normal atau subnormal, dengan berkembangnya berbagai derajat gangguan sirkulasi dikenal dengan masa defervesen, dan menandakan pasien masuk dalam fase kritis. Fase kritis ini umumnya berlangsung selama 24-48 jam. Pada akhirnya, sebagian besar pasien mengalami pemulihan tanpa sekuele pada fase konvalesen (Chuansumrit & Tangnararatchakit, 2005). Gambar 2.3 Fase-fase Infeksi Virus Dengue, WHO 2009 Diagnosis penyakit DD dan DBD didasarkan pada kriteria WHO 1997 (Sutaryo, 1999) : 1. Diagnosis penyakit DD adalah adanya demam akut selama 2-7 hari, dengan sekurang-kurangnya dua manifestasi klinis seperti nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, atau leukopenia, ditunjang pemeriksaan serologi dengue positif atau adanya kasus lain yang terbukti demam dengue di sekitarnya. 2. Diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini dipenuhi : - Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, kadang-kadang bifasik - Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut : - uji bendung positif, - petekie, ekimosis, purpura, - perdarahan mukosa, atau perdarahan dari tempat lain, - hematemesis melena, - trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul) - terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma seperti, - peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin, - penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya - tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia Dua kriteria klinis pertama dan satu kriteria laboratoris cukup untuk menegakkan diagnosa klinis demam berdarah dengue. Terdapat 4 klasifikasi derajat penyakit DBD sesuai kriteria WHO 1997, yaitu : 1. Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet yang positif 2. Derajat II : seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain 3. Derajat III : didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, takanan nadi menurun ( 20 mmHg atau kurang ) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah 4. Derajat IV : syok berat, nadi tidak teraba, dan tekanan darah tidak terukur. Menurut kriteria WHO tahun 1997, SSD didefinisikan sebagai DBD dengan tandatanda kegagalan sirkulasi, meliputi tekanan nadi kecil (20mmHg) dan hipotensi (DBD derajat III) atau syok yang nyata (DBD derajat IV). Tahun 2009, UNICEF mengeluarkan sistem klasifikasi terbaru untuk infeksi dengue dengan membagi derajat infeksi menjadi 3 kelompok (WHO, 2009): (1) dengue without warning sign, apabila penderita yang tinggal di/bepergian ke daerah endemik dengue menderita demam dengan 2 atau lebih kriteria: - mual muntah, - ruam, - nyeri sendi, - tes Tourniquet positif, - leukopenia, - laboratorium untuk mengkonfirmasi dengue (2) dengue with warning sign, apabila didapatkan: - nyeri perut, - muntah persisten, - akumulasi cairan secara klinis, - perdarahan mukosa, - letargi dan gelisah, - hepatomegali >2cm, dan - peningkatan hematokrit dibarengi dengan penurunan trombosit yang cepat; (3) dengue berat, apabila didapatkan: - kebocoran plasma berat yang mengarah pada syok (SSD) atau akumulasi cairan dengan distress pernapasan, - perdarahan berat, - keterlibatan organ berat seperti hepar yaitu AST dan ALT >=1000, susunan saraf pusat yaitu gangguan kesadaran, jantung dan organ lain. Infeksi oleh satu dari keempat serotipe menyebabkan gejala klinis yang serupa, yang dapat bervariasi dalam hal derajat infeksi, bergantung pada beberapa faktor risiko yaitu virulensi virus, viral load, dan respon pejamu. Perbedaan genotip virus dengue nampaknya berhubungan dengan perbedaan virulensi. Kebocoran plasma dan perdarahan merupakan dua perubahan patofisiologi mayor pada DBD/SSD, yang juga menentukan derajat penyakit. Gambar 2.4 Klasifikasi dan Derajat Infeksi Virus Dengue, UNICEF, WHO 2009 2.5 Diagnosis Laboratorium Infeksi Virus Dengue Metode diagnostik yang saat ini digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi virus dengue meliputi deteksi virus, deteksi asam nukleat virus (RT-PCR, Real time RTPCR, isothermal amplification methods), deteksi antigen atau tes serologi (MAC ELISA, IgG ELISA, IgM/IgG rasio, IgA, HI test), atau kombinasi dari teknik-teknik tersebut. Tes serologi merupakan tes yang paling sering dilakukan. Setelah onset penyakit, virus dapat dideteksi di plasma, serum, sel darah di sirkulasi dan jaringan lain selama 4-5 hari. Selama stadium awal penyakit, isolasi virus atau deteksi antigen dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi. Pada akhir fase akut, serologi merupakan metode terpilih untuk diagnosis. Pada infeksi primer, antibodi IgM adalah imunoglobulin pertama yang muncul. Antibodi ini terdeteksi pada 50% pasien pada hari 3-5 setelah onset penyakit, meningkat 80% pada hari ke-5 dan 99% pada hari ke-10. Kadar IgM mencapai puncak kurang lebih 2 minggu setelah onset penyakit dan menurun sampai tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan. Anti dengue IgG terdeteksi dengan titer rendah saat akhir minggu pertama, meningkat perlahan dan masih terdeteksi setelah beberapa bulan, dan mungkin seumur hidup. Pada infeksi sekunder, imunoglobulin dominan adalah IgG yang terdeteksi dengan kadar tinggi, bahkan pada fase akut, dan menetap selama periode 10 bulan sampai seumur hidup. Kadar IgM terdeteksi pada awal fase konvalesen dengan kadar rendah, bahkan dapat tidak terdeteksi pada beberapa kasus. Untuk membedakan infeksi dengue primer dan sekunder, saat ini lebih banyak digunakan rasio IgM/IgG dibandingkan dengan tes HI (HaemagglutinationInhibition). Infeksi dengue dinyatakan positif dari tes diagnotik apabila didapatkan PCR positif, atau kultur virus positif, atau terjadi serokonversi IgM pada 2 pengukuran (fase akut dan konvalesen), atau serokonversi IgG pada 2 pengukuran, atau kenaikan 4 kali lipat titer IgG pada 2 pengukuran. Pada beberapa laboratorium, infeksi dengue didefinisikan sebagai primer apabila rasio IgM/IgG > 1,2 (menggunakan serum pasien dengan dilusi 1/100) atau > 1,4 (menggunakan serum pasien dengan dilusi 1/20). Infeksi dikatakan sekunder apabila rasio kurang dari 1,2 atau 1,4. Walaupun demikian, rasio dapat bervariasi pada laboratorium yang berbeda (WHO, 2009). Sebelum hari ke-5, pada fase febris, infeksi dengue dapat didiagnosis dengan isolasi virus pad kultur sel, dengan deteksi RNA virus menggunakan tes amplifikasi asam nuklet, atau dengan deteksi antigen virus dengan ELISA atau rapid test. Isolasi virus umumnya membutuhkan beberapa hari. Deteksi asam nukleat dapat mengidentifikasi RNA virus dengue dalam 24-48 jam, namun membutuhkan biaya yang lebih tinggi dan teknisi yang lebih berpengalaman. Saat ini alat deteksi antigen NS1 tersedia secara komersil dan dapat digunakan di berbagai laboratorium dengan peralatan terbatas. Setelah hari ke-5, virus dengue dan antigen menghilang dari darah bersamaan dengan munculnya antibodi spesifik. Antigen NS1 dapat terdeteksi pada beberapa pasien sampai beberapa hari setelah deverfesen. Untuk tes serologi, pengambilan sampel lebih fleksibel karena respon antibodi dapat diukur dengan membandingkan sampel pada fase akut dengan sampel yang diambil berminggu-minggu kemudian (WHO, 2009). Diagnosis awal infeksi DBD secara klinis sulit ditegakkan, karena kriteria klinis dan laboratoris DBD dari WHO dapat bermanifestasi pada fase akhir dari infeksi akut. Walaupun banyak laporan sebelumnya mengemukakan karakteristik klinis dari DD dan DBD, perbedaan antara keduanya yang meliputi abnormalitas hematologi tidak pernah didefinisikan secara jelas. 2.6 Patogenesis Infeksi Virus Dengue Patogenesis infeksi virus dengue sangat sedikit dimengerti. Demam berdarah dengue yang disebabkan oleh infeksi dengue primer atau sekunder disebabkan oleh terjadinya abnormalitas respon imun melibatkan produksi sitokin dan kemokin, aktivasi limfosit T dan gangguan dari sistem hemostatik. Dari beberapa hipotesis yang diajukan untuk menjelaskan patogenesis infeksi dengue, dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologus infection) dan hipotesis immune enhancement atau antibody dependent enhancement (ADE) (Soegijanto, 2006). Teori infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dari serotipe dengue tertentu memberikan imunitas jangka panjang terhadap serotipe tersebut (imunitas homotipik) (Auyeung et al., 2003; Hemungkorn et al., 2007). Imunitas terhadap serotipe dengue yang berbeda (imunitas heterotipik) bertahan selama beberapa bulan, dan setelah itu pasien kembali rentan terhadap terjadinya infeksi heterotipik. Jadi apabila seseorang mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka akan terjadi infeksi yang berat. Hal ini dapat dijelaskan sebagai berikut: pada infeksi yang kedua, antibodi heterolog yang telah terbentuk dari infeksi yang primer akan membentuk kompleks dengan infeksi VD baru dari serotipe yang berbeda, namun virus baru tersebut tidak dapat dinetralisir dan bahkan membentuk kompleks yang infeksius. Akibat infeksi sekunder oleh virus yang heterolog tersebut dan karena terdapat antibodi non-neutralising maka partikel VD dan molekul antibodi IgG akan membentuk kompleks virus-antibodi. Kompleks virus-antibodi tersebut kemudian akan berikatan dengan sel makrofag melalui reseptor Fc dan menimbulkan peningkatan infeksi virus dengue. Kompleks virus-antibodi akan meliputi sel makrofag, dan bersifat opsonisasi dan internalisasi sehingga makrofag mudah terinfeksi. Setelah teraktivasi makrofag akan memproduksi sitokin-sitokin inflamasi dan Platelet Activating Factor (PAF). Kompleks tersebut beserta sitokin yang dilepaskan juga akan merangsang aktivasi komplemen, melepaskan C3a dan C5a, yang juga akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran plasma. Efek sinergistik dari IFN-γ, TNF-α dan komplemen yang teraktivasi memicu terjadinya kebocoran plasma infeksi VD sekunder (Huan-Yao Lei et al., 2008). Kebocoran plasma berkembang cepat dalam hitungan jam, dekat dengan atau saat akhir dari fase febris saat gejala klasik demam dengue menghilang. Telah diajukan bahwa terikatnya antibodi pada NS1 yang diekspresikan pada sel yang terinfeksi dapat menyebabkan aktivasi komplemen. Sebagai tambahan, NS1 yang dilepaskan dari sel terinfeksi dapat secara langsung mengaktivasi komplemen (Martina et al., 2009). Gambar 2.5 Patogenesis DBD dari CDC, Soegijanto 2006 Teori ADE menyebutkan bahwa terbentuk antibodi dari infeksi dengue yang pertama yang tidak dapat menetralisir virus, namun malah meningkatkan infeksi pada infeksi yang kedua. Antibodi heterolog ini diduga meningkatkan uptake/ambilan virus dan replikasi dari sel yang membawa reseptor Fc (Permpalung, et al. 2009). Aktivitas enhancing pada umumnya dapat dilihat pada pengenceran yang cukup banyak sehingga antibodi di situ tidak mempunyai sifat netralisasi. Kejadian tersebut dapat diamati misalnya pada kera yang disuntik dengan antibodi terhadap dengue 2 yang telah diencerkan dibanding dengan kera yang tidak mendapatkan hal serupa. Setelah diinfeksi dengan dengue virus 2, ternyata titer viremia lebih tinggi pada kelompok yang pertama. Di dalam kultur sel mononuklear darah tepi terjadi juga kejadian serupa. Suatu kultur mononuklear sel yang diberi imunoglobulin non netralisasi dan yang tidak diberi apa-apa, ternyata titer viremianya lebih tinggi pada kelompok yang pertama. Teori ADE berdasarkan pada peran sel fagosit mononuklear dan terbentuknya antibodi non netralisasi. Virus mempunyai target serangan yaitu sel fagosit seperti makrofag, monosit, dan sel Kupfer. Menurut penelitian antigen dengue lebih banyak didapat pada sel makrofag yang beredar dibanding dengan sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Kemungkinan antibodi non netralisasi itu yang berperan, yaitu melingkupi sel makrofag yang beredar dan tidak melingkupi sel makrofag yang menetap di jaringan (Sutaryo, 1999). Walaupun ADE dari infeksi virus dengue telah secara jelas terlihat secara in vitro, akan tetapi tidak terdapat bukti definitif bahwa mekanisme tersebut terjadi secara in vivo pada manusia (Juffrie et al., 2000). Bukti yang menunjang teori ADE ini adalah pada autopsi yang dilakukan pada penderita demam berdarah dengue, tidak dijumpai adanya virus dengue pada sel endotel kapiler. Pada percobaan kultur sel endotel secara invitro, didapatkan bahwa sel endotel akan teraktivasi jika terpapar dengan monosit yang terinfeksi virus dengue (Halstead, 1989). Diduga setelah virus dengue berikatan dengan antibodi maka kompleks ini akan menempel pada monosit melalui Fc reseptornya. Kompleks virus antibodi melekat melalui bagian Fc gamma antibodi IgG pada sel yang mempunyai Fc gammaR, seperti monosit. Virus kemudian tidak dinetralkan karena antibodi bersifat heterolog sehingga virus bebas bereplikasi di dalam monosit. Mobilitas monosit menyebabkan infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya. Monosit yang terinfeksi tersebut kemudian menjadi target respon eliminasi imun, sebagian besar diperantarai limfosit T sitotoksik. Alternatif lain, monosit yang terinfeksi virus dengue bertindak sebagai antigen presenting cell (APC) menginduksi pelepasan sitokin dari sel T yang teraktivasi. Monosit yang terinfeksi menstimulasi limfosit sehingga teraktivasi menghasilkan sitokin yang berperan dalam peningkatan regulasi reseptor Fc gamma permukaan monosit, berakibat peningkatan jumlah sel yang terinfeksi dan menimbulkan keadaan sakit yang berat. Monosit akan menghasilkan sitokin dan akan mengaktivasi sel endotel. Sitokin yang dihasilkan akan menyebabkan perubahan pada fungsi sel endotel, yaitu peningkatan faktor von Willebrand, faktor jaringan, PAF, plasminogen activator inhibitor, prostasiklin dan nitrit oksida serta penurunan tPA dan trombomodulin. Karena itu, pada disfungsi endotel, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular dan aktivasi kaskade koagulasi. Gambar 2.6 Teori Antibody Dependent Enhancement (ADE) Teori lain yang mencoba menjelaskan mengenai patogenesis infeksi dengue adalah teori virulensi virus. Teori ini menekankan pada kemampuan atau kapasitas virus untuk menimbulkan penyakit pada pejamu. Perbedaan manifestasi pada DD, DBD, dan SSD dikatakan dapat disebabkan oleh varian dari virus dengue dengan derajat virulensi yang berbeda-beda (Hemungkorn et al. 2007). Risiko untuk terjadinya DBD/SSD lebih besar pada infeksi oleh virus dengue serotipe 2 dibandingkan dengan serotipe yang lainnya (Onlamoon et al., 2010). Lebih jauh lagi dikatakan bahwa titer viremia dengue yang tinggi berhubungan dengan peningkatan derajat penyakit. Titer virus dengue yang diperiksa pada pasien anak-anak di Thailand ditemukan 10 sampai 100 kali lebih tinggi pada infeksi DBD dibandingkan pada infeksi DD (Huan-Yao Lei et al., 2008). Namun, orang yang terinfeksi dengan virus dengue yang sama dapat memberikan manifestasi klinis yang berbeda, hal ini memberikan perkiraan bahwa faktor pejamu juga memiliki peran penting dalam perkembangan penyakit dengue. Teori antigen-antibodi didasarkan pada menurunnya kadar komplemen terutama C3, C3 proaktivator, C4 dan C5. Semakin berat penyakit semakin rendah kadar komplemen tersebut. Secara radioaktif dibuktikan penurunan bukan disebabkan oleh produksi yang menurun atau ekstravasasi. Kadar anafilatoksin meningkat, lalu menurun pada masa penyembuhan. Dari kejadian itu diperkirakan ada suatu mekanisme sebagai berikut, virus dengue dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibodi, kemudian mengaktivasi komplemen, aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang merupakan mediator kuat peningkatan permeabilitas vaskular, kemudian terjadi kebocoran plasma (Hemungkorn et al. 2007). Teori mediator dikemukakan sebagai kelanjutan dari teori ADE. Makrofag yang terinfeksi virus mengeluarkan mediator atau sitokin, seperti interferon, IL-1, IL-6, IL-12, TNFα, dan lain-lain. Diperkirakan mediator dan endotoksin bertanggung jawab atas terjadinya syok septik, demam dan peningkatan permeabilitas kapiler. Telah dibuktikan bahwa endotoksin dari bakteri Gram negatif berhubungan erat dengan kejadian syok pada DBD. Endotoksin tersebut akan mengaktivasi kaskade sitokin terutama IL-1 dan TNFα. TNFα meningkat sejak awal perjalanan penyakit dan akan turun setelah infeksi reda. Interleukin 6 juga ditemukan meningkat pada DBD dengan syok. Pada infeksi virus dengue, dapat terjadi infeksi di beberapa tempat, akan tetapi derajat kerusakan jaringan (tissue destruction) yang ditimbulkan tidak cukup untuk menyebabkan kematian melainkan lebih disebabkan oleh gangguan metabolik. Diketahui juga bahwa akibat replikasi virus di dalam sel, terjadi stres sampai kematian sel apoptotik, baik in vitro maupun in vivo. Mekanisme pertahanan tubuh melalui apoptosis dan aktivasi sel-sel fagosit dapat menimbulkan jejas jaringan lokal atau ketidakseimbangan homeostasis dan selanjutnya memicu efek yang lain. Sebagai tambahan, Kurane dan Ennis juga mengajukan hipotesis bahwa aktivasi limfosit juga memegang peranan penting. Aktivasi sel T dan monosit menginduksi produksi sitokin dan mediator-mediator kimia. Peningkatan cepat dari kadar mediator potensial seperti TNF, IL-2, IL-6, IFN, PAF, C3a, dan C5a serta histamin dan efek sinergis dari mediator-mediator ini menginduksi malfungsi dari sel endotel vaskular, yang akhirnya mengarah pada kebocoran plasma, syok, dan kekacauan sistem koagulasi. Teori trombosit endotel menyatakan bahwa trombosit dan endotel diduga mempunyai peran penting dalam patogenesis DBD, berdasarkan kenyataan bahwa pada DBD terjadi trombositopenia dan peningkatan permeabilitas kapiler yang berarti terdapat pengaruh terhadap integritas sel endotel. Dua komponen ini sudah diketahui sejak lama merupakan satu kesatuan fungsi dalam mempertahankan homeostasis, salah satu cedera akan berakibat pada yang lain. Trombosit dapat dipandang sebagai sel sekretorik yang memiliki granula-granula yang mengandung berbagai mediator. Endotel mempunyai bermacam reseptor, disamping dapat mengeluarkan bahan-bahan vasoaktif kuat seperti prostasiklin, PAF, faktor plasminogen dan IL-1. Gangguan pada endotel akan menimbulkan agregasi trombosit serta aktivasi koagulasi (Sutaryo, 1999). Teori apoptosis mengemukakan bahwa limfosit sitotoksik mengkode protease yang menginduksi apoptosis sel target. Selain itu limfosit yang teraktivasi guna merespon infeksi virus menunjukkan ekspresi Fas dalam kadar tinggi dan sangat rentan terhadap apoptosis. Pada kasus DBD yang berat terdapat kerusakan hepar, terdapat Councilman bodies, yang diduga merupakan proses apoptosis pada sel hepar. Saat terjadi apoptosis, virus dan sel yang berserakan dimakan oleh sel makrofag atau fagositosis. Jadi bukan virus yang bereplikasi di dalam sel makrofag (Sutaryo, 1999). Imunopatogenesis alternatif untuk infeksi virus dengue yang menyebutkan bahwa terjadi respon imun aberan telah diajukan. Respon imun aberan ini tidak hanya mengganggu respon imun untuk membersihkan virus, menyebabkan overproduksi sitokin dan produksi abnormal dari autoantibodi. Pembentukan aberan dari antibodi anti-NS1 yang bereaksi silang dengan trombosit atau sel endotel menginisiasi berkembangnya infeksi dengue. Disebutkan juga keterlibatan dari autoantibodi anti-platelet dan anti-sel endotel dalam manifestasi disfungsi platelet dan sel endotel (Huan-Yao Lei et al., 2008). Penelitian saat terjadi wabah dengue di Thailand tahun 1998 menemukan bahwa, dari pemeriksaan imunofenotiping didapatkan aktivasi imatur dari CD69 yang tampak pada limfosit dan monosit 4 hari setelah onset demam dan menurun setelahnya. Analisis dari sel darah menunjukkan peningkatan netrofil imatur saat demam hari 5-6, monositosis pada hari 6-7, dan limfositosis atipikal pada 8-10 hari setelah onset demam. Virus dengue dapat menginfeksi berbagai sel primer manusia termasuk monosit/makrofag, sel dendritik, sel B, hepatosit, sel Kupfer dan sel yang berasal dari endotel dan epitel (Huan-Yao Lei et al., 2008). Data in vitro dan studi dari autopsi menemukan 3 sistem organ utama yang memiliki peran penting dalam patogenesis DBD/SSD yaitu sistem imun, hepar dan sel endotel yang melapisi pembuluh darah (Martina et al, 2009). Monosit merupakan target utama dari infeksi virus dengue, namun mereka akan mengalami apoptosis untuk mencegah penyebaran virion, namun juga menurunkan inflamasi yang diinduksi virus karena sel apoptosis akan difagositosis oleh makrofag. Walaupun sel dendritik imatur dilaporkan 10 kali lipat lebih permisif untuk infeksi virus dengue dibandingkan monosit dan makrofag, namun tidak dijumpai peningkatan antibodi walaupun mereka mengekspresikan reseptor Fc (Huan-Yao Lei et al., 2008). Sel dendritik interstisial yang berlokasi di epitel dipercaya sebagai lini pertama dari imun pejamu dalam melawan invasi virus dengue setelah gigitan awal oleh nyamuk yang terinfeksi. Sel dendritik yang terinfeksi bermigrasi ke kelenjar limfe regional sejalan dengan proses maturasinya. Infeksi sel dendritik juga selain menstimulasi maturasinya juga merangsang produksi sitokin terutama TNF-α dan IFN-γ. Aktivasi awal dari sel NK dan imunitasbergantung interferon tipe 1, penting dalam membatasi replikasi virus pada stadium awal infeksi dengue. Pada penelitian yang dilakukan oleh Departemen Imunologi Universitas Massachusett, ditemukan bahwa virus dengue menginfeksi dan bereplikasi di dalam sel dendritik imatur. Paparan terhadap virus dengue mengarah pada maturasi dan aktivasi sel terinfeksi dan sekelilingnya, sel dendritik yang tidak terinfeksi dan stimulasi produksi TNFdan IFN- . Belum banyak yang diketahui mengenai patogenesis perdarahan pada DBD/SSD dan bila dianalogikan dengan sepsis, sangat menarik untuk dispekulasi bahwa sitokin merupakan mediator kunci. Peningkatan jumlah monosit yang terinfeksi virus dengue dapat menyebabkan aktivasi sel limfosit T, dan aktivasi dari kedua jenis sel dapat menyebabkan peningkatan kadar sitokin yang telah disebutkan sebelumnya. Kadar dari aktivasi sel T pada infeksi dengue sekunder juga meningkat, terjadi sebagai fenomena yang disebut original antigenic sin, dan mengalami kematian sel terprogram. Banyak sel T spesifik dengue yang memiliki afinitas rendah terhadap virus yang menginfeksi, dan menunjukkan afinitas yang tinggi untuk yang lain, kemungkinan serotipe yang sebelumnya pernah dihadapi. Aktivasi dan kematian sel T selama infeksi dengue akut dapat menekan atau menunda eliminasi virus, menyebabkan viral load yang lebih tinggi dan ditemukannya peningkatan imunopatologi pada pasien dengan DBD (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Penelitian yang dilakukan oleh Yu-Wen Lin et al di Cina berhasil mendemonstrasikan bahwa virus dengue secara aktif bereplikasi di dalam sel B. Hal tersebut didukung oleh beberapa data yang ditemukan antara lain: genom RNA strand negatif yang merupakan cetakan replikasi yang hanya ada selama replikasi virus; antigen virus, termasuk protein inti dan NS1 terdeteksi di dalam sel yang terinfeksi; jumlah virus yang terdeteksi di dalam sel yang terinfeksi meningkat sejalan dengan waktu; sitokin disekresi dari sel yang terinfeksi; dan antibodi heterolog mampu meningkatkan replikasi virus dengue dan sekresi sitokin dari sel yang terinfeksi. Dari penelitian tersebut juga didapatkan bahwa replikasi VD terjadi secara seimbang dalam sel B maupun dalam monosit (Yu-Wen et al., 2002). Antibodi heterolog ditemukan mampu meningkatkan replikasi virus dalam sel B primer maupun keturunannya. Antibodi ini dapat meningkatkan jumlah sel B yang terinfeksi. Hasil yang sama juga terlihat pada monosit. Replikasi virus juga terlihat meningkat oleh antibodi heterolog, yang dibuktikan dengan mengukur intensitas rata-rata fluoresensi dari ekspresi NS1. Efek peningkatan dari antibodi ini dapat merupakan akibat dari peningkatan masuknya virus ke dalam sel atau transduksi sinyal untuk mengaktivasi sel B yang dipicu oleh antibodi. Karena sel B berada dalam sirkulasi antara jaringan limfe dan darah, sementara monosit berpindah dari sumsum tulang ke jaringan perifer, diperkirakan bahwa sel B yang terinfeksi merupakan sarana penyebaran virus yang lebih efisien dibandingkan monosit, yang merupakan dua tempat yang paling sering didapatkan virus pada pasien yang terinfeksi. Dari data-data ini dapat disimpulkan bahwa sel B memiliki peranan penting dalam amplifikasi virus dan penyebarannya selama infeksi berlangsung (Yu-Wen Lin et al., 2002). Ditemukan juga korelasi yang lebih bermakna antara virus dan produksi sitokin pada sel B dibandingkan dengan monosit. Hal ini memberikan perkiraan bahwa infeksi dengue dapat menginduksi sintesis sitokin pada sel B secara langsung. Dalam monosit, infeksi VD meningkatkan produksi IL-1. Interleukin 1 merupakan induktor untuk IL-6 dan TNF-α, dan dapat menstimulasi sintesis kedua sitokin ini. Sel B juga diketahui dapat memproduksi autoantibodi terhadap trombosit dan sel endotel yang memicu respon patologis selama infeksi. Mekanisme produksi virion, fenomena peningkatan antibodi dan pelepasan sitokin yang terjadi pada sel B menyerupai mekanisme yang terjadi pada monosit (Yu-Wen Lin et al., 2002). 2.7 Mekanisme Kebocoran Plasma Pada Infeksi Virus Dengue Kebocoran plasma pada infeksi virus dengue, umumnya terjadi pada hari ketiga sampai ketujuh. Kebocoran plasma disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular dan diinduksi oleh beberapa mediator seperti C3a, C5a terjadi selama fase febris dan lebih nyata lagi selama fase kritis (Chuansumrit, et al., 2010). Bukti yang menunjang adanya kebocoran plasma yang ditemukan pada saat autopsi adalah efusi pleura dan asites, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia (Auyeung, et al. 2003; Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Salah satu mekanisme kebocoran plasma adalah kerusakan endotel melalui mekanisme immunologi, yaitu pembentukan kompleks virus-antibodi yang memacu pelepasan sitokin dan mediator. Efek tidak langsung infeksi VD terhadap disfungsi endotel didukung beberapa temuan antara lain studi histologis yang memperlihatkan kerusakan struktur kapiler yang minimal, tidak didapatkannya antigen VD pada jaringan sel endotel, serta peningkatan permeabilitas kapiler bersifat sementara dengan perbaikan cepat tanpa kelainan patologis yang tersisa. Peningkatan permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh disfungsi sel endotel terlihat dengan adanya pelebaran tight junction endotel dengan mikroskop elektron. Interaksi sejumlah besar mediator dalam sirkulasi dihipotesiskan menginduksi permeabilitas kapiler yang bersifat sementara. 2.8 Hubungan antara Inflamasi dan Koagulasi Semakin banyak bukti yang mengarah pada adanya hubungan 2 arah antara sistem koagulasi dan inflamasi. Aktivasi koagulasi dan deposisi fibrin sebagai konsekuensi dari inflamasi telah jelas diketahui dan dapat dipandang sebagai bagian penting dari mekanisme pertahanan pejamu melawan agen infeksi, sebagai usaha untuk membatasi agen infeksi dan respon inflamasi. Namun, kadang respon yang berlebihan atau tidak adekuat dapat terjadi. Terjadinya aktivasi koagulasi sistemik dan kegagalan mikrovaskulatur disebabkan oleh respon inflamasi sistemik terhadap infeksi berat, dan hal tersebut dapat menyumbang pada disfungsi organ multipel. Sistem koagulasi dan inflamasi berinteraksi secara erat (Levi et al., 2004). 2.8.1 Pengaruh Inflamasi pada Koagulasi Fibrinogen yang merupakan reaktan fase akut meningkat pada kondisi inflamasi (Esmon, 2005). Inisiator penting pembentukan trombin yang diinduksi inflamasi adalah faktor jaringan. Faktor jaringan adalah protein transmembran yang diekspresikan pada sejumlah sel di seluruh tubuh. Mayoritas sel tersebut berada di jaringan dan tidak berkontak langsung dengan darah, misalnya di lapisan adventisia pembuluh darah besar. Namun, faktor jaringan dapat berkontak dengan darah apabila integritas vaskular terganggu atau sel di sirkulasi mulai mengekspresikan faktor jaringan. Pada infeksi berat, sel mononuklear di sirkulasi distimulasi oleh sitokin proinflamasi dan mengekspresikan faktor jaringan, yang mengarah pada aktivasi koagulasi sistemik. Walaupun banyak sitokin mampu menginduksi ekspresi faktor jaringan pada sel mononuklear, ekspresi faktor jaringan nampaknya bergantung terutama pada IL-6 (Levi et al., 2004). Trombosit juga memiliki peranan penting. Trombosit dapat langsung diaktivasi, misalnya oleh mediator proinflamasi seperti PAF. Setelah trombin dibentuk, aktivasi trombosit lain akan terjadi. Aktivasi trombosit dapat juga mengakselerasi pembentukan fibrin melalui mekanisme lain (Levi et al., 2004). Mediator inflamasi seperti IL-6 meningkatkan produksi trombosit. Trombosit yang baru terbentuk nampaknya lebih trombogenik. Respon trombosit dapat juga meningkat secara tidak langsung lewat mediator inflamasi seperti histamin, TNFα, IL-8 dan IL-6 dan mengarah pada peningkatan von Willebrand Factor di endotel (Esmon, 2005). Inflamasi juga meningkatkan konsentrasi C reactive protein (CRP) di dalam darah, yang memfasilitasi interaksi monosit dan sel endotel, dan meningkatkan PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan faktor jaringan. Mediator inflamasi dapat juga menginduksi ekspresi PAR (Protease Activated Receptors) di endotel. Hal ini menyebabkan sel lebih sensitif terhadap aktivasi oleh protease yang dapat meningkatkan molekul adhesi leukosit di permukaan sel. Sitokin inflamasi juga menurunkan trombomodulin (Esmon, 2005). Aktivasi koagulasi diregulasi oleh 3 jalur antikoagulan: antitrombin, sistem protein C, dan TFPI. Selama aktivasi koagulasi yang diinduksi inflamasi, fungsi dari ketiga jalur dapat terganggu. Antitrombin merupakan inhibitor utama dari trombin dan faktor Xa. Selama respon inflamasi yang berat, kadar antitrombin berkurang secara nyata sebagai akibat dari konsumsi (karena pembentukan trombin terus-menerus), gangguan sintesis (karena respon fase akut yang negatif) dan degradasi oleh elastase dari neutrofil yang teraktivasi. Antitrombin juga berperan sebagai mediator inflamasi yang penting, dengan terikat langsung pada neutrofil dan leukosit lain dan oleh karena itu meningkatkan ekspresi sitokin dan reseptor kemokin (Levi et al., 2004). Disfungsi endotel bahkan lebih penting lagi dalam gangguan sistem protein C selama inflamasi. Pada kondisi fisiologis, protein C diaktivasi oleh trombin yang berikatan dengan trombomodulin di membran sel endotel. Pengikatan ini tidak hanya menyebabkan peningkatan 100 kali lipat aktivasi protein C namun juga menghalangi konversi fibrinogen menjadi fibrin yang dimediasi oleh trombin. Terikatnya protein C ke endotelial protein C receptor (EPCR) menghasilkan lebih jauh lagi peningkatan protein C. Protein C yang teraktivasi mengatur aktivasi koagulasi dengan pembelahan proteolitik dari kofaktor Va dan VIIIa. Sebagai tambahan, trombomodulin mempercepat aktivasi trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI), inhibitor penting fibrinolisis. Pada inflamasi sistemik, sebagai tambahan dari rendahnya kadar protein C yang disebabkan oleh gangguan sintesis dan degradasi neutrofil oleh elastase, defek dari sistem protein C terjadi akibat penurunan trombomodulin di permukaan endotel, yang dimediasi oleh TNFα dan IL-1β (Levi et al., 2004). Mekanisme inhibisi ketiga dari pembentukan trombin melibatkan TFPI, inhibitor utama dari kompleks faktor jaringan-faktor VIIIa. Konsentrasi endogen TFPI sepertinya tidak cukup untuk dapat mengatur aktivasi koagulasi dan konsekuensi buruknya selama inflamasi (Levi et al., 2004). 2.8.2 Pengaruh Koagulasi pada Inflamasi Setelah regulasi trombin dan faktor koagulasi lainnya terganggu, mereka berpartisipasi dalam meningkatkan respon inflamasi. Trombosit mengandung dan memiliki kemampuan untuk melepaskan mediator proinflamasi CD40 dalam konsentrasi tinggi. Protein ini kemudian menginduksi sintesis faktor jaringan dan meningkatkan sitokin inflamasi seperti IL-6 dan IL-8 (Esmon, 2005). Mekanisme yang paling penting pengaruh protease koagulasi terhadap inflamasi adalah dengan berikatan dengan PAR. Terikatnya trombin pada reseptornya dapat menginduksi produksi beberapa sitokin. Terikatnya kompleks faktor VII-faktor VIIa pada PAR-2 juga mengakibatkan peningkatan respon inflamasi pada makrofag dan mempengaruhi infiltrasi neutrofil dan sitokin proinflamasi (TNFα , IL-1β) (Levi et al., 2004). Aktivasi protein C telah dibuktikan dapat menginhibisi produksi TNFα, IL-1β, IL-6 dan IL-8. Aktivasi protein C juga didapatkan menghambat pelepasan sitokin dan aktivasi leukosit dari penelitian pada tikus. Efek protein C aktif pada inflamasi kemungkinan dimediasi oleh EPCR, yang memediasi penurunan proses inflamasi. Protein C aktif juga mampu menginhibisi apoptosis sel endotel. Trombomodulin juga memiliki efek antiinflamasi yang signifikan. Trombomodulin memiliki peran sentral di persimpangan antara koagulasi dan inflamasi, dengan mengaktifkan protein, dengan mengakselerasi aktivasi TAFI (dan karenanya mempengaruhi fibrinolisis dan menginhibisi komplemen), dan dengan mengikat trombin (Levi et al., 2004). Respon fibrinolitik terhadap inflamasi adalah pelepasan aktivator plasminogen, yaitu t-PA (tissue Plasminogen Activator) dan u-PA (urokinase Plasminogen Activator), dari tempat penyimpanannya di sel endotel vaskular. Namun, hal ini meningkatkan aktivasi plasminogen dan pembentukan plasmin dicegah dengan peningkatan PAI-1. Regulator penting dari PAI-1 pada inflamasi adalah TNFα dan IL-1β. Fibrinogen dan fibrin dapat secara langsung menstimulasi ekspresi TNFα dan IL-1β pada sel mononuklear dan menginduksi produksi kemokin (termasuk IL8 dan MCP-1) oleh sel endotel dan fibroblast. Faktor fibrinolitik, terutama u-PA dan reseptornya (u-PAR), dapat memodulasi respon inflamasi melalui efeknya pada penarikan dan migrasi sel inflamasi. Produk akhir dari sistem fibrinolisis, plasmin, menginduksi aktivasi protein kinase dan produksi sitokin proinflamasi oleh monosit in vitro (Levi et al., 2004). 2.9 Perubahan Hematologi pada Infeksi Virus Dengue Hubungan antara infeksi dan aktivasi koagulasi-fibrinolisis telah banyak diteliti pada sepsis gram negatif dan endotoksemia. Aktivasi koagulasi, yang direfleksikan dengan peningkatan fragmen protrombin dan kompleks trombin-antitrombin, dan aktivasi fibrinolisis yang digambarkan dengan peningkatan tPA dan PAI-1, dideteksi dalam percobaan eksperimental pada pasien dengan sepsis gram negatif. Sitokin (TNF-α, IL-1β dan IL-6) nampaknya memiliki peran penting dalam inisiasi koagulasi dan fibrinolisis pada keadaan-keadaan tersebut. Peningkatan kadar sitokin juga didapatkan berkorelasi dengan defisiensi faktor XII dan dengan peningkatan autoantibodi anti-platelet dan anti-sel endotel, juga komponen fibrinolitik seperti tPA pada pasien dengan infeksi VD. Leukopenia merupakan penemuan yang umum pada DD dan DBD. Hitung leukosit normal pada fase awal penyakit. Saat mendekati akhir fase febris, terjadi penurunan jumlah leukosit total dan neutrofil. Secara simultan, terjadi limfositosis relatif dengan limfosit atipikal. Leukopenia umumnya mencapai nilai terendah sesaat sebelum atau saat penurunan temperatur dan kembali normal 2-3 hari setelah defervesen. Jumlah limfosit atipikal pada DBD jauh lebih besar dibandingkan pada DD. Penurunan jumlah trombosit umumnya mengikuti leukosit dan mencapai titik terendah pada hari defervesen. Giant platelet juga ditemukan dalam hapusan darah tepi pada pasien dengan DBD, memberi kesan terjadinya peningkatan turnover platelet (Nimmannitya, 1999). Perubahan sumsum tulang pada DBD menyerupai dengan perubahan pada DD. Nakorn et al mempelajari sumsum tulang pasien DBD pada fase febris akut dan menemukan kondisi hiposeluler yang bermakna dengan penurunan megakariosit, eritroblast dan prekusor mieloid. Penemuan ini dapat dijelaskan dengan adanya infeksi VD langsung pada sel-sel progenitor hematopoetik dan sel-sel stroma (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Ketidak-adaan total dari granulositopoesis dapat diamati pada pasien infeksi dengue pada hari ke-4 dari onset penyakit. Pada fase kritis, sumsum tulang memperlihatkan kondisi yang normal atau hiperseluler. Memasuki fase konvalesen, seluruh elemen sumsum tulang mengalami pemulihan secara cepat (Cunha dan Oliveira, 2012). Mekanisme supresi sumsum tulang sementara pada infeksi dengue tidak diketahui secara pasti, dapat sebagai akibat dari efek langsung virus atau efek tidak langsung melalui mekanisme imun, atau keduanya (Nimmannitya, 1999). 2.10 Gangguan Hemostasis pada Infeksi Virus Dengue Perubahan hemostatik yang ditemukan pada DBD meliputi 3 faktor utama yaitu: trombositopenia, perubahan vaskular dan defek multipel pada sistem koagulasi-fibrinolisis seperti penurunan kadar fibrinogen, peningkatan kadar produk degradasi fibrin (PDF), pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT), kadar faktor-faktor pembekuan (VIII, XII), plasminogen, protrombin, dan α-2 antiplasmin yang rendah (Khrisnamurti et al., 2001). 2.10.1 Trombositopenia dan Trombositopati Trombositopenia dan disfungsi platelet lebih jelas nampak pada fase kritis. Mekanisme trombositopenia meliputi penurunan produksi trombosit dan peningkatan destruksi di perifer (Halstead, 1998). Mitrakul et al melakukan penelitian kinetika trombosit dan menemukan bahwa waktu paruh trombosit berkisar antara 6,5 sampai 53 jam (normal 72-96 jam). Peningkatan destruksi perifer ditemukan dominan pada 2 hari sebelum defervesen. Sumsum tulang pada saat itu menunjukkan hiperselularitas dengan peningkatan megakariosit, eritroblast dan prekusor mieloid. Pada tahun 1987, Funahara et al mendemonstrasikan interaksi in vitro antara trombosit dan sel endotel yang terinfeksi VD, menginduksi agregasi trombosit dan menyebabkan lisis dengan hasil akhir trombositopenia. Pada fase kritis, saat trombosit mencapai nilai terendahnya, sumsum tulang menunjukkan kondisi normal atau hiperseluler, megakariosit menjadi normal dan kadang-kadang meningkat jumlahnya. Hal ini diikuti oleh kenaikan platelet yang cepat pada fase konvalesen dan mencapai nilai normalnya pada 7-10 hari setelah defervesen (Nimmannitya, 1999). Destruksi platelet terjadi sebagai akibat dari aktivasi komplemen (kemungkinan karena trombosit mengikat antigen virus), juga karena sekuestrasi perifer. Saat hitung trombosit mencapai nilai terendahnya, produksi di sumsum tulang kembali meningkat. Trombosit yang berhasil lolos dari destruksi karena aktivasi komplemen mengalami gangguan fungsi. Beberapa penelitian sebelumnya telah menemukan gangguan agregasi trombosit selama fase akut DBD (Khrisnamurti et al., 2001). Disfungsi trombosit yang dibuktikan dengan tidak adanya pelepasan ADP awalnya didemonstrasikan pada pasien DBD selama fase konvalesen oleh Mitrakul et al pada tahun 1977 (Nimmannitya, 1999). Penelitian selanjutnya oleh Srichaikul et al pada tahun 1989 selama fase febris dan awal fase konvalesen juga menunjukkan gangguan agregasi trombosit sebagai respon dari ADP, yang kembali ke normal setelah 2-3 minggu kemudian. Disfungsi trombosit ini diperkirakan karena kelelahan dari aktivasi trombosit yang dipicu oleh kompleks imun (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Penelitian oleh Huan-Yao Lei et al menemukan bahwa terdapat antibodi IgM anti-trombosit pada pasien dengue, dan titernya lebih tinggi pada pasien DBD dibandingkan dengan DD. Antibodi ini tidak hanya menginduksi lisis trombosit lewat aktivasi komplemen, namun juga menghambat agregasi trombosit (Huan-Yao Lei et al., 2008). Studi klinis menemukan IgM dan IgG anti- trombosit pada pasien dengan infeksi VD, dan peningkatan kadar antibodi ini ditemukan pada kasus yang berat (Sun et al., 2007). 2.10.2 Vaskulopati Vaskulopati digambarkan dari tes tourniquet positif yang mengindikasikan peningkatan fragilitas kapiler. Hal ini dapat diakibatkan oleh efek langsung dari VD seperti yang muncul pada beberapa hari pertama penyakit saat fase febris (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Tes tourniquet dan petekie di kulit nampak saat awal fase febris sebelum trombositopenia terjadi. Spesimen dari biopsi petekie menunjukkan lesi pada mikrovaskulatur pada papilla dermis. Perubahan vaskular ini, yang menyebabkan perdarahan dalam bentuk diapedesis eritrosit, kemungkinan hanya terlokalisir di kapiler dan berbeda dengan perubahan vaskular yang menyebabkan kebocoran plasma. Pada spesimen biopsi juga ditemukan infiltrasi limfosit dan mononuklear ke dinding pembuluh darah, yang beberapa di antaranya mengandung antigen dengue. Deposit IgM, komplemen dan fibrinogen juga ditemukan. Vaskulopati awal mungkin merupakan efek langsung dari VD, sedangkan ruam petekie yang terlihat pada fase konvalesen kemungkinan dimediasi oleh mekanisme imun (Nimmannitya, 1999). Kebocoran plasma disebabkan oleh peningkatan difus dari permeabilitas kapiler. Kebocoran umumnya bermanifestasi pada hari ke-3 sampai ke-7, saat demam turun. Kebocoran plasma terjadi secara sistemik, berkembang cepat, namun membaik dalam 1-2 hari pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi cairan yang tepat. Perubahan fungsional dari sel endotel kemungkinan disebabkan oleh efek pelepasan sitokin atau mediator. Sel endotel tidak perlu diinfeksi oleh VD untuk menjadi target. Antibodi anti-dengue yang bereaksi silang dapat terikat pada sel endotel yang tidak terinfeksi dan menyebabkan kerusakan. Antibodi anti-NS1 dapat bereaksi silang dengan sel endotel yang non-infeksius dan menginduksi sel tersebut untuk mengalami apoptosis, karena mimikri molekuler. Sel endotel yang terinfeksi VD mampu mengaktivasi komplemen dan menginduksi ekspresi molekul adhesi seperti ICAM-1. Ekspresi ICAM-1 bersamaan dengan produksi kemokin meningkatkan adheren sel polimorfonuklear dan sel mononuklear, menyebabkan peningkatan vasopermeabilitas dan pelepasan trombomodulin, penanda dari kerusakan sel endotel (Huan-Yao Lei et al., 2008). Diperkirakan bahwa kerusakan pada sel endotel yang terinfeksi selain diakibatkan oleh efek langsung VD, juga disebabkan oleh mekanisme imun karena penarikan leukosit, yang kemudian menyebabkan kerusakan struktural. Perubahan sel endotel pada infeksi VD dapat mengganggu keseimbangan prokoagulan-antikoagulan (Huan-Yao Lei et al., 2008). 2.10.3 Koagulopati Sistem koagulasi dapat diaktifkan oleh jalur ekstrinsik dan intrinsik untuk membentuk trombin yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Sistem fibrinolitik sebaliknya dapat memecah fibrin menjadi PDF. Sistem fibrinolitik terdiri dari plasminogen, yang dapat diaktifkan menjadi plasmin oleh beberapa aktivator. Aktivator plasminogen yang utama adalah tPA. Plasminogen activator inhibitor yang diproduksi oleh trombosit, hepar dan endotel merupakan inhibitor utama dari tPA. Umumnya, aktivasi koagulasi memicu aktivasi sekunder dari fibrinolisis yang secara cepat dihentikan oleh pelepasan sejumlah besar PAI-1. Studi akhir-akhir ini menemukan dengan jelas bahwa partikel VD berinteraksi secara erat dengan trombosit, tidak hanya berhubungan dengan permukaan sel, namun juga menggunakan sel sebagai pejamu replikasi transien. Hal ini menjadi penting, karena permukaan trombosit yang merupakan tempat perlekatan faktor VIII/IX dan konversi plasminogen dapat mengalami deregulasi saat perlekatan virus (Folly et al., 2011). Aktivasi koagulasi pada infeksi dengue dapat dimulai pada berbagai kondisi, mulai dari aktivasi subklinis, yang ditandai dengan peningkatan penanda laboratorium untuk trombin dan fibrin, sampai KID berat dengan pembentukan trombus mikrovaskular di berbagai organ, yang dikorelasikan dengan derajat infeksi dengue. Pada penelitian gabungan WHO, jumlah trombosit dan kadar fibrinogen menurun berkorelasi dengan beratnya penyakit, dan PDF didapatkan meningkat sejalan dengan beratnya penyakit (Halstead, 1989). Konsensus antara ahli hematologi menyebutkan bahwa terdapat bukti terjadinya koagulasi konsumtif ringan-sedang, namun tidak KID. Dari berbagai penelitian didapatkan aktivasi koagulasi mencapai puncaknya pada hari defervesen. Jalur aktivasi utama dari kaskade koagulasi pada DBD adalah jalur faktor jaringan. Model dari proses aktivasi koagulasi terbaru yang telah direvisi adalah kaskade koagulasi yang diinisiasi oleh faktor jaringan. Setelah pembentukan sejumlah kecil faktor Xa, faktor intrinsik dengan segera diinhibisi oleh TFPI. Pembentukan trombin berikutnya kemudian bergantung pada jalur intrinsik yang diaktivasi oleh umpan balik positif yang terdiri dari aktivasi faktor V, VIII, dan XI, yang diinduksi oleh trombin. Sistem kontak tidak memiliki peran fisiologis dalam proses koagulasi dalam model ini. Hal ini telah dibuktikan oleh van Gorp et al yang memperkirakan bahwa pada DBD, terjadi aktivasi faktor XI bersama dengan menguatnya pembentukan trombin. Dari teori di atas, dapat disimpulkan bahwa pada aktivasi kaskade koagulasi, beratnya aktivasi jalur intrinsik secara tidak langsung bargantung pada derajat aktivasi koagulasi. Ditemukannya perubahan pada fungsi hati dan pemanjangan protrombin time (PT) juga mendukung peranan koagulasi konsumtif pada pasien dengen infeksi dengue (Jong et al., 2004). Pada stadium febris, beberapa penelitian telah mendemonstrasikan pemanjangan ringan dari PT dan aPTT, juga penurunan kadar fibrinogen. Penurunan yang bervariasi dari beberapa faktor koagulasi, meliputi protrombin, faktor V, VII, VIII, IX, dan X, antitrombin dan α2-antiplasmin juga telah dilaporkan. Produk degradasi fibrin D-dimer juga dilaporkan meningkat (Chuansumrit dan Tangnararatchakit, 2006). Kadar yang rendah dari protein C dan S dilaporkan berhubungan dengan perburukan syok. Peningkatan kadar faktor jaringan, trombomodulin dan PAI-1 merefleksikan aktivasi endotel, trombosit dan/atau monosit, dan merupakan respon sekunder dari aktivasi langsung fibrinolisis oleh VD. Abnormalitas koagulasi ini dikompensasi dengan baik oleh sebagian besar pasien yang tidak mengalami kolaps sirkulasi. Penelitian pada kera Asia (rhesus macaque) di Bangkok, Thailand menemukan bahwa walaupun PT dan aPTT tidak mengalami perubahan, d-dimer, trombin-antitrombin dan protein S yang menandakan aktivitas koagulasi mengalami peningkatan (Onlamoon et al., 2010). Penelitian oleh Chuang et al. di Taiwan pada pasien DBD/SSD mendapatkan peningkatan d-dimer dan pemanjangan aPTT dan PT. Chuang et al. mengajukan teori bahwa antibodi yang diproduksi terhadap beberapa regio protein VD dapat bereaksi silang dengan faktor koagulasi. Mimikri antigen ini dan produksi antibodi yang berhubungan dapat menjelaskan gangguan regulasi jalur koagulasi (Chuang et al., 2011). Penelitian yang dilakukan di RS Kariadi, Semarang, yang mengobservasi 50 anak dengan SSD, menemukan bahwa fragmen protrombin dan kompleks trombin-antirombin terus-menerus tinggi dari saat pasien masuk rumah sakit sampai pulang, menunjukkan adanya aktivasi koagulasi. Ditemukan juga kadar t-PA, PAPc dan D-dimer yang secara persisten tinggi, merefleksikan aktivasi sistem fibrinolisis. Didapatkan juga korelasi positif antara kadar TNF-α dan d-dimer; IL-1β berhubungan secara signifikan dengan t-PA; dan IL1Ra secara signifikan berhubungan dengan fragmen fibrinogen dan kompleks trombinantitrombin. Hal ini mengindikasikan bahwa pada infeksi dengue berat, sitokin berhubungan secara bermakna dengan penanda aktivasi koagulasi dan fibrinolisis (Suharti et al., 2002). Khrisnamurti et al. di Bangkok, Thailand meneliti pasien anak-anak dengan infeksi dengue yang mengalami perdarahan tanpa kolaps sirkulasi, dan menemukan penurunan kadar fibrinogen, plasminogen dan α2-antiplasmin selama infeksi akut dengan peningkatan konkomitan kadar fragmen protrombin F1.2 dan d-dimer (Khrisnamurti et al., 2001). Hal tersebut sejalan dengan penemuan van Gorp et al., yang menemukan aktivasi sistem fibrinolisis pada pasien SSD yang direfleksikan dengan peningkatan kadar tPA, kompleks plasmin-antiplasmin dan d-dimer pada hari masuk rumah sakit (Gorp et al., 2002). Pada fase awal infeksi dengue, proses aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis tidaklah berjalan seimbang. Didapatkan rasio trombin-antitrombin terhadap plasminantiplasmin meningkat (>1), yang menunjukkan kondisi prokoagulan. Pada kelompok pasien yang bertahan hidup, kondisi prokoagulan ini dilawan dengan aktivasi sistem protein C, aktivasi sistem protein S, dan fibrinolisis, yang secara keseluruhan menghasilkan kondisi antikoagulan, direfleksikan dengan pembalikan rasio trombin-antitrombin terhadap plasmin- antiplasmin (<1). Pada kelompok pasien yang tidak bertahan hidup, perubahan dari kondisi prokoagulan ke kondisi antikoagulan semacam ini tidak terjadi. Hal lain yang juga ditemukan bermakna, kadar PAI terus tinggi selama perjalanan penyakit pada kelompok yang tidak bertahan hidup, menyumbang kepada kondisi prokoagulan yang terus terjadi dengan inhibisi relatif dari fibrinolisis. Defisiensi protein C yang didapat pada kelompok pasien ini juga dapat berkontribusi lebih jauh terhadap peningkatan kondisi prokoagulan dan oleh karenanya terhadap kejadian KID dan/atau kegagalan multi organ pada pasien infeksi dengue berat. Penelitian oleh Huan-Yao Lei et al. juga menemukan aktivasi koagulasi fibrinolisis selama infeksi akut VD dengan aktivasi lebih berat pada DBD/SSD dibandingkan pada DD. Rasio tPA/PAI-1 juga meningkat dengan pola yang sama (PingChang Lai et al., 2004). Setelah fase konvalesen, peningkatan kadar PAI-1 dan jumlah trombosit terjadi sejalan dengan penurunan kadar tPA. Pemanjangan aPTT dan rasio tPA/PAI-1 ditemukan berkorelasi signifikan dengan derajat infeksi dengue. Hanya aPTT dan tidak PT, yang memanjang pada infeksi VD, menyarankan bahwa terjadi defek pada jalur intrinsik. Hal ini dapat disebabkan oleh penurunan sintesis faktor tertentu atau peningkatan konsumsi faktor koagulasi tertentu. Virus dengue dapat menginfeksi hati dengan peningkatan AST lebih tinggi dari peningkatan ALT. Karena ditemukan hepatitis ringan pada infeksi dengue, analisis korelasi antara aPTT dan AST/ALT menunjukkan hubungan positif yang kuat pada pasien DBD. Kelainan fungsi hati dapat menjadi satu hal yang ikut bertanggung jawab dalam penurunan sintesis faktor spesifik di jalur intrinsik. Pemanjangan APTT pada pasien DBD yang disebabkan karena defisiensi jalur intrinsik kemungkinan disebabkan oleh gangguan sintesis dari faktor koagulasi XII di hati (HuanYao Lei et al., 2008). Kondisi hiperfibrinolisis pada stadium akut DBD/SSD disebabkan karena peningkatan produksi tPA. Ditemukan korelasi yang signifikan antara kadar IL-6 serum dengan tPA pada pasien DBD dan tidak pada pasien DD. Interleukin 6 dapat mengganggu regulasi sintesis faktor XII, faktor pertama yang menginisiasi jalur intrinsik (Rachman dan Rinaldi, 2006). Penelitian yang dilakukan di Vietnam pada anak-anak dengan infeksi dengue menemukan bahwa APTT memanjang signifikan selama fase febris, mencapai puncak pada fase kritis dan membaik pada fase konvalesen (Wills et al. 2009). Penelitian terhadap proses fibrinolisis menunjukkan bahwa bekuan dari pasien dengue mulai lisis sebelum mencapai maksimumnya. Gambaran bekuan yang didapatkan dari pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan bahwa jaringan fibrin pasien mengalami beberapa derajat degradasi dan serabutnya lebih tebal dibandingkan kelompok kontrol (p<0,05). Penelitian ini nampaknya mengindikasikan bahwa infeksi oleh VD memodifikasi keseimbangan koagulasi-fibrinolisis ke arah hiperfibrinolisis (Marchi et al., 2009). Studi kasus-kontrol yang dilakukan di Brazil pada pasien infeksi VD dengan dan tanpa perdarahan menemukan bahwa fibrinolisis eksesif berhubungan dengan komplikasi perdarahan pada pasien dengan DD karena ditemukan peningkatan kadar tPA dan d-dimer (Orsi et al., 2013). Hampir seluruh kasus berat dengan syok mengalami koagulopati, bermanifestasi sebagai pemanjangan aPTT. Srichikul melakukan penelitian definitif mengenai pembekuan intravaskular selama perjalanan DBD dengan mengukur metabolisme fibrinogen, dan menemukan konsumsi cepat fibrinogen pada 8 dari 12 kasus DBD tanpa syok, mengindikasikan bahwa syok sendirian tidak menginisiasi koagulasi. Walaupun demikian, pada kasus-kasus dengan syok konsumsi fibrinogen mencapai angka tertinggi dan waktu paruh fibrinogen memendek. Koagulopati lebih sering menjadi jelas saat demam turun dan kebocoran plasma terjadi (Nimmannitya, 1999). DENGUE VIRUS Primary infection Secondary infection DV-AB Complex Activation Targeted Cell -Dendritic cell Activation T Cell Cytolysis -Macrophage Complement (C3a, C5a) Endothelial Cell Cytokine Production Cytokine Production (IL-2, TNFα, MMP (IL-2, TNFα, MMP IL-6, IFNγ) Endothelial Cell Tissue Factor Coagulation Pathway Endothelial Cell IL-6, IFNγ) Endothelial Cell Plasma Leakage Thrombin Fibrinogen Fibrin Fibrinolytic t-PA D-dimer Gambar 2.7 Kerangka teori peningkatan D-dimer melalui aktivasi koagulasi 2.11 D-Dimer D-Dimer merupakan PDF, fragmen protein kecil di dalam darah setelah bekuan darah didegradasi oleh proses fibrinolisis. Dinamakan demikian karena mengandung 2 fragmen D yang berhubungan silang dari fibrinogen. Pembelahan fibrin oleh plasmin menghasilkan berbagai produk degradasi yang bervariasi dalam berat molekul, dan dinamakan X-oligomers. D-Dimer merupakan produk spesifik dari crosslinked fibrin yang dimediasi oleh faktor XIIIa dan terpapar setelah plasmin mendegradasi crosslinked fibrin, sehingga dapat dideteksi oleh pemeriksaan berdasar imunologis. Jadi, D-dimer lebih spesifik untuk fibrinolisis dibandingkan dengan PDF, karena pembentukannya memerlukan kerja dari trombin untuk mengaktivasi faktor XIII (Stokol, 2010). Dalam kondisi normal, fragmen D-dimer tidak terdeteksi dalam plasma (Jong et al., 2004). Terdapatnya D-dimer dalam darah mengindikasikan aktivasi sistem koagulasifibrinolisis, yang dihasilkan dari destruksi fibrin, dan merefleksikan pembentukan dan lisis bekuan. (Ohnishi dan Kato, 2002). Pada aktivasi koagulasi, terbentuk kompleks yang ireversibel antara Antitrombin III dengan faktor koagulasi aktif (serin protease) sehingga aktivitas AT III menurun. Jadi penurunan AT III disebabkan karena peningkatan konsumsi. Pada penelitian yang dilakukan di Universitas Indonesia, Jakarta, didapatkan kadar D-Dimer berkorelasi negatif secara signifikan dengan AT III. Makin berat derajat infeksi dengue, akan menyebabkan aktivasi koagulasi yang lebih berat dan fibrinolisis. Oleh karena itu, Ddimer akan menjadi semakin banyak (Jong et al., 2004). Peningkatan pada fase awal demam, mengindikasikan adanya KID dan fibrinolisis sekunder pada infeksi dengue. Peningkatan kadar D-Dimer yang terjadi pada fase demam dapat menjadi suatu tanda peringatan akan beratnya infeksi dengue yang terjadi (Bongsebandhu et al., 2008). Hasil D-Dimer positif pada pasien infeksi dengue lebih signifikan sebagai prediktor berat penyakit (Permpalung et al., 2009). Kadar D-dimer ditemukan lebih tinggi pada pasien DBD dibandingkan dengan pasien DD, dengan hasil sensitivitas 90%. Selain itu, D-dimer juga didapatkan berkorelasi positif dengan derajat infeksi dengue di semua fase penyakit, yaitu fase febril, kritis, dan konvalesens (P-value <0.05), (Setrkraising et al., 2007). Penelitian yang dilakukan di Bangkok, Thailand oleh Bongsebandhu et al. menemukan bahwa D-Dimer berkorelasi positif dengan derajat penyakit dengue dengan perbedaan yang signifikan antara kelompok DD dan kelompok DBD (p=0,001). Penelitian yang dilakukan di Universitas Indonesia menunjukkan bahwa makin tinggi aktivasi koagulasi dan fibrinolisis makin tinggi pula kadar D-Dimer (Dharma et al., 2006). Pada kondisi pembentukan bekuan lain seperti pada penyakit trombosis vena dalam (DVT), kadar D-dimer juga meningkat (Wells et al., 2003). Namun, kadar D-dimer yang meningkat tidak selalu mengindikasikan adanya bekuan , karena beberapa faktor lain dapat juga meningkatkan kadarnya. Beberapa kondisi pembentukan dan pemecahan fibrin seperti pada keganasan dan kehamilan, atau kondisi gangguan bersihan fibrin seperti pada penyakit hati dapat menyebabkan kadar D-dimer meningkat. Pada kehamilan konsentrasi D-dimer dapat meningkat melebihi ambang batas normal 0,5 mg/L, menyebabkan hasil positif palsu pada pemeriksaan D-Dimer (Kline et al., 2005). Kadar D-dimer juga ditemukan meningkat pada penelitian dengan pasien lanjut usia. Didapatkan peningkatan pada pasien di atas usia 60 tahun dan peningkatan lebih tinggi pada kelompok usia di atas 75 tahun. Hal tersebut diperkirakan karena adanya peningkatan kejadian trombosis arteri dan vena pada lanjut usia (Rumley et al., 2006 dan Macneil, 2010). Pada orang lanjut usia yang sehat ditemukan peningkatan kadar D-dimer. Rokok juga diketahui menyebabkan inflamasi, disfungsi endotel dan gangguan koagulasi-fibrinolisis, dan karenanya, pada perokok seringkali ditemukan kadar D-dimer yang meningkat (Tapson, 2005 dn Yaeba, 2007). Pada penelitian yang dilakukan terhadap pasien sirosis hati, didapatkan kadar D-dimer yang meningkat terutama pada pasien dengan asites. Hal ini memperkirakan bahwa asites menyebabkan peningkatan aktivitas fibrinolisis (Spadaro et al., 2008). Penting sekali untuk mendapatkan hasil pemeriksaan D-Dimer dalam hitungan menit dibandingkan jam, dan sampel dapat menggunakan whole blood dibandingkan harus menggunakan plasma yang disentrifugasi lebih dahulu. Roche Cardiac reader menggunakan whole blood yang diheparinisasi, dan waktu antara pengambilan sampel sampai hasil keluar relatif cepat, kurang lebih 12 menit (Dempfle, 2004). Studi yang dilakukan untuk mengevaluasi keakuratan dari assay D-Dimer menggunakan CARDIAC D-Dimer assay dibandingkan dengan alat pengukuran lain seperti STA-LIA dan tes Tina-quant, mendapatkan hasil bahwa Cardiac D-Dimer assay memiliki sensitivitas 88,6%, spesifisitas 54%, positive predictive value (PPV) 57,4%, dan negative predictive value (NPV) 87,1%. Hasil yang serupa juga didapatkan dengan pengukuran lainnya (Bucek et al., 2001). Studi lain membandingkan Cardiac D-Dimer dengan tes VIDAS. Didapatkan area dibawah kuva ROC 0,89 untuk Cardiac D-Dimer dan 0,88 untuk VIDAS, dengan koefisien korelasi r=0,91. Sensitivitas dan NPV untuk keduanya adalah 100%, spesifisitas dan PPV serupa yaitu spesifisitas 50% dan 52%, PPV 57,1% dan 58,2% (Legnani et al., 2003). Pemeriksaan dengan Roche Cardiac D-Dimer tidak dipengaruhi oleh perbedaan nilai hematokrit (16% sampai 51%) dan kadar hemoglobin sampai 0,13 mmol/L, biotin sampai 30µg/L, bilirubin sampai 340 µmol/L, lipid sampai 31,1 mmol/L dan faktor rheumatoid sampai 79 IU/mL (Dempfle, 2004). Disimpulkan dari berbagai penelitian tersebut, Cardiac D-Dimer merupakan assay whole blood yang cepat dengan potensi klinis yang besar (Bucek et al., 2001 dan Legnani et al., 2003). BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir Diagnosis infeksi VD ditegakkan dengan menggunakan kriteria WHO tahun 2009 yang membagi derajat infeksi menjadi tiga, yaitu dengue without warning sign, dengue with warning sign, dan severe dengue; dikonfirmasi dengan serologi dengue positif. Pada infeksi VD, terjadi produksi dan pelepasan mediator-mediator inflamasi. Mediator-mediator inflamasi tersebut pada akhirnya akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sistem koagulasi dan fibrinolisis, yang mengarah pada kondisi hiperfibrinolisis, dengan hasil akhir dari aktivasi fibrinolisis adalah pembentukan D-dimer sebagai produk degradasi fibrin. Sehingga semakin berat infeksi VD, semakin banyak mediator inflamasi yang dihasilkan dan menyebabkan gangguan koagulasi dan fibrinolisis yang dicerminkan dengan peningkatan kadar d-dimer. 3.1 Kerangka Konsep Aktivasi koagulasi dan fibrinolisis Kadar D-dimer Usia tua Kehamilan Perokok Keganasan Variabel bebas Varibel tergantung akan dieksklusi Infeksi Virus Dengue 3.3 Hipotesis Penelitian Kadar D-dimer dalam darah berhubungan dengan derajat infeksi virus dengue. BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan studi potong lintang analitik yang dilakukan terhadap penderita infeksi VD yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Rumah Sakit Sanglah, Denpasar (Ruang rawat inap kelas II, III, IRD, ICU, HCU dan ICCU) mulai dari bulan Agustus 2011-April 2013. 4.3 Penentuan Sumber Data 4.3.1 Populasi Penelitian 1. Populasi target penelitian ini adalah pasien dengan infeksi dengue, berusia antara 12 sampai 60 tahun. 2. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien dengan infeksi dengue, berusia 12 sampai 60 tahun yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RS Sanglah, Denpasar (Ruang rawat inap kelas II, III, IRD, ICU, HCU dan ICCU). 4.3.2 Sampel dan Besar Sampel Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Perkiraan besar sampel minimal untuk penelitian ini dihitung dengan rumus : z z n 0 , 5 ln 1 r / 1 r n 2 3 = jumlah sampel zα = tingkat kesalahan tipe I. Untuk tingkat kemaknaan 5% maka zα = 1,96 zβ = tingkat kesalahan tipe II = 20% maka zβ = 0,84 r = 0,3 (asumsi peneliti) 1, 96 0 ,84 n 0 , 5 ln 1 0 , 35 / 1 0 , 3 2 3 = 84.8 ∞ 85 Dari rumus tersebut diperoleh jumlah sampel minimal yang harus dipenuhi sebesar 85 sampel. Cara pemilihan sampel dilakukan dengan cara konsekutif yaitu semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi. 4.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi - Penderita infeksi VD yang ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis kerja menurut WHO tahun 2009 dan dikonfirmasi dengan hasil serologi dengue positif - Penderita dirawat di Bagian Penyakit Dalam RS Sanglah Denpasar (ruang rawat inap kelas II, III, IRD, ICU, HCU dan ICCU). - Penderita berusia antara 12-60 tahun - Bersedia ikut serta dalam penelitian yang dinyatakan dengan informed consent. Kriteria Eksklusi - Usia tua - Kehamilan - Perokok - Keganasan - Probable DVT - Sepsis - Penyakit hati - Obat-obatan 4.4 Variabel Penelitian 1. Variabel bebas : Kadar D-dimer plasma 2. Variabel tergantung : Derajat infeksi virus dengue 4.5 Definisi Operasional Variabel 1. Penderita infeksi virus dengue adalah penderita dengan diagnosis kerja yang ditegakkan berdasarkan kriteria menurut WHO tahun 2009 dan serologi (IgG dan/atau IgM dengue) yang positif. 2. Derajat infeksi virus dengue adalah derajat beratnya infeksi virus dengue berdasarkan kriteria WHO tahun 2009, dengan derajat infeksi yang paling ringan dan berturut-turut makin berat adalah dengue without warning sign, dengue with warning sign, dan severe dengue. 3. Kadar D-dimer adalah kadar D-dimer dalam plasma yang diukur dengan CARDIAC D-Dimer Assay dengan menggunakan alat CARDIAC reader, dinyatakan dengan satuan µg/mL; konsentrasi D-dimer di bawah 0,5 µg/ml dikategorikan sebagai rendah, konsentrasi antara 0,5 - 4µg/ml dikategorikan sebagai sedang, sedangkan konsentrasi di atas 4µg/ml dikategorikan sebagai tinggi (berdasarkan referensi alat); diambil saat MRS pada hari demam ke-3, ke-4 atau ke-5. 4. Usia tua adalah penderita berusia di atas 60 tahun, ditetapkan berdasarkan kartu identitas. 5. Perokok adalah penderita yang merokok lebih sama dengan 20 batang per hari sampai hari pemeriksaan darah dilakukan. 6. Kehamilan adalah adanya hasil konsepsi dalam rahim, ditetapkan dengan ditemukannya tanda-tanda fisik kehamilan dan amenore. 7. Keganasan adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang memiliki kecenderungan berproliferasi tidak terkontrol dan bermetastase, yang diketahui dari gejala klinis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan catatan medis. 8. Probable DVT adalah pembentukan bekuan darah di vena dalam umumnya di tungkai bawah, diketahui dari gejala klinis, pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan Well’s score. 9. Sepsis adalah penderita yang memenuhi kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yaitu 2 atau lebih kriteria berikut : temperature tubuh >380C atau <360C, frekuensi nafas > 20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg, denyut jantung >90 kali permenit, hitung sel darah putih >12.000/ ul, <4000/uL atau ditemukan netrofil imatur >10%, disertai dengan sumber infeksi yang jelas. 10. Obat-obatan adalah obat-obatan yang mempengaruhi sistem koagulasi dan fibrinolisis seperti obat kemoterapi, koagulan (Calcium chlorida, calcium glukonas, vitamin K) dan antikoagulan (oral dan intravena), antiplatelet (aspirin, dypiridamol, ticlopidin), fibrinolitik (streptokinase, alteplase) dan antifibrinolitik (asam traneksamat) diketahui dari anamnesa. 11. Penyakit hati kronis adalah proses penyakit hati yang meliputi proses destruksi progresif dan regenerasi parenkim hati yang mengarah pada fibrosis dan sirosis, ditetapkan dari adanya gejala dan tanda fisik penyakit hati kronis dan riwayat penyakit dari catatan medis. 4.6 Bahan Penelitian 1. Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik subjek (Rekam Medis) 2. Serum subjek 4.7 Instrumen Penelitian Alat untuk pemeriksaan laboratorium : disposable syringe 3 cc, tabung darah berisi heparin sebagai antikoagulan, CARDIAC D-dimer Assay Kit. 4.8 Alur Penelitian POPULASI Penderita infeksi dengue yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSUP Sanglah KRITERIA INKLUSI - - Penderita menurut WHO 2009 dan hasil serologi dengue positif Dirawat di Bagian Penyakit Dalam RS Sanglah Denpasar Berusia antara 12-60 tahun Bersedia ikut serta dalam penelitian KRITERIA EKSKLUSI - Usia tua Kehamilan Obat Consecutive sampling SAMPEL Penderita infeksi dengue yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSUP Sanglah, yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi Derajat Infeksi Virus Dengue Pemeriksaan kadar D-dimer Analisis 4.9 Prosedur Penelitian Sebelum penelitian dilakukan, meminta ijin kepada Direktur RSUP Sanglah di tempat penelitian akan dilaksanakan. Setiap kasus infeksi VD yang memenuhi kriteria inklusi akan diberikan penjelasan mengenai tujuan dari penelitian. Jika bersedia diikutsertakan dalam penelitian, penderita diminta menandatangani informed consent, selanjutnya dicatat identitas, data riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang diperlukan. Dilakukan anamnesis untuk menyingkirkan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kadar D-dimer. Sampel akan diambil darahnya sebanyak 3 cc. Di laboratorium darah dimasukkan ke CARDIAC D-dimer Assay yang akan memisahkan eritrosit dari plasma. D-dimer dalam plasma dikombinasikan dengan antibodi anti D-dimer yang telah dibotilinisasi dan antibodi anti D-dimer yang telah dikonjugasikan dengan partikel emas untuk membentuk sandwich. Sandwich ini dikombinasikan dengan poli(streptavidin) yang diimobilisasi pada garis yang melintas pada kartu bacaan, menghasilkan garis ungu kemerahan. Kecepatan dan intensitas pembentukan warna berhubungan dengan kadar D-dimer di dalam darah. 4.10 Analisis Data Data yang diperoleh diproses dengan program SPSS untuk Windows. 1. Data frekuensi dan rerata dianalisis dengan statistik deskriptif. 2. Data kemudian diuji dengan uji normalitas Kolmogorov-Smirnov. 3. Uji korelasi Spearman dilakukan untuk menguji hubungan antara variabel bebas kategorikal (kadar D-Dimer) dan variabel tergantung kategorikal (derajat infeksi VD). 4. Uji regresi multinominal dilakukan untuk menguji variabel bebas kategorikal (kadar D-Dimer) dan variabel tergantung kategorikal (derajat infeksi virus dengue), dengan lebih dari 2 kategori. 5. Besarnya efek antar variabel bebas dan tergantung dinyatakan dengan nilai presisi interval kepercayaan 95%. Tingkat kemaknaan statistik digunakan nilai p<0,05. BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ini melibatkan 89 penderita infeksi virus dengue sebagai sampel. Penelitian dilakukan dengan Rancangan Studi Potong Lintang Analitik, pada penderita infeksi VD yang dirawat di bagian penyakit dalam RSUP Sanglah Denpasar. Dari 89 sampel yang diikutsertakan dalam penelitian ini, didapatkan rerata umur 26,6 ± 10,05 tahun, dengan umur terendah 12 tahun dan tertinggi 59 tahun. Dari 89 sampel tersebut, frekuensi (%) jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki yaitu 58 orang (65,2%), dan sisanya adalah perempuan sebanyak 31 orang (34,8%). Lama demam saat masuk rumah sakit terbanyak didapatkan pada hari keempat, yaitu sebanyak 40 orang (44,9%), dengan rentang 3-5 hari. Saat masuk rumah sakit didapatkan rerata Hemoglobin (Hb) 15,5 ± 2,1, rerata Hematokrit (Ht) 45,0 ± 6,2, dengan rerata hematokrit tertinggi didapatkan pada hari panas ke-5 yaitu 46,5 ± 6,1. Rerata trombosit 66,1 ± 40,7, dan rerata leukosit 4,1. Berdasarkan uji serologis, didapatkan 67 orang (75,3%) dengan hasil serologi IgG positif, dan 46 orang (51,7%) dengan hasil IgM positif, sedangkan 56 orang (62,9%) dengan IgG dan IgM yang positif. 5.2 Derajat Infeksi Virus Dengue Menurut beratnya infeksi VD, didapatkan dengue without warning sign sebanyak 59 orang (66,3%), dengue with warning sign 24 orang (27%), dan severe dengue sebanyak 6 orang (6,7%). Tabel 5.1 Karakteristik penderita infeksi virus dengue (N=89) Variabel Jumlah Jenis kelamin n (%) Laki-laki 58 (65,2%) Perempuan 31 (34,8%) Usia (mean ± SD) 26,6 ± 10,05 Derajat infeksi virus dengue n (%) Dengue without warning sign 59 (66,3%) Dengue with warning sign 24 (27%) Severe dengue 6 (6,7%) Hari panas n (%) 3 14 (15,7%) 4 40 (44,9%) 5 35 (39,3%) D-dimer (mean ± SD) 0,99 ± 0,93 Panas hari ke-3 0,97 ± 0,99 Panas hari ke-4 1,14 ± 0,98 Panas hari ke-5 0,83 ± 0,9 Klasifikasi d-dimer n (%) Rendah 31 (34,8%) Sedang 53 (59,6%) Tinggi 5 (5,6%) Serologi dengue n (%) IgM positif 56 (62,9%) IgG positif 67 (75,3%) IgM dan IgG positif 46 (51,7%) Hb saat masuk (mean ± SD) 15,5 ± 2,1 Ht saat masuk (mean ± SD) 45,0 ± 6,2 Panas hari ke-3 43,5 ± 7,1 Panas hari ke-4 44,3 ± 5,9 Panas hari ke-5 46,5 ± 6,1 66,1 ± 40,7 Trombosit saat masuk (mean ± SD) 4,1 Leukosit saat masuk (median) 70 60 Dengue without warning sign 50 40 dengue with warning sign 30 Severe dengue 20 10 0 Derajat Infeksi VD Gambar 5.1 Derajat Infeksi Virus Dengue 5.3 Kadar D-dimer Serum Rerata kadar d-dimer dari seluruh sampel adalah sebesar 0,99 ± 0,93, dengan nilai terendah adalah 0,1 µg/ml dan nilai tertinggi adalah >4 µg/ml. Berdasarkan klasifikasinya didapatkan d-dimer yang rendah (<0,5 µg/ml) sebanyak 31 orang (34,8%), d-dimer yang sedang (0,5 - 4 µg/ml) sebanyak 53 orang (59,6%), dan d-dimer yang tinggi (>4 µg/ml) didapatkan pada 5 orang (5,6%). 70 60 50 Rendah 40 Sedang 30 Tinggi 20 10 0 Klasifikasi D-dimer Gambar 5.2 Klasifikasi D-dimer Pada kelompok dengue without warning sign, didapatkan 25 orang (80,6%) dengan d-dimer rendah, 33 orang (62,3%) dengan d-dimer sedang, dan 1 orang (20%) dengan ddimer tinggi. Pada kelompok dengue with warning sign, didapatkan 5 orang (16,1%) dengan d-dimer rendah, 17 orang (32,1%) dengan d-dimer sedang, dan 2 orang (40%) dengan ddimer tinggi. Sedangkan pada kelompok severe dengue, didapatkan 1 orang (3,2%) dengan d-dimer rendah, 3 orang (5,7%) dengan d-dimer sedang, dan 2 orang (40%) dengan d-dimer tinggi. Tabel 5.2 Karakteristik kategori d-dimer dan kategori derajat infeksi virus dengue (N=89) Dengue without warning sign Dengue with warning sign Severe dengue 5.5 Normalitas Data Rendah 25 (80,6) Kadar d-dimer n (%) Sedang Tinggi 33 (62,3) 1 (20) 5 (16,1) 17 (32,1) 2 (40) 1 (3,2) 3 (5,7) 2 (40) Sebelum dilakukan analisis korelasi dan regresi, data hasil penelitian, yaitu data derajat infeksi VD dan d-dimer diuji normalitasnya menggunakan uji normalitas Kolmogorov Smirnov. Dengan uji normalitas didapatkan data derajat infeksi VD memiliki distribusi yang normal, sedangkan data d-dimer memiliki distribusi yang tidak normal dengan nilai p<0,05. Oleh karena itu perlu dilakukan transformasi data untuk menormalkan distribusi kadar d-dimer serum. 5.6 Analisis Data 5.6.1 Hubungan Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Virus Dengue Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah variabel kategorik (derajat infeksi VD) dan variabel kategorik (kadar d-dimer) oleh karena itu dilakukan uji korelasi Spearman. Hasil analisis disajikan dalam lampiran 6. Berdasarkan hasil uji analisis Spearman, didapatkan nilai signifikansi 0,007 dengan nilai korelasi sebesar 0,284. Tabel 5.3 Korelasi antara d-dimer dan derajat infeksi dengue d-dimer r 0,284 p 0,007 5.6.2 Analisis Regresi Multinominal antara Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Dengue Setelah dilakukan analisis bivariat, maka dilakukan analisis regresi untuk mencari hubungan yang lebih kuat antara variabel bebas (kadar d-dimer) dan variabel tergantung (derajat infeksi dengue). Oleh karena variabel tergantung adalah variabel kategorik, dengan kategori lebih dari 2 kelompok, maka jenis uji yang dipakai adalah uji regresi multinominal. Uji kelayakan model dilakukan untuk mengetahui apakah model regresi yang digunakan sesuai dengan data. Didapatkan angka signifikansi 0,037 yang berarti model dapat digunakan untuk data penelitian ini. Pada analisis regresi multinominal ini, kategori d-dimer tinggi digunakan sebagai kategori pembanding. Hasil analisis regresi menunjukkan bahwa untuk kategori d-dimer rendah, pada kelompok dengue without warning sign didapatkan OR=50 dengan p=0,014 (95% CI 2,2-1136,4). Pada kategori d-dimer sedang, untuk kelompok dengue without warning sign dibandingkan dengan kelompok severe dengue didapatkan OR=22 dengan p=0,024 (95% CI 1,5-319,5). Pada kelompok dengue with warning sign, untuk kategori d-dimer rendah didapatkan p=0,27 (95% CI 0,27-91,5), dan untuk kategori d-dimer sedang didapatkan p=0,14 (95% CI 0.56-57,2). Tabel 5.3 Hasil analisis regresi multinominal antara kadar d-dimer (variabel bebas) dan derajat infeksi dengue (variabel tergantung) Derajat infeksi VD Kategori ddimer Dengue without Rendah warning sign Sedang Tinggi Dengue with Rendah warning sign Sedang Tinggi B Sig. Exp (B) 95% Confidence Interval for Exp(B) Lower Upper bound bound 2,2 1136,48 3,91 0,014 50,0 3,09 0,024 22,0 1,5 319.47 1,61 0,27 5,0 0,27 91,51 1,73 0,14 5,6 0,56 57,23 Ref (1) Ref (1) BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Karakteristik Subjek Penelitian Sebanyak 89 pasien rawat inap dengan infeksi VD dilibatkan dalam penelitian ini dengan rentang umur 12 sampai 59 tahun dan jenis kelamin terbanyak laki-laki. Menurut beratnya infeksi VD, derajat infeksi dibedakan menjadi 3 berdasarkan kriteria WHO tahun 2009. Klasifikasi dengue berdasarkan kriteria WHO 2009 diajukan karena perubahan pada epidemiologi dengue menyebabkan timbulnya masalah dengan penerapan klasifikasi WHO sbelumnya. Kriteria WHO tahun 1997 dianggap sulit diaplikasikan secara klinis, ditambah lagi dengan meningkatnya kasus-kasus dengue berat secara klinis yang tidak memenuhi kriteria secara tegas. Oleh karena itu pada penelitian ini digunakan klasifikasi WHO tahun 2009, yang dianggap lebih dapat mewakili penerapan klinis infeksi dengue. Pada penelitian ini didapatkan dengue without warning sign sebanyak 59 orang (66,3%), dengue with warning sign 24 orang (27%), dan severe dengue hanya didapatkan sebanyak 6 orang (6,7%). Pada penelitian ini, sampel d-dimer diambil pada hari panas ke-tiga, empat atau lima, sesuai dengan hipotesis bahwa d-dimer pada infeksi dengue akan meningkat dengan kadar tertinggi pada saat kebocoran plasma mencapai puncaknya. Penelitian oleh Bongsebandhu di Thailand tahun 2001 membuktikan hal tersebut dengan mendapatkan peningkatan d-dimer pada fase febril infeksi dengue, yang merupakan bukti adanya peningkatan fibrinólisis pada fase awal infeksi dengue. Penelitian oleh Chuansumrit et al di Thailand tahun 2010 memperkuat hipótesis tersebut dengan mendapatkan hasil penelitian bahwa aktivitas koagulasi tertinggi terjadi pada 1 hari sebelum, pada hari deverfesen dan 1 hari setelah deverfesen, walaupun pada penelitian tersebut, aktivasi koagulasi dicerminkan dengan pemanjangan aPTT, PT dan TT, dan tidak dilakukan pengukuran d-dimer. Dari hasil pengukuran didapatkan d-dimer yang rendah sebanyak 31 orang (34,8%), d-dimer sedang 53 orang (59,6%), dan d-dimer yang tinggi didapatkan pada 5 orang (5,6%). Rerata d-dimer tertinggi ditemukan pada saat panas hari-empat, sesuai dengan teori patogenesis virus dengue. Pada ketiga derajat infeksi dengue, kategori d-dimer sedang (antara 0,5 sampai 4 µg/ml) didapatkan sebagai kategori yang paling banyak ditemukan. Penelitian oleh Setrkraising et al di Bangkok, Thailand tahun 2007 yang membandingkan kadar d-dimer pada pasien DD dan DBD, melibatkan 44 pasien dengan rerata umur 9,68 tahun, dengan mayoritas subjek adalah perempuan. Demam berdarah dengue sebanyak 70,7% kasus, dengan sebagian besar kasus DBD derajat I dan II. Pada penelitian tersebut d-dimer dikategorikan sebagai negatif, +1 dan +2 berdasarkan hasil aglutinasi yang ditunjukkan oleh alat, dan didapatkan kadar d-dimer yang signifikan lebih tinggi pada pasien DBD dibandingkan pasien DD (p <0,01). Penelitian lain yang dilakukan di Bangkok, Thailand oleh Krishnamurti et al. melibatkan 68 sampel dengan mayoritas (47 sampel) DBD, dengan rentang umur sampel 2-15 tahun membandingkan kadar d-dimer pada DD, DBD derajat I, II, dan III. Berbeda dengan penelitian ini yang menggunakan klasifikasi dengue berdasarkan kriteria WHO tahun 2009, kedua penelitian tersebut menggunakan klasifikasi dengue berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 dan tidak melibatkan sampel dengan infeksi dengue berat. Subjek penelitian pada penelitian sebelumnya adalah anakanak dan belum ada penelitian yang melibatkan subjek dewasa. Kategori d-dimer yang digunakan juga berbeda, berdasarkan perbedaan alat yang digunakan. 6.2 Hubungan antara Kadar D-dimer dengan Derajat Infeksi Virus Dengue Infeksi virus dengue menyebabkan berbagai perubahan pada sistem hemostasis tubuh melalui badai sitokin yang menyebabkan disfungsi sel endotel dan menginduksi koagulopati ke arah hiperfibrinolisis. Walaupun demikian, beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan hasil yang bervariasi mengenai penanda koagulasi dan fibrinólisis pada derajat infeksi dengue. Lebih jauh lagi, belum ada studi di Indonesia yang meneliti hubungan langsung antara d-dimer sebagai penanda fibrinolisis dengan berbagai derajat infeksi VD. Untuk melihat hubungan antara kadar d-dimer dengan derajat infeksi VD dilakukan analisis bivariat dengan uji korelasi Spearman. Didapatkan korelasi yang secara statistik bermakna antara kadar d-dimer dengan derajat infeksi dengue, dengan kekuatan korelasi yang positif lemah. Hasil tersebut menunjukkan adanya hubungan antara kadar d-dimer dengan derajat infeksi dengue, yaitu jika kadar d-dimer tinggi maka derajat infeksi dengue berat. Hasil yang didapatkan sesuai dengan penelitian gabungan WHO yang dipublikasikan oleh Halstead bahwa PDF didapatkan meningkat sejalan dengan beratnya penyakit. Satu studi yang membandingkan kadar d-dimer pada DD dengan DBD di Bangkok, Thailand menunjukkan d-dimer yang signifikan lebih tinggi pada kelompok DBD dengan p-value <0,01 dibndingkan dengan d-dimer pada kelompok DD. Beberapa penelitian lain yang dilakukan di Bangkok, Thailand menemukan korelasi antara sitokin proinflamasi (IL-6, TNF-a) dengan tPA dan karenanya menegaskan adanya aktivasi koagulasi dan fibrinolisis pada infeksi dengue. Dengan mengacu pada penelitian-penelitian sebelumnya dapat diperkirakan bahwa d-dimer sebagai penanda fibrinolisis akan meningkat kadarnya sejalan dengan peningkatan derajat infeksi dengue. Analisis regresi multinominal dilakukan untuk mencari hubungan lebih kuat antara kadar d-dimer dengan derajat infeksi VD. Hasil dari analisis regresi multinominal menunjukkan bahwa untuk kategori d-dimer rendah pada kelompok dengue without warning sign, didapatkan OR=50, yang berarti d-dimer rendah memiliki kecenderungan 50 kali lipat untuk menjadi dengue without warning sign dibandingkan dengan severe dengue. Demikian pula untuk kategori d-dimer sedang pada kelompok dengue without warning sign, didapatkan OR=22, yang berarti d-dimer sedang memiliki kecenderungan 22 kali lipat untuk menjadi dengue without warning sign dibandingkan severe dengue. Kedua kategori d-dimer tersebut (rendah dan sedang) secara statistik berbeda bermakna antara kelompok derajat infeksi VD yang ringan (dengue without warning sign) dengan derajat infeksi VD yang berat (severe dengue). Didapatkan kecenderungan 5 kali lipat untuk d-dimer rendah dan sedang untuk menjadi dengue with warning sign, walaupun hasil yang didapatkan secara statistik tidak bermakna. Apabila kadar d-dimer rendah, dalam hal ini dibawah 0,5 µg/ml maka dapat diasumsikan bahwa infeksi dengue yang terjadi adalah ringan (tanpa warning sign). Apabila didapatkan kadar d-dimer yang sedang (antara 0,5-4 µg/ml) kemungkinan infeksi dengue yang terjadi adalah ringan (tanpa warning sign) atau sedang (dengan warning sign). Kadar d-dimer rendah dan sedang memiliki kecenderungan berada pada kelompok infeksi dengue sedang (with warning sign) dibandingkan dengan kelompok infeksi dengue berat (severe dengue), walaupun tidak signifikan secara statistik. Hasil yang didapatkan pada penelitian ini sejalan dengan penelitian yang diakukan oleh Bongsebandhu et al di Thailand pada tahun 2008, yang mendapatkan bahwa pada hari MRS, d-dimer positif pada 31,5% dari subjek yang pada akhirnya didiagnosis dengan DD (infeksi dengue yang ringan) dan 68,5% dari subjek yang pada akhirnya didiagnosis dengan DBD (infeksi dengue yang lebih berat). Pada penelitian tersebut disimpulkan bahwa munculnya d-dimer secara signifikan berhubungan dengan derajat beratnya infeksi dengue. Sehingga dapat diperkirakan bahwa pada infeksi dengue yang berat akan didapatkan kadar d-dimer yang tinggi. Hasil pada penelitian ini juga memperkuat penelitian sebelumnya oleh Setrkraising et al di Thailad tahun 2007, yang mendapatkan adanya korelasi antara d-dimer degan derajat infeksi dengue di semua fase. Hasil yang bermakna pada kelompok dengue without warning sign dibandingkan dengan kelompok severe dengue dapat dijelaskan dari besarnya perbedaan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis yang terjadi pada kedua kelompok tersebut. Pada infeksi VD yang berat, terjadi overproduksi sitokin terutama TNF-α dan IL-6 yang menginduksi ekspresi faktor jaringan dan memulai kaskade koagulasi melalui jalur ekstrinsik. Sehingga pada infeksi VD yang berat, terjadi inflamasi yang berat, yang mengarah pada disfungsi endotel dan aktivasi koagulasi sistemik dan fibrinolisis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi VD yang ringan. Hal tersebut juga dibuktikan dalam penelitian di RS Kariadi, Semarang oleh Suharti et al tahun 2002, yang mendapatkan korelasi positif antara kadar TNF-α dengan D-dimer, kadar IL-1β dengan t-PA, dan kadar IL-1Ra dengan fragmen fibrinogen dan kompleks trombin-antitrombin; mengindikasikan bahwa pada infeksi dengue berat, sitokin berhubungan secara bermakna dengan penanda aktivasi koagulasi dan fibrinolisis. Ditemukan juga korelasi yang signifikan antara kadar IL-6 dengan tPA sebagai salah satu penanda fibrinolisis pada pasien-pasien DBD dan tidak pada pasien DD. Penelitian oleh Gorp et al tahun 2002, dan penelitian oleh Huan Yao-Lei et al tahun 2008 memperkuat asumsi tersebut, dengan didapatkannya kadar d-dimer yang persisten tinggi pada pasien-pasien SSD, mengindikasikan adanya aktivasi koagulasi-fibrinolisis yang tinggi pada pasien dengan infeksi SSD yang berat. Mekanisme lain yang berperan pada beratnya derajat infeksi VD adalah kebocoran plasma. Penelitian yang dilakukan oleh Srichiakul et al menemukan bahwa hampir seluruh kasus infeksi VD berat dengan syok mengalami koagulopati dengan konsumsi fibrinogen tertinggi dan waktu paruh fibrinogen yang pendek selama fase syok, mencerminkan kondisi hiperfibrinolisis pada infeksi VD berat. Berdasarkan data-data diatas, sejalan dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini, dapat diasumsikan bahwa inflamasi dan kebocoran plasma yang lebih berat pada infeksi VD berat menyebabkan aktivasi koagulasi-fibrinolisis yang lebih berat dan karenanya didapatkan kadar d-dimer lebih tinggi yang berbeda bermakna dengan kadar d-dimer pada infeksi VD yang ringan. Sedangkan hasil yang tidak bermakna antara kelompok dengue with warning sign dengan severe dengue mungkin dapat dijelaskan karena proses koagulasi dan fibrinolisis yang terjadi pada dua kelompok tersebut tidak berbeda. Hasil analisis regresi diatas dapat mencerminkan adanya keterlibatan proses koagulasi dan fibrinolisis pada infeksi virus dengue. Hasil yang didapatkan dalam penelitian ini mengindikasikan adanya hubungan kausal-efek antara kadar d-dimer dengan beratnya infeksi dengue. Apabila didapatkan kadar d-dimer yang rendah pada infeksi dengue, kemungkinan cenderung mengalami infeksi dengue yang ringan (dalam klasifikasi WHO 2009 adalah dengue without warning sign) sedangkan apabila didapatkan kadar d-dimer yang tinggi yaitu di atas 4 µg/ml, dapat diperkirakan bahwa derajat infeksi dengue yang terjadi akan menjadi berat. Perbedaan yang tidak bermakna antara kadar d-dimer pada dengue with warning sign dengan severe dengue menunjukkan bahwa pada kedua derajat tersebut, aktivasi koagulasi tidak berbeda bermakna, oleh karena itu dengan adanya warning sign pada infeksi dengue, dapat dianggap sama dengan severe dengue. Sesuai dengan rekomendasi dari WHO tahun 2009, adanya warning sign merupakan tanda peringatan bahwa infeksi berpotensi menjadi berat, sehingga apabila ditemukan adanya salah satu warning sign pada pasien dengan infeksi dengue antara lain nyeri perut, muntah-muntah yang persisten, akumulasi cairan secara klinis, perdarahan mukosa, lemas atau gelisah, hepatomegali >2 cm, atau peningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat dari trombosit, dibutuhkan observasi yang ketat dan intervensi medis. Penelitian ini mendapatkan bahwa warning sign pada infeksi dengue merupakan hal yang penting untuk dikenali dan diantisipasi karena potensinya untuk menjadi infeksi berat. Walaupun secara klinis belum terlihat manifestasi infeksi berat yang nyata, dengan adanya warning sign ditunjang dengan pemeriksan d-dimer dapat merupakan salah satu indikator bahwa infeksi akan menjadi berat. 6.2 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini merupakan studi potong lintang, dengan pengamatan hanya dilakukan satu kali, sehingga tidak dapat diketahui perubahan kadar d-dimer seiring dengan perjalanan proses infeksi dengue, dan tidak dapat diketahui hubungan sebab akibat antara kadar DDimer dengan derajat infeksi VD. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kadar D-dimer dalam darah, namun beberapa faktor yang tidak bisa dievaluasi dieksklusi dalam penentuan sampel dan beberapa faktor lain tidak diperiksa karena alasan teknis dan biaya. Selain itu parameter laboratorium lain yang terlibat dalam proses gangguan hemostasis pada infeksi VD, kadar sitokin sebagai penanda inflamasi, maupun parameter laboratorium penanda kebocoran plasma yang ikut menyumbang dalam beratnya derajat infeksi VD tidak diperiksa, sehingga tidak dapat diketahui faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi derajat infeksi VD. Hubungan positif lemah yang didapatkan dalam penelitian ini dibandingkan dengan hubungan yang kuat pada penelitian-penelitian terdahulu, mungkin disebabkan oleh alat pemeriksaan d-dimer yang dipakai bersifat semikuantitatif, yaitu angka d-dimer di atas 4 tidak didefinisikan dengan angka pasti, sehingga tidak dapat digambarkan besarnya aktivasi koagulasi yang terjadi. Pengambilan sampel yang tidak lancar, yang disebabkan oleh ketiadaan reagen d-dimer pada beberapa periode waktu penelitian juga dapat menyebabkan hasil yang didapatkan lemah. BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa: Didapatkan hubungan signifikan dengan korelasi positif lemah antara kadar d-dimer dan derajat infeksi virus dengue. 7.2 Saran Perlu dilakukan penelitian prospektif lebih lanjut, dengan memeriksa kadar d-dimer secara serial agar dapat diketahui lebih jelas pada hari ke-berapa atau pada fase infeksi yang mana d-dimer mencapai kadar tertinggi pada perjalanan infeksi virus dengue. Untuk dapat memperkuat d-dimer sebagai prediktor untuk perburukan derajat infeksi VD, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menganalisis d-dimer bersama parameter laboratorium lain, seperti aPTT dan trombosit sebagai penanda gangguan hemostasis, juga hematokrit, natrium dan albumin sebagai penanda kebocoran plasma. Diharapkan perburukan infeksi dapat diantisipasi lebih awal bahkan pada pasien-pasien yang belum mengalami perdarahan ataupun kebocoran plasma yang nyata secara klinis. DAFTAR PUSTAKA Auyeung TW, Que TL, Lan K, Ng HL, Szeto ML, et al. 2003. The first patient with locally acquired dengue fever in Hongkong. Hong Kong Med J 9(2): 127-129. Azizan, Azliyati. 2008. Dengue Hemorrhagic Fever and Hemostasis. (cited 2010 Apr 14) Available from URL: http://health.usf.edu/publichealth/gh/aazizan/ Dengue+Hemorrhagic+Fever.htm Bongsebandhu-phubhakdi C., Hemungkorn M., Tsiyakorn U., Tsiyakorn C. 2008. Risk factors influencing severity in pediatric dengue infection. Asian Biomedicine 2:409-413. Bucek R., Quehenberger P., Feliks I., Handler S., Reiter M., Minar E. 2001. Results of a new rapid d-dimer assay (cardiac d-dimer) in the diagnosis of deep vein thrombosis. Thrombosis research 103(1):17-23. Chuang YC, Lei HY, Lin YS, Liu HS, Wu HL, Yeh TM. 2011. Dengue Virus-Induced Autoantibodies Bind to Plasminogen and Enhance Its Activation. The Journal of Immunology. 187: 6483-6490. Chuansumrit A., Puripokai C., Butthep P., Wongtiraporn W., Sasanakul W., Tangnararatchakit K., et al. 2010. Laboratory predictors of dengue shock syndrome during the febrile stage. Southeast Asian J Trop Med Public Health 41(2): 326-332. Chuansumrit A., Tangnararatchakit K. 2006. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever. Journal Compilation: Transfusion alternatives in transfusion medicine p:3-11. (cited 2010 Apr 14) Available from URL: http://www.ingentaconnect.com/content/bpl/tatm/2006/00000008/A00101s1/art00002 Cunha RV, Oliveira EC. 2012. Hematological and Biochemical Findings in Patients with Dengue Fever: a Current Issue. Rev Bras Hematol Hemoter. 34(2): 73-79. Dempfle, Carl-Erik. 2004. Rapid quantitative POC assay for d-dimer in whole blood. (cited 2010 Apr 14) Available from URL: http://www.cli-online.com/rapid-quantitative-pocassay-for-d-dimer-in-whole-blood.pdf Dharma R., Hadinegoro SR., Priatni I. 2006. Disfungsi Endotel pada demam berdarah dengue. Makara Kesehatan 1:17-23. Esmon, Charles. 2005. The interaction between inflammation and coagulation. British Journal of Haematology 131:417-430. Folly B., Weffort-Santos A., Fathman CG, Soares L. 2011. Dengue-2 Structural Proteins Associate with Human Proteins to Produce a Coagulation and Innate Immune Response Biased Interactome. BMC Infectious Disease 11: 34. Gorp E., Setiati T., Mairuhu A., Suharti C., Cate H., Dolmans W., Van der Meer J., et al. 2002. Impaired Fibrinolysis in The Pathogenesis of Dengue Hemorrhagic Fever. Journal of Medical Virology 67:549-554. Halstead, Scott B. 1989. Antibody, macrophages, dengue virus infection, shock and hemorrhage: a pathogenetic cascade. Reviews of infectious disease 11 (Suppl.4): S830-S839. Hemungkorn M, Thisyakorn U, Thisyakorn C. 2007. Dengue infection : A growing global health threat. Bioscience Trends 1(2):90-96. Huan-Yao L., Huang K., Lin Y., Yeh T., Liu H., Liu C. 2008. Immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever. American Journal of Infectious Disease 4(1):1-9. Jong J.B., Pohan H., Zulkarnain I., Tambunan K., Panggabean M., Setiabudy R., et al. 2004. The Correlation Betwwen Coagulation Test and Albumin with Antithrombin III in Dengue Hemorrhagic Fever. Acta Med. Indones-Indones J. Intern. Med. Apr-Jun 36:57-61. Juffrie M., Meer GM., Hack HE., Haasnoot K., Sutaryo, Veerman AJ., et al. 2000. Inflammatory Mediators in Dengue Virus Infection in Children: Interleukin-8 and Its Relationship to Neutrophil Degranulation. Infection and Immunity 68(2): 702-707. Kline J., Williams G., Hernandez-Nino J. 2005. D-Dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clinical Chemistry 51: 825-829. Krishnamurti C., Kalayanarooj S., Cutting M., Peat R., Rothwell S., Reid T., et al. 2001. Mechanisms of Hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:840-847. Legnani C., Fariselli S., Cini M., Oca G., Abate C., Palareti G. 2003. A new rapid bedside assay for quantitative testing of d-dimer (cardiac d-dimer) in the diagnostic work-up for deep vein thrombosis. Thromb Res 111(3):149-53. Levi M., Van der Poll T., Buller H. 2004. Bidirectional relation between inflammation and coagulation. Circulation 109:2698-2704. Macneil, Jane Salodof. 2008. D-dimer tests not predictive of VTE in elderly. (cited 2010 Jun 19) Available from URL: http://findarticles.com/p/articles/ mi_hb4365/is_10.../ai_n29443634. Maldonado, Norman. 2010. Dengue Hemorrhagic fever. International Society of Hematology and the Interamerican Division Newsletter. p.5. Marchi R., Nagaswami C., Weisel J. 2009. Fibrin formation and lysis studies in Dengue Virus infection. Blood Coagulation & Fibrinolysis 20:575-582. Martina B., Koraka P., Osterhaus A. 2009. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Clinical Microbiology Reviews 22(4): 564-581. Muhadir, Andi. 2013. Epidemiology of Dengue in Indonesia. (cited 2013 Nov 10). Available from URL: http://www.denguevaccines.org/sites/ default/files/files/ Day%201_5_6_1_Indonesia_AMuhadir.pdf Nimmannitya, Suchitra. 1999. Dengue Hemorrhagic Fever: Disorder of Hemostasis. (cited 2010 Apr 19). Available from URL: http:// www. ishapd. org/1999/50.pdf. Ohnishi K., Kato Y. 2002. Circulating D-dimer and thrombomodulin levels in acute febrile phase of measles. J Infect. 45(3):180-3. Onlamoon N., Noisakran S., Hsiao H., Duncan A., Villinger F., Ansari A., et al. 2010. Dengue virus–induced hemorrhage in a nonhuman primate model. Blood 115:1823-1834. Orsi F., Angerami R., Mazetto B., Quaino S., Santiago-Bassora F., Castro V., et al. 2013. Reduced Thrombin Formation and Ecessive Fibrinolysis are Associated with Bleeding Complications in Patients with Dengue Fever: aCase-control Study Comparing Dengue Fever Patients with and without Bleeding Manifestations. BMC Infectious Diseases 13: 350. Permpalung N., Pitisuttithum P., Torvorapanit P., Kittithamsvongs P., Thisyakorn U. 2009. Initial fluid resuscitation for children with dengue shock syndrome : a systematic review. Asian Biomedicine 3(6): 579-588. Ping-Chang ., Lee S., Kao C., Chen Y., Huang C., et al. 2004. Characteristic of a dengue hemorrhagic fever outbreak in 2001 in Kaohsiung. J Microbiol Immunol Infect 37:266-270. Rachman A., Rinaldi I. 2006. Coagulopathy in Dengue Infection and The Role of Interleukin-6. (cited 2013 Okt 19). Available from URL: http://www.imaactamedica.org/archives/2006/16799214.pdf Rothman, A., MD. 2010. Epidemiology of dengue virus infection. (cited 2010 Okt 19). Available from URL: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-ofdengue-virus-infections. Rumley A. Emberso JR, Wannamethee SG, Lennon L, Whincup PH, Lowe GD. 2006. Effects of older age on fibrin D-dimer, C-reactive protein, and other hemostatic and inflammatory variables in men aged 60–79 years. Journal of Trombosis and Haemostasis, 4: 982–987. Sai VP, Dev B., Krishnan R. 2005. Role of Ultrasound in Dengue Fever, The British Journal of Radiology 78: 418-418 Setrkraising K., Bongsebandhu-phubhakdi C., Voraphani N., Pancharoen C., Tsiyakorn U., Tsiyakorn C. 2007. D-dimer as an indicator of Dengue Severity. Asian Biomedicine 1: 53-57. Soegijanto S. 2006. Patogenesa dan Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus Dengue. pp 1-15. (cited 2010 Okt 19). Available from URL : http://www. pediatrik.com. Spadaro A., Tortorella V., Morace C., Fortiguerra A., Composto P., Alibrandi A., et al. 2008. High circulating D-dimers are associated with ascites and hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2008 14(10): 1549-1552. Stokol T. 2010. D-dimer. (cited 2011 Jan 19). Available from ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/ddimer.htm. URL:http:// Suharti C., Van Gorp E., Setiati T., Doimans W., Djokomoeljanto R., Hack E., et al. 2002. The Role of cytokines in the Activation of Coagulation and Fibrinolysis in Dengue Shock Syndrome. Thromb. Haemost. 87: 42–46. Sun DS, King CC, Huang HS, Shih SL, Lee CC, Tsai WJ, et al. 2007. Antiplatelet utoantibodies elicited by dengue virus non-structural protein 1 cause thrombocytopenia and mortality in mice. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 5: 2291-2299. Sutaryo. 1999. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue, in : SRH Hadinegoro dan HI Satari (ed), Demam Berdarah Dengue : Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD, BP FKUI, Jakarta, pp. 32-43. Tapson, Victor. 2005. The role of smoking in coagulation and thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease. The Proceedings of the American Thoracic Society 2:71-77. Tseng C., Lo H., Teng H., Lo W., Ker C. 2006. Elevated levels of plasma VEGF in patients with dengue hemorrhagic fever. FEMS Immunology and Medical Microbiology 43: 99–102 Van Gorp E., Setiati T., Mairuhu A., Suharti C., Cate H., Dolmans W., et al. 2002. Impaired fibrinolysis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Journal of Medical Virology. 67:549-554. Wells PS, Anderson DR, Rodger M., Forgie M., Kearon C., Dreyer J., et al. 2003. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein trombosis. N. Engl. J. Med. 349(13): 1227–1235. Wills B., Ngoc T., Van N., Thuy T., Dung N., Diet T., etal. 2009. Hemostatic changes in Vietnamese children with mild dengue correlate with severity of vascular leakage rather than bleeding. Am. J. Trop. Med. Hyg. 81(4):638-644. World Health Organization. 1997. Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment prevention and control. 2 nd ed. WHO, Geneva. World Health Organization. 2009. Dengue, Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention And Control, New Edition. WHO/TDR. pp.1-11, 24-24, 89-102. World Health Organization. DengueNet. 2013. (cited 2011 Jan 19). Available from URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ Yaeba D., Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. 2007. Systemic effects of smoking. CHEST journals 131(5):1557-1566. Yu-Wen L., Wang K., Lei H., Lin YS, Yeh TM, Liu HS, et al. 2002. Virus replication and cytokine production in dengue virus-infected human B lymphocytes. Journal of Virology 76(23): 12242-12249. Lampiran 1. Informed Consent Informasi Pasien dan Formulir Persetujuan Infeksi virus dengue (VD) menyebabkan penyakit yang penampakannya bervariasi mulai dari tidak ada gejala, demam yang tidak jelas, demam dengue dan yang paling berat demam berdarah dengue yang sering menyebabkan kematian. Beratnya penyakit ini disebabkan oleh kebocoran plasma darah ke luar pembuluh darah dan adanya gangguan terhadap proses pembekuan darah yang normal. Virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Penyakit ini masih menjadi momok yang menakutkan di berbagai negara termasuk Indonesia. Oleh karena itulah diperlukan pengetahuan yang baik untuk menanggulanginya. Disamping pengetahuan tentang pencegahan penyakit ini, hal lain yang penting untuk diketahui adalah penanganannya. Prinsip penanganan terpenting adalah pemeliharaan cairan tubuh yang mencukupi, di samping penanganan penunjang yang lain. Gangguan pembekuan darah yang terjadi pada infeksi demam berdarah dengue merupakan tanda gawatnya penyakit dengan segala manifestasinya, sehingga diharapkan dengan mengetahui adanya gangguan pembekuan darah lebih awal, dapat meningkatkan kewaspadaan dokter dan memberikan penanganan yang lebih baik dan lebih cepat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara derajat beratnya infeksi virus dengue dan kadar d-dimer sebagai penanda terjadinya gangguan sistem pembekuan darah. Dalam penelitian ini akan dilakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang meliputi darah lengkap, kadar d-dimer, serta serologi dengue. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dilakukan saat masuk rumah sakit ( 3 ml darah ), yang selanjutnya dilakukan sesuai indikasi, sedangkan kadar d-dimer diperiksa pada hari ketiga-keenam dari mulai timbulnya panas ( 5 ml darah ), serta serologi dengue diperiksa pada hari ketujuh ( 2 ml darah ). Penelitian ini dilakukan selama beberapa bulan terhadap penderita infeksi virus dengue yang dirawat di RSUP Sanglah Denpasar. Kami mengharapkan partisipasi saudara dalam penelitian ini, dan kepada seluruh subjek penelitian yang terpilih untuk membaca informasi di bawah ini sebelum memutuskan apakah saudara akan ikut serta dalam penelitian ini. Apabila sudah pasti ikut berpartisipasi maka kami harapkan saudara mengikuti petunjuk yang diberikan. Selama penelitian berlangsung saudara tidak dikenakan biaya dan apabila terjadi efek samping akibat pemeriksaan tersebut akan menjadi tanggung jawab peneliti. Apabila ada informasi baru sehubungan dengan penelitian ini maka saudara akan diberitahukan lebih lanjut oleh Dr Sabrina Smit ( dokter residen Bagian Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar ) dengan no telp 087875442631. Lampiran 2. Formulir Persetujuan Tertulis Saya, (nama, huruf cetak) …………………………………………………………….. telah membaca keterangan terlampir dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini dengan Dr (nama, huruf cetak) ……………………………………………………….. dan telah mengerti hal-hal yang menyangkut penelitian ini Subjek Penelitian Saya bersedia ikut serta dalam penelitian …………………….. Tanggal Peneliti ……………………. Tanda Tangan Saya telah menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada subjek penelitian dengan nama tersebut di atas ……………………… Tanggal …………………. Tanda Tangan Lampiran 3. Kuosioner Penelitian HUBUNGAN ANTARA BERATNYA DERAJAT INFEKSI VIRUS DENGUE DENGAN PENINGKATAN KADAR D-DIMER Tanggal pengumpulan data : Tanggal MRS : Diagnosis saat MRS : Diagnosis akhir No CM : : Anamnesis : 1. Identitas : a. Nama Penderita b. Umur/Jenis kelamin c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Alamat f. Telepon g. Kebangsaan/suku h. HPHT (perempuan) : : : : : : : : 2. Lama panas sebelum masuk rumah sakit : tahun( laki-laki/perempuan) hari 3. Gejala lain penyakit : a. Nyeri kepala: ya/tidak c. Nyeri otot/sendi: ya/tidak b. Nyeri retro-orbita : ya/tidak d. Diare : ya/tidak e. Nyeri uluhati : ya/tidak f. Mual/muntah : ya/tidak g. Lainnya 4. Perdarahan spontan saat ini: a. bintik-bintik kulit b. mimisan c. kencing darah d. berak hitam e. perdarahan gusi f. menstruasi g. muntah / berak darah h. lainnya 5. Riwayat Penyakit a. Penyakit hati kronis b. Keganasan c. DVT d. Sepsis : ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak 6. Riwayat Lain a. obat-obatan, dalam 2 minggu terakhir - kemoterapi : ya/tidak - Ca glukonas : ya/tidak - Vitamin K : ya/tidak - Heparin : ya/tidak - Warfarin : ya/tidak - Aspirin : ya/tidak - Clopidogrel : ya/tidak - Dypiridamol : ya/tidak - Ticlopidin : ya/tidak - Streptokinase : ya/tidak - Asam traneksamat:ya/tidak b. merokok Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kesadaran :E V M Tekanan Darah : / mmHg Nadi : X/m Respirasi : X/m 0 Suhu Aksila : C Uji torniquet : positif/negatif Syok : ya/tidak Perdarahan saat dirawat : a. bintik-bintik kulit b. mimisan c. kencing darah d. Muntah/BAB hitam e. perdarahan gusi f. menstruasi g. Lainnya 9. Paru – paru : a. Normal b. Ronkhi 10 Asites : ya/tidak 11. Pembesaran hati : ya/tidak 12. Perdarahan per vaginam : ya/tidak c. Redup 13, Colok dubur dengan darah : ya/tidak Hasil Laboratorium Hari(MRS) Leukosit (103/uL) - neutrofil - eosinofil - basofil - monosit - limfosit Hemoglobin (g/dL) - MCV (fL) - MCH (pg) Hematokrit (%) Trombosit (103/uL) D-dimer (µg/mL) Ig M antidengue Ig G antidengue Hari- Hari- Hari- Hari- Hari- Lampiran 4. Prosedur Pemeriksaan D-Dimer Alat : CARDIAC D-Dimer Assay Metode : kalibrator digunakan untuk menentukan nilai kualitatif konsentrasi albumin dalam serum atau plasma dengan timed-endpoint method Prinsip : D-dimer dalam plasma dikombinasikan dengan antibodi anti D-dimer yang telah dibotilinisasi dan antibodi anti D-dimer yang telah dikonjugasikan dengan partikel emas untuk membentuk “sandwich”. “Sandwich ini dikombinasikan dengan poli-(streptavidin) yang diimobilisasi pada strip atau garis yang melintas pada kartu bacaan, menghasilkan garis ungu kemerahan. Kecepatan dan intensitas pembentukan warna berhubungan dengan kadar D-dimer di dalam darah. : Reaktif : ≥ 1,0 µg antibodi anti-d-dimer yang dibiotinilasi Reagen Non reaktif : ≥ 2,8 mg penyanggah (buffer) dan lain-lain Prosedur Kerja : Masukkan chip yang disediakan ke dalam instrumen Setelah diinstruksikan di jendela baca, masukkan test strip ke tempatnya Tekan tombol ’START’ – test strip secra otomatis akan ditransport ke posisi yang tepat untuk pembacaan Pegang pipet secara vertikal, masukkan sampel sebanyak 150 µL ke daerah aplikasi yang ditandai dengan segitiga Tekan tombol ’START’, kemudian pembacaan dimulai. Waktu akan ditampilkan dengan hitung mundur di jendela baca. Setelah selesai, hasil akan ditampilkan di layar. Lampiran 5. Prosedur Pemeriksaan Serologi Dengue Alat : PanBio Dengue Duo Cassette Prinsip : Antibodi dengue IgM dan IgG bila ada dalam serumakan berikatan dengan antihuman IgM atau IgG yang diimobilisasi dalam 2 garis pada membran cassette. Kompleks koloidal emas berisi rekombinan dengue 1-4 antigen yang dilingkupi oleh IgM atau IgG pasien untuk memberikan warna pink. Sebuah prosedur kontrol termasuk di dalamnya untuk menunjukkan bahwa pemeriksaan sudah dilakukan secara benar. Pengumpulan spesimen dan persiapannya : Darah didapatkan dari vena dan dibiarkan membentuk klot pada suhu 20-250C, dan disentrifugasi sesuai dengan CLSI. Kemudian serum dipisahkan segera dan didinginkan pada suhu 2-80C atau disimpan pada suhu -200C jika tidak diperiksa dalam 2 hari. Tidak direkomendasikan menggunakan serum yang ikterik, hemolisis, lipaema, atau dengan pertumbuhan mikroba Self-defrosting freezers tidak direkomendasikan untuk penyimpanan Fingertip blood harus diperiksa segera setelah sampel didapatkan Akurasi tergantung waktu pengambilan sampel sesuai dengan onset demam. Hasil optimal diperoleh pada sampel yang diperoleh antara hari ke-6 dan 14 dari onset demam Prosedur Pemeriksaan : Pastikan semua reagen disimpan pada suhu 20-250C Pindahkan cassette dan pipet Microsafe dari kantongnya sebelum dipakai Garis biru (kontrol) akan terlihat pada jendela yang terlihat Tambahkan 10 uL darah segar pada circular well dengan memakai mikropipet atau pipet Microsafe yang tersedia. Biarkan sampel diserap ke dalam speciment pad dalam circular well Pegang botol buffer vertikal dan 1 cm di atas square well. Tambahkan 2 tetes buffer ke square well pada dasar cassette. Baca hasil tepat 15 menit setelah penambahan buffer ke dalam cassette. Adanya garis pink pada area tes menunjukkan hasil positif. Hasil yang dibaca setelah 15 menit harus dipertimbangkan invalid Interpretasi : Infeksi Primer : warna garis pink pada IgM dan daerah kontrol. Tes ini positif untuk antibodi IgM dan menunjukkan infeksi dengue primer Infeksi Sekunder : warna garis pink tampak pada daerah IgM, IgG, dan control. Tes ini positif untuk antibodi IgM dan IgG dan menunjukkan infeksi dengue sekunder Infeksi Sekunder : warna garis pink pada IgG dan control. Tes ini positif untuk antibodi IgG dan menunjukkan infeksi dengue sekunder Negatif : garis pink hanya tampak pada daerah kontrol. IgM dan IgG tidak terdeteksi. Hasil ini tidak menyingkirkan infeksi dengue. Tes ulang dikerjakan dalam 3-4 hari Invalid : tidak tampak garis pink pada daerah control, walaupun di daerah lainnya ada garis pink dan tes harus diulang. Lampiran 6. Output Analisis Data SPSS Karakteristik Sampel Uji Normalitas Korelasi Spearman Analisis Regresi Multinominal
