Cara Menata/ Mengasembling RM 12 B BAB II: CARA MENATA

Cara Menata/ Mengasembling RM
B BAB II:
CARA MENATA/ MENGASEMBLING/ MENYUSUN RM SESUAI URUTAN
YANG TELAH DITETAPKAN
Tujuan Pembelajaran:
a.
Dapat menata/ menyusun RM sesuai urutan yang telah ditetapkan untuk
1) RM Pasien Baru
2) RM Pasien Lama
b.
Dapat menyiapkan/ menyeleksi berkas RM yang akan dianalisis
1. Penataan Susunan RM pasien Baru
Ada 2 cara:
a.
Menggunakan Map RM Permanen
Bagian Rekam Medis menyiapkan Map Rekam Medis Baru yang permanen dan berisi
form kosong yang pasti digunakan dan dibagikan ketempat pelayanan pasien
b.
Menggunaan Map Sementara dan Permanen
1) Ditempat Pelayanan

Map sementara dan semua formulir kosong yang diperlukan ada pada
tiap bagian pelayanan sesuai dengan kebutuhannya

Formulir yang telah diisi dimasukkan ke map sementara

Dikirim ke ruang penyimpanan RM untuk pemrosesan RM
2) Di ruang penyimpanan RM map sementara diganti dengan map
permanen

Seluruh formulir dalam map sementara dikeluarkan

Menata formulir tersebut pada map permanen

Mengisi Identifikasi pasien

Menempel stiker nomor warna

Mengisi volume

Menulis/ menempel stiker tahun
12
Cara Menata/ Mengasembling RM
2. Penataan Susunan RM pasien Lama
Penyimpanan Rekam Medis secara penomoran Unit ,
Bagian Rekam Medis
menyiapkan Rekam Medis pasien bila datang kembali mendapat asuhan . Maka
tambahan pendokumentasiannya akan ditata dan disusun secara kronologis.Bagi
pasien yang berulang dirawat inap akan diberi batasan antara rawat I, II dan
seterusnyadisusun juga secarra kronologis sehingga mudah dibaca oleh pemberi
pelayanan.
13
Cara Menata/ Mengasembling RM
a.
Isi Minimal RM Rawat Jalan
Isi Rm Yang Harus Ada
Formulir
1
identitas pasien
Data Pasien
2
Tanggal dan waktu
SOAP
Hasil
anamnese
mencakup
sekurang-kurangnya
SOAP
3
keluhan dan riwayat penyakit;
4
Hasil pemeriksaan fisik ;
SOAP
5
Diagnosis
SOAP
6
Rencana penatalaksanaan;
SOAP
7
Pengobatan dan atau tindakan;
SOAP
8
Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
SOAP
Untuk
SOAP
9
10
pasien
kasus
gigi
dilengkapi
dengan
odontogram klinis dan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Dokter-pasien
14
Cara Menata/ Mengasembling RM
RINGKASAN KLINIS????
b.
Isi Minimal RM Gawat Darurat
ISI RM YANG HARUS ADA
FORMULIR
1
identitas pasien;
Data Pasien
2
kondisi saat pasien tiba di saryankes
SOAP
3
Identitas pengantar pasien
SOAP
4
Tanggal dan waktu;
SOAP
Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat
SOAP
5
penyakit;
6
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
SOAP
7
Diagnosis;
SOAP
8
Pengobatan dan atau tindakan;
SOAP
Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD
SOAP
9
dan rencana tindak lanjut
nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan
Autentikasi penulis
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
10
kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
Data
administrasi
11
akan dipindahkan ke saryankes lain; dan
pasien
12
Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
SOAP
13
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Dokter-pasien
15
Cara Menata/ Mengasembling RM
c.
Isi Minimal Rekam Medis Rawat Inap
ISI RM YANG HARUS ADA
TIDAK
1
identitas pasien;
Data Pasien
2
Tanggal dan waktu;
SOAP
Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat
SOAP
3
penyakit;
4
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
SOAP
5
Diagnosis;
SOAP
6
Rencana penatalaksanaan;
SOAP
7
Pengobatan dan atau tindakan;
SOAP
8
Persetujuan tindakan bila diperlukan;
Dokter-pasien
9
Catatan observasi klinis dan pengobatan;
SOAP
Ringkasan riwayat pulang (discharge summary);
SOAP
nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan
Autentikasi
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
penulis
10
11
kesehatan;
Pelayanan
12
lain
yg.dilakukan
o.tenaga
kesehatan
tertentu;
U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
13
SOAP
klinik.
SOAP
16
Cara Menata/ Mengasembling RM
3. Cara Menyiapkan Map RM pasien Baru
a. Susunan berkas RM Rawat jalan dan UGD Pasien baru
FORM KOSONG YANG HARUS ADA
1
Ringkasan poliklinik
2
Catatan dokter
3
Catatan perawat
4
Hasil pemeriksaan lainnya
b. Susunan Berkas RM Rawat Inap Pasien Baru
FORM KOSONG YANG HARUS ADA
1. Surat Pernyataan Rawat
2. Surat Kuasa Memberikan Informasi Medis
3. Tata Tertib Pasien Rawat Inap
4. Formulir Saat Masuk dan Keluar
5. Anamnesa dan rwayat penyakit
6. Pemeriksaan Fisik
7. Catatan Dokter
8. Catatan perawat
9. Ringkasan Riwayat Pulang
4. Pertanyaan
a. Bagaiman cara menyiapkan Rekam Medis untuk pasien baru?
b. Bagaimana cara menata/ menyusun RM untuk:
i. RM Pasien Baru?
ii. RM Pasien Lama?
c. Apa yang harus dipersiapkan sebelum melakukan penataan?
17
Cara Menata/ Mengasembling RM
5. Kesimpulan
Penataan Rekam Medis Pasien Baru dan Lama merupakan langkah awal sebelum
melakukan Audit Pendokumentasian Rekam Medis. Penataan yang rapi, letaknya
yang konsisten sangat mempengaruhi kelancaran dan ketepatan dalam mengaudit.
18