PRINSIP DAN FUNGSI DOKUMEN REKAM KESEHATAN

Materi 4
Audit Rekam Medis
MIK-smt 7



Saat ini sesuai perkembangan teknologi
komputer adanya penjabaran rekam kesehatan
sesuai dengan konstitusi hukum sangat
diperketat.
Rekam kesehatan bentuk berkas menjadi bukti
yang sah atau legal untuk menunjukkan jenis
pelayanan yang telah diterima pasien
Rekam kesehatan elektronik mempunyai bentuk
yang kompleks dibandingkan berkas sehingga
pelayanan kesehatan perlu menentukan bagian
dari EHR yang diperlukan atau tidaknya.


Pada tahun 2005, the American Health
Information Mabagement Assosiation (AHIMA)
mengenalkan kebutuhan untuk membuat
definisi rekam kesehatan legal tanpa
memperhatikan petugas atau pemakai (AHIMA
e-HIM Work Group 2005b)
Prinsip ketika membuat kepastian definisi legal
rekam medis yang menyediakan kebutuhan
legal dari penyedia atau fasilitas pelayanan
1. Pengguna kalangan individu =
a. Penyedia pelayanan kesehatan pasien :
Dokter, Residen, Perawat dan paramedis,
dokter gigi, konsultan gigi, konsultan gizi,
laborat, dan lain-lain
b. Konsumer pelayanan kesehatan :
pasien, keluarga pasien, perwakilan hukum
c. Pendukung Manajemen kesehatan =
Profesional Manajemen Informasi Kesehatan,
administrator, akunting dan manajer
finansial, profesional kesehatan,
1. Pengguna kalangan individu =
d. Reinbursment pelayanan pasien : manajer,
pihak asuransi
e. Lain-lain : akreditasi, pembuat kebijakan
pemerintahan
2. Pengguna kalangan institusi =
a. Pelayanan kesehatan untuk pasien rawat
inap dan rawat jalan : aliansi, asosiasi,
pusat pembedahan rawat jalan, organisasi
perawatan kesehatan, agensi pelayanan
kesehatan rumah,
b. Manajemen dan Review kaus : organisasi
peer review, perusahaan manajemen mutu
2. Pengguna kalangan institusi =
c. Penelitian : registrasi penyakit, organisasi
data kesehatan
d. Pendidikan : Program pendidikan, sekolah
kedokteran,
e. Akreditasi : organisasi akreditasi, agensi
perijinan institusional
Elemen
Dokumen/data
Nama Pasien
Riwayat dan fisik
Hasil laboratorium
Catatan
perkembangan
Formulir
persetujuan pasien
Media
Elektronik
Elektronik
Elektronik
Gambar scan
Dikeluarkan dari
permintaan
pertama (Y/N)
Rekam kesehatan pada prinsipnya sebagai
penyimpanan dari dokumentasi klinis yang
berkaitan untuk perawatan dan pegobatan dari
pasien.
 Prinsip fungsi rekam medis berhubungan
dengan kegiatan dari penyedia pelayanan
kesehatan

1.
2.
Berisi data demografi dan informasi
administratif : registrasi pasien di pendaftaran
Informasi pendaftaran dan administrasi :
termasuk informasi tetang pelayanan yang
tercover asuransi
1.
2.
Data Demografi pasien : Nama (depan tengah,
akhir); alamat; nomor telefon, jenis kelamin,
tanggal lahir, tempat lahir; suku atau ras;
status pernikahan; nama dan alamat keluarga
terdekat; nomor asuransi
Data Finansial : nama pasien; asuransi; nama
dan alamat pegawai