REKAM MEDIS SEBAGAI DATA DASAR SIK

OLEH :
RESPATI WULANDARI, M.KES
REKAM MEDIS ?
 Who..?
 What..?
 When..?
 Why..,?
 How...?
 Outcome..?
 Permenkes

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan
 SK

269 tahun 2008
Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan
di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat
darurat dan unit rawat inap
 Huffman
EK, 1992
 Rekaman atau catatan mengenai siapa,
apa, mengapa, bilamana, dan
bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatan
yang memuat pengetahuan mengenai
pasien dan pelayanan yang diperolehnya
serta memuat informasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan
serta merekam hasilnya
 Rekam
medis/kesehatan adalah rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan
yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medis/kesehatan kepada seorang pasien.
 Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas
lengkap pasien, catatan tentang penyakit
(diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan),
catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan
laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan
lain-lain serta resume.
 Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam
setelah pasien pulang atau meninggal.
Catatan  tulisan tentang
peristiwa penting untuk dapat
dibaca kembali
 Rekaman  ingatan tentang
peristiwa penting yang disimpan ke
dalam media tertentu untuk dapat
dibuka/dibaca kembali
 Dokumen  berkas yang disimpan
untuk dibaca kembali ketika akan
digunakan
 Peristiwa penting  tentang
pelayanan kepada pasien
 Sebagai alat komunikasi antar
pemberi pelayanan
 Berisi tentang baik buruknya pasien
 bersifat rahasia = confidential

Filosofi
rekam medis
–Rekam medis diperlukan
pemberi pelayanan agar
peristiwa2 pelayanan kepada
pasien dapat dibaca kembali
untuk berbagai keperluan
guna keselamatan pasien
–Pemberi pelayanan  wajib
membuatnya dan menjaga
kerahasiaan isi
–Pasien mempunyai hak atas
informasi yang terkandung di
dalammya
Formal
(bentuk)
Pasien
Hasil
komu
nikasi
Dokter
Himpunan
catatanmengenai
Riwayat penyakit dan
Riwayat pengobatan
Permenkes
585/1989
UU No. 29/2004
Praktik Kedokteran
Arti
Material
(isi)
Rekam
medis
Fungsi
Permenkes
268/2008
UU No. 29/2004
Praktik Kedokteran
Id Pasien
Produk
Catatan
hubungan
penyakit
dokter –
Hasil-hasil
pasien
pemeriksaan
penunjang
•Administration
•Legal
•Financial
•Research
•Education
•Documentation
Sebagai
alat
bukti
sah
Informed
Consent
KUHAP
pasal 184
ayat (1) a
PASIEN
DOKTER
KEWAJIBAN
DOKTER
•Menghormati
hak pasien
•Menyimpan
rahasia
•Memberikan
Informasi
•Meminta per
setujuan
•Membuat
Rekam medis
HAK DOKTER
•Mendignosis
•Mengobati
•Merawat
•Menerima
pembayaran
•Memimpin
sarana
pelayanan
kesehatan
SALING
KOMU
NIKASI
MENG
HASIL
KAN
•Rekam medis
•Informed consent
•Resep
•Laporan2 medis
HAKPASIEN
•Atas informasi
•Rahasia kedokteran
•Second opinion
•Menolak tindakan
medis
KEWAJIBAN
•Menghentikan PASIEN
terapi
•Memberikan
•Memilih
informasi jujur
dokter
•Mematuhi
•Melihat
nasihat
Rekam medis
•Mematuhi
cara terapi
•Mematuhi
syarat2 terapi
PERANAN REKAM MEDIS DALAM MEWUJUDKAN
VISI INDONESIA SEHAT 2010
KESEHAT
AN
LINGKUNG
AN
KETU
RUNAN
PENINGKATAN
DERAJAT KES MASY
PERI
LAKU
YANKES DASAR dan RUJUKAN
Aspek:
Sasaran:
Tujuan:
Sumber
Informasi
Yan klinis
Yan kesmas
Yan adm/mgt
Individu
sakit
Masyarakat
sehat
Pemberdayaan
Sumber2 daya
Kuratif
Rehabilitatif
DATA
REKAM
MEDIS
Promotif, Preventif
dan Mandiri
INFORMASI
(HASIL PENGOLAHAN
DATA REKAM MEDIS)
Efektifitas, Efisiensi
Dan Bermutu
INFORMASI
REKAM MEDIS dan
SUMBER2 DAYA
ORGANISASI
11
PENCATAT DATA RM
FINANSIAL
KEPUTUSAN
TPPRJ
MENILAI
MUTU
PE
LAYA
NAN
URJ
UGD
SISTEM REKAM MEDIS
ASEM
BLING
KODING/
INDEKSING
LAP
ANILISING/
REPORTING
FILING
TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI
IPP
LEGAL
DOKUMENTASI
PENGAMBILAN
KEPUTUSAN
RISET &
PENDIDIKAN
12
1. Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
mdis dan perawat dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
2. Aspek medis
sebagai dasar perencanaan
pengobatan/perawatan yang diberikan pada
pasien. (identitas pasien, anamnesa,physical
diagnosis, pemeriksaan penunjuang,
diagnosis,prognosis, terapi, tindakan medis)
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan ,
menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek finansial
Rekam Medis sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran, pelayanan .
Tanpa bukti catatan tindakan /pelayanan ,
pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan
5. Aspek penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan / penelitian
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai
pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien
tpprj
daftar
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_keluhan
kasir
bayar
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_ dokter
•Dt_perawat
•Dt_pem_jang
poliklinik
yan
klinis
•Dt_id_pasien
•Dt_klinis
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_dokter
•Dt_ perawat
apotik
obat
•Dt_id_pasien
•Dt_ obat
pem_jang
periksa
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang
rawat
inap
keluar
yan
klinis
ket
klinis
•Dt_id_pasien
•Dt_klinis
•Dt_obat
•Dt_ tindakan
•Dt_dokter
•Dt_ perawat
•Dt_ruang
•Dt_kelas prwt
apotik
obat
•Dt_id_pasien
•Dt_ obat
pem_jang
kasir
bayar
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar
•Dt_obat
•Dt_tindakan
•Dt_ dokter
•Dt_perawat
•Dt_pem_jang
periksa
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang
16
Sistem informasi
kesehatan ?
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah
”integrated effort to collect, process, report
and use health information and knowledge
to influence policy-making, programme
action and research”
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau
status rekam medis yang direkapitulasi.
Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk
kepentingan institusi dan juga untuk
kepentingan masyarakat.
COMMUNITY BASED berasal dari hasil
surveillance atau studi yang dilakukan di
masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat
digunakan untuk kepentingan masyarakat dan
juga kepentingan individu.
Pemanfaatan informasi yang berasal dari
Puskesmas dapat berupa ;
Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi,
Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan
umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular (
Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan
umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular ( Communicable diseases , Non
Communicable diseases ) dll
1.
Pengumpulan data dari masyarakat dapat
memberikan informasi tentang :
1. Health determinants (sosioeconomi,
lingkungan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan
dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti : kebijakan,
organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia,
pendanaan kesehatan dan sistem informasi
kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari
keberhasilan atau kegagalan sistem
kesehatan : seperti availability, quality dan
penggunaan informasi kesehatan serta
sarana kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity,
disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage
and use of services, and outcomes,including
sex, socioeconomic status, ethnic group and
geographical location.
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi
kesehatan adalah :
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan
kesehatan yang berasal dari sektor
kesehatan ataupun dari berbagai sektor
pembangunan lain.
2. Mendukung proses pengambilan keputusan
di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan.
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan
informasi untuk pengambilan keputusan.
4. Akurat, cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan
komunikasi
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus
dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara rutin ( pencatatan , pelaporan) dan cara
non rutin ( survai)
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus
memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran
.
1.
2.
Rekam medis merupakan sumber utama
data dan informasi kesehatan.
Rekam medik adalah keterangan baik
tertulis maupun terekam mengenai
identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik dan pengobatan baik
yang dirawat inap ataupun rawat jalan
maupun di pelayanan gawat darurat.
3. Data pasien digunakan sebagai informasi
bagi pasien tersebut dan informasi
manajemen.
4. Kompilasi data pasien digunakan untuk
informasi masyarakat
5. SIK adalah upaya mengumpulkan, mengolah
dan merubahnya menjadi informasi yang
digunakan untuk penyusunan program dan
penelitian.