0#Unit FORKLIFT-TIREHANDLER-Gp - etc - FORM PERMINTAAN SERTIF. Feb. 2023
advertisement
Feb.2023 FORMULIR / CHECK LIST RENCANA PEMERIKSAAN & PENGUJIAN (SERTIFIKASI) PAA FORKLIFT (Rough Terrain/Tire or Container Handler/Telehandler/HandLift),etc I. DATA UMUM (***** Data Wajib dilengkapi) Maksud Request ini: II. Jenis : Pemeriksaan & Pengujian Pertama 1. PEMILIK Unit /Owner : (Nama Perusahaan Pemilik Unit) 2. - ALAMAT (Perusahaan) : - ALAMAT Project : (dimana Unit digunakan) 3. PEMAKAI / USER : (Perusahaan/Dept., dll) 4. Pengurus Kontraktor : Utama/Sub Kontraktor / Penanggung Jawab (Nama dan email) *tuliskan lebih dari 1 orang (dengan alamat email luar & fmi.com jika ada) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Lokasi Unit (PAA) saat ini Jenis Unit PAA Pabrik Pembuat & Merk/Brand Type Unit PAA Tahun Pembuatan Nomor SERI & No.UNIT (Nomor Lambung/Nomor Registrasi) Kapasitas Angkat Standar yang dipakai Maksud Penggunaan Unit Nomor SURAT IZIN Operasi & Permit Masuk Area Tambang PTFI) - Nomor Lisensi K3 Operator - Dan Masa Berlaku (Lisen Pemerintah dan Perusahaan Owner) ● Lampirkan Copy Scan : : : : : : - Nomor Lisensi K3 Operator - Dan Masa Berlaku hingga (Lisen khusus dalam area PTFI) ● Lampirkan Copy Scan : : Page. 1 – Designed by AS@102021 Berkala o Khusus Ulang Nama: ________________________/ID: ___________ Email: ____________________@__________________ No. Kontak: o Nama: ________________________/ID: ___________ Email: ____________________@__________________ No. Kontak: *****Wajib diisi Nomor Unit dan SN. : : : : ****Lampirkan : : ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. o o … … ****Lampirkan o o … … Feb.2023 17 DATA Riwayat Unit PAA (*lampirkan) ● Maintenance History : Maintenance/PM unit ini dikerjakan oleh siapa ? tuliskan dibawah ini (1 Tahun) terakhir) …………………………………………………(***Wajib diisi) PM Schedule & History atau Data Inspeksi oleh User/Owner secara Internal, atau yang biasa dilakukan oleh SHE-Rep dan Rigger sebelum unit ini dioperasikan. ● Manual Book/Service Manual. ● Pre-Operation Check List (saat terakhir digunakan) ● Jika ATTACHMENT (Perantara unit Penggerak dengan FORK/GARPU, atau TIRE HANDLER, atau JIB LIFT, SPREADER, BASKET, dll) pada unit ini adalah Self Fabricated dan/atau Design khusus, maka WAJIB menyertakan Gambar Strucktur Unit Attachmentnya/Gambar Rancang Bangunnya dari Engineering + perhitungan kekuatan angkut/angkatnya, Data kekuatan Pengelasan & semua hal mengenai Material yang digunakan (Bukti bersertifikat), serta Surat atau Pernyataan Persetujuan mengoperasikan unit ini dari SHE Dept.dan/atau KTT di Perusahaan Pemilik unit ini. *Kewajiban ini berlaku pula terhadap unit yang dokumen-dokumennya telah hilang/Tidak ada lagi meskipun unit ini adalah Pabrikan / Branded. ● SOP pengoperasian unit ini di Internal Perusahaan Pemilik/Pengguna (Owner/User) Page. 2 – Designed by AS@102021 : Centang dan Lampirkan serta kirimkan melalui email data dan dokumen yang direkomendasikan. (lihat alamat dilembar terakhir dibawah), atau hubungi Koordinator Tim Sertifikasi Lampirkan dan kirimkan melalui email. Lampirkan dan kirimkan melalui email. Feb.2023 (WAJIB tersedia & Lampirkan) III. DATA TEKNIS 1 2 SPESIFIKASI UNIT PAA ****Wajib diisi 3 4 No. Seri/ Serial Number Kapasitas/Capacity (Pabrik/WLL) Attachment Terpasang Attachment Perantara Fork & Mash FORK / TIRE HANDLER / Container Handler / ………………… Tidak Ada / Ada: ………… (mis.: Quick Coupler) Kapasitas: ……………………… ANGKAT/Lifting TURUN/Lowering JALAN/Traveling 5 Kecepatan (Speed) 1 Putaran/Revolution 2 3 4 5 6 7 Merk / Brand Type Nomor Seri/SN Tahun Pembuatan Daya Jumlah Cylinder REM JALAN/Trave ling Brakes 1 2 3 Ukuran/Size Jenis /Type Kondisi Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) REM PARKIR / Parking Brake 1 2 3 4 Jenis /Type Kapasitas Brand Kondisi Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) 1 Lifting Culinder Kondisi Tilt Cylinder Kondisi ………. Buah (Kiri/Kanan) Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) ………. Buah (Kiri/Kanan) Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) 3 Expand Lift Cyl. ………. Buah (Kiri/Kanan) 4 Kondisi Clamp Cylinder Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) ………. Buah (Kiri/Kanan) Kondisi Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) Penggerak UTAMA (Prime Mover) ***Wajib dipastikan 2 Cylinders / Motor Page. 3 – Designed by AS@102021 Feb.2023 5 6 IV. Articulate Cylinder ………. Buah (Kiri/Kanan) Kondisi Normal / Problem:………………(tuliskan masalahnya) Tire Pad Rotary Motor Tire Body Rotary Motor ………. Buah (Kiri/Kanan) Kondisi Aktual: Normal / Problem: ……………………. ………. Buah Kondisi Aktual: Normal / Problem: ……………………. ATTACHMENT 1 LIFTING / HANDLING 2 ***Wajib dipastikan 2 FORK / GARPU Angkat Kondisi Tire Handler /Container Handler/JIB LIFT/etc. Kondisi & Fungsi 3 Nomor Seri: … / Brand: ……………. Kiri: …………………./ Kanan: ……………………… Nomor Seri: … / Brand: ……………. Dimension: P x L x T = ……….Set -Menjepit/Cengkram/Grip/Pengunci: …….. -Pemutar /Body Rotator (Ban/Container): ……………. -Pad Pemutar/Pad Rotator: ……………/or NA - Fungsi lainnya: …………………………………. -Lifting Controller: NORMAL / PROBLEM: …………… -Tilt Controller: NORMAL / PROBLEM: ……………….. LIFTING / HANDLING Sistem Kontroler (Controlling System) ***Wajib dipastikan -Pad Rotating Control: NORMAL / PROBLEM: ………. -Body Rotating Control : NORMAL / PROBLEM: ……. -Clamping Control: NORMAL / PROBLEM: ……….. STEERING System ***Wajib dipastikan 1 Cylinder Steering Kiri: …………………./ Kanan: ……………………… 2 Motor Steering Kiri: …………………./ Kanan: ……………………… 3 Wheel/Stick Steering ………… ……………………… 4 1 CABIN OPERATOR ……………………… LMI or Monitoring Type (included Additional / Original: …………………………………… Gauges,Indicator,etc) ****Wajib dipastikan berfungsi Normal Kondisi Kondisi Aktual: Normal / Problem: ……………………. 2 Seat Belt Kondisi Aktual: Normal / Problem: ……………………. 3 Kursi Operator Kondisi Aktual: Normal / Problem: ……………………. 4 Kaca Cabin 5 Pintu / Jendela 6 Kaca Spion Page. 4 – Designed by AS@102021 Feb.2023 7 Pemadam Api Ringan / Automatic 8 AC / Heater 9 Pre-Operation Check List ELECTRICAL SYSTEM V. LIGHTING System 1. Front Light LH/RH KIRI: ………………………./ KANAN: ……………………….. 2 Sign Light LH/RH KIRI: ………………………./ KANAN: ……………………….. 3 Strobe Light 4 Other Lighting …… DATA/LIST KHUSUS PERSIAPAN PROSES SERTIFIKASI : Pengawas Unit PAA/Petugas SHE Rep. dari User/Owner *****Wajib diisi 2. Operator berLisen sesuai Unit PAA : *****Wajib diisi 3. 4. Lokasi Yang Dipersiapkan untuk Proses Sertifikasi (Batasi dengan Pita Barricade dan tandai) *****Wajib disiapkan : LOAD TESTER / Beban Penguji : ***konsultasikan jika perlu 5 Kelengkapan tambahan Lifting Device Kelengkapan PPE Tambahan & Penunjang Keselamatan Lainnya, termasuk penunjang Prokes-C-19 Page. 5 – Designed by AS@102021 ● ● NAMA: …………………………………../ ID:……………….. … ● ● NAMA: …………………………………../ ID:……………….. … 1. NAMA: …………………………………../ ID:……………….. 2. NAMA: …………………………………../ ID:……………….. ● Lokasi di: …………………………….. ● Telah SIAP ? YA ● Masih In-Progress ● ● : *****Wajib disiapkan 6. *****Wajib dipastikan rutin diisi, lampirkan contohnya. 1 5. VI. ………………………………………………………………………………. : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ BELUM MATERIAL: ………………………………………..(Jelaskan) BERAT / BOBOT : ……… (KG / TON) SHACKLE (Kapasitas: …………(Kg) WIRE ROPE SLING (Kapasitas: …………(Kg) Nylon Rope: (Kapasitas: …………(Kg) WEBBING Sling: (Kapasitas: …………(Kg) Eye Bolt (Jika diperlukan): (Kapasitas: …………(Kg) DUST Mask (Pelindung Pernafasan) EAR Plug (Pelindung Pendengaran) Hand Sanitizer / Sabun Pembersih Industri Feb.2023 *****Wajib dipastikan 7. ▪ ▪ ▪ Tissue Industri/Kain Lap/Majun Penunjang Mobilisasi Tim Sertifikasi Penunjang Lainnya Foto Unit (posisi pengambilan gambar/foto yang jelas) – Lampirkan dalam kotak/kolom-kolom dibawah ini atau file terpisah untuk masing-masing gambar sesuai petunjuk. (Gunakan GoogleMap atau sejenisnya) Posisi Keseluruhan Samping Unit (Tampak Nomor unit + Model/Type Unit) Posisi Name Plate Unit (Tampak Serial Number pada Plane Name, dll) Posisi Lifting Tool/Attachment (Tampak Fork + Quick Coupler / Tire Handler / Spreader, dll) Posisi Name Plate pada Lifting Tool/Attachment (Tampak Nomor Seri pada Fork/Coupler/handler/Spreader/dll) Page. 6 – Designed by AS@102021 Feb.2023 Unit Location Mapping & Access way to Location Pemetaan Lokasi Unit & Jalur akses ke Lokasi unit (gunakan GoogleMap atau sejenisnya) Tgl. ……………………………………….. Diketahui/Disetujui oleh (Penanggung Jawab Project/User/Owner unit) Page. 7 – Designed by AS@102021 DiTerima Oleh (Crew Sertifikasi/ Koordinator) Feb.2023 (………………………….) Nama / ID *1.- Jadwal Pelaksanaan direncanakan pada: (………………………….) Nama / ID __________/_______/______ **2.- WBS/CC/MO Number untuk Pekerjaan ini: …………………………………… (*1. Diisi oleh Tim Sertifikasi) / **2. Diisi oleh Pemilik Unit/User Unit PAA) *Catatan: Setelah semua Lengkap, kirimkan melalui email To: [email protected] Dan Cc: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected] Page. 8 – Designed by AS@102021
