Form Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T)
advertisement
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : [email protected] http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id (IUP2T) PERMOHONAN IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL 1. Nama Perusahaan : ................................................................................ 2. Alamat Perusahaan : ................................................................................ 3. Nama Pemilik : ................................................................................ 4. Alamat Pemilik : ................................................................................ 5. Jenis Usaha : ................................................................................ PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Nama Pemohon Alamat Nomor Agenda Tanggal : ...................................... : ...................................... : ........................... : ........................... Nama Perusahaan: ........................... Alamat : ........................... I. PERMOHONAN IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T): (Lingkari Huruf A/B) NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. KETERANGAN BARU JENIS LAMPIRAN B PERPANJANGAN A Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp.6.000,00,-; Foto copy KTP pemohon /penanggung jawab/pengurus; Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Foto copy Akta Pendirian perusahaan (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV/Akta Pendirian pusat untuk cabang); Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D / letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah / perjanjian sewa menyewa); Foto copy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku; Surat keterangan atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI; Pas foto pemohon 3x4 (3 lembar); Bukti/keterangan lainnya ( bila diperlukan ). Jangka waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja RIWAYAT DOKUMEN Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan IUP2T FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) ========================================================================= Yth. Kepada Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan IUP2T,di Kabupaten Sidoarjo. Dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut: 1. Ketentuan Umum A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan / Lembaga: a) Pemohon a. Nama Lengkap pemohon (penanggung jawab perusahaan /Direksi) : ...................................................................... b. Alamat rumah : Jl. ................................................................. Kelurahan : ...................................................................... Kecamatan : ...................................................................... c. Telepon/Fax : ...................................................................... b) Perusahaan/Lembaga: a. Nama Perusahaan b. Alamat Lengkap c. Telepon/Fax d. Bentuk Hukum Perusahaan e. Perusahaan Dalam Rangka f. g. Nama Notaris dan Nomor Pendirian Perusahaan Kegiatan Usaha Pokok (Sebutkan sesuai dalam Akte Pendirian Perusahaan) : : : : : ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *) - PMDN - PMA - Non PMDN/Non PMA : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... Keterangan Bangunan Toko (IUPP) *) 1. Alamat Lokasi : ...................................................................... 2. Luas Tanah : ...................................................................... 3. Luas Bangunan : ...................................................................... 4. No. Sertifikat/Petok/Akte Jual Beli/Perjanjian Sewa : ...................................................................... 5. Surat Ijin Lokasi/PPR Nomor : ...................................................................... 6. Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) nomor : ...................................................................... 7. Surat Ijin Undang-undang Gangguan (HO) nomor : ...................................................................... 8. Luas Gudang : .........................................................M2 9. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung: a. Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *) ................................... buah b. Eskalator/tangga berjalan dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *) ................................... buah c. Lift : Ya/Tidak *) ................................... buah d. Lain-lain jumlah Ruangan untuk pedagang 2. Nilai Investasi A. Modal Tetap: 1. Tanah 2. Bangunan/Gedung 3. Mesin/Peralatan 4. Lain-lain: ........................... ........................................... ........................................... B. Modal Kerja Sumber Modal 1. Modal Sendiri 2. Pinjaman 3. - Bank Dalam Negeri : Nama Alamat - Bank Luar Negeri : Nama Alamat : ........................................................... buah : : : : Rp. ...................................................................... Rp. ...................................................................... Rp. ...................................................................... Rp. ...................................................................... : Rp. ...................................................................... : Rp. ...................................................................... : Rp. ...................................................................... : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ Demikian surat permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami brsedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sidoarjo,....................................................... Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000 ............................................. Nama Lengkap Pemohon IUP2T SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ............................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................. Jabatan : ............................................................................................................. Nama Perusahaan : ............................................................................................................. Alamat Perusahaan : ............................................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan telah melaksanakan sosialisasi terkait dengan keberadaan perusahaan kepada masyarakat dan dunia usaha di lingkungan perusahaan. Bersama ini kami lampirkan pula daftar hadir serta hasil sosialisasi dimaksud dan perusahaan sanggup menyelesaikan apabila terjadi perselisihan dengan para pihak, dan selama waktu penyelesaian perusahaan bersedia untuk menghentikan sementara aktivitas sampai dengan perselisihan tersebut dinyatakan tuntas oleh pihak/instansi terkait. Apabila kemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui. Sidoarjo........................................... Pemilik/Penanggungjawab Cap dan Tandatangan Meterai Rp. 6.000 (.............................................) PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat domisili perusahaan/kantor/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Sidoarjo, ....................................................... Hormat Kami Cap/Stempel Perusahaan & Meterai Rp. 6.000,- (.............................................)
