DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL NOMOR : _________________________ INSTANSI : MASA PENILAIAN : s/d KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA 2 NIP 3 NOMOR SERI / KARPEG 4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / TERHITUNG MULAI TANGGAL 5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 6 JENIS KELAMIN 7 PENDIDIKAN TERTINGGI 8 JABATAN TENAGA PERAWATAN TERHITUNG MULAI TANGGAL UNSUR YANG DINILAI 9 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang 2 Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang 3 SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang f Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang Lamanya 30 sampai 80 jam BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompo k/Masyarakat 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada : a. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Pemula b. Keluarga Setiap Laporan 0,003 Pelaksana c. Kelompok Setiap Laporan 0,01 Pelaksana Lanjutan d. Masyarakat Setiap Laporan 0,03 Penyelia Setiap Laporan 0,01 Penyelia 2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa : a. Pengkajian Dasar Page 1 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada : a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutan c. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyelia d. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutan c. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyelia d. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,003 Penyelia Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,007 Penyelia Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Setiap Tindakan 0,005 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,01 Penyelia Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,013 Penyelia Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,005 Penyelia Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,008 Penyelia Setiap Tindakan 0,012 Penyelia Setiap Program 0,01 Pelaksana b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemula c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksana d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutan e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia 4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada : 5 Melaksanakan tindakan keperawatan a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategiri IV b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6 Melaksanakan Penyuluhan a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana Page 2 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana Setiap Laporan 0,01 Penyelia c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksana d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemula b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksana c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutan c. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyelia d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana Pemula b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,008 Pelaksana c. Operasi Besar Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia Setiap Kali 0,001 Pelaksana 1. Individu Setiap Kali 0,001 Pelaksana 2. Keluarga Setiap Kali 0,003 Pelaksana Lanjutan 3. Kelompok Setiap Kali 0,01 Penyelia 4. masyarakat Setiap Kali 0,02 Penyelia 1. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Lanjutan 2. Kelompok Setiap Laporan 0,007 Penyelia a. Pengawas Setiap Semester 0,75 Penyelia b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0,4 Pelaksana Lanjutan c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0,1 Pelaksana untuk kader b. Menerima Konsultasi Penyusun program pelatihan kader 8 Pertolongan Persalinan khusus 9 Melaksanakan Tugas Anastesi 10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada 11 Melaksanakan Tugas Limpah 12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : 13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai : Page 3 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0,5 Pelaksana c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0,25 Pelaksana Lanjutan Setiap Semester 0,1 Pelaksana Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia 1 Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang 2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi Setiap Kali 1 Semua Jenjang 3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang 4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien Setiap Kali 0,1 Semua Jenjang Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam C Melaksanakan Tugas Jaga . Dan Siaga 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : a. Tugas Jaga Sore b. Tugas Jaga Malam c. Tugas Jaga On Call 2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk : a. Tugas Jaga Sore b. Tugas Jaga Malam c. Tugas Jaga Malam D Melaksanakan Tugas . Khusus JUMLAH Page 4 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA III PENGABDIAN MASYARAKAT A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/Wabah dilapangan Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang 2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang 2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0,025 Semua Jenjang C Melaksanakan . Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu : a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah di Bidang Keperawatan Kesehatan 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang Setiap Naskah 6 Semua Jenjang Setiap Buku 8 Semua Jenjang Setiap Naskah 4 Semua Jenjang Setiap Buku 8 Semua Jenjang Setiap Naskah 4 Semua Jenjang Setiap Buku 7 Semua Jenjang Setiap Makalah 3,5 Semua Jenjang 2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk majalah Page 5 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menterjemahkan/ . menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan 5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan. Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Setiap kali 5 Semua Jenjang Setiap Buku 7 Semua Jenjang Setiap Naskah 3,5 Semua Jenjang BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk majalah 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Buku 3 Semua Jenjang Setiap Makalah 1,5 Semua Jenjang Setiap Naskah 1,5 Semua Jenjang Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang D Menyusun pedoman . pelaksana pelayanan keperawatan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang Setiap Tahun 3 Semua Jenjang Setiap Tahun 2 Semua Jenjang JUMLAH V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg : profesi peawat a. Pengurus aktif b. Anggota Aktif 2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg : a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang 3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota C Menjadi anggota . komite/sub komite keperawatan a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai : a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang c. Sekretaris Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang Page 6 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA D Mengajar/Melatih pada . pendidikan dan pelatihan pegawai Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai : F. Memperole program kehormatan G Peran serta delegasi ilmiah . dalam bidang keperawatan/kesehatan H Membimbing dalam bidang . keperawatan dikelas/lahan praktek I. Menilai/menguji dalam bidanga keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sbg : Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek 1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada : 2 Menilai menguji karya tulis ilmiah J. Memperoleh Gelar Sarjana lain Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya : JUMLAH JUMLAH BESAR Page 7 of 8 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH TIM PENGUSUL LAMA LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI 1 2 3 BARU JUMLAH 200 PEJABAT PENGUSUL ___________________________ NIP. CATATAN TIM PENILAI 200 KETUA TIM PENILAI ___________________________ NIP. CATATAN PEJABAT PENILAI 200 PEJABAT PENILAI ___________________________ NIP. Page 8 of 8
