CHECK-LIST BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM P2 HIV/AIDS KABUPATEN MALANG KE UPK (PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ KLINIK) UPK (Satus) : ……………………………….................................................... / (PRM / PPM / PS) Kabupaten : MALANG Tanggal supervisi : …………….................................……………… Nama Petugas yang disupervisi : 1. ......................................................................... 2. ......................................................................... 3. ......................................................................... I. II. A. Apakah dibuat analisa pencapaian Program HIV/AIDS ( Grafik , Mapping, dll.)? o Ya o Tidak B. Apakah hasil analisa disampaikan pada pertemuan rutin Puskesmas? o Ya o Tidak B. Bagaimana Cara Penemuan Penderita HIV/AIDS o Investigasi dan pemeriksaan kontak o Skrining o Pasien datang sendiri o Rujukan Kader Rujukan Layanan o Notifikasi Pasangan o Lainlain……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… . Sumber Daya Manusia: A. Berapa jumlah tenaga kesehatan program HIV/AIDS yang ada di fasyankes? No Nama Petugas Profesi Terlatih Belum Terlatih B. Bagaimana komitmen tenaga kesehatan di Fasyankes terhadap rangkaian kegiatan HIV/AIDS? Dokter Perawat Lain-Lain Keterangan Sangat Membantu Membantu Kurang Membantu Tidak Membantu C. Apakah dibuat target perdesa? Apakah pernah mengirim terduga ke Puskesmas ? o Ya o Tidak D. Bagaimana capaian penemuan terduga HIV/AIDS di tiap desa? No Desa Capaian Terduga Keterangan E. Kegiatan sosialisasi kasus HIV/AIDS? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ .. ............................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................ . V. Penganggaran dan Perencanaan A. Jumlah dan sumber dana kegiatan HIV/AIDS Tahun 2020 No Nama Kegiatan Sumber Dana Jumlah Dana Keterangan B. Jumlah dan sumber dana kegiatan HIV/AIDS Tahun 2021 No Nama Kegiatan Sumber Dana Jumlah Dana Keterangan VI. Analisis Masalah ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… VII. Rencana Tindak Lanjut ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Lain-Lain ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Malang , .......................................... Mengetahui : Kepala Puskesmas/ Direktur RS/ Pimpinan KRI ............................................. Pengelola P2TBC Puskesmas/ RS/ KRI ........................................... ................................................ NIP................................................ ......................................... NIP. …………………………………… Petugas Supervisi (…………………………………………..)
