ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENTEGUMEN PADA KASUS DHF

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS
"ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA KASUS
DHF"
Disusun Oleh :
Ni Luh Aprinindra K.D. {19}
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
SMK YARSI MATARAM
T.A 2020/2021
KATA PENGANTAR
1
Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya penulis masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan Laporan ini.
Puji syukur penulis telah berhasil menyelesaikan makalah Laporan Pendahuluam
tentang “DHF”. Laporan ini disusun agar dapat menambah informasi kepada para pembaca
tentang DHF.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada
:
1. Bapak Zuhdi.S,Kep.Ners. Selaku Guru IPPD Keperawatan SMK Yarsi Mataram.
2. Orang tua kami yang telah membantu baik moril maupun materi.
3. Rekan-rekan satu kelompok yang telah membantu dalam penyusunan Laporan ini.
Semoga Laporan ini memberi wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Walaupun
Laporan ini memiliki kelebihan dan kekurangan, namun penulis menyadari bahwa Laporan
ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat
diperlukan. Semoga Laporan ini bermanfaat bagi yang membutuhkan.
Penyusun
Ni Luh Aprinindra K.D
2
DAFTAR ISI
COVER ..................................................................................................................................... 1
KATA PENGANTAR ............................................................................................................. .2
Daftar Isi .................................................................................................................... ………...3
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 4
A. LATAR BELAKANG ........................................................................................................................... 4
B. IDENTITAS MASALAH ...................................................................................................................... 5
C. TUJUAN ........................................................................................................................................... 5
D.MANFAAT ........................................................................................................................................ 6
BAB II PEMBAHASAN .......................................................................................................... 7
A. Definisi ............................................................................................................................ 7
B. Anatomi Fisiologi .......................................................................................... ………......7
C. Klasifikasi ....................................................................................................................... 9
D. Etiologi .......................................................................................................................... 10
E. Manifestasi Klinis ......................................................................................................... 10
F.
Patofisiologi .................................................................................................................. 11
G. Pathway ......................................................................................................................... 13
H. Komplikasi…………...………………….…….…………………………..................15.
I.
Pemeriksaan penunjang………………………………………………………………..16
J.
Penataklasaanaan medis.................................................................................................17
K. Penatalaksanaan Keperawatan.…………………………………...…………………...17
BAB III KONSEP DASAR KEPERAWATAN ................................................................. 19
A. Pengkajian ..................................................................................................................... 19
B. Diagnosa Keperawatan ................................................................................................. 22
C. Rencana Asuhan Keperawatan ..................................................................................... 22
BAB IV PENUTUP ............................................................................................................... 26
A. Kesimpulan ................................................................................................................... 26
B. Saran ............................................................................................................................. 26
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 27
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.
LATAR BELAKANG
A. Latar Belakang
DHF adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk ke
dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty.Penyakit ini dapat menyerang semua
orang dan dapat mengakibatkan kematian, terutama anak serta sering menimbulkan wabah.
(Suriadi, 2006: 57). Sampai sekarang penyakit demam berdarah dengue masih menjadi
masalah kesehatan masyarakat Indonesia. Penyakit dengue hemorrhagic fever tercatat
pertama kali di Asia pada tahun di 1954, sedangkan di Indonesia penyakit demam berdarah
dengue pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya mencatat 58 kasus DHF dengan
24 kematian (CFR: 41,5%) dan sekarang menyebar keseluruh propinsi di Indonesia. (
Soegijanto, 2006) Faktor kepadatan penduduk memicu tingginya kasus dengue hemorrhagic
fever, karena tempat hidup nyamuk hampir seluruhnya adalah buatan manusia mulai dari
kaleng bekas, ban bekas hingga bak mandi. Karena itu, 10 kota dengan tingkat DBD paling
tinggi seluruhnya merupakan ibukota provinsi yang padat penduduknya. Data kementerian
kesehatan (Kemenkes) Republik Indonesia mencatat jumlah kasus Demam Berdarah Dengue
(DBD) pada tahun 2009 mencapai sekitar 150 ribu.Angka ini cenderung stabil pada tahun
2010, sehingga kasus demam berdarah dengue di Indonesia belum bisa dikatakan berkurang.
Demikian juga dengan tingkat kematiannya, tidak banyak berubah dari 0,89% 2 pada tahun
2009 menjadi 0,87% pada pada 2010. Ini berarti ada sekitar 1.420 korban tewas akibat
demam berdarah dengue pada 2009 dan sekitar 1.317 korban tewas pada tahun 2010. (
Pramudiarja, 2011) Data di dinas kesehatan provinsi Jawa Tengah menunjukan selama 2009
ada 16.858 kasus demam berdarah di Jawa Tengah dengan pasien yang meninggal dunia 230
orang. Dari jumlah itu, yang terjadi di kota Semarang mencapai 3.314 kasus dengan
meninggal dunia 48 orang. Sedangkan daerah lain, adalah Jepara dengan 1.395 kasus dan
meninggal dunia 17 orang, Solo 535 kasus dengan meninggal dunia tiga orang, kota
Magelang 236 dengan meninggal dunia satu orang. ( Rofiuddin, 2010 ) Kebanyakan orang
yang menderita demam berdarah dengue pulih dalam waktu dua minggu.Namun, untuk
orang-orang tertentu dapat berlanjut selama beberapa minggu hingga berbulan-bulan.Kasus
kematian akibat DHF (dengue hemorrhagic fever) sering terjadi pada anak-anak, hal ini
4
disebabkan selain karena kondisi daya tahan anak-anak tidak sebagus orang dewasa, juga
karena sistem imun anak-anak belum sempurna.Penyakit DHF (dengue hemorrhagic fever)
jika tidak mendapatkan perawatan yang memadai dan gejala klinis yang semakin berat yang
mengarahkan pada gangguan pembuluh darah dan gangguan hati dapat mengalami
perdarahan hebat, syok dan dapat menyebabkan kematian. (Hanifah, 2011) Berdasar data dari
catatan rekam medik RSUD Dr.Moewardi Surakarta, pada tahun 2009 angka kejadian pada
pasien DHF sebanyak 214 klien. Dari data di atas menunjukkan angka kejadian demam
berdarah dengue di RSUD Dr. 3 Moewardi Surakarta masih tinggi.Angka tersebut
membuktikan bahwa demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan dimana
besarnya masalah demam berdarah dengue dapat di lihat dari indikator morbilitas dan
mordibitas. Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah
dengan judul ” Asuhan Keperawatan pada An.C dengan Dengue hemorrhagic fever derajat I
di ruang melati II RSUD Dr.Moewardi Surakarta”
2. IDENTITAS MASALAH
Dari latar belakang yang telah di paparkan maka identitas masalah pada laporan
kasus ini adalah “ Bagaimanakah asuhan keperawatan yang benar pada An C
dengan Dengue Hemorrhagic Fever derajat I di ruang melati II RSUD
Dr.Moewardi Surakarta ”
3. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui Asuhan
keperawatan yang benar pada pasien Dengue Hemorrhagic Fever.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan karya tulis ini adalah agar penulis mampu :
A. Melaksanakan pengkajian pada An. C dengan dengue haemorragic fever
B. Menegakkan diagnosa keperawatan pada An. C dengan dengue haemorragic fever
4
5
C. Menyusun intervensi keperawatan pada An. C dengan dengue haemorragic fever
D. Melaksanakan implementasi keperawatan pada An. C dengan dengue
haemorragic fever
E. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada An. C dengan dengue haemorragic
fever
4. MANFAAT
Manfaat penulisan ini adalah :
1. Instalasi Rumah sakit Agar dapat di gunakan sebagai masukan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pada anak dengue hemorrhagic fever, serta dapat
meningkatkan mutu atau kualitas pelayanan kesehatan pada pasien.
2. Instalasi pendidikan Agar dapat digunakan sebagai wacana dan pengetahuan
tentang perkembangan ilmu keperawatan, terutama kajian pada anak dengan dengue
hemorrhagic fever.
3. Penulis Untuk menambah pengetahuan, pemahaman, dan pendalaman tentang
perawatan pada anak dengan dengue hemorrhagic fever.
4. Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga dapat mengetahui cara pencegahan,
perawatan, penyebab, tanda dan gejala, serta pertolongan pertama yang dilakukan
jika mengalami dengue hemorrhagic fever.
6
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Demam berdarah dengue adalah suatau penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
(arbovirus) yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (Suriadi &
Yuliana, 2006).
DHF adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengangejala utama
demam, nyeri otot, dan sendi yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.(
Hendarwanto; 417; 2004 )
DHF adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus ( arthropodbora virus ) dan
ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes albopictus dan Aedes agypty ). (
Ngastiyah; 341; 1997 )
DHF adalah penyakit demam yang disebabkan oleh virus disertai demam akut,
perdarahan, tedensi syok.( Suryanah; 191; 1996 )
B. Anatomi fisiologi
Hematologi adalah ilmu yang mempelajari segala sesuatu tentang darah dan aspeknya
pada keadaan sehat atau sakit dalam keadaan normal volume darah manusia ± 7-8 % dari
berat badan. (Lauralee Sherwood : 2001)
Bila darah lengkap dibiarkan membeku dan bekuan dibuang cairan yang tertinggal
dinamakan serum
Anatomi Fisiologi (Syaiffudin, 1997: Hal. 4)
1. Sel-sel darah ada 3 macam yaitu:
a) Eritrosit (sel darah merah)
7
Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan mempunyai
fungsi khusus untuk transport oksigen.Sel darah merah : Kekurangan eritrosit,
Hb, dan Fe akan mengakibatkan anemia.
b) Leukosit (sel darah putih)
Sel darah putih : Berfungsi mempertahankan tubuh dari serangan penyakit
dengan cara memakan (fagositosis) penyakit tersebut. Itulah sebabnya
leukosit
disebut juga fagosit.Sel darah putih yang mengandung inti,
normalnya 5.000 – 9.000 sel/mm³.
c) Trombosit (sel pembeku darah)
Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang dalam peredaran
darah tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi antara 200.000 –
300.000/mm³ darah.
2. Struktur Sel
a) Membran sel (selaput sel)
Membran struktur elastic yang sangat tipis, tebalnya hanya 7,5-10nm. Hampir
seluruhnya terdiri dari keeping-keping halus gabungan protein lemak yang
merupakan lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini
bertugas untuk mengatur hidup sel dan menerima segala untuk rangsangan
yang datang.
b) Plasma
Terdiri dari beberapa komponen yaitu :

Air membentuk 90 % volume plasma

Protein plasma, berfungsi untuk menjaga volume dan tekanan darah serta
melawan bibit penyakit (immunoglobulin).
8

Garam
(mineral)
plasma
dan
gas
terdiri
atas
O2
dan
CO2
berfungsi untuk menjaga tekanan osmotik dan pH darah sehingga fungsi
normal jaringan tubuh.

Zat-zat makanan sebagai makanan sel.

Zat-zat lain seperti hormon, vitamin, dan enzim yang berfungsi untuk
membantu metabolisme.

Antibodi dan antitoksin melindungi badan dari infeksi bakteri

Sesuai produk jaringan : urea, asam urat dan kreatinin
C. Klasifikasi
Klasifikasi derajad DBD menurut WHO :
Derajat 1
Demam
disertai
gejala
tidak
khas
dan
satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah uji turniquet positif
Derajat 2
Derajad 1 disertai perdarahan spontan dikulit dan / atau
perdarahan lain
Derajat 3
Ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lembut, tekanan nadi menurun (≤ 20 mmHg) atau hipotensi
disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi lembab, dan
pasien menjadi gelisah.
Derajat 4
Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat di
ukur.
Sumber : BA infeksi dan pediatri tropis hal : 164
D. Etiologi
Virus dengue, termasuk genus flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe
virus yaitu DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di indonesia dengan
den-3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap
9
serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberi perlindungan yang memadai
terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat
ditemukan diberbagai daerah di indonesia (Sudoyo Aru, 2009).
E. Manifestasi klinis
Menurut Khair 2013, tanda dan gejalanya adalah :
1. Demam tinggi 5-7 hari
2. Perdarahan , terutama perdarahan bawah kulit, ptekie, hematoma
3. Epistaksi, hemamelena, hematuria
4. Mual, muntah diare, konstipasi, tidak ada nafsu makan
5. Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan ulu hati.
6. Sakit kepala
7. Pembengkakan sekitar mata
8. Pembesaran hati, limpa dan kelenjer getah bening
9. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin,tekanan darah menurun,
gelisah, capila reffil time lebih dari 2 detik nadi cepat dan lemah).
Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa :
1.
Demam disertai ruam-ruam makulopapular
2.
Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan/
demam tinggi (> 39◦C) yang tiba- tiba dan berlangsung selama 2-7 hari, disertai
sakit kepala hebat, nyeri dibelakang mata, nyeri sendi dan otot, mual dam muntah
dan ruam-ruam.
3.
Bintik-bintik perdarahan dikulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintikbintik perdarahan di farings dan konjungtiva
10
4.
Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri
ditulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut
5.
Kadang-kadang demam mencapai 40-41◦C dan terjadi kejang demam pada bayi.
F. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia,
yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain
seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal diseluruh tubuh, nafsu makan
berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Kelainan juga dapat terjadi pada
sistem retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan
limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kali
krein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan
dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibat
pembesaran plasama terjadi pengurangan volume plasma yang menyebabkan hipovolemia,
penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu
sistem reikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti bodiyang
akhirnya bisa menyebabkan anaphylaxia (Price dan Wilson, 2000).
Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan.
Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30% atau
lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan
segera diatasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.
Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7 (Sudoyo, 2000).
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi
sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia,yang berlanjut akan menyebabkan
perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada
11
perdarahan. Reaksi perdarahan pada pasien DHF diakibatkan adanya gangguan pada
hemostasis
yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit <
100.000/mm3),menurunnya
fungsi
trombosit
dan
menurunnya
faktor
koagulasi
(protrombin,faktor V, IX, X dan fibrinogen). Perdarahan yang terjadi seperti
peteke,ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada
traktus gastrointestinal Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) jugabisa
menyebabkan terjadi saat renjatan (Price dan Wilson, 2000).
G. Pathway
Arbovirus (melalui nyamuk
Aedes aegypti)
PGE2 hipothalamus
v
Hipertermi
beredar dalam aliran
darah
membentuk &
Melepaskab zat C3a,C5a
Peningkatan reabsorbsi
Na+ dan H2O
infeksi virus
dengue (viremia)
mengaktifkan sistem
komplemen
permeabilitas membran
meningkat
Kurangnya
pengetahuan
Agregasi trombosit
Trombositopeni
kerusakan endotel
Pembuluh darah
resiko syok
hipovolemik
Merangsang &renjatan hipovolemik
Mengaktivasi faktor& hipotensi
Pembekuan
DIC
Ansietas
Resiko
Perdarahan
pendarahan
integritas
12
Resiko perfusi jaringan
Tidak efektif
Asidosis metabolik
Hipoksia jaringan
Resiko syok
Ke extravaskuler
(hipovolemik)
Kekurangan
volume cairan
Paru-paru
hepar
Efusi pleura
abdomen
hepatomegali ascites
Mual,muntah
Ketidakefektifan
pola nafas
Penekanan intraabdomen
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nyeri
Sumber : NANDA NIC NOC 2015
13
H. Komplikasi
Komplikasi DHF menurut Smeltzer danBare (2002) adalah perdarahan, kegagalan
sirkulasi, Hepatomegali, dan Efusi pleura.
1. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,penurunan jumlah
trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan koagulopati, trombositopenia,
dihubungkan dengan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan
pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet
positif,peteke, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesisdan
melena.
2. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan
serosa ke rongga pleura dan peritoneum,
hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan
hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return),
prelod, miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi
atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.DSS juga disertai dengan
kegagalan hemostasis mengakibatkan perfusi miokard dan curah jantung menurun,
sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara
progresifdan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan
meninggal dalam 12-24 jam.
14
3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemahan yang berhubungan dengan nekrosis
karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan selsel kapiler. Terkadang
tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besardan lebih banyak dikarenakan adanya
reaksi atau kompleks virusantibody.
4. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasasi aliran
intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga
pleura bila terjadi efusipleura akan terjadi dispnea, sesak napas
I.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
a) Trombosit menurun
b) Hematokrit meningkat 20% atau lebih
c) Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga
d) Kadar albumin menurun dan bersifat sementara
e) Hipoproteinemia( Protein darah rendah )
f)
Hiponatremia( NA rendah )
2. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto trorax ( pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar grade II) di dapatkan
efusi pleura.
J.
Penatalaksanaan medis
1. DHF Tanpa Renjatan
-
Beri minum banyak ( 1 ½ – 2 liter / hari )
-
Obat anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres
15
-
Jika kejang maka dapat diberi luminal ( antionvulsan ) untuk anak <1th dosis
50 mg im dan untuk anak >1th 75 mg im. Jika 15 menit kejang belum teratasi
, beri lagi luminal dengan dosis 3mg / kb bb ( anak <1th dan pada anak >1th
diberikan 5 mg/ kg bb.
-
Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat
2. DHF Dengan Renjatan
-
Pasang infuse(RL, NaCl Faali) yang biasa digunakan
-
Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander (20– 30 ml/
kg BB )
-
Tranfusi jika Hb dan Ht turun
K. Penatalaksanaan Keperawatan
1.
Pengawasan tanda – tanda vital secara kontinue tiap jam
2.
Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam
3.
Observasi intake output
4.
Diet makan lunak
5.
Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3 jam ,
periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½ liter – 2 liter per hari, beri
kompres.
6.
Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht,
Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah
menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.
7.
Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan
tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, observasi productie urin tiap jam,
periksa Hb, Ht dan thrombocyt.
16
8.
9.
Resiko Perdarahan

Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena

Catat banyak, warna dari perdarahan

Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
Peningkatan suhu tubuh

Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik

Beri minum banyak

Berikan kompres
17
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang
penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama
pasien dirawat di rumah sakit.
1. Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan
menurun.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh
tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah dahulu klien pernah menderita penyakit yangsama?
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama dengan
klien.Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat
menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui
gigitan nyamuk aides aigepty.
18
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng
bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi
jarang dibersihkan.
f. Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem:
1) Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan
dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2) Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif
pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan
spontan pada kulit.
3. Pola Pengkajian secara fungsional :
a. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi makanan
dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan suplemen, vitamin
makanan.Masalah nafsu makan, mual, rasa panas diperut, lapar dan haus
berlebihan.
b. Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB, BAK
frekwensi karakter BAB terakhir, frekwensi BAK.
19
c. Aktivitas – Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan energy, tipe
dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan dirumah, atau tempat sakit.
d. Istirahat tidur
Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode istirahat
tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur, masalah yang
dirasakan saat tidur.
e. Kognitif- perseptual
Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan dan nyeri,
fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah dengan pengecap dan
pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan
f. Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran social, kepuasan
dan ketidakpuasan dengan peran
g. Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan
dengan seks, orientasi seksual
h. Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi atau koping
terhadap stress
i. Nilai kepercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dankepercayaan
berhubungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spiritual
B. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
20
2. Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
dinding plasma.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia.
C. Rencana Keperawatan
No
1
Dx Keperawatan
Hipertermi
b/d
infeksi virus dengue
proses
NOC
 Thermoregulasi
NIC
1. Monitor suhu sesering
Kriteria Hasil :
-
-
mungkin
Suhu tubuh dalam
2.
Monitor IWL
rentang normal
3.
Monitor warna dan
Nadi dan RR
dalam rentang
suhu kulit
4.
normal
-
Tidak ada
darah, nadi dan RR
5. Monitor penurunan
perubahan warna
kulit dan tidak ada
tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan
pusing, merasa
nyaman
Monitor tekanan
Hct
7.
Berikan anti piretik
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intraven
10. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
Temperature regulation
11. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
12. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
13. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
21
14. Berikan anti piretik jika
perlu
15. Monitor TD, nadi,
suhu,
2
Kurangnya volume cairan
 Fluid balance
tubuh b/d peningkatan
 Hydration
permeabelitas dinding
 Nutritional status :
plasma
food and fluid intake
Kriteria hasil :
-
-
Mempertahankan urine
1. Timpang popok jika
diperlukan
2. Pertahankan catat
intake dan output yang
akurat
3. Monitor status
output sesuai dengan
dehidrasi (kelembaban
usia dan BB, BJ urine
membran mukosa, nadi
normal, HT normal
adekuat,) jika
Tekanan darah, nadi,
diperlukan
suhu tubuh dalam batas 4. Monitor masukan
-
normal
makanan / cairan dan
Tidak ada tanda-tanda
hitung intake kalori
dehidrasi, elastisitas
harian
tugor kulit baik,
membran mukosa
5. Kalaborasikan
pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa
6. Monitor status nutrisi
haus yang berlebihan
7. Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
8. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
9. Kolaborasi denagn
dokter
10. Monitor tingkat Hb,
dan hematokrit
11. Monitor BB
22
12. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
3
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh Berhubungan
dengan mual,muntah,
anoreksia
 Nutritional Status :
nutrient intake
 Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
 Weight control
Kriteria hasil :
-
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
-
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
-
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
-
Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
-
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang di
butuhkan klien
3. Yakinkan diet yang
akan dimakan
mengandung tinggi
serat untuk mencegah
badan
-
1. Kaji adanya alergi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
konstipasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
5. Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
6. Monitor lingkungan
saat makan
7. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
10. Monitor mual dan
23
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nutrisi
13. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan
15. Atur posisi semifowler
atau fowler tinggi
selama makan
16. Anjurkan banyak
minum
24
BAB VII
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
DHF adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk ke dalam
tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty.Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian, terutama anak serta sering menimbulkan wabah. (Suriadi,
2006: 57). Sampai sekarang penyakit demam berdarah dengue masih menjadi masalah
kesehatan masyarakat Indonesia.
Penyakit dengue hemorrhagic fever tercatat pertama kali di Asia pada tahun di 1954,
sedangkan di Indonesia penyakit demam berdarah dengue pertama kali ditemukan pada tahun
1968 di Surabaya mencatat 58 kasus DHF dengan 24 kematian (CFR: 41,5%) dan sekarang
menyebar keseluruh propinsi di Indonesia. ( Soegijanto, 2006) Faktor kepadatan penduduk
memicu tingginya kasus dengue hemorrhagic fever, karena tempat hidup nyamuk hampir
seluruhnya adalah buatan manusia mulai dari kaleng bekas, ban bekas hingga bak mandi.
Karena itu, 10 kota dengan tingkat DBD paling tinggi seluruhnya merupakan ibukota
provinsi yang padat penduduknya.
4.2 SARAN
Untuk mencapai asuhan keperawatan dalam merawat klien, pendekatan dalam
proses keperawatan harus dilakukan secara sistematis.
Dimana pelayanan keperawatan hendaknya dilaksanakan sesuai dengan
prosedur tetap yang memperhatikan dan menjaga privacy klien.
Perawat hendaknya selalu menjalin hubungan kerjasama yang baik atau
kolaborasi baik kepada teman sejawat, dokter atau para medis lainnya dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan maupun dalam hal pengobatan kepada klien agar
tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
25
DAFTAR PUSTAKA
Agustiani, Nurlinda. 2008. Karya Tulis Ilmiah DHF. Samarinda
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1.Jakarta : EGC.
Maryunani, Anik. 2009. Ilmu Kesehatan Anak dalam Kebidanan.Jakarta : TIM.
M. Nurs, Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak. Salemba Medika.
Jakarta.
Ngastiyah.(1995). Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
(2005), Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta :
Media Action Publishing.
Perry, Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka
Suriadi, Yuliani, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC.
26
LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)
A. PENGKAJIAN
1.Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
: Tn.N
Umur
: 18 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
:-
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Alamat
: Kp.Cisaranten Rt03/01
Tanggal Masuk
: 25 September 2014
Tanggal Pengkajian
: 26 September 2014
Diagnosa Medis
: DHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.W
Umur
: 39 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Kp.Cisaranten Rt03/01
Hubungan Dengan Klien
: Ayah
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
27
Klien mengeluh demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah, sejak 5 hari yang lalu, klien di
minumkan obat penurun panas namun tidak ada perbaikan
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh sudah 1 minggu panas badan tidak turun
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan bahwa klien mengeluh panas, serasa di siram air panas dan di rasakan di
seluruh tubuh S: 38˚C pada malam hari
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti yang di deritanya
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang mengalami penyakit
seperti yang di derita klien
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas
1
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit
Frekuensi
2x/hari
3x/hari
Porsi Makan
1 porsi
¾ porsi
Jenis
Nasi, lauk pauk
Bubur, sayur
Keluhan
Tidak ada
Mual
NUTRISI
MAKAN
2
MINUM
28
3
Frekuensi
8 gelas/hari
5 gelas/hari
Jenis
Air putih, susu, teh
Air putih, susu
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
Tidak terhitung
3x/hari
Konsistensi
Cair
Cair
Kuning urine
Kuning urine
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
2x/hari
1x/hari
Konsistensi
Padat
Padat
Warna
Kuning feses
Kuning kecoklatan
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Tidur siang
Tidak pernah
1-2jam/hari
Tidur malam
8jam/hari
6jam/hari
Keluhan
Tidak ada
Gangguan tidur
2x/hari
Diseka 1x/hari
ELIMINASI
BAK
sss Warna
Keluhan
BAB
4
5
ISTIRAHAT DAN TIDUR
PERSONAL HYGIENE
MANDI
Frekuensi
29
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
3xseminggu
Tidak pernah
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
2x/hari
1x/hari
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Bersekolah, Bermain
Berbaring di tempat
KERAMAS
GOSOK GIGI
6
POLA KEBIASAAN
AKTIVITAS
tidur
Keluhan
Tidak ada
Klien merasa bosan
e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien :
Penampilan : Composmentis
Tanda Tanda Vital:
TD
:
100/60 mmHg
Suhu
:
38,3˚C
Respirasi
:
20x/menit
Nadi
:
78x/menit
2. Kulit
: Sawo matang, turgor kulit kurang baik
3. Kepala dan Rambut
o
Kepala
Bentuk
o
Rambut
: Bulat, Simetris
: Distribusi
: Merata
30
Warna
: Hitam
Kebersihan : Bersih
Rontok
: Tidak rontok
4. Wajah dan Leher
o
Wajah
: Bentuk
Warna
: Kemerahan
Lesi
: Tidak ada
: Simetris
Bekas trauma : Tidak ada
o
Leher
: Simetris tidak ada benjolan
5. Mata
Bentuk kedua mata
: Simetris
Kongjungtiva
: Pucat
Pupil
: Baik
Sklera
: Warna putih
Reflek cahaya
: Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti ketika di beri cahaya
pupil berkontraksi dan ketika cahaya di jauhkan pupil dilatasi
Fungsi penglihatan
: Normal (klien bisa membaca koran dengan jarak kurang lebih 25cm)
6. Telinga
Bentuk
: Simetris
Kebersihan
: Bersih
Fungsi Pendengaran
: Normal, klien bisa mendengar bunyi/suara
7. Hidung
Bentuk hidung
: Simetris
Lesi
: Tidak ada
Sekret
: Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran
Mukosa Hidung
: Sedikit kemerahan
Kebersihan
: Tidak terdapat kotoran
Fungsi Penciuman
: Normal, klien bisa membedakan bau kayu putih dan bau parfum
31
8. Mulut
Bentuk bibir
: Simetris
Keadaan bibir
: Kering, pecah-pecah
Gigi
: Lengkap jumlah 32 Buah
Lidah
: Bersih
Fungsi Pengecapan
: Klien bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin
9. Dada
Bentuk
: Simetris
Bunyi nafas paru
: Vesikuler (bernada rendah)
Perkusi paru
: Resonant (suara perkusi paru yang normal)
Pola nafas
: Regular (teratur)
Ekspansi paru
: Seimbang
Irama Jantung
: Reguler (teratur)
10. Abdomen
Bentuk
: Simetris
Nyeri tekan
: Tidak ada
Bising usus
: 14x/menit
Lesi
: Tidak ada
11. Repreduksi
Keadaan genetalia
: Bersih
Lesi
: Tidak ada
Kateter
: Tidak terpasang
Hemoroid
: Tidak ada
12. Ekstremitas atas/bawah
o Atas :
Bentuk
: Simetris dan lengkap
32
Keadaan kuku : Pendek, bersih
Pergerakan
: Terbatas di tangan kiri karena terpasang infus 30gtt/menit cairan infus
Ringer Laktat, kekuatan otot (4/5)
o Bawah :
Bentuk
: Simetris dan lengkap
Keadaan kuku : Pendek bersih
Pergerakan
: Tidak terbatas tapi lemah, reflek otot patella(+/+) normal terbukti
dengan diberi rangsangan menggunakan reflek hamer langsung
bergerak refleks ke depan, kekuatan otot (5/5)
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
: Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang
2) Kecemasan
: Klien tampak sedikit cemas
3) Pola Koping
: Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim
medis tentang kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan
orang lain
4) Gaya Komunikasi : Klien bisa berkomunikasi dengan baik
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita
b) Harga Diri
: Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga
dan temannya
c) Peran
: Klien berperan sebagai anak ke 1 dari 2 bersaudara
d) Identitas Diri
: Klien berjenis kelamin laki-laki, klien merasa tidak berdaya
e) Ideal Diri
: Klien dapat berinteraksi dengan perawat mahasiswa
g. Data Sosial
: Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa sekolah seperti
biasanya
h. Data Spiritual
o Pelaksanaan ibadah
: Selamadi rawat klien melakukan ibadah
ditempat tidur
o Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)
33
i. Data Penunjang
No
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Normal
Satuan
1
Hemoglobin
15,5 g/dl
L: 14-17, P: 12-16
g/dl
2
Leukosit
3,500/mm
Dewasa: 4.000-10.000
/mm
3
Pcv
40%
40-50%
%
4
Trombosit
31.000/mm
150.000-450.000
/mm
·
Terapi medis
·
Cairan Infus Ringer Laktat 30gtt/menit
·
Ceftriaxone (termasuk golongan sefalosporin/antibiotika belaktam) injeksi 2x1 gr(iv)
j. Program dan rencana pengobatan
No
Jenis Obat
Cara Pemberian
Jam pemberian
Fungsi Obat
1
Paracetamol
Oral
07.30
Penurun panas, obat menghilangkan
rasa sakit
2
Antipiretik
Oral
07.30
Mengurangi suhu tubuh, menurunkan
panas
3
Imunos
Oral
07.30
Untuk menstimulis sistem imun tubuh
4
Ondansentron
Injeksi
08.00
Mengurangi rasa mual
34
2. ANALISA DATA
No Data
Interpretasi (penyebab)
Masalah
1
Nyamuk aedes aegepty
Gangguan rasa nyaman
Ds: - Klien
mengeluh panas
peningkatan suhu
badan
tubuh
Do: - Suhu klien
38˚C
- Klien tampak lemas
Respon antigen antibody
Merangsang sel-sel monosit, eosinofel
neotrofil dan makrofag untuk mengeluarkan
zat-zat pirogen endogen
Impuls disampaikan ke hypotalamus bagian
thermoregulator melalui ductus thoraticus
Sel point suhu meningkat
Suhu tubuh meningkat
35
Gangguan rasa nyaman peningkatan suhu
tubuh
2
Ds: - Klien
Virus dengeu
Resiko defisit volume
mengeluh lemas
Do: - Turgor kulit
jelek
cairan tubuh
Reaksi antigen-antibody
TD: 100/60mmHg
N: 78x/menit
Merangsang aktivitas komplemen dari
jaringan tubuh
R: 20x/menit
S: 38˚C
C3a-C5a
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Perpindahan cairan dari dalam pembuluh
darah ke intertitas jaringan
Volume pembuluh darah menurun
Syok hifovolemik
36
Resiko defisit volume cairan tubuh
3
Ds: - Klien
Merangsang sistem saraf otonom
mengeluh mual
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Do: - Klien tampak
mual
- Bising usus
14x/menit
Saraf parasimpatis terangsang
Hypersekresi HCL
Merangsang medula
Mual, anoreksia
Intake nutrisi berkurang
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4
Ds: - Klien
Implus ke hypotalamus
37
Gangguan pemenuhan
mengeluh tidak bisa
istirahat dan tidur
tidur
Do: - Terdapat
lingkaran hitam di
kelopak mata
Saraf pusat RAS
- Konjungtiva
pucat
- Klien tampak
Klien terjaga
lemah
Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
Dignosa Keperawatan
Tanggal ditemukan
Nama Siswa
1
Gangguan rasa nyaman peningkatan suhu
26-09-2014
Hilda Wildan D
26-09-2014
Hilda Wildan D
26-09-2014
Hilda Wildan D
26-09-2014
Hilda Wildan D
tubuh berhubungan dengan virus dengeu
2
Gangguan volume cairan tubuh
berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah akibat virus
dengeu
3
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan dengan adanya mual
4
Gangguan istirahat tidur berhubungan
dengan panas badan
38
Paraf
B.
PERENCANAAN
No Diagnosa
Intervensi
Keperawatan
1
Tujuan
Tindakan
Gangguan rasa
Setelah dilakukan
· Observasi TTV · Untuk mengetahui
nyaman peningkatan
tindakan keperawatan
suhu tubuh
diharapkan suhu tubuh
berhubungan dengan
normal dengan kriteria
virus dengeu
suhu klien 36˚C-37˚C
· Anjurkan klien
Rasional
keadaan umum klien
minum extra
200cc setiap
kenaikan suhu
1˚C
· Anjurkan
· Untuk memlatasikan
untuk kompres
pembuluh darah sehingga
hangat
bisa dengan mudah
terjadi penguapan
· Agar dapat menyerap
keringat dengan baik
· Anjurkan
dan mempermudah
untuk memakai
proses penguapan
baju yang tipis
dan mudah
menyerap
keringat
2
· Observasi TTV · Untuk mengetahui
Gangguan volume
Setelah dilakukan
cairan tubuh
perawatan diharapkan
berhubungan dengan
kebutuhan cairan tubuh
peningkatan
terpenuhi dengan kriteria
· Anjurkan
permeabilitas
:
untuk ekstra
pembuluh darah
akibat virus dengeu
keadaan umum klien
minum
· Turgor kulit baik
· Observasi
· TD normal diastol
39
· Agar cairan tubuh dapat
terpenuhi
· Untuk mengganti cairan
elektrolit yang hilang
agar tidak terjadi
100-140mmHg, sistol
tetesan infus
dehidrasi
60-100mmHg
· Suhu normal 36˚C37˚C
· Respirasi 1624x/menit
· Nadi 60-100x/menit
3
Gangguan kebutuhan
Setelah dilakukan
· Sajikan
· Untuk dapat
nutrisi kurang dari
tindakan keperawatan
makanan dalam
meningkatkan nafsu
kebutuhan dengan
diharapkan kebutuhan
bentuk hangat
makan dan mengurangi
adanya mual
nutrisi klien dapat
rasa mual klien
terpenuhi dengan kriteria
· Dapat mengurangi rasa
:
mual dan memenuhi
· Klien tidak mengeluh
· Anjurkan klien
mual
makan dengan
porsi sedikit tapi
· Bising usus normal
sering
· Makan 1 porsi habis
kebutuhan nutrisi
· Untuk memudahkan
makanan mudah cerna
· Anjurkan klien
makan selingan
seperti biskuit
4
Gangguan istirahat
Setelah dilakukan
· Atur posisi
· Posisi yang nyaman
tidur berhubungan
tindakan keperawatan
tidur senyaman
dapat mempermudah
dengan panas badan
diharapkan kebutuhan
mungkin
klien untuk tidur
istirahat dan tidur klien
· Memberikan suasana
dapat terpenuhi dengan
· Ciptakan
kriteria :
lingkungan yang
40
yang rileks
· Kongjungtiva merah
tenang dan
mudah
nyaman
· Lingkar kelopak mata
· Kebersihan lingkungan
hitam
· Klien tampak segar
· Ganti alat
dapat memberikan rasa
tenun
nyaman ketika
beristirahat
· Untuk mengurangi
kebisingan
· Batasi
pengunjung
C.
PELAKSANAAN
No Tanggal dan Diagnosa
1
jam
ke
Jum’at
DP ke 1
Tindakan (Evaluasi Formatif)
· Mengobservasi TTV
26-09-2014
Hasil :
Jam 08:00
TD : 100/60mmHg
R : 20x/menit
N : 78x/menit
S
: 38,3˚C
· Menganjurkan klien untuk ekstra minum
41
Paraf
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran perawat
· Memberikan kompres hangat pada bagian prontal
Sabtu
DP ke 1
dan axilla
Hasil :
27-09-2014
Suhu klien turun sedikit
Jam 08:00
· Menganjurkan klien untuk memakai baju yang
tipis dan mudah menyerap keringat
Hasil :
Klien berkeringat
2
Jum’at
DP ke 2
· Mengobservasi TTV
26-09-2014
Hasil :
Jam 09:00
TD : 100/60mmHg
R : 20x/menit
N : 78x/menit
S
: 38˚C
· Menganjurkan klien untuk ekstra
Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran perawat
· Mengobservasi tetesan infus
Hasil :
42
Sabtu
DP ke 2
Mengetahui kebutuhan cairan dan elektrolit, jika
infus macet perawat dapat mengatasinya
26-09-2014
· Kolaborasi dengan tim medis
Jam 09:00
Hasil :
Klien mengatakan mau kolaborasi dengan tim medis
3
Jum’at
DP ke 3
· Menyajikan makanan dalam bentuk hangat
26-09-2014
Hasil :
Jam 10:00
Klien mengatakan mual sedikit berkurang
· Menganjurkan klien makan dalam porsi sedikit
tapi sering
Hasil :
Klien mengatakan ingin mengikuti anjuran perawat
· Menganjurkan klien makan-makanan selingan
seperti biskuit
Hasil :
Klien mengikuti anjuran perawat
Sabtu
DP ke 3
27-09-2014
Jam 10:00
4
Jum’at
Dp ke 4
· Mengatur posisi klien yang nyaman
26-09-2014
Hasil :
Jam 11:00
Klien terlihat tampak nyaman
43
· Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Hasil :
Di ruangan klien terlihat nyaman dan tenang
· Mengganti alat tenun dengan yang bersih
Hasil :
Sabtu
DP ke 4
Klien tampak senang
27-09-2014
· Membatasi pengunjung
Jam 11:00
Hasil :
Klien sudah tidak mengeluh ke keluarga dan perawat
tentang pengunjung
D.
EVALUASI
Hari/Tanggal
Diagnosa
Perkembangan
Jum’at
DP 1
S : Klien mengatakan suhu tubuh berkurang
O : Suhu tubuh 37,3˚C
26-09-2014
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
DP 2
S : Klien mengeluh panas
O : Turgor kulit masih jelek
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
44
Paraf
DP 3
S : Klien mengatakan mual
O : Porsi makan ¾ habis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
DP 4
S : Klien mengeluh tidak lemas
O : Klien bisa tidur walaupun sebentar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
45