NAMA : SRI NURYANI NIM : 20190306173 Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bila mana dan bagaimana pelayanan yang diberikan pada pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya. Keterangan dan catatan tentang pasien harus lengkap diantaranya yaitu identitas pribadi, identitas sosial dan semua keterangan yang menjelaskan tentang pasien tersebut.(1) Puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu sistem informasi yang akurat serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. Dengan lingkup pelayanan yang begitu luas, tentunya banyak sekali permasalahan kompleks yang terjadi dalam proses pelayanan di Puskesmas. Pengelolaan data di Puskesmas merupakan salah satu komponen yang penting dalam mewujudkan suatu sistem informasi. Pengelolaan data secara manual atau base paper, mempunyai banyak kelemahan, selain membutuhkan waktu yang lama, keakuratannya juga kurang dapat diterima, karena kemungkinan kesalahan sangat besar. Dengan dukungan teknologi informasi yang ada sekarang ini, pekerjaan pengelolaan data dengan cara manual dapat digantikan dengan suatu sistem informasi dengan menggunakan komputer. Selain lebih cepat dan mudah, pengelolaan data juga menjadi lebih mudah. Data yang akurat bila diproses akan menghasilkan informasi sesuai kebutuhan, sehingga mampu memberikan informasi yang berguna dalam membuat keputusan, baik bagi manajemen maupun yang lain.(2) Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis menjadi hal yang sangat penting karena jika ada isian yang tidak terisi akan berkurangnya informasi terkait pasien. Hal ini akan mengakibatkan kurang optimalnya pelayanan yang diberikan terhadap proses pengobatan dan penyembuhan.(3) Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- kurangnya memuat: Identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan persetujuan tindakan bila diperlukan.(4) Pengelolaan rekam medis di puskesmas terdiri dari cara pemberian nomor, assembling, filing, reporting, retensi dan pemusnahan. Pemberian nomor rekam medis menggunakan kode yang berbeda untuk kelurahan yang ada di dalam wilayah kerja puskesmas maupun yang ada di luar wilayah kerja puskesmas. NAMA : SRI NURYANI NIM : 20190306173 Kegiatan assembling dilakukan oleh petugas untuk menyusun lembaran formulir rekam medis serta menganalisa kelengkapan pencatatan. Penyimpanan, petugas menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor dan disimpan ke dalam lemari penyimpanan. Pelaporan rekam medis dapat dilaksanakan setiap hari maupun bulanan. Berkas rekam medis yang telah lama tidak terpakai akan di retensi dan dimusnakan sesuai prosedur yang ada.(5) Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan. kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.(6) Faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis salah satunya dipengaruhi oleh ketelitian perawat dalam pengisian data dokumen rekam medis yaitu pada formulir asuhan keperawatan dan lembar grafik, seharusnya setiap tindakan yang dilakukan perawat harus dicatat dalam dokumen rekam medis.(7) Ketidaklengkapan pada data rekam medis dapat disebabkan oleh banyak faktor, salah satunya adalah dalam (Wahyu, tiara : 2012) faktor yang menyebabkan ketidakterisian diagnosa yang ada pada lembar ringkasan klinik karena dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter berusaha memberikan pelayanan dengan cepat. Namun terkadang dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, dan kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter yang kurang peduli terhadap rekam medis.(8) Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat untuk mengetahui secara detail riwayat penyakit pasien, tindakan pemeriksaan yang telah dilakukan, dan merencakan tindakan selanjutnya. Diagnosis penyakit yang ditetapkan oleh seorang dokter, akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis.(9) Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman data administratif pelayanan kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien, menunjang NAMA : SRI NURYANI NIM : 20190306173 informasi untuk quality assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan untuk kepentingan penelitian.(10) 1. Studi P, Rekam D, Dan M, Kesehatan I, Kesehatan F, Dian U. MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG PADA PERIODE BULAN MEI 2013 ARTIKEL Oleh : Mhammad Chairul Ulum. 2013; 2. Saputro YB. SISTEM REKAM MEDIS RAWAT JALAN PADA PUSKESMAS PEMBANTU SUKOREJO DI KABUPATEN NGANJUK. 2017;9. 3. Revitasari A. identifikasi ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat jalan berdasarkan teori motivasi ekspektansi. 2016;4:86–96. 4. Santosa E, Rosa EM, Nadya FT. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PELAYANAN MEDIK RAWAT JALAN DAN PATIENT SAFETY DI RSGMP UMY. 2013;66. 5. Miranda V, Putri NK. PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KETABANG KOTA SURABAYA. Makal Kesehat Masy Aceh. 2019;2(3):89–97. 6. Pamungkas TW, Marwati T, Solikhah. ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA. 1992;4:17–28. 7. Rohmiatun S, Harjanti. Tinjauan faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap. :6. 8. Rumpiati, Ani Rosita. TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS LEMBAR STATUS PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS NGRAYUN PONOROGO. 2018; 9. Lihawa C, Mansur M, S TW. Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI Unisma Malang Factors Affecting Incomplete Physicians ’ Medical Record Filling at Unisma Islamic Hospital Malang. 2015;28(2):119–23. 10. Aryanti FA. ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA HALIM PERDANA KUSUMA JAKARTA TAHUN 2014. 2014;
