BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori 1. Anatomi Fisiologi Columna Vertebralis Cervicalis Columna vertebralis terdiri dari 32-34 ruas yang terbagi atas 7 ruas vertebra cervicalis, 12 ruas vertebra thoracalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra sacralis, dan 3-5 ruas vertebra coccygeus. Columna vertebralis berfungsi sebagai penyangga berat tubuh untuk dapat berdiri tegak dan sebagai pelindung medulla spinalis. Medulla spinalis adalah bagian dari system syaraf pusat yang bermula pada medulla oblongata menjulur kearah caudal melalui foramen magnum dan berakhir diantara vertebra lumbalis satu dan vertebra lumbalis dua, kemudian meruncing sebagai conus medulari. Medulla spinalis berfungsi untuk mengadakan interaksi antara otak dan seluruh tubuh, sebagai pusat gerak pada otot seluruh tubuh, mengantarkan rangsangan dari otot dan sendi ke cerebral, dan pusat reflex spinal. Struktur columna vertebralis memiliki badan atau sentrum menyangga sebagian besar berat tubuh, lengkung saraf (vertebra) yang terbentuk dari dua pedikel dan lamina membungkus rongga saraf dan menjadi lintasan medulla spinalis. Sebuah processus spinosus menonjol dari lamina ke arah posterior, dan inferior untuk tempat 8 9 perlekatan otot. Processus transversus menjorok ke arah lateral. (Ethel sioane, 2003) Gambar 2.1. Columna Vertebra (Netter,2000 ) Keterangan gambar : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apofisis transversas Promontorio Cervicales Toracicas Lumbares Sacro Coccix Promontorio 9. Orificios sacros 10. Vertebra prominente 11. Apofisis espinosas 12. Discos intervertebrales 13. Orificios intervertebrales 14. Cresta sacra 15. Coccix Vertebra cervicalis secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervicalis), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Vertebra cervicalis ke 1, 10 ke 2, dan ke 7 merupakan vertebra cervicalis dengan modifikasi, sedangkan yang lain merupakan vertebra yang khas. Korpus-korpus suatu vertebra cervikalis yang khas dan berbentuk oval dengan diameter transversal yang lebih panjang. Permukaan atas mempunyai bibir lateral yang meninggi sehingga permukaan tersebut menjadi cekung. Permukaan inferior berbentuk pelana yang cembung pada arah transversal dan cekung pada arah anteroposterior dengan demikian pinggir-pinggir lateral melandai tetapi pinggir anterior mempunyai sebuah penebalan yang menojol ke bawah. Adanya ciriciri yang berlawanan dari dua permukaan membuat persendian di antara vertebara yang berdekatan menjadi lebih kuat. Hubungan persendian yang sedikit terdapat di antara bagian-bagian lateral dari korpus vertebra. Keterangan gambar : 1. Dens of axis 2. Groove for vertebral artery and first cervical nerve 3. C1 (atlas) 4. C2 (axis) 5. C3 6. C4 7. C5 8. C6 9. C7 (vertebra promnens) Gambar 2.2 vertebrae cervikalis (Netter,2000) 11 Foramen vertebra luas dan berbentuk segitiga karena adanya pedikel-pedikel yang kecil dan berbentuk selinder yang arahnya menuju posterolateralis serta adanya lamina-lamina yang panjang dan sempit. Prosesus spinosus kecil dan menjorok ke belakang. Ujungnya terbelah dua yang puncaknya menjadi dua tuberkulum, ligamentum nukhae diletakan pada ujung-ujungnya ini. Prosesus artikularis superior mempunyai fasies artikularis menjorok ke atas dan ke belakang berlawanan dengan fasies artikularis inferior yang fasies artikularisnya menjorok ke bawah dan ke muka. Pada persendian kolumna vertebra prosesus artikularis semua vertebra cervicalis membentuk sebuah tiang pancang tulang yang bersambung yang tak ditemukan pada bagian kolumna vertebra, dan menjadi tempat lekat dari muskuli multifidus dan longisimus kapitis. Prosesus transversus pendek, ramping, menjorok ke lateral dan sedikit ke muka serta kebelakang. Masing-masing prosesus transversus muncul dari dua radiks, yaitu radiks anterior di letakkan pada persambungan pedikel dan lamina. Kedua radiksradiks tersebut melengkapi lingkaran foramen transversarium di antaranya. Di sebelah lateralis, kedua radiks-radiks tersebut 12 berakhir sebagai tuberkulum-tuberkulum anterior dan posterior yang di persatukan oleh sebuah batang tulang yang di sebut batang kostransversarium yang mengikat foramen transversium pada sisi lateral. Hanya bagian medialis radiks posterior yang sesuai dengan prosesus transversus kostotranversarium menggambarkan elemen kosta yang dipersatukan prosesus transversus. Foramina tranversaria dengan dari vertebra cervikalis keenam ke atas di lewati oleh ateri dan vena vertebralis, sedangkan vertebra cervicalis ketujuh hanya dilewati vena vertebralis asesorius. Di sebelah medialis dari tuberkulun, permukaan superior dari batang kostotranversarium mempunyai alur utuk ramus vertebra primer nervus posterior, alur tersebut berjalan disebelah posterior foramen tranversarium. Tuberkulum anterior (pada vertebra cervikalis ke 3 sampai ke 6) menjadi tempat lekat muskulus skalenus anterior, muskulus longus kapitis dan pars oblikum muskulus longus sevisis. Tuberkulum posterior merupakan origo dari muskulus skalenus medius (di semua vertebra cervicalis), muskulus skalenus posterior dan muskulus levator skapula (vertebra cervicalis ke 1 sampai ke 4). Tuberkulum anterior dari vertebra cervicalis ke 6 lebih lebar, terletak tepat posterior dari arteri karotis komunis, dengan demikian ateri tersebut dapat ditekan pada tuberkulum anterior 13 vertebra cervikalis ke 6 ini, maka tuberkulum ini disebut tuberkulum karotikum. Vertebra cervicalis pertama dinamakan atlas disamakan dengan dewa yunani yang menahan beban tiang-tiang panjang surga. karena vertebra cervicalis ke 1 menahan berat kepala. Bentuknya seperti cincin yang berbeda dengan vertebra cervicalis yang lain karena tidak mempunyai korpus dan hanya mempunyai sebuah prosesus spinosus yang rudimenter. Porosnya dipersatukan dengan poros eksis (vertebra cervicalis ke 2) untuk membentuk prosesus odontoid,selain itu atlas kehilangan korpusnya. vertebra cervicalis kedua dinamakan aksis (berarti sebuah poros) karena prosesus odontoid bekerja sebagai poros dimana tengkorak berotasi mengelili atlas. Identifikasi dan posisi anatomis : mudah di kenal, untuk meletakannya dalam posisi anatomis maka dens atau prosesus odontoid menjorok vertikal ke atas dari bagian anterior korpus. Prosesus adontoid kecil, tingginya lebih dari 1 cm. Apeknya diletakkan ligamentum aplikasi yang merupakan sisa-sisa dari notochord. Di bawahnya terdapat dua buah tuberkulum lateralis yang menjadi tempat letak dari ligamentum alaris. Di sebelah anterior terdapat sebuah fasies yang berbentuk oval untuk bersendi dengan dengan arkus anterior atlas. Di sebelah posterior terdapat sebuah lekukkan dengan 14 permukaan yang licin untuk bergesaran dengan ligamentum transversum atlas. Gambar 2.3 vertebrae cervikalis 1 dan 2 (Netter, 2000) Keterangan gambar : 1. Transverse process 2. Transverse foramen 3. Interior articular surface of lateral mass for axis 4. Anterior arch 5. Anterior tuberde 6. Articular facet for dens 7. Vertebral foramen 8. Posterior arch 9. Posterior tuberde 10. Interior articular process 11. spinous process 12. Transverse process 13. Posterior articular facel 14. Dens 15. Interarticular part 16. Superior articular facet for atlas 17. Superior articular surface for occipital condyle 18. Posterior articular facel 19. Dens 20. Atlas (C1) 21. Axis (C2) 22. C3 23. C4 Vertebra cervicalis ketujuh disebut vertebra prominens karena ia mempunyai prosesus spinonosus yang paling panjang di 15 antara vertebra cervicalis yang lainnya, dan vertebra ini yang paling pertama kali terabah dengan jelas pada lekuk nukhae dari punggung leher. meskipun prosesus spinosus vertebra thorakalis yang dibawahnya lebih menonjol tetapi vertebra cervicalis ketujuh yang paling pertama dapat di palpasi. tidak seperi prosesus spinosus cervikalis yang di atasnya ,vertebra cervicalis ini mempunyai sebuah tuberkulum tunggal pada ujungnya yang tidak terbelah dua. Keliatannya sangat mirip dengan vertebra thorakalis pertama tetapi dapat dibedahkan dengan adanya foramina transversaria pada prosesus transversusnya dan tidak ditemukannya fasies kostalis di korpusnya. 2. Patologi Trauma Vertebra Cervicalis a. Fraktur Fraktur cervikalis sering disebabkan oleh benturan kuat atau trauma pukulan kepala. Oleh karena tulang leher merupakan bagian dari tulang belakang, tempat pusat susunan syaraf pusat dari otak keseluruh tulang belakang lewat, maka kecelakaan fraktur atau patah tulang leher termasuk kecelakaan berat. Tandanya jika terjadi fraktur tulang leher ini leher akan tengadah, sementara tangan seluruhnya tidak dapat digerakkan, karena syaraf yang menggerakannya cedera. 16 Gambar 2.4 Fraktur cervicalis (Fikri, 2013) b. Cervicalis Syndrome Cervicalis syndrome adalah syndrome atau keadaan yang ditimbulkan oleh adanya iritasi atau kompresi pada radiks syaraf cervicalis yang yang ditandai dengan adanya rasa nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks yang terkena. Rasa nyeri yang dijalarkan ini disebut nyeri radikuler, artinya bahwa rasa nyeri tersebut berpangkal pada tempat perangsangan, dan menjalar ke daerah persyarafan radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom. Manifestasi nyeri tengkuk dapat berlokasi di daerah tengkuk sendiri atau menyebar ke tempat lain, daerah sebaran yang terbanyak adalah anggota gerak atas dan kepala. 17 Gambar 2.5. Cervicali syndrome (Bernard, 2001) Keterangan gambar : c. 1. Spinal cord 2. Vertebral facet 3. Vertebral facet Spondilosis cervicalis Spondilosis 4. Ligament tear 5. Herniated disc cervicalis merupakan suatu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi).Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri cervicalis, nyeri tengkuk atau cervicalis syndrome merupakan keluhan yang sering di jumpai di praktek klinik. Tiap tahun 16,6% populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri leher yang berat. Incidence nyeri leher meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih sering mengenai pria dari pada Wanita dengan perbandingan 1,67:1. Meskipun dapat sebagai akibat adanya proses patologis pada jaringan lunak, namun lebih sering akibat kondisi yang 18 berhubungan dengan cervicalis spine. Sumber nyeri leher yang berhubungan dengan cervicalis spine antara lain cervicalis spondylosis, radiculapathy atau kompresi pada radix saraf, myelopathy atau kompresi pada medulla spinalis cervicalis, cedera, iritasi pada otot-otot paraspinal. Spondilosis cervicalis disebabkan karena proses penuaan. Perubahan radiologis ditemukan pada 75% pasien diatas 50 tahun yang tidak mempunyai keluhan spontan yang berkaitan dengan leher. Karena perubahan tampaknya lebih dini pada pria, diperkirakan sebagian berhuhungan dengan cedera kerja, namun jarang ditemukan adanya kejadian yang berhubungan langsung. Namun cedera jelas merupakan faktor yang mempresipitasi gejala pada pasien penderita spondilosis. Gambar 2.6.Cervikalis spondilosis (Mujiburrahim, 2012) 19 3. Teknik pemeriksaan radiografi vertebra cervicalis a. Proyeksi AP Axial 1) Posisi pasien : supaine atau erect 2) Posisi obyak : Atur pertengahan Mid Sagital Plane tubuh pada pertengahan bucky stand atau meja pemeriksaan. Ekstensikan dagu pasien sehingga Occlusal Plane tegak lurus terhadap bucky stand atau meja pemeriksaan. 3) Central Ray : 15o-20o cephalad 4) Central Point : Cervicalis ke-4 5) FFD : 100 cm Gambar 2.7.Proyeksi AP axial (Balinger, 2003) 20 6) Hasil radiograf Gambar 2.8 Hasil Radiograf AP Axial (Balinger, 2003) 7) Kriteria Radiografi : a) Area terlihat dari Cervical III sampai Thoracal II dan tampak soft tissue di sekitarnya. b) Bayangan mandibula dan occiput superposisi di atas atlas dan sebagian besar dari axis. c) Diskus Intervertebralisnya terbuka d) arah prosesus spinosus sama jauhnya dari kedua pedikel dan berada pada pertengahan korpus cervicalis e) Jarak angulus mandibula dan prosesus mastoid sama jauhnya dari vertebra 21 b. Proyeksi Lateral 1) Posisi pasien : erect 2) Posisi Obyek : Atur pertengahan Mid Coronal Plane tubuh pada pertengahan bucky stand. Atur kedua tangan pasien di belakang tubuh dan ditarik kebawah agar kedua bahu dalam satu garis horizontal. Elevasikan dagu agar ramus mandibula dan tulang cervicalis tidak superposisi. 3) Central Ray : Horizontal 4) Central Point : Cervicalis ke-4 (Cartilage Tyroid) 5) FFD : 100cm Gambar 2.9. Proyeksi Lateral (Balinger, 2003) 22 6) Hasil radiograf Gambar.2. 10. Hasil Radiograf lateral (Balinger, 2003) 7) Kriteria Radiograf : a) Ketujuh vertebra cervicalis terlihat b) Leher ekstensi sehingga ramus mandibula tidak overlapping dengan atlas atau axis c) Tidak ada rotasi atau tilting dari vertebra cervicalis yang mencakup terbukanya zygapophyseal joints dan diskus intervertebralis d) Tampak bentuk prosesus spinosus e) Vertebra Cervicalis IV berada di pertengahan kaset f) Terlihat tulang dan soft tissue secara detail 23 c. Proyeksi RPO dan LPO 1) Posisi pasien : Tempatkan pasien dalam posisi terlentang atau tegak menghadap tabung x-ray. Posisi tegak (berdiri atau duduk) lebih baik untuk kenyamanan pasien dan memudahkan untuk memposisikan pasien. 2) Posisi objek : Posisikan tubuh pasien dengan sudut 45o, dan pusatkan cervicalis di tengah kaset. Atur pusat kaset pada cervicalis ke tiga (1 inch atau 2,5 cm) superior ke titik yang paling menonjol dari kartilago tiroid) untuk mengimbangi angulasi cephalic dari pusat sinar. Gambar 2. 11 Proyesi LPO (Baliger, 2003) 24 Gambar 2.12 Proyeksi RPO(Balinger, 2003) 3) Hasil radiograf Gambar 2.13 Hasil Radiograf RPO (Balinger, 2003) 25 Gambar 2.14 Hasil Radigraf LPO (Balinger, 2003) 4) Kriteria Radiograf: Berikut ini perlu dibuktikan dengan jelas : a) Foramina intervertebralis membuka pada gambaran dari Cervicalis ke 2,Cervicalis ke 3,Cervicalis ke 7,dan Thorakal 1 b) Terbuka diskus intervertebralis space c) Ukuran dan kontur foramina sama d) Dengan mengangkat dagu sehingga tidak menyababkan overlaping pada atlas dan axis e) Tulang oksipital tidak tumpang tindih aksis f) Tampak keseluruhan vertebra Cervicalis ke 1 sampai Cervicalis ke 7 dan Thorakal ke 1 26 d. Proyeksi RAO 1) Posisi Pasien : Mintalah pasien duduk atau berdiri lurus dan rileks. Kemudian sandarkan bahu yang berdekatan dengan grid vertikal bertujuan untuk dukungan. Pastikan bahwa rotasi tubuh adalah 45o. Pasien diminta melihat lurus ke depan, dan jika diperlukan angkat dan julurkan dagu sehingga mandibula tidak tumpang tindih tulang belakang. Hindari rotasi dagu untuk mencegah superposisi dengan cervicalis.Posisi Semisupine : Putar kepala pasien dan tubuh sekitar 45o. Kemudian pusatkan cervicalis spine pada garis tengah grid. Berikan pengganjal di bawah dada dan pinggul ditinggikan. Selain itu beri pengganjal di bawah kepala pasien, dan sesuaikan sehingga kolumna cervicalis mendatar. Periksa kembali dan sesuaikan rotasi tubuh 45o. Tinggikan dagu pasien dan julurkan rahang seperti untuk posisi berdiri. Hindari rotasi dagu untuk mencegah superposisi dengan cervicalis. 2) Posisi objek : Posisikan tubuh pasien dengan sudut 45o, dan pusatkan cervicalis di tengah kaset. Atur pusat kaset pada cervicalis tiga (1 inch atau 2,5 cm superior ke titik yang paling menonjol dari kartilago tiroid) untuk mengimbangi angulasi cephalic dari pusat sinar. 27 3) Central ray : Sinar diarahkan ke C4 pada sudut 15o-20o cephalad sehingga sinar pusat bertepatan dengan sudut foramina Gambar 2.15 Proyeksi LAO (Balinger, 2003) Gambar 2.16. Proyeksi RAO (Baliger, 2003) 28 4) Radiograf Gambar 2.17 Hasil Radiograf RAO( Balinger, 2003) Gambar 2.18 Hasil radiograf LAO( Balinger, 2003) 29 5) Kriteria Radiografi a) Foramina intervertebralis membuka, dari vertebra cervicalis pertama dan kedua sampai vertebra cervicalis ketujuh dan thoracal pertama b) Diskus space intervertebralis terbuka c) Mengangkat dagu dan rahang menyebabkan mandibula tidak overlap dengan vertebra cervicalis pertama dan kedua d) Tulang oksipital tidak superposisi aksis e) Tampak ketujuh cervicalis dan vertebra thoracal pertama B. Pertanyaan Penelitian Beberapa pertanyaan yang diajukan untuk penelitian ini adalah : 1. Bagaimana persiapan pasien sebelum melakukan pemeriksaan vertebra cervicalis di Instalasi Radiologi Tugurejo Semarang ? 2. Bagaimana proyeksi pemoteretan dalam pemeriksaan vertebra cervicalis di Instalasi Radiologi Tugurejo Semarang ? 3. Mengapa pemeriksaan vertebra cervicalis pada proyeksi anteroposterior menggunakan sinar vertikal tegak lurus kaset sedangkan dalam teori untuk pemeriksaan vertebra cervicalis pada proyeksi anteroposterior dilakukkan penyudutan arah sumbu sinar sebesar 15o sampai dengan 20o? 30 4. Bagaimana informasi anatomis pada pemeriksaan vertebra cervicalis di Instalasi Radiologi RSUD Tugurejo Semarang?
