LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. M No. RM : Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 24 tahun Alamat : Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan :- Tanggal Pemeriksaan : Tempat Pemeriksaan : Jiwa RS Bhayangkara Makassar 1. Keluhan Utama Lemas 2. Riwayat Gangguan Sekarang - Keluhan dan Gejala Seorang perempuan datang ke Poli Jiwa di RS Bhayangkara bersama ibunya dengan keluhan sering lemas dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 2 minggu terakhir. Bila pasien merasa lemas, pasien sulit untuk bergerak dan merasa seperti tidak bertenaga, sehingga pasien hanya berdiam diri di kamar dan tidak berniat untuk melakukan apapun. Pasien juga kadang merasakan keringat dingin, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati, dan sulit untuk tidur. Pasien merasa tertekan dan tidak nyaman apabila berada di rumah, dikarenakan pasien sering mendengar kedua orang tuanya, yang dimana ibu kandung dan ayah tirinya selalu bertengkar. Pasien juga selalu dibanding-bandingkan dengan kedua adik tirinya, dan apapun yang dilakukan oleh pasien selalu salah dimata ayah tirinya. Selain itu pasien mengaku dikekang oleh ayah tirinya dengan dilarang keluar rumah bersama teman-temannya. Pasien hanya boleh 1 keluar rumah 2 jam, dan setelah itu pasien ditelfon terus-menerus. Pasien pernah dibentak oleh ayah tirinya di depan teman-temannya saat minta izin untuk keluar sebentar. sejak saat itu pasien tidak pernah bicara dengan ayah tirinya lagi sampai saat ini. Menurut pasien, awal mula timbul keluhan ini terjadi saat pasien berhenti bekerja sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien menyukai pekerjaan tersebut, namun pada suatu hari pasien lembur, sehingga pulang terlambat dari tempat kerjanya. Hal tersebut, membuat ayah tiri pasien marah dan melarangnya untuk bekerja. Akhirnya, pasien sakit dan merasa lemas selama 1 minggu. Karena tidak merasa enak dengan bos di tempat kerjanya, akhirnya pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. Setelah berhenti dari pekerjaannya, pasien hanya menganggur di rumah saja, dan suasana di rumah membuat pasien menjadi semakin tertekan karena ayah tiri pasien menyalahkan pasien yang berhenti bekerja dan mengatakan pasien hanya membebankan kedua orang tuanya. Sejak saat itu pasien merasa dirinya paling menderita di dunia ini, dan pernah berpikir untuk bunuh diri namun hal tersebut langsung disadari oleh pasien. Keluhan in belum pernah sebelumnya dirasakan oleh pasien. Selama mengalami keluhan ini, pasien hanya berobat ke puskesmas dan belum pernah berobat ke dokter ahli jiwa sebelumnya. Hendaya/disfungsi Hendaya dalam bidang sosial : Pasien lebih sering berdiam diri di rumah, dan kurang bersosialisasi dengan tetangganya. Hendaya dalam pekerjaan : Pasien izin dari pekerjaannya, karena pasien mengeluh sering merasa gelisah, tidak dapat bekerja jika perasaannya tidak enak, dan apabila gejala nyeri ulu hatinya 2 muncul Hendaya dalam waktu senggang : Pasien tidak dapat menikmati waktu senggangnya karena sering merasa cemas dan ketakutan - Faktor Stressor Psikososial Masalah bisnis yang baru dirintis pasien mengalami kerugian yang besar, sopir pasien meninggal, dan tak lama kemudian kakak pasien meninggal. 3. Riwayat Gangguan sebelumnya - - Riwayat Penyakit Dulu Trauma : Tidak ada Infeksi : Tidak ada Kejang : Tidak ada Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Riwayat merokok : Tidak ada Riwayat Alkohol : Tidak ada Riwayat NAPZA : Tidak ada 4. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Tidak ada 5. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal dan Perinatal (Usia 0-1 tahun) Pasien lahir normal di rumah sakit, kelahiran dibantu oleh bidan. Lahir cukup bulan dan tidak ditemukan adanya cacat lahir ataupun kelainan bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien mendapat ASI cukup. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik. Riwayat masa kanak Awal (1-3 tahun) 3 Tumbuh kembang pasien normal seperti anak lain seusianya. Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan. Riwayat Masa Kanak Awal dan Tengah (Usia 4-11 tahun) Pasien menyelesaikan jenjang Sekolah Dasar (SD) selama 6 tahun. Pasien tinggal dengan orang tuanya. Selama sekolah pasien mengaku termasuk anak yang rajin dan cukup berprestasi di sekolah. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun) Pasien melanjutkan sekolahnya ke jenjang SMP dan menyelesaikannya selama 3 tahun, melanjutkan ke jenjang SMA selama 3 tahun. Pasien mengaku tidak memiliki masalah dalam pergaulan dengan teman serta pelajaran. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMA 2. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai anggota POLRI 3. Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dan saat ini memiliki dua orang putri dan satu orang putra 4. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik. 5. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien dikenal sebagai seseorang yang baik, rajin beribadah dan mempunyai cukup teman 6. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara (♂,♂,♂,♂). Ibu pasien saat ini berusia 62 tahun dan ayah pasien saat ini 4 berusia 67 tahun. Hubungan dengan keluarga baik, riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Genogram Keterangan Laki-laki: Pasien: Perempuan: 7. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien dapat beraktivitas seperti biasanya dan kembali bekerja. 8. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien sekarang menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI 1. Status Internus a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : compos mentis c. Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg 5 Nadi : 88x/menit Napas : 20x/menit Suhu : 36,7°C Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, rhonki -/- wheezing -/- pada pemeriksaan thorax, abdomen, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. 2. Status Neurologi a. GCS : E4M6V5 b. Rangsang meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan c. Tanda ekstrapiramidal Tremor tangan : tidak ada Cara berjalan : normal Keseimbangan : baik d. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal Kesan : normal PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum a) Penampilan Tampak seorang perempuan mengenakan baju lengan panjang berwarna cokelat, celana kain panjang berwarna jingga, dan jilbab motif bunga berwarna krem. Wajah sesuai usia, perawakan tubuh normal, kulit kuning langsat, berpakaian baik dan rapi, serta perawatan diri kesan cukup baik. b) Kesadaran Kuantitatif : GCS 15 (compos mentis), Kualitatif : baik, tidak berubah c) Perilaku dan aktifitas psikomotor 6 Pasien tampak tenang, saat diwawancarai. d) Pembicaraan Spontan, artikulasi jelas, lancar, dan intonasi biasa. e) Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 2. Keadaan Afektif a. Mood : depresi b. Afek : depresi c. Empati : dapat dirabarasakan 3. Fungsi Intelektual (Kognitif) a. Taraf pendidikan : sesuai taraf pendidikan b. Daya konsentrasi : baik c. Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik d. Daya ingat Jangka panjang : baik Jangka pendek : baik Jangka segera : baik e. Pikiran abstrak : baik f. Bakat kreatif : tidak ada g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik 4. Gangguan Persepsi dan Pengalaman Diri Halusinasi 1. Visual : tidak ada 2. Auditorik : tidak ada Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada 5. Proses Berpikir 7 a. Arus Pikiran Produktivitas : cukup Kontinuitas : relevan, koheren Hendaya berbahasa : tidak ada b. Isi Pikiran Preokupasi : tidak ada Gangguan isi pikiran : tidak ada 6. Pengendalian Impuls : baik 7. Daya Nilai a. Norma sosial : tidak terganggu b. Uji daya nilai : tidak terganggu c. Penilaian realitas : tidak terganggu Tilikan (Insight) Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan memerlukan pengobatan) Taraf Dapat Dipercaya : secara keseluruhan pembicaraan pasien dapat dipercaya IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Anamnesis Seorang laki-laki datang ke Poli Jiwa di RS Bhayangkara setelah diopname dengan keluhan utama jantung berdebar-debar dialami sejak 5 bulan yang lalu dan memberat 3 bulan terakhir. Pasien kadang tiba-tiba merasa gelisah, sesak napas, nyawanya seperti akan dicabut, keringat dingin, tangan dan kaki terasa dingin, disertai nyeri ulu hati saat terjadi serangan. Pasien juga sulit memulai tidur, sering terbangun tengah malam, kemudian sulit untuk tidur kembali. Pasien kadang tidur hanya 2 sampai 3 jam. Pasien sulit tidur karena memiliki banyak hal-hal yang ia pikirkan, seperti hal-hal yang akan terjadi. Pasien selalu takut akan kematian. Hal ini membuat pasien merasa cemas dan tidak berani keluar rumah. Awalnya terjadi pada bulan April 2019, dimana bisnis yang baru 8 dirintis pasien mengalami kerugian yang besar. 2 minggu setelah kejadian tersebut sopir pasien meninggal, dan tak lama kemudian kakak pasien meninggal. Pasien telah berobat ke poli jantung dan poli penyakit dalam, namun hasil pemeriksaan fisik dan rekam jantung dalam batas normal. Pasien juga mengaku tidak fokus dan berkonsentrasi saat bekerja karena selalu merasa cemas dengan keadaannya. Pasien terakhir kali kontrol di poli Jiwa pada bulan Agustus dan diberi obat Nopres 20 mg, 0-0-1, dan Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 diminum secara teratur. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki mengenakan kemeja kotak-kotak berwarna biru dan celana panjang jeans, wajah sesuai usia, perawakan tubuh normal, kulit sawo matang, berpakaian baik dan rapi, serta perawatan diri kesan cukup baik perilaku dan aktivitas psikomotor tenang,pembicaraan spontan dan lancar, intonasi biasa,dan kooperatif, mood cemas, afek kesan cemas,empati dapat diraba rasakan, fungsi intelektual sesuai dengan taraf pendidikan,daya konsentrasi baik,pikiran abstrak baik,tidak ada gangguan persepsi dan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik,tilikan derajat 6 dan secara keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik secara umum dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III) Aksis I Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna, berupa kecemasan yang berlebihan setiap hari, gelisah, jantung berdebar-keringat dingin, nyeri ulu hati, dan konsentrasi berkurang. Gejala timbul disaat keadaan apa saja, Keadaan ini mengakibatkan diri merasa terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit 9 melakukan pekerjaan sehari-hari dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya (disability). Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda disfungsi otak sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan mental non organik. Dan pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik. Berdasarkan pemeriksaan status mental pada pasien ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan yaitu adanya jantung berdebar-debar, sesak napas, nyeri ulu hati, keringat dingin sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat 3 bulan terakhir. Pada keadaan dimana secara objektif tidak ada bahaya ditandai dengan pasien takut keluar rumah dan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena takut akan kematian padahal tidak ada situasi nyata yang mengancam. Dari gejala diatas, pasien telah memenuhi gejala utama gangguan panik sehingga dapat digolongkan ke dalam Gangguan Panik (Anxietas Paroxismal Episodik) F41.0 Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas. Aksis III : Dispepsia Aksis IV Bisnis yang baru dirintis pasien mengalami kerugian yang besar, sopir pasien meninggal, dan tak lama kemudian kakak pasien meninggal. Aksis V : 10 GAF Scale 70-61 , beberapa gejala ringan & menetap ,disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik. DAFTAR MASALAH Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan keadaan medis umum, namun diduga ada ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan farmako terapi Psikologik : Ditemukan ada masalah psikologi sehingga memerlukan psikoterapi supportif. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan sehingga pasien membutuhkan penanganan psikososial RENCANA TERAPI Farmakoterapi Fluoxetin 20 mg 1-0-0 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Psikoterapi o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega. o Konseling: Membantu pasien untuk dapat merubah keyakinan pasien yang negative, irrasional dan mengalami penyimpangan (distorsi) menjadi positif dan rasional sehingga secara bertahap mempunyai reaksi somatic dan perilaku yang lebih sehat dan normal. Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur o Suportif : Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. 11 Memberi penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai bagaimana keadaan pasien saat ini. Sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang mendukung. Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan. PROGNOSIS Dubia et Bonam Faktor pendukung: o Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan yang sama o Adanya dukungan dari keluarga Faktor penghambat: FOLLOW UP Pasien rawat jalan. Perlu kontrol/ berobat jalan tanggal 11 Oktober 2019. Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit pasien, serta efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan. 12 PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Berdasarkan PPGDJ–III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Panik (F41.0) : 1. Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40.-) 2. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan : a. Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations); c. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panic (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 13 Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala diatas berupa serangan anxietas berat dalam kira-kira satu bulan dan biasa muncul tanpa sebab yang jelas pada situasi yang tidak membahayakan pasien, yang disertai ketegangan motorik berupa sakit kepala serta adanya overaktivitas otonomik berupa nyeri ulu hati, jantung berdebar-debar dan keringat dingin. Keadaan ini mengakibatkan diri merasa terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit melakukan pekerjaan sehari-hari dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya (disability). Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda disfungsi otak sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan mental non organik. Berdasarkan status mental, diperoleh kesadaran kualitatif normal dan kuantitatif GCS 15 (Compos mentis), mood cemas, afek cemas, empati dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong diri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi. Proses berpikir produktivitas cukup, kontinuitas relevan, koheren, tidak ada preokupasi maupun gangguan isi pikir. Pengendalian impuls tidak terganggu, penilaiaan daya nilai tidak terganggu. Menurut wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental didapatkan afek cemas, mood cemas dan susah tidur serta gejala-gejala anxietas lainnya seperti gejala psikologis: khawatir dan sering berfikir hal yang membuatnya cemas, gejala hiperaktivitas otonom: sakit ulu hati, dan ketegangan motorik: gelisah. Gejala ini memberat dan kemudian terjadi serangan panic dalam masa kira-kira satu bulan. Maka pasien digolongkan Gangguan Panik. Berdasarkan dari wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental, ditemukan tidak ada gejala yang sesuai diagnosis pasti gangguan ansietas. Tilikan 6 pasien menyadari sepenuhnya tentang 14 situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. Maka pasien digolongkan sebagai Gangguan Panik (F41.0). Penanganan pasien ini meliputi psikofarmakologi, psikoterapi dan sosioterapi. Farmakoterapi pada pasien ini menggunakan benzodiazepin yaitu alprazolam. Benzodiazepin bekerja dengan bereaksi terhadap reseptornya akan meningkatkan fungsi inhibisi GABAergik dan menreinforce “the inhibitory action of GABAergik neuron” (GABA reuptake inhibitor) sehingga hiperaktivitas neurotransmitter lain (dopamine, serotonin, dll) cepat mereda. Golongan benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas lebih rendah. Efek samping obat ini ialah sedasi dan relaksasi otot. sehingga hiperaktifitas dari sistem limbik mereda. Alprazolam memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 12-15 jam (cara kerjanya cepat) namun efeknya juga cepat hilang atau efek sedasi lebih pendek dibanding benzodiazepin lainnya, sehingga tidak akan terlalu mengganggu aktifitas. Golongan benzodiazepine adalah drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamananya, namun juga bisa menyebabkan ketergantungan sehingga pemberiannya harus di tapering-off. Selain itu juga digunakan antidepressant golongan SSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibitor) yakni Fluoxetine (Nopres) yang memiliki efek samping gastrointestinal paling kecil. Obat ini mempunyai profil efek samping yang lebih baik dengan efek sedasi minimal, hipotensi, dan efek antikolinergik. meningkatkan ambang Selain cemas, itu, obat sehingga SSRI bisa juga mampu menurunkan kecendrungan serangan anxietas pada pasien. Psikoterapi yang diberikan pada pasien ini meliputi psikoterapi suportif yakni ventilasi dan konseling. Psikoterapi suportif pada pasien 15 ini bertujuan untuk mendukung fungsi-fungsi ego atau memperkuat mekanisme defans yang ada, memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki dengan yang baru dan lebih baik serta perbaikan ke suatu keadaan keseimbangan yang lebih adaptif. Sosioterapi untuk pasien ini ialah memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses pemulihan pasien. 16
