LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF DIRUANG JANTUNG DI RSUD Dr H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG OLEH : NAMA : JULIANSAH RIKI A S.Kep NPM : 1503018 PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) AISYAH PRINGSEWU – LAMPUNG TAHUN 2016 LEMBAR PENGESAHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF DIRUANG JANTUNG DI RSUD Dr H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG NAMA : JULIANSAH RIKI A S.Kep NPM :1503018 PROGRAM STUDI : PROFESI NERS DI RUANG : JANTUNG BANDAR LAMPUNG, JANUARI 2016 MENGETAHUI PEMBIMBING AKADEMI (Hardono ., S. Kep. Ns., M.Kep) PRESEPTOR ( LEMBAR KONSULTASI ) NAMA : JULIANSAH RIKI A S.Kep NPM : 1503018 PROGRAM STUDI : PROFESI NERS No Tanggal Keterangan Paraf Bandar lampung, januari 2016 PRESEPTOR (…………………………………….) LAPORAN PENDAHULUAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF A. Definisi Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007). Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007). Kesimpulan bahwa gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu unuk memonpa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien karena terjadinya gagal jantung sisi kanan atau gagal jantung sisi kiri. B. Klasifikasi New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007) kelas 1 :Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan atau dispnea. kelas 2 : Sedikit keterbatasan fisik.merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik biasa menyababkan keletihan atau dispnea kelas 3 : Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan. gejala meningkat. kelas 4 : Tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat . C. Etiologi Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu: 1. Faktor eksterna (dari luar jantung): hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat. 2. Faktor interna (dari dalam jantung) a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral. b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block. c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard. d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut D. Patofisiologi Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik. Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator. E. PATHWAY Penurunan curah jantung Perfusi jaringan tidak efektif F. Manifestasi klinik Menurut Niken Jayanthi (2010), manifestasi klinik dari gagal jantung kongestif (CHF) adalah : 1. Peningkatan volume intravaskular. 2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung. 3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. 4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik. 5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah. 6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal). G. KOMPLIKASI 1. Efusi pleura : karena peningkatan tekanan kapiler 2. Arritmia :pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan elektrik Normal 3. Trombus ventrikel kiri: pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung Meningkatkan kemungkinan pembentukan thrombus 4. Hepatomegali :pada gagal ventrikel kanan, kongesti vena merusak sel hepar Terjadi fibrosis dan sirosis hepar. H. Pemeriksaan Diagnostik CHF Menurut Wajan Juni Udjianti (2010), pemeriksaan diagnostik yang bisa dilakukan pada pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF) adalah : 1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera 2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain 3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik maupun respiratorik. 4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan 5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal 6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut. 7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau ginjal 8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid 9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi ventrikel 10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan kontraksi. 11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru. 12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel. 13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia I. Penatalaksanaan Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah: 1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas. 2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi. 3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator. Penatalaksanaan Medis 1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas 2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia. Digitalisasi Dosis digitalis Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari. Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam. Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat: Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan. Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan. Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007) Terapi Lain: 1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi. 2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. 3. Posisi setengah duduk. 4. Oksigenasi (2-3 liter/menit). 5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan. 6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang. 7. Hentikan rokok dan alkohol 8. Revaskularisasi koroner 9. Transplantasi jantung 10. Kardoimioplasti J. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji : I. Identitas klien II. Keluhan utama ( keluhan yang dirasakan pasien saat dlakukan pengkajian ). III. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit). IV. Riwayat kesehatan sebelumnya (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien). V. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak) VI. Riwayat psikososial (mengidentifikasi tentang kehidupan klien sehari-hari) VII. Riwayat spiritual (megkaji ketaatan klien dalam beribadah dan menjalankan kepercayaannya sehari-hari) VIII. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Pemeriksaan Persisten 3. Sistem pernafasan ( Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas ) 4. Sistem kardiovaskuler ( Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi ) 5. Sistem pencernaan (Nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi ) 6. Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa) 7. Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) 8. Sistem musculoskeletal (menegtahui keadaan bentuk ,gerak dan kekuatan otot) 9. Sistem integumen ( Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien ) 10. Sistem endokrin 11. Sistem perkemihan ( Nilai frekuensi BAK, volume BAK ) 12. Sistem reproduksi 13. Sistem imun IX. Aktivitas sehari-hari a. Nutrisi dan metabolisme (mengkaji kebutuhan nutrisi klien dalam 24 jam). b. Cairan (mengkaji jenis, frekuensi dan kebutuhan) c. Eliminasi (mengkaji Perubahan BAB, BAK sedikit atau jarang). d. Tidur dan istirahat. (mengkaji kebutuhan tidur klien dalam 24 jam) e. Olahraga (mengkaji kegiatan olahraga klien) f. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (mengkaji prilaku kesehatan klien) g. Aktifitas dan latihan. (mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas) h. Koping stress /rekreasi (mengkaji kegiatan manajemen kooping klien) K. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup 2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru ,nyeri, deformitas dinding dada 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. 4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli 5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal 6. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 7. Ansietas berhubungan dengan perubahn dalam status kesehatan (sakit kritis, dan ketakutan akan kematian) 8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup L. Rencana Keperawatan No 1 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Keperawatan Hasil Penurunan curah NOC : jantung b/d respon fisiologis - otot NIC : Cardiac Pump Cardiac Care effectiveness - Evaluasi adanya nyeri dada jantung, - Circulation Status peningkatan - Vital Sign Status frekuensi, hipertrofi peningkatan Intervensi (intensitas,lokasi, durasi) - dilatasi, Kriteria Hasil: atau rentang sekuncup (Tekanan disritmia - Catat adanya tanda dan gejala normal darah, Nadi, respirasi) penurunan cardiac putput - Monitor status kardiovaskuler - Monitor status pernafasan - Dapat mentoleransi yang aktivitas, tidak ada kelelahan menandakan gagal jantung - Monitor abdomen sebagai - Tidak ada edema - adanya jantung - Tanda Vital dalam isi Catat indicator penurunan perfusi paru, perifer, dan - Monitor balance cairan tidak ada asites - Monitor adanya perubahan Tidak penurunan kesadaran ada tekanan darah - Monitor terhadap respon efek pasien pengobatan antiaritmia - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Monitor toleransi aktivitas pasien - Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu - Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor paradoksus adanya pulsus dan pulsus alterans - Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung - Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Pola Nafas tidak NOC : efektif NIC : - Respiratory status : Definisi : Pertukaran udara - Ventilation dan/atau Airway patency ekspirasi tidak - Vital sign Status - Lakukan fisioterapi dada jika yang Setelah berhubungan: dilakukan selama…. -Penurunan menunjukan Pasien keefektifan -Perusakan/ napas, pelemahan dengan Kriteria Hasil : muskuloskletal pola dengan adanya suara tambahan - Berikan bronkodilator batuk efektif dan otot suara nafas tidak yang pernafasan bersih, -Hipoventilasi sianosis dan dyspneu (mampu - Nyeri sekret - Auskultasi suara nafas, catat dibuktikan - Mendemonstrasikan - Obesitas - Keluarkan batuk atau suction energi/kelelahan sindrom perlu tindakan keperawatan - Hiperventilasi -Kelelahan untuk - Pasang mayo bila perlu adekuat Faktor pasien memaksimalkan ventilasi - Respiratory status : inspirasi Posisikan mengeluarkan ada - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Kecemasan sputum, mampu -Disfungsi bernafas dengan Neuromuskuler -Injuri mudah, tidak ada tulang belakang pursed lips) DS nafas yang paten - Dyspnea (klien tidak merasa - Nafas pendek tercekik, DO nafas, -Penurunan pernafasan rentang inspirasi/ekspirasi tidak -Penurunan irama permenit -Menggunakan otot secret trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten frekuensi dalam normal, ada suara nafas abnormal) pertukaran udara O2 - Bersihkan mulut, hidung dan - Menunjukkan jalan tekanan - Monitor respirasi dan status - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan pernafasan darah, tambahan pernafasan) nadi, - Monitor vital sign - Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik - Orthopnea relaksasi untuk memperbaiki -Pernafasan pola nafas pursed-lip - Ajarkan bagaimana batuk - Tahap ekspirasi secara efektif berlangsung sangat lama - Monitor pola nafas -Penurunan kapasitas respirasi 24x/menit vital < 11- 3 Perfusi tidak jaringan NOC : efektif b/d menurunnya curah - Circulation status dan cerebral thrombus - a. atau emboli Definisi : - panas/dingin/tajam/tumpul Tekanan systole dalam diharapkan jaringan pada tingkat kapiler daerah status sirkulasi rentang - adanya terhadap pemberian oksigen makan Monitor Mendemonstrasikan dan diastole dalam kegagalan (Manajemen tertentu yang hanya peka Penurunan memberi Sensation sensasi perifer) asidosis Kriteria Hasil kemungkinan Peripheral - Tissue Prefusion : Management jantung, hipoksemia jaringan, NIC : - Monitor adanya paretese - Instruksikan keluarga untuk yang Tidak mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi ada - Gunakan sarun tangan untuk ortostatikhipertensi - Tidak ada tanda proteksi - Batasi gerakan pada kepala, Batasan tanda peningkatan karakteristik : tekanan intrakranial - Monitor kemampuan BAB Renal (tidak lebih dari 15 - -Perubahan tekanan mmHg) kognitif - Oliguri/anuria ditandai dengan : - yang berkomunikasi BUN/rasio dengan jelas dan kreatinin sesuai Gastro Intestinal Secara hipoaktif usus atau dengan kemampuan - menunjukkan perhatian, pemberian Monitor adanya tromboplebitis - Hematuria - - kemampuan -Elevasi/penurunan Kolaborasi analgetik darah di luar batas b. Mendemonstrasikan parameter leher dan punggung - Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi tidak ada konsentrasi - Nausea dan orientasi - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) - memproses informasi - membuat keputusan dengan benar c. Menunjukkan Peripheral fungsi - Edema motori cranial yang - Tanda Homan positif - : Perubahan mambaik, tidak ada karakteristik kulit gerakan (rambut, involunter Denyut kuku, nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh tingkat kesadaran air/kelembaban) - utuh sensori gerakan - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri - Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb - Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 4 Gangguan NOC : pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi penurunan - Respiratory Status : Gas exchange - Respiratory Status : pulmonal, ventilation perifer NIC : - Vital Sign Status Airway Management - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust yang bila perlu Kriteria Hasil : mengakibatkan - Mendemonstrasikan asidosis laktat dan peningkatan penurunan ventilasi curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat Definisi : Kelebihan atau dalam kekurangan - Memelihara kebersihan atau tanda tanda distress karbondioksida dalam di - Mendemonstrasikan membran batuk efektif dan suara nafas bersih, yang tidak sianosis dan karakteristik : dyspneu (mampu - mengeluarkan penglihatan sputum, mampu - Penurunan CO2 bernafas dengan - Takikardi mudah, tidak ada - Hiperkapnia pursed lips) - Keletihan - Tanda tanda vital - Somnolen dalam - Iritabilitas normal - Identifikasi pasien perlunya buatan - Pasang mayo bila perlu perlu - Keluarkan sekret batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bial perlu - Barikan pelembab udara rentang - Atur intake untuk cairan - Hypoxia mengoptimalkan - Kebingungan keseimbangan. - Dyspnoe - Nasal faring dengan ada Batasan Gangguan memaksimalkan ventilasi - Lakukan fisioterapi dada jika pernafasan kapiler alveoli untuk paru paru dan bebas dari pengeluaran pasien pemasangan alat jalan nafas oksigenasi dan Posisikan - Monitor respirasi dan status - AGD Normal O2 - Sianosis - Warna kulit abnormal (pucat, Respiratory Monitoring - kehitaman) Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha - Hipoksemia respirasi - Hiperkarbia - Sakit kepala - Catat pergerakan dada,amati ketika bangun - Frekuensi kesimetrisan, penggunaan otot dan tambahan, kedalaman nafas supraclavicular abnormal intercostal Faktor faktor yang - dan mendengkur - Ketidakseimbang an otot - Monitor suara nafas, seperti berhubungan : perfusi ventilasi - retraksi Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Perubahan membran kapiler- - Catat lokasi trakea alveolar - Monitor diagfragma kelelahan ( otot gerakan paradoksis ) - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama - Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Acid Base Managemen - Monitro IV line - Pertahankanjalan nafas paten - Monitor AGD, tingkat elektrolit - Monitor hemodinamik(CVP, status MAP, PAP) - Monitor adanya tanda tanda gagal nafas - Monitor pola respirasi - Lakukan terapi oksigen - Monitor status neurologi - Tingkatkan oral hygiene 5 Kelebihan volume NOC : cairan b/d - Electrolit and acid Fluid management berkurangnya curah jantung, retensi NIC : base balance - Pertahankan catatan intake - Fluid balance dan output yang akurat cairan dan natrium oleh - Pasang urin kateter jika ginjal, Kriteria Hasil: hipoperfusi ke - Terbebas jaringan perifer dan edema, hipertensi pulmonal anaskara diperlukan dari - Monitor hasil lAb yang sesuai efusi, dengan retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin ) - Bunyi nafas bersih, Definisi : Retensi tidak cairan dyspneu/ortopneu isotomik meningkat - ada Terbebas dari distensi vena Batasan jugularis, karakteristik : hepatojugular (+) - - badan meningkat pada tekanan vena waktu yang sentral, tekanan - Asupan termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP - Monitor vital sign - Monitor indikasi retensi / reflek Berat singkat - Monitor status hemodinamik kelebihan cairan CVP , edema, distensi vena Memelihara leher, asites) - Kaji lokasi dan luas edema - Monitor masukan makanan / kapiler paru, output cairan dan jantung dan vital kalori harian hitung berlebihan sign dalam batas - Monitor status nutrisi dibanding output normal - - Tekanan darah - Terbebas berubah, tekanan kelelahan, arteri pulmonalis kecemasan berubah, kebingungan peningkatan CVP - dari (cracles, Berikan diuretik intake sesuai interuksi - Batasi masukan cairan pada atau keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l - Distensi vena jugularis Menjelaskanindikat - Kolaborasi dokter jika tanda or kelebihan cairan cairan - Perubahan pada pola berlebih memburuk nafas, dyspnoe/sesak Fluid Monitoring nafas, orthopnoe, suara - Tentukan riwayat jumlah dan nafas abnormal tipe (Rales atau crakles), intake dan - Tentukan kemungkinan faktor resiko n seimbangan paru, cairan eliminasi kongestikemaceta pleural effusion - muncul dari ketidak cairan (Hipertermia, terapi diuretik, Hb dan kelainan renal, gagal jantung, hematokrit diaporesis, disfungsi hati, dll ) menurun, - Monitor serum dan elektrolit perubahan urine elektrolit, - khususnya Monitor serum osmilalitas urine perubahan berat jenis - Monitor BP, HR, dan RR - Monitor tekanan - Suara jantung S3 orthostatik - irama jantung Reflek hepatojugular positif - dan - dan Monitor darah perubahan parameter hemodinamik infasif Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, - Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB - Monitor tanda dan gejala dari odema kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan 6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC : kritis, - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan - Coping kecemasan) takut kematian atau kecacatan, perubahan - Impulse control - Gunakan pendekatan yang peran Kriteria Hasil : dalam lingkungan social atau - Klien menenangkan mampu - Nyatakan mengidentifikasi harapan ketidakmampuan dan pasien yang permanen. mengungkapkan Perasaan gelisah Mengidentifikasi, mengungkapkan dan ketidaknyamanan tehnik atau ketakutan yang mengontol cemas autonom respon tidak spesifik atau untuk batas normal - prosedur - Pahami prespektif pasien menunjukkan - Vital sign dalam (sumner Postur pelaku apa yang dirasakan selama yang tak jelas dari disertai terhadap jelas - Jelaskan semua prosedur dan gejala cemas Definisi : dengan terhdap situasi stres - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Berikan informasi faktual tubuh, mengenai diagnosis, tindakan tidak diketahui oleh ekspresi individu); perasaan bahasa tubuh dan keprihatinan tingkat disebabkan wajah, prognosis - aktivitas Dorong keluarga untuk menemani anak dari menunjukkan - Lakukan back / neck rub antisipasi terhadap berkurangnya - Dengarkan dengan penuh bahaya. Sinyal ini kecemasan merupakan peringatan perhatian - adanya - Bantu pasien mengenal situasi dan yang memungkinkan individu tingkat kecemasan ancaman yang akan datang Identifikasi menimbulkan kecemasan untuk - Dorong pasien mengambil langkah mengungkapkan untuk ketakutan, persepsi menyetujui terhadap tindakan - Ditandai dengan untuk perasaan, Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi - Gelisah - - Insomnia Barikan obat untuk mengurangi kecemasan - Resah - Ketakutan - Sedih - Fokus pada diri - Kekhawatiran - Cemas 7 Kurang pengetahuan keterbatasan NOC : b/d NIC : - Kowlwdge : disease Teaching : disease Process process - Berikan penilaian tentang pengetahuan - Kowledge : health penyakitnya, Behavior tentang proses penyakit yang tindakan yang Kriteria Hasil : dilakukan, obat obatan yang spesifik - Pasien dan keluarga - Jelaskan patofisiologi dari menyatakan penyakit dan bagaimana hal pemahaman tentang ini yang penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi, dengan muncul prognosis dan diberikan, komplikasi mungkin tingkat pengetahuan pasien dan perubahan gaya program hidup pengobatan - Gambarkan tanda dan gejala yang Definisi : mampu Tidak adanya atau melaksanakan kurangnya prosedur yang dijelaskan secara kognitif sehubungan dengan topic spesifik. : muncul pada tepat - Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat - benar mampu karakteristik biasa penyakit, dengan cara yang Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang - Pasien dan keluarga Batasan dengan cara yang tepat. - Pasien dan keluarga informasi berhubungan tepat - Sediakan informasi menjelaskan pasien tentang kembali apa yang dengan cara yang tepat pada kondisi, memverbalisasikan dijelaskan - Hindari harapan yang kosong adanya perawat/tim - Sediakan bagi keluarga atau masalah, ketidakakuratan kesehatan lainnya. SO informasi tentang mengikuti instruksi, kemajuan pasien dengan cara perilaku yang tepat tidak sesuai. Faktor berhubungan keterbatasan - Diskusikan perubahan gaya yang : hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan kognitif, interpretasi datang terhadap informasi pengontrolan penyakit yang salah, atau proses - Diskusikan pilihan terapi atau kurangnya keinginan dan penanganan untuk - Dukung pasien untuk mencari informasi, mengeksplorasi tidak mendapatkan second opinion mengetahui atau sumber-sumber dengan cara yang tepat atau informasi. diindikasikan - Eksplorasi sumber kemungkinan atau dukungan, dengan cara yang tepat - Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat - Instruksikan pasien mengenai tanda dan melaporkan gejala pada untuk pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat DAFTAR PUSTAKA Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP Hardhi,amin (2013) Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis & NANDA,NIC,NOC, : Yogyakarta :Media Action Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika Jayanti,N.2010.Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses pada tanggal 14 november 2015, pukul 20.00 wib) http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2013/11/laporan-pendahuluan-gagaljantung.html#.ViuSjj8tz54 (diakses pada tanggal 14 november 2015 pukul 20. 30 wib ) .
